TRIBUNAL CANTONAL
AM 24/24 - 16/2025
ZE24.030458
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
Arrêt du 1er avril 2025
Composition : M. Wiedler, juge unique Greffière : Mme Chaboudez
Cause pendante entre :
P.________, à [...] (dernier domicile connu), recourante,
et
H.________, à [...], représentée par son service contentieux à [...], intimée.
Art. 64 et 64a al. 1 LAMal
E n f a i t :
A. Le 20 décembre 2022, P.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) a signé l’offre de H.________ (ci-après : H.________ ou l’intimée) en vue d’une couverture pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, selon le modèle [...] médecin de famille/cabinet de groupe, avec une franchise annuelle de 2'500 francs.
Plusieurs polices d’assurance ont été adressées à l’assurée entre janvier et mai 2023, compte tenu de modifications du contrat (suppression du supplément pour affiliation tardive, changement de médecin de famille) et de changements d’adresses de l’intéressée. Toutes ces polices mentionnaient le montant de la franchise choisie de 2'500 francs.
Le 3 juin 2023, H.________ a adressé à l’assurée une facture de primes concernant les mois de décembre 2022 à juillet 2023 pour un montant de 1'119 fr. 70, tenant compte de réductions cantonales des primes pour les mois de décembre 2022 à avril 2023. Un délai au 1er juillet 2023 était imparti pour le paiement. Un rappel pour le paiement de cette facture a été envoyé à l’assurée le 22 juillet 2023 avec un nouveau délai de paiement au 10 août 2023. Un deuxième rappel est intervenu le 20 août 2023, impartissant un délai au 7 septembre 2023 pour le paiement et facturant des frais de rappel par 30 francs. Le 17 septembre 2023, un dernier rappel a été adressé à l’assurée concernant cette facture demeurée impayée. Un délai de 30 jours lui était imparti pour le paiement, faute de quoi des démarches juridiques seraient engagées. Des frais de rappel à hauteur de 60 fr. et des intérêts moratoires à 5% ont été ajoutés de sorte que le montant dû s’élevait à 1'191 fr. 55.
le 8 juillet 2023 pour un montant de 837 fr. 30, payable jusqu’au 14 août 2023.
Ces factures n’ayant pas été acquittées dans les délais impartis, des rappels de paiement ont été adressés à l’assurée respectivement les 5, 12 et 27 août 2023. De nouveaux rappels de paiement ont été faits les 2, 10 et 24 septembre 2023 respectivement pour chacune de ces factures, auxquelles s’ajoutaient des frais de rappel de 30 fr. pour les deux premières et de 35 fr. pour la troisième.
Le 29 septembre 2023, l’assurée a adressé à l’intimée une demande de modification de sa franchise mensuelle, qu’elle souhaitait abaisser à 300 fr. et ce, depuis le début du contrat. Elle a en outre indiqué bénéficier de subsides et ne pas être en mesure de régler les factures de frais médicaux qu’elle avait reçues, précisant qu’elle était convaincue que ses frais seraient couverts par l’assurance-maladie au vu des explications qu’elle avait reçues par téléphone lors de la conclusion du contrat.
Par courriel du 4 octobre 2023, H.________ a informé l’assurée qu’il n’était plus possible de modifier la franchise pour l’année en cours, mais uniquement à partir du 1er janvier 2024.
Les 1er, 6 et 22 octobre 2023, H.________ a envoyé à l’assurée des derniers rappels concernant les factures des 17 juin, 23 juin et 8 juillet 2023, demeurées impayées. Un délai de 30 jours était imparti pour chacun des paiements et il était précisé que des poursuites seraient engagées en cas de non-paiement. Des frais de rappel à hauteur de 60 fr. ont été ajoutés aux montants dus pour les deux premières factures et à hauteur de 70 fr. pour la troisième. Les sommes dues se montaient désormais à 734 fr. 95, 183 fr. 90 et 907 fr. 30.
Le 3 janvier 2024, H.________ a envoyé à l’Office des poursuites du district de [...] une réquisition de poursuite pour un montant de 1'999 fr. 85, se composant ainsi : 159 fr. 70 avec intérêts à 5 % l’an depuis le 4 janvier 2024 pour l’impayé des primes de mai à juillet 2023, 1'636 fr. 15 à titre de participation aux coûts en juin 2023, 19 fr. d’intérêts et 185 fr. de frais de rappel et de frais de dossier.
Le 30 janvier 2024, un commandement de payer n° […] reprenant les créances précitées a été notifié à l’assurée, qui a formé opposition totale. Les frais de poursuite s’élevaient à 74 fr. et ceux de notification à 52 francs.
Par décision du 8 mars 2024, H.________ a prononcé la mainlevée de l’opposition de l’assurée à concurrence de 1'967 fr. 15, correspondant aux montants figurant sur le commandement de payer, y compris les frais de poursuites, sous déduction d’un subside de 158 fr. 70 sur les primes encore dues au 1er février 2024.
Le 5 avril 2024, l’assurée a formé opposition contre cette décision, se prévalant de sa situation financière obérée et de sa réclamation quant au montant de la franchise. Elle a produit des documents concernant sa situation économique.
Par courrier du 12 avril 2024, H.________ a répondu à l’assurée que sa franchise n’était plus que de 300 fr. depuis le 1er janvier 2024, mais qu’il n’était légalement pas possible de la modifier à une date antérieure. H.________ a proposé à l’assurée de retirer son opposition en vue d’un accord de paiement pour régler la somme due en plusieurs mensualités. L’assurée n’a pas donné suite à ce courrier.
Par décision sur opposition du 7 juin 2024, H.________ a partiellement admis l’opposition de l’assurée quant aux frais de poursuite, qui ne devaient pas faire l’objet de la procédure de mainlevée, et a confirmé la décision litigieuse pour le reste. Elle a détaillé le montant de sa créance, précisant avoir tenu compte des subsides touchés pour les primes de mai à juillet 2023, si bien que le total des primes impayées n’était plus que de 1 franc.
B. Par acte du 5 juillet 2024, P.________ a recouru contre cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant implicitement à son annulation. La recourante indique que la franchise lui a été imposée abusivement et qu’elle l’a contestée dans les délais, mais que son dossier a été égaré par l’agence H.________ de [...]. Elle se prévaut également de sa situation financière précaire.
Dans sa réponse du 17 septembre 2024, l’intimée conclut au rejet du recours. Elle relève que l’assurée a conclu le contrat d’assurance avec une franchise à 2'500 fr. et qu’elle n’a pas contesté la police d’assurance sur ce point avant fin septembre 2023. Elle précise que la perception de frais est prévue dans ses conditions générales d’assurance et qu’elle a envoyé de nombreux rappels de paiement à l’assurée, comprenant un montant total de 250 fr. de frais, qu’elle a par la suite ramenés à 185 francs.
Par réplique du 17 octobre 2024, la recourante maintient sa position, mentionnant qu’elle s’était déplacée pour contester le montant de sa franchise. Elle a transmis des pièces relatives à ses demandes de subsides et de chômage.
Avec sa duplique du 19 novembre 2024, l’intimée a produit les notes des échanges avec la recourante, dont il ressort que la première contestation du montant de la franchise remonte à un appel téléphonique du 26 avril 2023 et que c’est en date du 9 octobre 2023 que la recourante s’est rendue à l’agence H.________ de [...] pour se plaindre du montant de la franchise.
E n d r o i t :
a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
Le litige porte sur le point de savoir si c’est à juste titre que l’intimée réclame à la recourante les montants pour lesquels elle a prononcé la mainlevée de l’opposition, singulièrement si l’assurée était bien soumise durant l’année 2023 à une franchise de 2'500 francs.
a) Aux termes de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse, et est tenue de payer les primes fixées par son assureur-maladie, conformément à l’art. 61 al. 1 LAMal (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence citée). Les primes doivent, par ailleurs, être payées à l’avance et en principe tous les mois (art. 90 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). De plus, l’art. 64 LAMal prévoit que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1) ; leur participation comprend un montant fixe par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; al. 2).
b) La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à 300 fr. par année civile (art. 103 al. 1 OAMal) ou, en cas de « franchise à option », à 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93 al. 1 OAMal). Le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes et les jeunes adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec l’art. 64 al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal).
Aux termes de l'art. 94 OAMal, tous les assurés peuvent adhérer à l'assurance avec franchises à option. L'assuré ne peut choisir une franchise plus élevée que pour le début d'une année civile (al. 1er). Le passage à une franchise moins élevée ou à une assurance avec bonus ou le changement d’assureur sont possibles pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l'art. 7 al. 1er et 2 de la loi (al. 2). Selon l’art. 7 al. 1 LAMal, l’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile. Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois (al. 2, première phrase).
c) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal précise à cet égard que l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute sommation sur d’autres retards de paiement éventuels.
Le délai précité de trois mois est une prescription d’ordre, dont l’inobservation n’entraîne pas la péremption du droit aux arriérés ou de la procédure de poursuite. L’assureur n’est pas tenu non plus de procéder à une nouvelle sommation s’il entend faire valoir ses droits par la voie de la poursuite. L’art. 105b al. 1 OAMal vise en effet à empêcher que les assureurs ne tardent trop avant d’entreprendre les démarches nécessaires au recouvrement des primes dues (TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid. 5.2 ; TF 9C_786/2008 du 31 octobre 2008 consid. 3 et les références citées).
d) En vertu de l’art. 26 al. 1, première phrase, LPGA, les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d’intérêts moratoires. Le taux de ces intérêts pour les primes échues est de 5 % l’an (art. 105a OAMal).
L’intérêt moratoire est calculé sur les primes arrivées à échéance jusqu’à la fin du mois précédent. Il est dû dès le premier jour du mois durant lequel il a pris naissance et jusqu’à la fin du mois durant lequel l’ordre de paiement est donné (art. 7 al. 2 OPGA [ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11]). Le dies a quo de l’intérêt moratoire est ainsi fixé au lendemain de l’échéance de la prime mensuelle concernée (art. 90 al. 1 OAMal).
e) Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires, l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2, première phrase, LAMal ; TF 9C_742/2011 précité consid. 5).
En cas d’opposition au commandement de payer, l’assureur est en droit de rendre une décision condamnant l’assuré à lui payer les montants exigés et de lever lui-même l’opposition en procédure administrative, conformément à l’art. 79, première phrase, LP (loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1). La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l’opposition (art. 79, deuxième phrase, LP ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.1 et 4.1.2 ; TF 9C_414/2015 du 16 octobre 2015 consid. 4.2.1 ; TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid. 5.1).
f) Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur peut percevoir des frais administratifs dans une mesure appropriée, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (art. 105b al. 2 OAMal). Les frais de rappel et de dossier font notamment partie de ces frais administratifs (TF 9C_498/2019 du 19 décembre 2019 consid. 3.3 ; TF 9C_88/2014 du 24 février 2014 consid. 3.2 ; TFA K 21/04 du 5 juillet 2004 consid. 3).
g) Par ailleurs, les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne peuvent donc pas faire l’objet de la décision de mainlevée.
a) En l’occurrence, la recourante fait valoir que, lors de la conclusion de sa police d’assurance, elle n’a pas été dûment informée de la possibilité de choisir une franchise inférieure à 2'500 francs. Elle indique également avoir demandé dans les délais à l’assurance d’abaisser sa franchise à 300 francs.
On ne saurait suivre la recourante. Il ressort expressément de l’offre qu’elle a signée le 20 décembre 2022 qu’elle avait retenu une franchise de 2'500 fr. et qu’elle avait la possibilité de choisir une autre franchise. D’ailleurs, l’offre mentionne quel serait le prix de la prime mensuelle pour chacune des franchises. Dans ces circonstances, la recourante était manifestement informée des alternatives qui s’offraient à elle. Par la suite, plusieurs polices d’assurance lui ont été remises qui précisaient toutes que la franchise s’élevait à 2'500 fr., sans qu’elle ne s’y oppose. La première fois que la recourante a contesté le montant de la franchise – quoi qu’elle en dise –, c’est lors d’un appel téléphonique à l’intimée le 26 avril 2023, à la suite d’un rappel de facture. Elle a alors indiqué qu’elle pensait que toutes ses factures seraient payées et qu’il n’y avait pas de franchise, ce qu’elle ne saurait soutenir de bonne foi, compte tenu de ce qui précède. Il semble en réalité plutôt que la recourante pensait qu’elle serait entièrement subsidiée pour ses primes et ses frais médicaux, problématique qui ne relève pas de la compétence de l’intimée. Lorsque la recourante a manifesté sa volonté d’abaisser sa franchise à 300 fr., cette modification ne pouvait prendre effet que pour l’année suivante, au vu de l’art. 94 OAMal, comme l’a constaté à juste titre l’intimée. En conséquence, la franchise de 2'500 fr. est imposable à la recourante, qu’elle que soit sa situation financière, cet élément n’étant pas pertinent.
b) S’agissant des montants réclamés par l’intimée, la recourante ne les conteste pas et ils peuvent être confirmés. Il ressort des pièces du dossier que les factures de primes ont finalement été presque intégralement couvertes par les subsides alloués, à un franc près, mais que l’assurée ne s’est pas acquittée des factures de participation aux prestations établies les 17 juin, 23 juin et 8 juillet 2023 pour un total de 1'636 fr. 15. Il est ainsi admis que la créance de l’intimée encore ouverte envers la recourante se monte à 1'637 fr. 15.
c) Il apparaît que la procédure de recouvrement a, en l’espèce, été appliquée conformément aux dispositions de l’art. 64a LAMal. Ainsi, les factures adressées à l’assurée et demeurées impayées ont fait l’objet d’un rappel, puis d’une sommation de paiement, intitulée « dernier rappel » et mentionnant les conséquences en cas de non-paiement, avant que n’intervienne finalement le commandement de payer.
Pour le surplus, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir procédé au recouvrement du montant en souffrance, la jurisprudence contraignant les assurances à tout mettre en œuvre pour procéder au recouvrement des primes et participations aux coûts impayées (consid. 3c supra).
d) Dans ce contexte, l’intimée était légitimée à facturer des frais de rappel, ceux-ci étant expressément prévus dans ses conditions générales d’assurances (cf. art. 13 al. 2 des Conditions d’assurance « Assurance [...] – Forme particulière d’assurance de l’assurance obligatoire des soins »). Le montant des frais facturés, à savoir 185 fr. n’apparaît ni disproportionné au vu de la créance, ni arbitraire, et doit au contraire être considéré comme approprié (cf. ATF 125 V 276). La recourante ne le conteste d’ailleurs pas.
e) L’intimée était fondée à exiger le paiement d’intérêts moratoires de la part de l’assurée de 5 % l’an selon l’art. 105a OAMal. Cette disposition prévoit que les intérêts courent à partir de l’échéance du délai de paiement des primes. L’intimée était dès lors fondée à réclamer 19 fr. d’intérêts échus au moment de la réquisition de poursuite ainsi que des intérêts de 5 % l’an sur le montant des primes dès le 4 janvier 2024, date du commandement de payer, étant toutefois précisé que ce montant n’est plus que de 1 franc depuis le 1er février 2024 compte tenu du versement du subside intervenu en lien avec les primes réclamées. Il convient de rectifier la décision sur opposition qui indique de manière erronée la date du 9 mars 2024 comme dies a quo des intérêts et celle du 8 mars 2024 pour les intérêts courus.
f) C’est en outre à juste titre que l’intimée a admis l’opposition en tant qu’elle portait sur les frais de poursuite, lesquels suivent le sort de la poursuite et ne font donc pas l'objet de la décision de mainlevée (consid. 3g supra).
a) Vu ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision sur opposition rendue le 7 juin 2024 confirmée, en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites du district de [...] est levée à raison des montants de 1 fr. correspondant aux primes impayées pour les mois de mai à juillet 2023, intérêt moratoire de 5 % l’an dès le 4 janvier 2024 en sus, de 1'636 fr. 15 correspondant aux participations aux coûts impayées du mois de juin 2023, ainsi que de 185 fr. de frais de rappel et 19 fr. d’intérêts courus jusqu’au 3 janvier 2024.
b) Il est renoncé à la perception de frais judiciaires (art. 50 LPA-VD).
c) La partie recourante n’a pas droit à des dépens, dès lors qu’elle n’obtient pas gain de cause et qu’elle a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). La partie intimée n’y a pas davantage droit, dès lors qu’elle a agi en qualité d’institution chargée de tâches de droit public (ATF 126 V 143 consid. 4 ; voir également ATF 128 V 323).
Par ces motifs, le juge unique prononce :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 7 juin 2024 est confirmée, en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites du district de [...] est levée à raison des montants de 1 fr. correspondant aux primes impayées pour les mois de mai à juillet 2023, intérêt moratoire de 5 % l’an dès le 4 janvier 2024 en sus, de 1'636 fr. 15 correspondant aux participations aux coûts impayées du mois de juin 2023, ainsi que de 185 fr. de frais de rappel et 19 fr. d’intérêts courus jusqu’au 3 janvier 2024.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :