TRIBUNAL CANTONAL
LAVAM 4/16 - 6/2016
ZL16.023281
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
Arrêt du 31 août 2016
Composition : Mme Pasche, juge unique Greffier : M. Germond
Cause pendante entre :
P.________, à [...], recourant,
et
Office vaudois de l'assurance-maladie, à Lausanne, intimé.
Art. 65 LAMal ; 9 et 10 al. 1 let. d LHPS ; 12 al. 1 LVLAMal ; 12 RLHPS ; 18 et 23 al. 2 RLVLAMal
E n f a i t :
A. P.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], domicilié Avenue [...] 36 à [...], a bénéficié de l’octroi d’un subside mensuel du montant maximum de 380 fr. pour le paiement de ses primes d’assurance obligatoire des soins dès le 1er janvier 2015, par prononcé du 14 novembre 2014 de l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après : l’OVAM ou l’intimé), au vu de sa qualité de bénéficiaire des prestations du Revenu d’Insertion (ci-après : RI).
B. Le 24 septembre 2015, l’OVAM a informé l’assuré être au courant du fait qu’il n’était plus au bénéfice des prestations du RI à partir du 30 juin 2015 et que ce nonobstant, il avait bénéficié d’une prise en charge maximum à hauteur de la prime moyenne cantonale se rapportant à l’assurance obligatoire des soins. Suite à ce changement de circonstances, l’autorité a fait part à l’intéressé de la révision de son dossier et l’a invité à lui retourner une formule de budget mensuel accompagnée d’une copie des justificatifs de ses revenus dès le 1er juillet 2015.
Dans le « rapport sur l’état financier actuel » daté du 15 octobre 2015, reçu le 27 octobre 2015 par l’OVAM, en regard de la mention « Epouse ou ménage commun », figurent notamment les coordonnées de B.________ domiciliée « [...] 36 » à « [...]» comme l’assuré, et dont l’employeur est la Fondation du [...] à [...]. Il est précisé en outre que B.________ a renoncé au subside dès 2015. Sous la rubrique « recettes mensuelles », l’assuré a coché la case « Epouse ou ménage commun » en mentionnant un salaire net de 3'876 fr. 45 au taux d’activité de 90% réalisé par sa compagne. Cette indication est corroborée par un décompte de salaire du mois d’octobre 2015 de B.________ annexé au rapport. La formule de budget mensuel a été signée tant par l’assuré que par B.________ en regard de l’indication « en cas de ménage commun, signature des deux personnes ».
Par lettre du 30 novembre 2015, l’OVAM s’est adressé à l’assuré en ces termes :
“Nous accusons réception du rapport sur votre état financier actuel établi le 15 octobre 2015 et vous en remercions.
Etant donné que vous ne touchez plus de prestation financière du Revenu d’Insertion dès le 30 juin 2015, vous ne pouvez légalement plus prétendre au subventionnement jusqu’à concurrence de la prime moyenne cantonale de vos primes d’assurance-maladie.
Néanmoins, votre dossier a été examiné dans le cadre de la procédure extraordinaire prévue à l’article 13 de la loi précitée [loi d’application vaudoise du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LVLAMal)].
Lors de cet examen, nous avons tenu compte d’éléments qui ne sont pas pris en considération pour l’octroi d’un subside LVLAMal ordinaire. Ainsi, nous sommes à même de maintenir, à titre exceptionnel, et sans changement jusqu’au 31 décembre 2015, l’aide des pouvoirs publics dont vous avez bénéficié jusqu’alors.
Dès le 1er janvier 2016, votre droit au subside sera calculé conformément aux dispositions de l’article 12 LVLAMal et tiendra compte d’éléments résultant de votre situation financière mise à jour.
En effet, au vu des renseignements en notre possession, nous constatons que vous vivez en ménage commun avec Madame B.________.
Le 1er janvier 2013, est entrée en vigueur la Loi sur l’harmonisation et la coordination de l’octroi des prestations sociales et d’aide à la formation et au logement cantonales vaudoises (LHPS).
Pour la période de subventionnement débutant au 1er janvier 2016, nous devons en principe calculer le revenu déterminant unifié (RDU) sur la base des éléments connus selon la dernière décision de taxation fiscale définitive entrée en force.
L’article 8 LHPS prévoit que nous pouvons, dans certains cas, pour des motifs d’équité, nous fonder sur la situation économique réelle et actuelle du requérant conformément à l’article 12 LVLAMal. C’est notamment le cas pour les personnes vivant en ménage commun pour lesquelles la loi impose le cumul des revenus pour le calcul du RDU.
Selon les dispositions de l’article 12 RLHPS, sont considérées comme faisant ménage commun les personnes menant de fait une vie de couple (al. 1er). Le ménage commun peut être établi sur la base des déclarations du requérant ou de la présomption (al. 2). Le ménage commun est présumé si : a. le requérant a un ou plusieurs enfants communs avec son partenaire et s’il vit avec lui dans le même ménage ou b. le requérant et son partenaire vivent dans le même ménage depuis au moins cinq ans (al. 3).
L’article 18 RLVLAMal, précise que l’on entend par couple, les conjoints, les partenaires enregistrés et les personnes qui vivent en ménage commun au sens des dispositions de la LHPS.
Vu ce qui précède, nous avons ajouté à vos propres revenus ceux de la personne avec laquelle vous formez ménage commun au sens légal précité. Suite à ce cumul et en vertu du barème en vigueur, nous nous voyons dans l’obligation de vous réduire l’aide pour la prise en charge de vos primes d’assurance-maladie, ceci dès le 1er janvier 2016.
Vous recevrez, de même que votre caisse-maladie, un prononcé vous confirmant ce qui précède, ainsi qu’une notice explicative.”
Par prononcé du 10 décembre 2015, l’OVAM a accordé à l’assuré un subside extraordinaire de 380 fr. (montant maximum) dès le 1er octobre 2015 et jusqu’à la prochaine révision de son droit. Par un second prononcé rendu le même jour, l’OVAM lui a octroyé un subside de 172 fr. à compter du 1er janvier 2016 et jusqu’à la prochaine révision du dossier.
Par lettre non datée reçue le 5 février 2016, l’assuré s’est opposé à cette dernière décision en demandant un réexamen de son droit au subside. Il affirmait ne pas faire ménage commun au sens légal avec sa compagne B.________, laquelle vivait chez lui seulement depuis le mois de novembre 2015. Il se prévalait également d’une situation financière « catastrophique » rendant impossible pour lui le paiement de ses primes de l’assurance obligatoire des soins.
Par décision du 3 mai 2016, l’OVAM a rejeté l’opposition et confirmé la teneur de son prononcé du 10 décembre 2015. Il a retenu que le calcul du revenu déterminant unifié (RDU) devait s’effectuer sur la base de la situation économique réelle de l’assuré et des déclarations de celui-ci, à savoir qu’il menait de fait une vie de couple avec B.. L’office a dès lors pris en considération les revenus de la prénommée et arrêté le revenu déterminant le droit aux subsides requis par P. à 35'199 fr. selon le calcul suivant :
Revenus annuels
Activité lucrative de Mme B.________
Fr. 46'697.-
Fr. 46'697.-
Déductions forfaitaires légales
Cotisations d’assurance-maladie
Fr. 4'000.-
Frais de transport professionnel
Fr. 2'298.-
Frais de repas professionnels
Fr. 3'200.-
Autres frais professionnels
Fr. 2'000.-
Fr. 11'498.-
Revenu déterminant le droit au subside
Fr. 35'199.-
Indiquant que le montant du subside mensuel résultait d’une formule mathématique tenant compte du revenu déterminant précité et de paramètres de calcul fixés par le Conseil d’Etat, l’OVAM a confirmé le montant de 172 fr. fixé par prononcé du 10 décembre 2015.
C. Par acte déposé le 23 mai 2016, P.________ a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition précitée, concluant implicitement à sa réforme en ce sens que son droit au subside maximum, à hauteur de la prime moyenne cantonale se rapportant à l’assurance obligatoire des soins, lui soit accordé dès le 1er janvier 2016. Il conteste la prise en compte par l’OVAM, dans son calcul, des revenus de sa compagne B.. Il soutient que cette dernière vit chez lui uniquement depuis novembre 2015, et qu’ils ne font ainsi pas ménage commun au sens de l’art. 12 RLHPS. Il produit à cet égard une déclaration de résidence principale établie le 23 mai 2016 par le service du contrôle des habitants de [...] dont il ressort que, dès le 19 octobre 2015, B. est domiciliée à l’adresse suivante :
“p.a. P.________
[...] 36
[...]”
Le recourant allègue pour terminer qu’étant sans emploi, et que ne touchant ni prestations sociales ni salaire, sa situation financière est « catastrophique ». Il dit être ainsi dans l’impossibilité de payer ses primes d’assurance obligatoire des soins.
Au terme de son mémoire-réponse du 30 juin 2016, l’OVAM conclut au rejet du recours et à la confirmation de la décision querellée. Observant que le recourant ne conteste pas le calcul du revenu déterminant son droit au subside, l’intimé qualifie sa décision sur opposition du 3 mai 2016 de « légale et justifiée ».
E n d r o i t :
Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de recours de droit administratif, selon les art. 92 ss LPA-VD (loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), en relation avec l’art. 28 al. 1 LVLAMal (loi du 25 juin 1996 d’application vaudoise de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01).
Le recours a été déposé dans les 30 jours dès la notification de la décision entreprise (art. 95 LPA-VD) et dans le respect des autres conditions formelles de recevabilité. Il y a donc lieu d’entrer en matière.
La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., il revient à un membre du Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie sous la forme d'une décision, laquelle détermine l'objet de la contestation (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1 et 130 V 138 consid. 2.1; cf. également TF 8C_245/2010 du 9 février 2011 consid. 2 et 8C_627/2009 du 8 juin 2010 consid. 1.2). Dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164 consid. 2, 125 V 413 consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) En l’occurrence, la question litigieuse est celle de savoir si l’intimé était légitimé, par sa décision sur opposition du 3 mai 2016, à reconnaître à l’assuré le droit, à compter du 1er janvier 2016, à un subside mensuel de 172 fr., en lieu et place du montant de 380 fr. reconnu précédemment.
a) Selon l’art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3 LAMal).
En vertu de l’art. 9 al. 1 LVLAMal, des subsides pour le paiement des primes de l’assurance obligatoire des soins peuvent être accordés aux assurés de condition économique modeste. Sont considérés, selon l’art. 9 al. 2 LVLAMal, comme assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu est égal ou inférieur au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal.
Selon l'art. 11 al. 1 LVLAMal, la LHPS (loi du 9 novembre 2010 sur l’harmonisation et la coordination de l’octroi des prestations sociales et d’aide à la formation et au logement cantonales vaudoises ; RSV 850.03) est applicable en ce qui concerne le calcul du revenu déterminant, la composition de l’unité économique de référence et la hiérarchisation des prestations sociales. Le Conseil d’Etat fixe, par voie d’arrêté, la période fiscale de référence prise en compte dans le calcul du revenu déterminant (art. 11 al. 4 LVLAMal).
La LHPS, entrée en vigueur le 1er janvier 2013, a pour but d’harmoniser notamment les éléments pris en considération dans le calcul du revenu déterminant le droit aux subsides aux primes de l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 et art. 2 al. 1 let. a LHPS). L’art. 1 al. 2 let. c LHPS précise que la loi définit les principes régissant le revenu déterminant unifié (art. 6 à 8). Aux termes de l’art. 6 LHPS, le revenu déterminant unifié sert de base pour le calcul du droit à une prestation au sens de la présente loi (al. 1). Il est constitué comme suit (al. 2) : a. du revenu net au sens de la loi sur les impôts directs cantonaux (ci-après : LI), majoré des montants affectés aux formes reconnues de prévoyance individuelle liée (3e pilier A), du montant net dépassant les déductions forfaitaires pour frais d’entretien d’immeubles et investissements destinés à économiser l’énergie et à ménager l’environnement […] ; b. d’un quinzième du montant composé de la fortune nette au sens de la LI, majorée de l’ensemble des dettes privées et d’exploitation, y compris celles garanties par gage immobilier.
Les limites de revenu pour l’année 2016 ont été définies par le Conseil d’Etat dans un arrêté du 23 septembre 2015 concernant les subsides aux primes de l’assurance-maladie obligatoire en 2016. Aux termes de l’art. 8 al. 1 LHPS, la période fiscale de référence pour le revenu au sens de l’article 6 al. 1 est celle pour laquelle la décision de taxation définitive la plus récente est disponible. En matière de subsides à l’assurance obligatoire des soins, pour la période de subventionnement 2016, la période fiscale prise en compte dans le calcul du revenu déterminant est celle faisant l’objet de la décision de taxation définitive la plus récente entrée en force au 30 septembre 2015 (cf. art. 4 al. 1 de l’arrêté précité).
En dérogation au principe posé à l'art. 11 LVLAMal, l'art. 12 al. 1 LVLAMal prévoit que lorsque le calcul fondé sur la situation réelle du requérant aboutit à un revenu déterminant qui diffère de 20% ou plus du revenu déterminant au sens de l’art. 11, l’OVAM se fonde, pour des motifs d’équité, sur la situation économique réelle du requérant, qu’il établit sur les déclarations du requérant. L'art. 23 al. 2 RLVLAMal (règlement concernant la loi du 25 juin 1996 d’application vaudoise de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 septembre 1996 ; RSV 832.01.1) ajoute qu’en présence d’un changement de la situation économique réelle du requérant, l’OVAM calcule le revenu déterminant sur la base de pièces justificatives fournies par le requérant conformément à l’art. 6 RLHPS (règlement d’application de la loi du 9 novembre 2010 sur l’harmonisation et la coordination de l’octroi des prestations sociales et d’aide à la formation et au logement cantonales vaudoises du 30 mai 2012 ; RSV 850.03.1). Si le revenu déterminant qui en résulte s’écarte de 20% ou plus du revenu déterminant tel que défini à l’art. 11 LVLAMal, l’OVAM se fonde sur la situation financière réelle pour l’octroi du subside. Tel est notamment le cas lorsqu'un assuré est au chômage (al. 3 let. a), lors d’un changement de la composition du ménage (al. 3 let. b), lors de la fin ou du début d'une activité lucrative (al. 3 let. c), ou lorsque, nonobstant la taxation fiscale, la situation réelle de l'assuré ne répond pas aux critères de condition économique modeste fixés par l'art. 17 RLVLAMal (al. 3 let. d).
L'art. 18, 1ère phrase, RLVLAMal précise que par couple, on entend les conjoints, les partenaires enregistrés et les personnes qui vivent en ménage commun au sens des dispositions de l’art. 10 al. 1 let. d LHPS.
L’art. 1 al. 2 let. d LHPS précise que la loi définit les principes régissant l’unité économique de référence (art. 9 et 10). Aux termes de l’art. 9 LHPS, l’unité économique de référence désigne l’ensemble des personnes dont les éléments constitutifs du revenu déterminant unifié décrits à l’art. 6 sont pris en considération pour calculer le droit à une prestation au sens de la présente loi. Selon l’art. 10 al. 1 let. d LHPS, l’unité économique de référence comprend le partenaire vivant en ménage commun avec la personne titulaire du droit.
L’art. 12 RLHPS, traitant des partenaires vivant en ménage commun, a la teneur suivante :
“1 Sont considérées comme faisant ménage commun au sens de l’article 10, alinéa 1, let. d de la loi les personnes menant de fait une vie de couple. 2 Le ménage commun peut être établi sur la base des déclarations du requérant ou de la présomption ci-après. 3 Le ménage commun est présumé si :
a. le requérant a un ou plusieurs enfants communs avec son partenaire et s’il vit avec lui dans le même ménage ou b. le requérant et son partenaire vivent dans le même ménage depuis au moins cinq ans. 4 Les législations spéciales peuvent prévoir que les alinéas 2 et 3 s’appliquent aux personnes ayant un lien de parenté avec le requérant qui vivent en ménage commun avec son partenaire.”
b) Faisant application de la LHPS, la Cour de droit administratif et public du Tribunal cantonal vaudois (CDAP) a retenu que le fait que le ménage commun ait duré moins de cinq ans n’a aucune importance. Si le ménage commun peut être établi sur la base des déclarations du requérant, il est permis d’en tenir compte conformément à l’art. 12 al. 2 RLHPS, sans recourir aux présomptions prévues à l’art. 12 al. 3 RLHPS (CDAP PS.2013.0036 du 28 août 2013). Dans un arrêt ultérieur, la CDAP a confirmé que l’absence d’enfants en commun ou la durée de concubinage inférieure à cinq ans n’empêche pas l’autorité de considérer que le concubin fait partie intégrante de l’unité économique de référence du requérant, précisant que ces éléments n’entrent en considération qu’en tant qu’indices destinés à démontrer l’existence d’un ménage commun à titre subsidiaire, c’est-à-dire lorsque cette existence ne peut pas être établie sur la base des déclarations du requérant (CDAP PS.2013.0041 du 30 octobre 2013).
a) En l’espèce, le recourant conteste le montant de 172 fr. arrêté par l’OVAM à titre de subsides mensuels pour l’assurance obligatoire des soins dès le 1er janvier 2016. A le suivre, l’intimé tiendrait à tort compte des revenus de B.________ dans son calcul déterminant le droit aux prestations. Se fondant sur l’art. 12 al. 3 let. b RLHPS, le recourant soutient que puisque sa cohabitation avec la prénommée a débuté en novembre 2015, soit il y a moins de cinq ans, B.________ ne doit pas être considérée comme faisant ménage commun avec lui au sens de l’article 12 RLHPS. Le revenu de cette dernière n’aurait donc pas à être pris en compte. Sans emploi, et ne touchant ni prestations sociales ni salaire, le recourant ajoute ne pas pouvoir s’acquitter de ses primes d’assurance-maladie.
b) Or en réponse à la correspondance de l’OVAM du 24 septembre 2015, le recourant a lui-même indiqué, le 15 octobre 2015 sur la formule de budget mensuel, vivre en ménage commun avec B.________. Il résulte en outre de la déclaration de résidence principale produite en annexe au recours que la compagne du recourant vit à l’adresse de ce dernier depuis le 19 octobre 2015. Il convient dès lors de retenir que c’est bien à compter d’octobre 2015 qu’a débuté le concubinage, et non dès le mois de novembre 2015 ainsi que l’allègue le recourant. Quoiqu’il en soit, s’agissant du droit aux subsides pour les mois d’octobre à décembre 2015, la question de savoir si la mise en ménage est intervenue au mois d’octobre ou de novembre 2015 est sans incidence : en effet, dans le prononcé du 10 décembre 2015 concernant le subside 2015, l’intimé a maintenu, dans le cadre de la procédure extraordinaire consacrée à l’art. 13 al. 1 LVLAMal, le droit au subside à hauteur de 380 fr. par mois, savoir un montant identique à celui perçu précédemment.
A compter du 1er janvier 2016 par contre, l’intimé a tenu compte du revenu de la compagne du recourant dans son calcul.
Selon l’argumentation développée par le recourant, les conditions posées par l’art. 12 al. 2 RLHPS seraient cumulatives. Pour lui, le ménage commun ne pourrait être retenu qu’en présence de déclarations du requérant et de l’une des conditions de présomption, à savoir l’enfant commun ou la durée de la vie commune. Or le libellé de l’art. 12 al. 2 RLHPS, qui utilise le terme « ou », ne permet pas cette interprétation. Les conditions qu’il prévoit sont clairement alternatives, et non cumulatives : le ménage commun peut être établi soit sur la base des déclarations du requérant, soit de la présomption libellée à l’alinéa 3. En présence de déclarations du requérant attestant qu’il vit en ménage commun avec un tiers, le ménage commun est ainsi établi à satisfaction de droit, sans qu’il faille recourir aux présomptions précitées. A cet égard il importe donc peu que le recourant ne vive pas depuis au moins cinq années avec sa compagne : il a en effet lui-même indiqué sur le formulaire de budget mensuel vivre avec B.; il a du reste produit la déclaration de résidence le confirmant. Dans ces conditions, il ne peut qu’être retenu, sur la base de ses déclarations, et en application de l’art. 12 al. 2 in initio RLHPS, qu’il mène avec B. une vie de couple en ménage commun au sens de l’art. 12 RLHPS. Il ne le conteste du reste pas. La durée de concubinage inférieure à cinq ans n’empêche donc pas l’OVAM de considérer que la concubine fait partie intégrante de l’unité économique de référence du recourant (cf. CDAP arrêts PS.2013.0041 du 30 octobre 2013 et PS.2013.0036 du 28 août 2013).
C’est ainsi à juste titre que l’OVAM a retenu que le recourant vivait en ménage commun avec B.________. En application de l’art. 10 al. 1 let. d LHPS, elle est de ce fait comprise dans l’unité économique de référence au sens de l’art. 9 LHPS et son revenu doit être pris en considération dans le calcul du revenu déterminant unifié.
c) Le montant du revenu déterminant unifié tel qu’arrêté par l’intimé (à savoir 35'199 fr.) n’est pour le surplus pas contesté par le recourant. Vérifié d’office, le calcul du revenu déterminant le droit au subside peut être confirmé.
C’est en définitive à raison que, par sa décision sur opposition du 3 mai 2016, l’OVAM a reconnu à l’assuré le droit, à compter du 1er janvier 2016, à un subside mensuel de 172 fr., en lieu et place du montant de 380 fr. reconnu précédemment.
a) Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice ni d’allouer de dépens (art. 91 et 99 LPA-VD).
Par ces motifs, la juge unique prononce :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 3 mai 2016 par l’Office vaudois de l'assurance-maladie est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier : Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑ P.________, ‑ Office vaudois de l'assurance-maladie (OVAM),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :