00/01 26 KV. Art. 1 Abs. 2 lit. b, Art. 2 Abs. 2, Art. 87 lit. c KVG. Art. 111 KVV. Zahn- schädigung. Nussschale in Nussschokolade? Unfall. Begriffsmerkmal der Unge- wöhnlichkeit. Anforderungen an den Unfallnachweis. Beweisgrad der überwiegen- den Wahrscheinlichkeit. Die blosse Möglichkeit oder Vermutung, es habe sich um eine Nussschale gehandelt, reicht für die Annahme des Vorhandenseins eines un- gewöhnlichen äusseren Faktors nicht aus. Die objektive Beweislast für eine an- spruchsbegründende Tatsache liegt beim Leistungsansprecher. Das schweizeri- sche Sozialversicherungsrecht kennt keinen Grundsatz, wonach die Versiche- rungsorgane im Zweifel zugunsten des Versicherten zu entscheiden haben. In con- creto Unfall mangels rechtsgenügenden Nachweises eines entsprechenden Sach- verhalts verneint. Obergericht, 02. Juni 2000, OG V 98 64 Aus den Erwägungen: 3. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt davon ab, ob die Zahnfraktur, die sich die Beschwerdeführerin am 1. Januar 1997 zugezogen hat, auf einen Unfall im Sinne von Art. 2 Abs. 2 KVG zurückzuführen ist. Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin am Abend des
oder einer Nussschokolade (RKUV 1988 Nr. K 787 S. 420) die Ungewöhnlichkeit bejaht. In der Begründung des letzteren Urteils wird ausgeführt, dass wohl nie gänzlich ausgeschlossen werden könne, dass sich in einem Nahrungsmittel eine Nussschale befindet. Indessen dürfe nicht nur der- jenige Faktor als ungewöhnlich bezeichnet werden, mit welchem sicher nicht gerechnet werden müsse. Es genüge, wenn damit der Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen überschritten werde (RKUV 1988 Nr. K 787 S. 420 f.). Die Beschwerdegegnerin anerkennt denn auch einen Leistungs- anspruch, falls die Beschwerdeführerin auf eine Nussschale gebissen haben sollte. Sie macht hin- gegen geltend, dass nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan sei, dass es sich beim äusseren Faktor um eine Nussschale gehandelt habe, es hätte gerade so gut auch eine harte Nuss sein können. Diesfalls wäre die Ungewöhnlichkeit zu verneinen, denn mit harten Nüssen sei beim Verzehr einer Nussschokolade zu rechnen. 4. a)Im Sozialversicherungsrecht gilt der auch vorliegend zum Tragen kommende Re- gelbeweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Danach hat der Richter in der Beweiswür- digung jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die er von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 121 V 208 E. 6b, 117 V 195 E. 3b; RKUV 1993 Nr. U 186 S. 102 E. 4b; ZAK 1989 S. 116 E. 2b; Thomas Locher, a.a.O., S. 346 f.). Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 121 V 47 E. 2a; Al- fred Maurer, a.a.O., S. 165). b) Im Sozialversicherungsrecht allgemein und somit auch in der (sozialen) Krankenversiche- rung gilt der Untersuchungsgrundsatz: Der Versicherer und im Streitfall der Richter hat den für die Entscheidung massgebenden Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln (Art. 87 lit. c KVG; Ueli Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zürich 1999, Rz. 190 ff.; Thomas Locher, a.a.O., S. 340; Alfred Maurer, a.a.O., S. 164). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus und die Parteien tragen im Sozialversicherungsverfahren in der Regel eine objektive Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zuungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen geblie- benen Sachverhalt Rechte ableiten wollte; für eine anspruchsbegründende Tatsache liegt somit die objektive Beweislast beim Leistungsansprecher (BGE 121 V 208 E. 6a; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f.; Thomas Locher, a.a.O., S. 346). Das schweizerische Sozialversicherungsrecht kennt keinen Grundsatz, wonach die Versicherungsorgane im Zweifel zugunsten des Versicherten zu entscheiden haben; ein Anspruch auf Leistung besteht also nur, wenn die Voraussetzungen dafür mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfüllt sind (ZAK 1983 S. 259). Bleiben für den Leis- tungsanspruch erhebliche Tatsachen unbewiesen, so hat wie erwähnt nach den Regeln der Be- weislastverteilung der Versicherte die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, welcher aus den un- bewiesen gebliebenen Tatsachen Rechte, z.B. den Anspruch auf Invalidenrente, ableiten wollte (Ulrich Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zürich 1997, S. 230). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Un- tersuchungsgrundsatzes auf dem Wege der Beweiserhebung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest überwiegend wahrscheinlich ist (BGE 117 V 264 E. 3b; SVR 2000 UV Nr. 15 S. 50; Thomas Locher, a.a.O., S. 346). c) Was speziell den Unfallnachweis anbelangt, sind die einzelnen Umstände des Unfallher- ganges vom Leistungsansprecher glaubhaft zu machen. Kommt er dieser Forderung nicht nach, indem er unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben macht, die das Bestehen ei- nes unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 103 V 176 E. a; SJZ 1992 S. 324). Der Richter darf und soll berück- sichtigen, dass die ersten Aussagen eines Versicherten erfahrungsgemäss unbefangener und zu- verlässiger sind, als spätere Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher Natur oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 115 V 143 E. 8c; RKUV 1988 Nr. U 55 S. 363; Entscheid EVG vom 21.11.1990, U 37/90, E. 3c, Ent- scheid EVG vom 05.07.1989, U 28/89, E. 1c). 5. Nachstehend ist zu prüfen, ob der von der Beschwerdeführerin behauptete Geschehens- ablauf - Beissen auf eine Nussschale beim Essen von Nussschokolade - mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist.
Gemäss Aktennotiz vom 20. Januar 1997 (BG-Beil. 2), hat der Ehemann der Beschwerdefüh- rerin am 20. Januar 1997, also fast drei Wochen nach dem Ereignis, die Beschwerdegegnerin te- lefonisch über den Zahnschaden orientiert. Dabei habe er verlauten lassen, dass es sich vermut- lich um eine Nussschale gehandelt habe. Die Beschwerdeführerin behauptet, dass sie am selben Morgen bereits den Unfallhergang geschildert habe, wobei sie klar von einer Nussschale gespro- chen habe. a) aa) Unerklärlich ist zunächst, weshalb die Beschwerdeführerin so lange zugewartet hat, bis sie (leicht) nachweisbar den Fall der Beschwerdegegnerin meldete. Dass sie mehrmals ver- sucht habe, die Beschwerdegegnerin telefonisch zu erreichen, und ihr dies erst nach drei Wochen gelungen sein soll, erscheint unglaubwürdig. In der Regel ist schon aus Beweisgründen und auf- grund des Bestehens einer gesetzlichen unverzüglichen Meldepflicht (Art. 111 KVV) gegenteilig davon auszugehen, dass bei einem Unfall bzw. Versicherungsfall als erstes alles daran gesetzt wird, die Versicherung zu informieren, insbesondere wenn mit höheren Kosten zu rechnen ist. Die Beschwerdeführerin war am 7. Januar 1997 wegen der in Frage stehenden Fraktur bei ihrer Haus- zahnärztin in Behandlung. Sie wusste spätestens ab diesem Zeitpunkt, dass es um eine grössere Sache mit entsprechenden Kostenfolgen ging. Gegenteiliges erschiene wenig glaubhaft. Die Be- schwerdeführerin hätte auch (nachweisbar und allenfalls unter Bezugnahme auf die versuchte te- lefonische Kontaktaufnahme) auf schriftlichem Wege an die Beschwerdegegnerin gelangen kön- nen. Dies erscheint bei längerer Unmöglichkeit einer mündlichen Meldung naheliegend. Eine mög- liche Erklärung für die verzögerte Meldung ist allenfalls, dass sich die Beschwerdeführerin gar nicht bewusst war, dass ein Versicherungsfall vorliegen könnte, sondern dass sie erst während der zahnärztlichen Behandlung darauf aufmerksam gemacht wurde. bb) Nach im Rahmen der Beweisauskunft unter Wahrheitspflicht gemachten Angaben des erstaufgesuchten Notfallzahnarztes, Dr. med. dent. X macht dieser, wenn für ihn eindeutig ein Unfall bzw. Versicherungsfall vorliegt, seine Patienten immer auf Versicherungsleistungen auf- merksam und hält den eindeutigen Versicherungsfall in der Patientengeschichte fest. Dabei füllt er das Versicherungsformular jeweils gemeinsam mit den Patienten in der Praxis aus. Letzteres dürfte allerdings wohl nur bei den angestammten Patienten und nicht auch bei den Notfallpatienten der Fall sein. Die genauen Abklärungen für die Versicherung mache (denn auch) der Hauszahn- arzt (Beweisauskunft, Eingang 04.04.2000). Bei der Beweisauskunft wurde Dr. med. dent. X un- mittelbar vorgängig der Fragen noch einmal auf die notfallmässige Behandlung der Beschwerde- führerin aufmerksam gemacht. Seine Angaben insbesondere betreffend Aufmerksammachung auf Versicherungsleistungen und Vermerk des Versicherungsfalles in der Patientengeschichte erfolg- ten aber ohne Unterscheidung zwischen Notfall- und anderen Patienten. Ein sachlicher Grund für eine solche Unterscheidung wäre nicht ersichtlich. Vorliegend finden sich keine Hinweise betref- fend Versicherungsfall in den edierten Akten. Laut Zeugenaussage von Dr. med. dent. Y hält sie regelmässig in der Krankengeschichte fest, wenn es sich nach ihrer Ansicht um einen Versicherungsfall handeln könnte. Im Behandlungsblatt der Beschwerdeführerin findet sich unter dem 13. Januar 2000 der Eintrag "evtl. Vers.?". Dr. med. dent. Y sagt aus, dass man darüber diskutiert habe, ob es ein Unfall war und dass sie selbst auf die Krankenkasse hingewiesen habe. Spätestens hier musste für die Beschwerdeführerin klar sein, dass allenfalls ein Versicherungsfall vorliegen könnte (vgl. Schreiben Ehemann der Be- schwerdeführerin vom 04.06.1997 an die Coop-Rechtsschutzversicherung). Trotzdem liess sie eine weitere Woche verstreichen, bis der telefonische Kontakt mit der Beschwerdegegnerin ge- lang. Die fehlenden Hinweise in den Patientengeschichten des Notfallzahnarztes und der Haus- zahnärztin auf den Geschehensablauf (Nussschale in Nussschokolade) und einen als gegeben erachteten Versicherungsfall sprechen gegen das Vorliegen des von der Beschwerdeführerin gel- tend gemachten Geschehensablaufes. Weder der Notfallzahnarzt noch die Hauszahnärztin kön- nen sich an eine Nussschale bzw. eine entsprechende Schilderung der Beschwerdeführerin erin- nern. Dies vor dem Hintergrund, dass der Notfallzahnarzt und die Hauszahnärztin sich des Rechtsbegriffes des Unfalles (Ungewöhnlichkeit) bewusst sind, wie sich ihren Ausführungen ent-
nehmen lässt. Aber selbst die Hauszahnärztin, Dr. med. dent. Y, hat nur die Frage eines Versiche- rungsfalles und damit Unfalles vermerkt. b) Der Ehemann der Beschwerdeführerin äusserte anlässlich des Telefonats vom 20. Januar 1997 gegenüber der Beschwerdegegnerin lediglich die Vermutung des Bisses auf eine Nussscha- le. Dies wird denn von der Beschwerdeführerin auch nicht bestritten. Der von der Beschwerdefüh- rerin angeführte ironische Hintergrund der Aussage (vermutlich eher eine Nussschale als ein Kno- chen) ändert nichts daran, dass eine Vermutung geäussert wurde. Nachdem ihn die Beschwerde- gegnerin darauf hinwies, dass bei einem unbekannten Gegenstand keine Leistungen ausgerichtet werden können, verlangte der Ehemann der Beschwerdeführerin erst am 6. Mai 1997 die Zustel- lung eines Unfallmeldeformulars. Auch hier ist unverständlich, weshalb die Beschwerdeführerin nochmals mehr als drei Monate verstreichen liess, bis sie ein Unfallmeldeformular anforderte, wel- ches ihr umgehend zugestellt wurde. Gemäss (2.) Unfallmeldung vom 19. Mai 1997 findet sich unter Unfallbeschreibung zunächst der Begriff "Nuss", danach schrieb die Beschwerdeführerin "Durch Schokoladen essen, in dem sich eine Nussschale befand, Zahn abgebrochen." Am 21. Mai 1997 erschien der K-Tip, worin Beispiele aus der Rechtsprechung bezüglich des Versicherungs- anspruches bei Zahnschäden enthalten sind. Unter anderem wird auch der Fall einer Nussschale in einer Nussschokolade genannt und dabei das von der Rechtsprechung bejahte Vorliegen eines Unfalls erwähnt. Daraufhin schilderte der Ehegatte der Beschwerdeführerin in seinem Schreiben vom 22. Mai 1997 an die Beschwerdegegnerin den Unfallhergang in allen Einzelheiten. Erstmals wurde (nachweislich) geschildert, dass die Beschwerdeführerin ein Stück Nussschale und ein Stück Zahn aus dem Mund gelassen habe. c) Die Angaben der Beschwerdeführerin (ihres Ehegatten) sind widersprüchlich, ungenau und auch insoweit unvollständig, als die Marke der Schokolade nicht angegeben wurde oder auch, um was für eine Art Nussschokolade es sich gehandelt hat (mit geraspelten oder vollen Nüssen und Art der Nüsse). Ebenso wurde das corpus delicti (das angeführte mit dem Zahnstück aus dem Munde gelassene verbissene Stück Nussschale) weder näher beschrieben (Art, Form, Farbe und Grösse der Nussschale) noch war es vorhanden, wobei die Aufbewahrung wie jene des Schokola- denumschlagpapieres (Marke, Produzent der Schokolade) schon aus Beweisgründen ein Leichtes gewesen wäre (SJZ 1992, S. 324). Für die Beurteilung, ob ein äusserer Faktor, der auf den menschlichen Körper eingewirkt und zu einer Schädigung geführt hat, ungewöhnlich ist, ist aber die Verwaltung - im Beschwerdefall der Richter - auf klare Angaben angewiesen (Entscheid EVG vom 16.01.1992, K 60/91, E. 3b). Ändert die vom geltend gemachten Unfallereignis betroffene Person ihre Schilderungen im Laufe des Verfahrens, kommt den Angaben, die sie kurz nach dem Schadenereignis und damit ohne versicherungsrechtliche Überlegungen (bewusst oder unbe- wusst) gemacht hat, meistens grösseres Gewicht zu als jenen nach Kenntnis eines in Aussicht gestellten oder getroffenen Ablehnungsentscheides (E. 3c). Erst nachdem die Beschwerdegegne- rin die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 14. Mai 1997 über die Rechtslage orientiert und einen Ablehnungsentscheid angeführt hat, machte der Ehemann der Letzteren in seiner Eingabe vom 22. Mai 1997 mit Nachdruck geltend, die Schädigung sei beim Beissen auf ein Stück Nuss- schale entstanden. Dabei berief er sich auch ausdrücklich auf den ihm nun bekannten K-Tip vom 21. Mai 1997. Dieser in Kenntnis der unfallrelevanten Kriterien verfassten Eingabe, kann jedoch nicht der gleiche Beweiswert zuerkannt werden wie den früheren, von rechtlichen Überlegungen noch eher unbeeinflussten Aussagen (E. 3c). Allein die Vermutung, es habe sich um eine Nuss- schale gehandelt, reicht für die Annahme des Vorhandenseins eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht aus (Entscheid EVG vom 21.11.1990, U 37/90, E. 4b; SVR 1999 UV Nr. 8 S. 26; SJZ 1992 S. 324). In Würdigung der gesamten Umstände ist es zwar möglich, dass der Zahnschaden entspre- chend der Darstellung in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde auf einen Unfall im Sinne von Art. 2 Abs. 2 KVG zurückzuführen ist; doch die Behauptung, dass der Zahn durch das Beissen auf eine Nussschale beschädigt wurde, ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Möglich ist ebenso, dass der Zahnschaden beim normalen Kontakt, ohne Einwirkung eines unge- wöhnlichen äusseren Faktors eingetreten ist, durch Kauen z.B. auf eine harte Nuss oder einen Teil einer solchen in der Nussschokolade. Nach Aussage von Dr. med. dent. X kommt es bei grossen Füllungen und wurzelbehandelten Zähnen oft zu Frakturen. Gemäss Bericht von Dr. med. dent. Z vom 15. März 2000, Vertrauensarzt Krankenkasse S, war der zur Diskussion stehende Zahn mit
einer dreiflächigen MOD-, sowie einer zusätzlichen seitlichen, einflächigen Amalgamfüllung verse- hen. Bei einem solchen Ausmass des konservierenden Versorgungszustandes bedürfe es nicht unbedingt eines ungewöhnlichen Faktors, um zu einer Fraktur der noch vorhandenen Zahnsub- stanz zu führen. Die zahnärztliche Beurteilung von Dr. med. dent. Z wurde von Dr. med. dent. Y in ihrer Zeugenbefragung bestätigt. Der Zahn habe eine relativ grössere Füllung aufgewiesen und sei wurzelbehandelt gewesen. Die Zeugenbefragung ergab weiter, dass der Zahn für normale Kauakte durchaus funktionsfähig gewesen sei und auch schon länger gehalten habe. Aber auch bei Nüssen wirke eine starke Belastung auf den Zahn. Dr. med. dent. Y bestätigt vorliegend zu- sammengefasst, dass, wenn man auf eine Nuss beisst, der Zahn stand hält, es aber möglich sei, dass der Zahn bei einer schrägen Belastung auch brechen könne. Je grösser die Füllung sei, de- sto eher sei ein Zahn brechbar (vgl. BGE 114 V 170 E. 3a). Im Ergebnis kann also bei einer entsprechenden schrägen Belastung auch an einer harten Nuss ein Zahn wie der in Frage stehende abgebrochen werden. Die Nuss als natürlicher Be- standteil einer Nussschokolade stellt dagegen keinen ungewöhnlichen Faktor dar. Vielmehr ist sie das eigentliche Wesensmerkmal einer Nussschokolade. Dass dabei darin auch harte oder härtere Nüsse enthalten sein können, stellt nichts Aussergewöhnliches dar. Vielmehr muss damit übli- cherweise gerechnet werden. d) Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass es letztlich keine Rolle spiele, ob sich in der Nussschokolade eine Nussschale oder ein anderer harter Fremdkörper befand, da jedenfalls die Belastung ungewöhnlich gross gewesen sei, so dass bei einem normalen Kauakt ein durchaus funktionstüchtiger Zahn abgebrochen sei. Falls die Beschwerdeführerin aus den Folgen (Zahn- fraktur) auf das Vorliegen eines ungewöhnlichen äusseren Faktors schliessen möchte, geht sie fehl, denn das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äu- sseren Faktors, sondern auf diesen selber (E. 3a). Sie anerkennt damit aber auch gleichzeitig, dass für die Bejahung der Ungewöhnlichkeit ein Fremdkörper vorliegen muss, mit dem üblicher- weise im konkreten Nahrungsmittel nicht gerechnet werden muss. Ob in concreto ein solcher Fremdkörper zum Bruch des Zahnes geführt hat, bleibt offen. Es finden sich keine genügenden Anhaltspunkte, dass der Zahn durch eine Nussschale beschädigt wurde. Die blosse Möglichkeit, dass es sich um eine Nussschale handelte, reicht für den Nachweis eines ungewöhnlichen äusse- ren Faktors nicht aus (E. 4a). e) Weitere Beweismassnahmen, welche zur Klärung des Sachverhalts beitragen könnten, fallen nicht in Betracht. Der behauptete Gegenstand ist nicht mehr vorhanden. Der Notfallzahnarzt und die Hauszahnärztin wurden befragt. Die persönlichen Beziehungen zur Beschwerdeführerin würden die Glaubwürdigkeit des Ehemannes, der sich zudem in vorliegender Sache sehr auf Sei- ten der Beschwerdeführerin eingesetzt hat, als Zeuge massgeblich beeinflussen (Art. 14 Abs. 2 VRPV i.V.m. Art. 161 Abs. 1 lit. b ZPO). Auch käme dem Ehemann als Zeugen ein Antwortverwei- gerungsrecht zu auf Fragen, die ihn oder die Beschwerdeführerin der Gefahr einer strafrechtlichen Verfolgung, einer schweren Beeinträchtigung der Ehre oder einem unmittelbaren Vermögensscha- den aussetzen könnten (Art. 14 Abs. 2 VRPV i.V.m. Art. 149 lit. a und Art. 148 lit. b ZPO)(Entscheide EVG vom 21.11.1990, U 37/90, E. 4b und vom 05.07.1989, U 28/89, E. 2b). Zusammenfassend ergibt sich, dass kein Sachverhalt mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden kann, weshalb gemäss der Beweis- lastregel (E. 3b) die Beschwerdeführerin die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hat. f)Ein Eingehen auf die Frage der Adäquanz erübrigt sich, da es bereits an dem mit über- wiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesenen Unfallgeschehen fehlt. Das Vorliegen der ver- schiedenen Merkmale des Unfallbegriffs und das Erfordernis des adäquaten Kausalzusammen- hanges sind zwei voneinander zu unterscheidende Rechtsfragen (BGE 114 V 171 E. 3b; Alfred Maurer, a.a.O., S. 165).