36.2025.45

Raccomandata

Incarto n. 36.2025.45

cs/sc

Lugano 16 dicembre 2025

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 10 settembre 2025 di

RI1, ______

contro

la decisione su opposizione del 29 agosto 2025 emanata da

CO1,

---

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI1, nata nel ____, è assicurata per le cure medico-sanitarie presso CO1 (in seguito: CO1), per un premio, nel 2025, di fr. 530.75 al mese ed una franchigia di fr. 300, con la variante medico di famiglia / studio medico associato (doc. 1).

1.2. L’assicurata, nel corso del 2025, ha iniziato una terapia con fiori di cannabis, prescritta dal dr. med. ______ (doc. A1 e 7).

1.3. Con scritto del 1° luglio 2025 (doc. A2) e decisione formale del 18 luglio 2025, confermata dalla decisione su opposizione del 29 agosto 2025, CO1 ha respinto la richiesta di assunzione dei costi della terapia non ancora rimborsati, non essendo adempiuti i presupposti di cui agli art. 71a-d OAMal per mettere a carico della LAMal le spese del preparato e non essendovi le condizioni per riconoscere la buona fede dell’assicurata ai sensi dell’art. 9 Cost. fed. (doc. 14).

1.4. RI1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone in via principale l’annullamento e domandando di riconoscere la copertura continuativa della terapia con fiori di cannabis terapeutica ai sensi degli art. 71a-d OAMal. In via subordinata domanda che venga almeno riconosciuto il rimborso delle fatture del 14 marzo 2025 di fr. 297 e del 4 maggio 2025 di fr. 396 (doc. I).

La ricorrente rammenta di essere affetta da fibromialgia cronica con disturbi psichiatrici coesistenti, disturbi del sonno e ADHD. Le terapie convenzionali (oppioidi, analgesici, ipnotici, psicofarmaci ad alto impatto sanitario) hanno dato esiti insoddisfacenti o effetti collaterali intollerabili, mentre la terapia con i fiori di cannabis terapeutica ha portato a risultati clinici significativi: miglioramento del sonno e della gestione del dolore e sospensione completa di litio e olazapina, farmaci ad alto impatto sanitario. Inoltre, con la varietà Tropicana Cherry (contenuto THC relativamente basso, 16) ha ottenuto una migliore concentrazione, focus e controllo dell’ADHD, con contestuale riduzione del consumo totale di cannabis a parità di efficacia terapeutica.

L’insorgente afferma che l’assicuratore ha inizialmente rimborsato diverse fatture relative alla stessa terapia, creando un legittimo affidamento circa la continuità della copertura. Anche dopo la prima decisione negativa, ha continuato a rimborsare alcune prestazioni identiche per poi respingerne altre in seguito. Questo andamento contraddittorio e incoerente ha reso impossibile pianificare la terapia e le relative spese, minando gravemente la sua fiducia nell’operato dell’assicuratore.

La ricorrente chiede l’applicazione dell’art. 9 Cost., degli art. 71a-d OAMal (sostenendo che tale norma non chiede evidenze statistiche generali ma è sufficiente che in un singolo caso sia dimostrato un beneficio concreto), art. 8 Cost. (parità di trattamento con altri assicurati ai quali le prestazioni sono state rimborsate), art. 41 (“aggravio economico e diritto alla salute”, “i prezzi dei preparati a base di Cannabis sono nel frattempo aumentati, rendendo la terapia per me insostenibile senza copertura assicurativa. Negare la presa a carico significa privarmi di un trattamento che ha dimostrato benefici concreti e documentati, compromettendo il mio diritto alla salute”).

1.5. Chiesta (doc. III) ed ottenuta una proroga (doc. IV), con risposta del 17 ottobre 2025 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso, pur affermando che:

" (…)

12.1

La tutela dell’affidamento non garantisce – nel caso specifico – l’incondizionata presa a carico di una prestazione medica non obbligataria (sic!). Nel caso di specie appare palese che la decisione formale 18 luglio 2025 (doc. 14) qui impugnata sia posteriore alle diverse consegne riconosciute per errore dalla qui convenuta (consegne avvenute, rispettivamente, il 22 aprile 2025 – CHF 198.– (doc. A6), il 2 maggio 2025 – CHF 297.- (doc. A7), il 14 maggio 2025 – CHF 99.- (doc. A8), il 19 maggio 2025 – CHF 297.- (doc. A9), il 2 giugno 2025 – CHF 198.- (doc. A10) e l’11 giugno 2025 – CHF 297.- (doc. A11) per un totale di CHF 1'386.-) pertanto, ne discende che – impregiudicato qualsivoglia obbligo prestativo “pro futuro” – parte convenuta riconoscerà la presa a carico anche delle prestazioni ottenute dalla signora RI1 in data 14 marzo 2025 per CHF 297.- (doc. 3), in data 4 aprile 2025 per CHF 396.- (doc. 4) ed in data 20 giugno 2025 di CHF 564.- (doc. 15). Detta precisazione impone però un’ulteriore specifica e meglio che il curante non ha mai motivato la presenza di una fattispecie ex art. 71 a-d OAMal. Pure la farmacia non ha operato correttamente. In buona sostanza, CO1 non aveva motivo di dubitare che le prestazioni ottenute dalla propria assicurata fossero prestazioni non dovute.” (doc. V, sottolineature in originale)

1.6. Con osservazioni datate 22 ottobre 2025, ma spedite il 5 novembre 2025 e giunte al TCA il 6 novembre 2025, la ricorrente ha ribadito le sue richieste (doc. VII).

L’assicurata sottolinea che CO1 ha più volte rimborsato le medesime prestazioni relative ai fiori di cannabis flos anche dopo la sua prima decisione negativa, salvo poi sospendere nuovamente i pagamenti. Tale comportamento, incoerente, protrattosi per mesi, ha ingenerato nell’insorgente l’affidamento che la terapia fosse riconosciuta. L’improvviso cambio di posizione, motivato come errore tecnico, contraddice il principio della buona fede di cui all’art. 9 Cost.

Secondo l’insorgente i presupposti per l’applicazione degli art. 71a-d OAMal sono dati. Ella rileva di soffrire di fibromialgia cronica e ADHD; i trattamenti farmacologici tradizionali si sono dimostrati inefficaci o gravati da effetti collaterali importanti. L’utilizzo controllato di cannabis flos, sotto monitoraggio del dr. med. ______ (______ di ______), ha portato a miglioramenti clinici documentati.

Dal 1° agosto 2022, la prescrizione medica di cannabis terapeutica non necessita più di un’autorizzazione dell’UFSP.

Le valutazioni e raccomandazioni citate dall’assicuratore, fondate su documenti precedenti, risultano superate e non più conformi al quadro legale vigente. I fiori di cannabis flos registrati e distribuiti tramite farmacia autorizzata sono a tutti gli effetti medicamenti controllati da Swissmedic.

Per l’assicurata il rifiuto dell’assicuratore è in contrasto con gli art. 8, 9 e 41 Cost.

Ella chiede in via principale l’annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento della copertura continuativa per la terapia con cannabis flos prescritta dal dr. med. ______; in via subordinata il rimborso retroattivo delle fatture rimaste sospese e la valutazione della condotta contraddittoria dell’assicuratore alla luce del principio della buona fede.

1.7. Con osservazioni del 18 novembre 2025, trasmesse per conoscenza alla ricorrente il 19 novembre 2025 (doc. X), l’assicuratore ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. IX).

Circa la violazione del principio della buona fede, CO1 afferma di avere agito sempre in maniera coerente. L’interruzione della presa a carico del costo della terapia ai fiori di cannabis flos ha avuto luogo solo dopo una valutazione puntuale della situazione. Fino all’emanazione della decisione ha riconosciuto le prestazioni e contestualmente ha avvertito l’assicurata che pro futuro l’assunzione sarebbe stata negata.

Per quanto concerne l’applicazione degli art. 71a-d OAMal, la convenuta afferma che le considerazioni della ricorrente sono di natura soggettiva. Dedurre l’esistenza di un diritto da una sensazione soggettiva è discutibile quando la raccomandazione di Swiss Rating – cioè del gruppo di medici di fiducia che rappresenta la maggior parte delle assicurazioni in Svizzera – attribuisce un rating D all’uso di preparati a base di fiori di cannabis.

L’assicuratore ammette che i medici possono ora prescrivere medicamenti a base di canapa sotto la loro responsabilità mediante una ricetta per stupefacenti. Ciò non significa però l’automatica esistenza di un diritto dell’assicurato ad ottenere la presa a carico; questa presuppone che al medicamento sia riconosciuto un elevato beneficio terapeutico, in concreto non dato.

considerato in diritto

2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Secondo l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Ai sensi dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.2. Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art. 32 cpv. 1 LAMal; cfr. anche STF 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3).

Una prestazione è efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato terapeutico voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione dell’affezione somatica o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n. KV 132 pag. 281 consid. 2b). La questione dell’appropriatezza della prestazione si apprezza in funzione del beneficio diagnostico o terapeutico dell’applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e dello scopo terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L’appropriatezza rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla questione dell’indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita, il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99 consid. 4a). Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per combattere la malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).

2.3. Il Tribunale federale, in DTF 130 V 532, ha evidenziato come dal sistema di ammissione nell’elenco delle specialità la limitazione operata dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS; in seguito trasferita all’Ufficio federale della sanità pubblica: UFSP) in merito alle indicazioni mediche (art. 73 OAMal), può riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche per le quali Swissmedic ha autorizzato la commercializzazione del prodotto (consid. 3.2, 3.3 e 5.2).

Di principio un medicamento figurante nell’elenco delle specialità può essere preso a carico dell’assicurazione malattia sociale soltanto se è stato prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle approvate da Swissmedic. Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei medicamenti nell’elenco delle specialità che l’esame dell’UFAS (ora UFSP) e della Commissione federale dei medicamenti a proposito dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità di un medicamento si riferisce unicamente alle indicazioni terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic (consid. 3.2 e 3.3). Un medicamento figurante nell’elenco delle specialità, utilizzato – “al di fuori dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione destinata agli specialisti, non è, di regola, assunto dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie.

L’elenco delle specialità ha un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid. 3.4; cfr. anche DTF 128 V 161, consid. 3b/bb; sul tema delle liste cfr. anche STF 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3). Da una parte i costi dei medicamenti che non sono menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti dall’assicuratore (DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid. 3.2.1; SVR 2004 KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne il sistema delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle specialità contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF 130 V 532 consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre indicazioni oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere considerato un medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo di rimborso previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid 3.4).

In DTF 131 V 349 il Tribunale federale ha dovuto giudicare un caso di assunzione dei costi per un medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco delle specialità e dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da Swissmedic.

L’Alta Corte ha precisato che dal profilo dell’ammissione e quindi anche dell’inserimento nell’elenco delle specialità, l’indicazione medica e il dosaggio di un medicinale sono strettamente e indissolubilmente legati tra loro. L’utilizzo del medicinale per indicazioni mediche non approvate da Swissmedic e/o in un dosaggio superiore non è atto, salvo eccezioni, a giustificare un obbligo di assunzione a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

In DTF 136 V 395 il TF ha stabilito come il fatto che un medicinale (in concreto: Myozyme©) sia stato autorizzato come farmaco orfano secondo la legislazione sugli agenti terapeutici non significa automaticamente che il suo impiego abbia una utilità terapeutica elevata poiché l'autorizzazione giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. f LATer non la richiede (consid. 5.3).

L'esistenza di una utilità terapeutica elevata - quale condizione per una presa a carico dei costi fuori dall'elenco delle specialità (consid. 5.1 e 5.2) - va valutata in generale come pure nel singolo caso di specie (consid. 6.4 e 6.5); in casu essa è stata negata in mancanza della prova di studi clinici e nel caso concreto (consid. 6.6-6.10).

Se anche fosse dimostrata una utilità terapeutica elevata, un obbligo di prestazione andrebbe negato per ragioni di economicità, vale a dire per difetto di un rapporto ragionevole tra costi e benefici (consid. 7). Ai consid. 7.7 e seguenti il TF ha enumerato i criteri applicabili per determinare questo rapporto, le esigenze di generalizzabilità di questi criteri e la loro applicazione anche ai casi di malattie genetiche rare.

Da notare che in seguito all’ammissione del medicamento Myozyme© nell’elenco delle specialità con limitazioni restrittive e, in relazione al prezzo iniziale, con costi per fiala diminuiti in modo rilevante, il Tribunale federale, in DTF 142 V 478, ha evidenziato che, se le limitazioni sono rispettate, non vi è spazio per un esame dell'economicità in un caso concreto. L’Alta Corte ha lasciato aperta la questione di sapere se gli assicuratori malattia possono, in un caso concreto di trattamento con un medicamento che figura nell'elenco delle specialità, impugnare con ricorso l'assenza di economicità (consid. 6.4).

Cfr. anche DTF 139 V 375 e sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013, consid. 2.

2.4. Il 1° marzo 2011 sono entrati in vigore gli art. 71a e 71b OAMal che hanno in sostanza codificato la giurisprudenza in merito all’assunzione dei costi di un medicamento ammesso nell’elenco delle specialità che non rientra nell’informazione professionale approvata o nella limitazione (art. 71a OAMal), rispettivamente l’assunzione dei costi di un medicamento non ammesso nell’elenco delle specialità (art. 71b OAMal) e di un medicamento importato non omologato dall’Istituto (art. 71c OAMal).

Dal 1° marzo 2017 gli art. 71a e seguenti OAMal sono stati modificati.

L’art. 71a OAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento ammesso nell’elenco delle specialità per un impiego che non rientra nell’informazione professionale approvata dall’Istituto o nella limitazione stabilita nell’elenco delle specialità secondo l’articolo 73 se l’impiego del medicamento costituisce un presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra prestazione assunta dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tale prestazione è chiaramente predominante (lett. a) oppure se l’impiego del medicamento promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale per l’assicurato o può provocare danni cronici alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato efficace non è disponibile (lett. b).

Per l’art. 71a cpv. 2 OAMal l’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione d’intesa con il titolare dell’omologazione. Il prezzo da rimunerare deve essere inferiore al prezzo massimo iscritto nell’elenco delle specialità.

Secondo l’art. 71d OAMal (disposizioni comuni) l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia (cpv. 1). L’assicuratore verifica se i costi assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sono proporzionate al beneficio (cpv. 2). Se la domanda di garanzia di assunzione dei costi è completa, l’assicuratore decide in merito entro due settimane (cpv. 3). Il fornitore di prestazioni addebita all’assicuratore i costi effettivi. Per i medicamenti di cui all’articolo 71a è addebitato il prezzo massimo figurante nell’elenco delle specialità, mentre per i medicamenti di cui agli articoli 71b e 71c il prezzo al quale il fornitore di prestazioni ha acquistato il medicamento, maggiorato dalla parte propria alla distribuzione di cui all’articolo 67 capoverso 1quater e dall’imposta sul valore aggiunto.

2.5. Con sentenza pubblicata in DTF 142 V 26 (cfr. anche DTF 143 V 139; DTF 144 V 14) il TF ha esaminato l’art. 65d cpv. 1bis OAMal (nella formulazione in vigore dal 1° giugno 2013 al 31 maggio 2015) in relazione con l’art. 32 cpv. 1 e 2 LAMal; riesame ogni tre anni delle condizioni d’ammissione nell’elenco delle specialità. L’Alta Corte ha stabilito che per il concetto di economicità ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal sono essenziali i termini di confronto (consid. 5.2.1). Se sono disponibili più medicamenti con la stessa indicazione o con effetti simili, la valutazione comparativa rispettivamente l’analisi del rapporto tra costi e benefici è un elemento indispensabile nell’esame delle condizioni per l’ammissione nell’elenco delle specialità (consid. 5.2.2). Il riesame periodico secondo l’art. 32 cpv. 2 LAMal deve avvenire in modo completo e deve includere l’analisi costi-benefici (consid. 5.2.3). Un’analisi indiretta tra costi e benefici è effettuata mediante controlli incrociati terapeutici (consid. 5.3). L’art. 65d cpv. 1bis OAMal, che prevede di regola un riesame riferito esclusivamente ai prezzi, disattende il principio di legalità (consid. 5.4).

In DTF 142 V 144 l’Alta Corte ha stabilito che la sorveglianza notturna di un apparecchio respiratorio, necessario per un assicurato che soffre della sindrome di Ondine e che esige un’attenzione costante del personale Spitex per tutta la durata della misura, rientra in una sorveglianza a norma dell’art. 7 cpv. 2 lett. b n. 9 OPre (consid. 5.2). La questione dell’economicità della cura Spitex non si pone in mancanza di un’alternativa efficace e adeguata (consid. 6). Nessuna sproporzione manifesta tra il costo e l’utilità della cura (consid. 7).

In una sentenza 9C_667/2015 del 7 giugno 2016 pubblicata in DTF 142 V 325, il Tribunale federale si è espresso in merito ad un trattamento contro le emicranie violente, stabilendo che adempiva alle condizioni di efficacia previsto dalla LAMal. La causa è stata rinviata per determinare se il medicamento poteva provocare effetti secondari nefasti se preso in dosi diverse rispetto a quelle indicate da Swissmedic.

In una sentenza 9C_711/2016, 9C_716/2016 del 9 maggio 2017 pubblicata in DTF 143 V 130 il Tribunale federale ha applicato l’art. 71b cpv. 2 OAMal nella versione in vigore fino al 28 febbraio 2017 nell’ambito di una richiesta di assunzione dei costi del farmaco orfano SCENESSE® per la cura della protoporfiria eritropoietica (EPP); farmaco non ammesso nell’elenco delle specialità e non omologato dall’istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic). L’Alta Corte ha esaminato i requisiti per la sua assunzione, segnatamente l’elevato beneficio terapeutico in generale e nel caso concreto. Il Tribunale federale ha stabilito che l’esistenza di un’utilità terapeutica elevata del farmaco in esame quale condizione per l’assunzione dei costi di un medicamento al di fuori dell’elenco delle specialità, non omologato da Swissmedic, ma da uno Stato con un sistema di omologazione equivalente riconosciuto da Swissmedic, in concreto la Germania, va valutata in generale e nella singola fattispecie:

" (…)

10. Secondo l'art. 32 LAMal le prestazioni che possono essere messe a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal, al quale rinvia l'art. 71b cpv. 2 OAMal, subordina l'assunzione dei costi di un medicamento, non omologato e che non figura nell'elenco delle specialità, all'esistenza di un elevato beneficio terapeutico, qui contestato, da mettere in relazione con una prognosi letale o almeno con l'esistenza di danni gravi e cronici alla salute dell'assicurato. È invece pacifico che SCENESSE® è l'unico trattamento esistente efficace - ai sensi dell'art. 32 LAMal - per la cura della protoporfiria eritropoietica (EPP). L'appropriatezza del medicamento - che va valutata generalmente alla luce di criteri medici e non economici (DTF 136 V 395 consid. 7 pag. 406; DTF 125 V 95 consid. 4a pag. 99) - non è neppure messa in discussione dalle parti.

(…)

11.2 L'elevato beneficio terapeutico non può essere esaminato facendo astrazione dell'economicità della cura. In altre parole, un elevato beneficio terapeutico presuppone un rapporto utilità terapeutica/costi favorevole, nel senso che più i costi sono elevati, più ci si deve attendere a un grande beneficio terapeutico (DTF 142 V 26 consid. 5.2.1 pag. 34 con riferimenti). È vero che il Tribunale federale ha già avuto l'occasione di affermare che, in mancanza di un'alternativa efficace e appropriata, la questione dell'economicità di un medicamento di regola non si pone (DTF 142 V 144 consid. 6 pag. 150). Questo non significa tuttavia che l'assicurazione obbligatoria, in assenza di un'alternativa efficace ed appropriata, debba assumersi qualsiasi costo. Anche in questo caso ci deve essere un rapporto ragionevole tra costi e benefici in ossequio al principio costituzionale della proporzionalità (art. 5 cpv. 2 Cost.; DTF 142 V 144 consid. 7 pag. 151; DTF 139 V 375 consid. 4.4 in fine pag. 378; DTF 136 V 395 consid. 7.4 pag. 407 segg.).

L'esistenza di un'utilità terapeutica elevata va valutata in generale - sulla base p. es. di studi clinici - come pure nel singolo caso di specie (DTF 139 V 375 consid. 7.3 pag. 382; DTF 136 V 395 consid. 6.5 pag. 401).”

Con sentenza 9C_730/2017, 9C_737/2017 del 7 agosto 2018, pubblicata in DTF 144 V 333, il Tribunale federale ha stabilito che l’art. 71b cpv. 1 OAMal malgrado la sua formulazione, si applica non solo ai medicamenti pronti per l'uso omologati dall'Istituto non ammessi nell'elenco delle specialità (per un impiego che rientra o non rientra nell'informazione professionale), ma anche alle preparazioni magistrali pronte per l'uso dispensate dall'obbligo di omologazione (consid. 10.6).

Infine, in DTF 146 V 240 il Tribunale federale ha esaminato i presupposti per l'assunzione di una terapia medicamentosa i cui preparati sono ammessi individualmente nell'ES, ma non nella combinazione utilizzata (off-label-use rispettivamente off-label-limitation-use quale ambito parziale di un off-label-use; consid. 5-7 e 9) ed ha stabilito che non è possibile esigere da un Tribunale cantonale delle assicurazioni - in quanto esulerebbe dal principio inquisitorio previsto all'art. 61 lett. c LPGA - che ricerchi di propria iniziativa, senza elementi di riferimento, tutte le opzioni terapeutiche possibili per il trattamento di un mieloma multiplo (consid. 8).

2.6. Dal 1° gennaio 2024 gli art. 71a e seguenti OAMal hanno subito ulteriori modifiche.

Per l’art. 71a cpv. 1 OAMal:

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento ammesso nell’elenco delle specialità per un impiego che non rientra nell’informazione professionale approvata da Swissmedic o nella limitazione stabilita nell’elenco delle specialità secondo l’articolo 73, se:

a. l’impiego del medicamento costituisce un presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra prestazione assunta dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tale prestazione è chiaramente predominante;

b. l’impiego del medicamento promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale per l’assicurato o provocare danni gravi e cronici alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato efficace non è disponibile; oppure

c. l’impiego del medicamento serve da misura di prevenzione secondo l’articolo 33 lettera d nell’ambito di una profilassi post-esposizione e un’eventuale apparizione della malattia può avere esito letale per l’assicurato o provocare danni gravi e cronici alla sua salute.

Ai sensi dell’art. 71a cpv. 2 OAMal il DFI stabilisce le categorie per la valutazione del beneficio terapeutico di cui al capoverso 1 lettera b.

Secondo l’art. 71a cpv. 3 OAMal l’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione d’intesa con il titolare dell’omologazione a partire dal prezzo di fabbrica per la consegna. Deve garantire che:

a. nei casi di cui al capoverso 1 lettere a e c, sia applicato uno sconto di prezzo sul corrispondente prezzo di fabbrica per la consegna iscritto nell’elenco delle specialità; il DFI stabilisce lo sconto di prezzo; tale sconto ammonta al massimo al 30 per cento;

b. nei casi di cui al capoverso 1 lettera b, i costi assunti siano proporzionati al beneficio terapeutico; il DFI stabilisce uno sconto di prezzo sul corrispondente prezzo di fabbrica per la consegna iscritto nell’elenco delle specialità in funzione delle categorie per la valutazione del beneficio terapeutico; tale sconto ammonta al massimo al 50 per cento.

Secondo l’art. 71a cpv. 4 OAMal l’assicuratore può applicare uno sconto di prezzo superiore agli sconti di prezzo massimi secondo il capoverso 3, se:

a. il prezzo di fabbrica per la consegna deve essere ridotto al livello medio di prezzo del generico o del medicamento biosimilare;

oppure

b. sono stati fissati condizioni e oneri riguardanti l’importo della rimunerazione.

L’art 71a cpv. 5 OAMal prevede che in caso di costi terapeutici annuali o giornalieri molto bassi, l’assicuratore può prescindere da sconti di prezzo. Il DFI stabilisce quando i costi terapeutici annuali o giornalieri sono da considerarsi molti bassi.

Ai sensi dell’art.71b cpv. 1 OAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso omologato da Swissmedic, non ammesso nell’elenco delle specialità, per un impiego che rientra o non rientra nell’informazione professionale se è adempiuta almeno una delle condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1.

Per l’art. 71b cpv. 2 OAMal l’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione d’intesa con il titolare dell’omologazione. Deve garantire che:

a. nei casi di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettere a e c, sia applicato uno sconto di prezzo sul prezzo di fabbrica per la consegna determinato nel confronto con i prezzi praticati all’estero di cui all’articolo 65bquater; il DFI stabilisce lo sconto di prezzo; tale sconto ammonta al massimo al 30 per cento;

b. nei casi di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera b, i costi assunti siano proporzionati al beneficio terapeutico; il DFI stabilisce uno sconto di prezzo sul prezzo di fabbrica per la consegna determinato nel confronto con i prezzi praticati all’estero di cui all’articolo 65bquater in funzione delle categorie per la valutazione del beneficio terapeutico; tale sconto ammonta al massimo al 50 per cento.

Secondo l’art. 71b cpv. 3 OAMal in caso di costi terapeutici annuali o giornalieri molto bassi, l’assicuratore può prescindere da sconti di prezzo. Il DFI stabilisce quali costi terapeutici annuali o giornalieri sono da considerarsi molti bassi.

Per l’art. 71c cpv. 1 OAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso importato non omologato da Swissmedic, se:

a. è adempiuta almeno una delle condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1;

b. il medicamento in questione può essere importato secondo la LATer; e

c. il medicamento è omologato per la corrispondente indicazione da uno Stato con un sistema di omologazione riconosciuto come equivalente da Swissmedic.

Ai sensi dell’art. 71c cpv. 2 OAMal l’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione d’intesa con il titolare dell’omologazione. L’assicuratore può chiedere al fornitore di prestazioni di importare il medicamento dal Paese che genera i costi minori per la rimunerazione.

L’art. 71d cpv. 1 OAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia.

Secondo l’art. 71d cpv. 3 OAMal se la domanda di garanzia di assunzione dei costi è completa, l’assicuratore decide in merito entro due settimane.

Per l’art. 71d cpv. 4 OAMal il fornitore di prestazioni addebita all’assicuratore i costi effettivi. Per i medicamenti di cui all’articolo 71a è addebitato il prezzo massimo figurante nell’elenco delle specialità, mentre per i medicamenti di cui agli articoli 71b e 71c il prezzo al quale il fornitore di prestazioni ha acquistato il medicamento, maggiorato dalla parte propria alla distribuzione di cui all’articolo 67 capoverso 4 e dall’imposta sul valore aggiunto.

Ai sensi dell’art. 71d cpv. 5 OAMal se è prevedibile che una domanda di rimunerazione di un medicamento importante per malattie rare secondo l’articolo 4 capoverso 1 lettera a decies numero 1 LATer sarà respinta a causa della valutazione del beneficio terapeutico e non sono disponibili studi clinici, il medico di fiducia consulta almeno un esperto clinico. Quest’ultimo fornisce una raccomandazione.

L’art. 71d cpv. 6 OAMal prevede che in caso di rifiuto di una domanda di rimunerazione di un medicamento, l’assicuratore informa il medico curante e il paziente dei motivi della decisione. Se il rifiuto è dovuto alla valutazione del beneficio terapeutico, quest’ultima deve essere allegata.

Va qui inoltre rilevato che le disposizioni transitorie della modifica del 22 settembre 2023, al consid. 3, prevedono che per quanto concerne le domande di garanzia di assunzione dei costi secondo gli articoli 71a-71d per le quali è stata emanata una decisione prima dell’entrata in vigore della modifica del 22 settembre 2023, il diritto anteriore rimane applicabile per i tre mesi successivi all’entrata in vigore della modifica.

2.7. L’art. 38b OPre regola la valutazione del beneficio terapeutico.

Secondo l’art. 38b cpv. 1 OPre il medico di fiducia valuta il beneficio terapeutico di un medicamento:

a. in un primo tempo sulla base dell’evidenza esistente per la relativa indicazione; e

b. in un secondo tempo nel singolo caso sulla base delle circostanze cliniche.

Per l’art. 38b cpv. 2 OPre la valutazione del beneficio terapeutico deve essere svolta mediante un modello standardizzato di valutazione del beneficio idoneo alla malattia in questione. Per lo sviluppo e il perfezionamento dei modelli standardizzati di valutazione del beneficio, i medici di fiducia consultano esperti clinici. Questi ultimi forniscono una raccomandazione.

Ai sensi dell’art. 38b cpv. 3 OPre gli assicuratori devono presentare periodicamente e in caso di modifiche all’UFSP i modelli standardizzati di valutazione del beneficio. L’UFSP consulta la CFM e verifica se i criteri definiti nei modelli standardizzati di valutazione del beneficio sono idonei per la valutazione del beneficio terapeutico di un medicamento. Può chiedere che i modelli siano adeguati.

L’art. 38b cpv. 4 OPre prevede che nel caso di un medicamento rimunerato di frequente in un’indicazione particolare, gli assicuratori possono svolgere congiuntamente la valutazione del beneficio terapeutico sulla base dell’evidenza esistente. Rendono accessibile la valutazione congiunta a tutti gli assicuratori e le società mediche specialistiche.

L’art. 38b cpv. 5 OPre recita che il beneficio terapeutico è elevato se, rispetto alla terapia standard o a un placebo, sulla base di endpoint clinicamente rilevanti è dimostrato o atteso un progresso terapeutico significativo.

Per l’art. 38b cpv. 6 OPre il beneficio terapeutico è classificato, in base all’importanza del progresso terapeutico, nelle categorie seguenti:

a. categoria di beneficio A: beneficio terapeutico molto elevato;

b. categoria di beneficio B: elevato beneficio terapeutico;

c. categoria di beneficio C: elevato beneficio terapeutico atteso;

d. categoria di beneficio D: beneficio terapeutico moderato, scarso o inesistente.

Ai sensi dell’art. 38c OPre sono rimunerati soltanto i medicamenti delle categorie di beneficio A, B e C. Per i medicamenti della categoria di beneficio C la rimunerazione avviene solo se nel quadro di una sperimentazione terapeutica è dimostrata una risposta clinicamente rilevante alla terapia. Una risposta alla terapia è segnatamente da presumersi quando quest’ultima è somministrata per più di due mesi.

2.8. Per quanto concerne il caso di specie, secondo la panoramica e guida attuativa, versione 8.0, stato al 1.05.2025 dei prodotti contenenti cannabidiolo (CBD) e altri cannabinoidi non soggetti alla legge sugli stupefacenti (cfr. https://www.swissmedic.ch/swissmedic/it/home/news/mitteilungen/prodotti-contenenti-cbd--cannabidiol---panoramica.html) redatta dal Comitato di esperti per le questioni di delimitazione (Swissmedic, Istituto svizzero per gli agenti terapeutici, Ufficio federale della sanità pubblica UFSP, Ufficio federale della sicurezza alimentare e di veterinaria USAV, Associazione dei farmacisti cantonali APC, Associazione dei chimici cantonali svizzeri ACCS), punto 5.3 (Prodotti offerti come agenti terapeutici; medicamenti, dispositivi medici), punto 5.3.1 Medicamenti ai sensi dell’art. 4 cpv. 1 lett. a LATer (RS 812.21), i prodotti pronti per l’uso contenenti CBD e altri cannabinoidi con destinazione d’uso medica sono considerati medicamenti e secondo l’art. 9 cpv. 1 LATer non possono essere, in linea di principio, immessi in commercio senza omologazione.

Le aziende che fabbricano, distribuiscono o forniscono medicamenti contenenti CBD e altri cannabinoidi necessitano sempre di una relativa autorizzazione di Swissmedic o del Cantone.

La fabbricazione e la dispensazione di medicamenti contenenti CBD ai sensi dell’art. 9 cpv. 2 lett. a LATer e delle relative condizioni del diritto in materia di agenti terapeutici sono consentite nelle farmacie.

Oltre ai requisiti generali per la fabbricazione, la validazione e l’esecuzione delle prescrizioni, occorre considerare quanto di seguito riportato:

1. La prescrizione medica è obbligatoria.

2. La ricetta dovrebbe essere rilasciata da uno specialista per le indicazioni approvate per i medicamenti finora omologati.

3. Qualora siano rilasciate in casi giustificati prescrizioni (mediche) per altre indicazioni, tali ricette dovrebbero essere eseguite (fabbricate e dispensate) soltanto previa consultazione con il medico che le ha prescritte e secondo la documentazione corrispondente.

Per la preparazione in farmacia secondo una Formula magistralis occorre tenere conto dei documenti di posizione seguenti pubblicati su www.kantonsapotheker.ch:

• Documento di posizione 0021 Medicamenti a base di canapa (versione attuale; disponibile in tedesco e in francese)

• Documento di posizione 0020 Fabbricazione e immissione in commercio di medicamenti preparati secondo una formula (versione attuale; disponibile in tedesco e in francese).

2.9. In concreto, il 7 maggio 2025 il dr. med. ______, FMH reumatologia, posta la diagnosi di fibromialgia generalizzata e cervicalgia, rammentato che l’interessata è “nota per una sindrome ansiosa depressiva, è seguita da una psicologa” e descritto l’esame clinico, ha affermato che “trattamenti con antiinfiammatori e antidolorifici hanno avuto scarso beneficio. Ho effettuato un ciclo di mesoterapia a livello cervicale senza un grande beneficio. Si tratta di una patologia cronica per la quale sono in corso trattamenti di gestione del dolore, particolarmente correlato ad una rigidità muscolare importante e conseguentemente invalidante” (doc. 5).

Il 12 maggio 2025 la dr.ssa med. ______, ha attestato che la ricorrente è “nota per fibromialgia generalizzata e cervicalgia, patologia cronica per la quale sono in corso trattamenti di gestione del dolore (farmacologici e complementari, ad esempio ozonoterapia), particolarmente correlato ad una rigidità muscolare importante e conseguentemente invalidante. È in cura presso il reumatologo Dr. ______ e lo psichiatra Dr. ______” (doc. 6).

Il 23 giugno 2025 il dr. med. ______, medico generico, FMH medicina farmacologica, ha posto la diagnosi principale di:

F31.81 – disturbo bipolare II, attuale o più recente episodio depressivo;

F90.2 – disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD);

F60.3 – disturbo borderline di personalità

Comorbidità rilevanti

Fibromialgia generalizzata

Cervicalgia cronica severa, associata a rigidità muscolare importante e dolore persistente, refrattario ai trattamenti convenzionali.

La paziente è in carico per un programma integrato di gestione del dolore, comprendente:

Terapia farmacologica convenzionale,

Trattamenti complementari (ad es. ozonoterapia, fisioterapia)

Supporto psicoterapeutico e psichiatrico continuativo.

Il medico ha precisato che “a causa della persistenza di sintomi dolorosi e muscolari invalidanti, non adeguatamente controllati con terapie classiche, si è deciso di integrare la terapia con fiori di cannabis contenenti THC, assunti per via inalatoria mediante vaporizzatore medico” (doc. 9).

Per il curante i benefici riscontrati includono la riduzione della rigidità muscolare, il miglioramento della qualità del sonno, la riduzione dell’ansia e dell’iperattività, nonché la migliore gestione del dolore in comorbidità psichiatrica complessa.

Il dr. med. ______ ha concluso affermando che visti il “carattere cronico e multidimensionale della condizione clinica, Il fallimento parziale dei trattamenti precedenti, La risposta clinica positiva al trattamento con cannabis medica, riteniamo giustificata la richiesta di rimborso, nell’ambito delle disposizioni in vigore per il trattamento dei cannabinoidi a fini terapeutici” (doc. 9).

I medici fiduciari dell’assicuratore hanno rifiutato la presa a carico della LAMal dei fiori di cannabis flos poiché non sono menzionati nella SL e neppure da Swissmedic. Essi hanno aggiunto che anche se il prodotto è ammesso in Svizzera, e dunque non è proibito, non significa che esso sia automaticamente rimborsato dall’assicurazione malattie (doc. 13).

Nell’opposizione, il dr. med. ______, in rappresentanza della ricorrente, ha precisato che nel documento “FAQ zum medizinischen Cannabis” di Swissmedic (maggio 2025), i fiori di cannabis (Cannabis-Blüten) sono a tutti gli effetti considerati medicamenti se utilizzati a scopo medico, preparati come formula magistrale e tracciati secondo la normativa vigente. Il curante ha citato tre studi dove l’efficacia della cannabis medica nel contesto delle patologie di cui è affetta l’insorgente sarebbe documentata ed ha ribadito i benefici rilevati nel caso concreto. Infine il dr. med. ______ ha affermato che la cannabis flos prescritta è legalmente un medicamento in Svizzera, la prescrizione è conforme alla LStup e all’art. 11 cpv. 1 LAMal e che l’interessata non è in grado di sostenere autonomamente i costi del trattamento (doc. 18).

Il citato “FAQ zum MB Cannabis für medizinische Zwecke”, ha il seguente tenore:

" (…)

Sind Cannabis-Blüten oder THC für die medizinische Verwendung nur Rohstoff (API) oder auch Arzneimittel?

Cannabis für medizinische Zwecke kann sowohl Rohstoff (API), nicht verwendungsfertiges Zwischenprodukt als auch verwendungsfertiges Arzneimittel sein.

Wann ist Cannabis ein API, wann ein Präparat nach Formula magistralis?

Siehe Zitat aus dem Anhang 7 GMP (nach der Tabelle aus diesem Anhang).

Was ist die Definition von Formula Magistralis?

Siehe Art. 9 Abs. 2 Bst. a HMG. Diese Definition wird in der technischen Interpretation Nr. 24 übernommen.

Wie können THC-haltige Arzneimittel oder Cannabis-Arzneimittel nach Formula Magistralis in Verkehr gebracht werden?

Aktuell besteht mit Sativex® nur ein in der Schweiz zugelassenes Arzneimittel auf Cannabis-Extrakt Basis.

Werden Arzneimittel oder pharmazeutische Hilfsstoffe in Verkehr gebracht, so müssen sie den Anforderungen der Pharmakopöe oder anderer vom Institut anerkannter Arzneibücher entsprechen, sofern entsprechende Vorschriften aufgeführt sind. (Art. 8 HMG). Die neue Ph. Eur. Monographie für Cannabisblüten ist seit 1. Juli 2024 in Kraft, weshalb die bereits seit längerer Zeit bestehende deckungsgleiche Monographie in Ph. Helv.11 (Supplement 11.3/CH 311) demnächst ausser Kraft gesetzt wird.

Ein "Text" zu Cannabis liquid extract, standardisiert ist derzeit in Arbeit. (…)” (Doc. 22)

Il 3 ottobre 2025 i medici fiduciari dell’assicuratore, dr. med. ______, medico specialista in psichiatria e psicoterapia e la med. pract. ______, vicedirettrice, hanno preso posizione in merito all’intera fattispecie, affermando:

" (…)

Ausgangslage

Nachdem CO1 ______ eine Rechnung für Cannabisbluten zurückgewiesen hat, stellte uns Dr. med. ______ einen Bericht zu, mit der Bitte, die Kosten für Cannabisblüten

als Magistralrezeptur zu vergüten. Im vertrauensärztlichen Dienst waren wir damals noch der Meinung, dass Cannabisblüten nicht in der Pharmacopoea Helvetica aufgeführt sei. Deshalb erfolgte

keine vertiefte Beurteilung im Rahmen von KVV Art. 71 b. Da das eine Fehlbeurteilung war, wird dies hiermit nachgeholt.

Feststellung

Frau RI1 leidet gemäss den uns vorliegenden Berichten unterfolgenden Diagnosen:

Bipolare Störung Typ II; aktuell oder vor kurzem depressive Episode (ICD 10: F31.81)

Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ADS/ADHS), kombinierter Typ (ICD 10: F90.2

Persönlichkeitsstörung vom Borderlinetyp (ICD 10: F60.3

Generalisierte Fibromyalgie

Cervikalgie

Die Hausärztin Frau Dr. med. ______ und Dr. med. ______ geben an, dass die Versicherte mit konventionellen Medikamenten, Komplementärmedizin (Ozontherapie und

Physiotherapie) und psychotherapeutisch-psychiatrischer Interventionen behandelt werde.

Die Versicherte selbst gibt zudem in ihrer Einsprache vom 18. August 2025 gegen die Verfügung vom 18. Juli 2025 an, dass herkömmliche Medikamente wie Opioide, Analgetika oder Hypnotika

ungenügend gewirkt oder zu inakzeptablen Nebenwirkungen geführt hätten. Ausserdem habe sie die Medikamente Lithium und Olanzapin unter der Therapie mit Cannabisblüten absetzen können, was Dr. med. ______ in einem Bericht vom 24.07.2025 bestätigt.

Versicherungsmedizinische Beurteilung

Qualifikation

Bei Frau RI1 handelt es sich um eine Versicherte mit komplexen psychiatrischen und rheumatologischen Erkrankungen, die sich zudem gegenseitig negativ beeinflussen können. Die

Behandlung solcher komplexen Erkrankungen, insbesondere wenn sie schwer therapierbar sind, erfolgt bei Spezialisten mit Erfahrung in der Therapie solcher Patienten.

Dr. med. ______ trägt einen Facharzttitel für pharmazeutische Medizin (erworben 2004) und einen als praktischer Arzt (erworben 2024). Ein Facharzt für pharmazeutische Medizin ist gemäss Weiterbildungsprogramm medizinisch-wissenschaftlich tätig, ohne Behandlung von Patienten (1). Als Praktischer Arzt ist eine klinische Ausbildung von gerade mal 3 Jahren notwendig. Die Facharztprüfung entspricht jener des Facharzttitels Allgemeine Innere Medizin, jedoch sind die Anforderungen zu deren Bestehen um 10% reduziert (2).

Wir erhalten zurzeit sehr viele Kostengutsprachegesuche von Dr. med. ______ für Behandlungen mit Cannabisblüten. Er behandelt ausschliesslich Patienten, bei denen die bisherige Therapie

ungenügend wirksam war. Es sind Patienten mit psychiatrischen, neurologischen, rheumatologischen und onkologischen Erkrankungen. Alle werden mit demselben Medikament behandelt: Cannabisblüten.

Ungenügende Abklärung

Für die vorliegenden Diagnosen gibt es Guidelines, wie die entsprechende Erkrankung behandelt werden soll. Eine Fibromyalgie soll initial mittels körperlicher und psychosozialer Aktivierung

angegangen werden. Schmerzmittel stehen nicht im Vordergrund und sollen höchstens vorübergehend angewendet werden. Falls die Wirkung ungenügend oder die Erkrankung schwer ist, kommt ein interdisziplinäres, multimodales Setting zur Anwendung. Dieses beinhaltet neben der regelmässigen Betreuung durch einen Rheumatologen Physio- und Ergotherapie sowie psychologische Betreuung, insbesondere zum Erlernen von Copingmethoden. Daneben soll auch eine Anbindung an Selbsthilfegruppen diskutiert werden. Falls das ambulante Setting ungenügend wirksam ist, soll eine stationäre Behandlung an einer spezialisierten Klinik erfolgen. Mit diesen Methoden ist eine Verbesserung der Beschwerden um 30% zu erwarten, was den Betroffenen ebenfalls mitgeteilt werden muss (3).

Bezüglich der Psychiatrischen Diagnosen ist die bisherige Behandlung leitliniengerecht.

Aus den Unterlagen wird nicht ersichtlich, dass Dr. med. ______ überhaupt eigene Untersuchungen durchgeführt hat. Er gibt zwar an, dass es in verschiedenen Bereichen zu einer Besserung gekommen ist. Die Angaben dazu sind jedoch sehr pauschal und können ohne

objektivierbare Befunde nicht belegen, dass es auch tatsachlich zu einer Besserung gekommen ist.

Klinische Situation

Es liegt einerseits ein Bericht des Rheumatologen Dr. med. ______ vom 07. Mai 2025 vor (letzte Konsultation im September 2024). Die dort beschriebenen Befunde sind nicht sehr

ausgeprägt. Dementsprechend schlägt er die oben erwähnten Standardmassnahmen bei Fibromyalgie vor: mässige sportliche Aktivitäten, warme Umschläge, muskelentspannende Massnahmen und Yoga. Erwähnt wird auch die Durchführung einer Mesotherapie, die nicht wirksam gewesen ist. Dabei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem Vitamine, Mineralien Hyaluronsäure und Pflanzenextrakte in die mittleren Schichten der Haut injiziert werden mit dem Ziel, Falten zu mindern und die Haut zu verjüngen. Dass damit keine Verbesserung der Fibromyalgie zu erreichen ist, kann nicht verwundern.

Die Versicherte hatte im Jahr 2024 nur 2 Konsultationen beim Rheumatologen, davor zuletzt im Jahr 2022 ebenfalls 2 Konsultationen. Sie beansprucht nur geringe Dosen von niedrig potenten Schmerzmitteln wie Dafalgan 1g (40 bis 100 Tbl./Jahr), gelegentlich Irfen (400-) 600 mg (0-60 Tbl./Jahr). Physiotherapie wurde seit 2020 nicht mehr durchgeführt. Das alles zeigt, dass bezüglich Fibromyalgie nur eine geringe Krankheitsaktivität besteht.

Die Versicherte ist seit vielen Jahren in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung, aktuell bei Dr. med. ______. Die Sitzungen finden seit langem nur noch alle 2-4 Wochen statt, was darauf hinweist, dass die psychiatrischen Erkrankungen chronifiziert und insgesamt stabil sind.

Zusammenfassend ist nicht nachvollziehbar, weshalb bei offenbar stabilem Gesundheitszustand eine Behandlung mit Cannabis erfolgen muss und schon gar nicht mit einem hochkonzentrierten Produkt

wie Cannabisbluten. Es besteht zwar mehrere chronische Erkrankungen, diese sind jedoch unter der aktuellen Behandlung nicht als schwer zu bezeichnen, weshalb eine Vergütung gemäss KVV Art. 71 b nicht infrage kommt.

Die von der Versicherten geltend gemachte Verbesserung in Bezug auf die Reduktion bzw. das Weglassen von Lithium und Olanzapin ist nicht als Erfolg zu werten, sondern birgt grosse Risiken. Dr. ______ verfügt nicht über die psychiatrische Fachkompetenz, um eine installierte medikamentöse Therapie umzustellen, bzw. durch Cannabisblüten zu ersetzen. Im Fall von Frau RI1 kann das

Absetzten der beiden Medikamente zu einer Verschlimmerung der Grundleiden führen. Zudem sind Cannabisblüten bei einer bipolaren Störung potenziell gefährlich, da sie einen manischen Schub mit

entsprechenden Konsequenzen auslösen können.

Wissenschaftliche Datenlage

Die Datenlage für die Behandlung mit Cannabis ist grundsätzlich gering. Am besten ausgewiesen ist eine gewisse Wirksamkeit in der Anwendung bei neuropathischen oder Tumorschmerzen, bei

Übelkeit im Rahmen einer onkologischen Erkrankung sowie bei Spastik. Die Studien erfolgten primär mit Tinkturen und öligen Losungen, nur bei Schmerzen gibt es vereinzelte Studien mit Bluten, jedoch mit unterschiedlicher Dosierung und divergierenden Resultaten.

Für die hier vorliegende Fibromyalgie geben die Leitlinien eine negative Empfehlung ab (3). Neuere Studien ändern an dieser Einschätzung wenig. Die Qualität der Studien, die in diesen Reviews

überprüft wurden, ist generell mangelhaft. Lediglich die Ergebnisse von zwei kontrollierten und randomisierten Studien sind von Bedeutung, divergieren jedoch und haben keine oder nur geringe

Auswirkungen auf die Schmerzen (4). Bei allen Studien wurden schon innerhalb derselben Studie unterschiedliche Dosierungen und Einnahmemodalitäten (Inhalation, oral oder beides) von Cannabis

verabreicht. Eine Aussage, wie Cannabis standardisiert dosiert und optimal appliziert werden sollen, damit möglicherweise eine Wirksamkeit eintritt, fehlt.

Bei der Versicherten bestehen zudem schwere psychiatrische Krankheitsbilder. Es gibt es viele Hinweise, dass die Einnahme von Cannabis bei ADS/ADHS (5, 6, 7) und bei bipolarer Störung (8)

kontraindiziert ist, da die Symptomatik verstärkt werden kann, die Suizidgefahr erhöht wird und insbesondere bei ADS/ADHS eine Einschränkung der kognitiven Funktionen dokumentiert ist.

Cannabisgebrauch bei ADS/ADHS beeinflusst die Nervenverbindungen im Gehirn und kann zu Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen wie Arbeitsgedächtnis, geistige Flexibilität und

Impulsmanagement führen. Zudem ist bei Patienten mit ADS/ADHS und Persönlichkeitsstörungen (9), wie bei der Versicherten diagnostiziert, eine erhöhte Suchtgefahr bekannt. Somit stellen diese

Diagnosen eine Kontraindikation für die Anwendung von Cannabis dar, speziell für Bluten mit hohem THC-Gehalt.

Für eine Vergütung gemäss KVV Art. 71 b muss ein sehr grosser (A), ein grosser (B) oder ein erwartbarer grosser (C) Nutzen aufgrund der wissenschaftlichen Studien ausgewiesen sein (Rating A, B oder C gemäss KLV Art. 38 b), damit eine Vergütung aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung OKP möglich ist. Ist nur ein moderater, geringer oder kein Nutzen ausgewiesen, darf keine Vergütung erfolgen (Rating D gemäss KLV Art. 38 b). Aufgrund der divergierenden Datenlage bezüglich Wirksamkeit sowie den zahlreichen Hinweisen auf schwere Nebenwirkungen kann ist der grosse Nutzen nicht ausgewiesen.

Fazit

· Die Vergütung von Cannabisbluten wird aus versicherungsmedizinischer Sicht zur Ablehnung empfohlen, da

○ es sich bei der Versicherten um eine hochkomplexe Situation handelt, die die eine psychiatrische und rheumatologische Fachkompetenz erfordert,

○ aufgrund der Unterlagen zwar eine chronische Krankheit besteht, die jedoch mit der aktuellen Behandlung kompensiert ist und somit nicht als schwer im Sinne von KVV Art. 71 b bezeichnet werden kann

○ aufgrund der Studienlage die Wirksamkeit von Cannabisbluten ungenügend ausgewiesen ist.

○ im Einzelfall der Versicherten Kontraindikationen für Cannabisblüten bestehen. Es sind schwerwiegende Nebenwirkungen wie Krankheitsverschlimmerung durch die Wirkung der Cannabisblüten selbst oder durch das Weglassen der etablierten Medikation zu erwarten und es besteht ein erhöhtes Suchtpotenzial.” (Doc. 23)

2.10. Circa i medici di fiducia va rammentato che ai sensi dell’art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.

Per l’art. 57 cpv. 2 LAMal i medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d’intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell’assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.

Secondo l’art. 57 cpv. 3 LAMal una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l’articolo 89.

L’art. 57 cpv. 4 LAMal prevede che il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

Ai sensi dell’art. 57 cpv. 5 LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.

Per l’art. 57 cpv. 6 LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore, la decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1 LPGA, al tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89.

Secondo l’art. 57 cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.

L’art. 57 cpv. 8 LAMal prevede che le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

2.11. In concreto, va ancora evidenziato che nel compendium, l’unico medicamento registrato contenente fiori di cannabis, è il Sativex (flos), indicato per migliorare i sintomi della spasticità da moderata a severa dovuta ad una sclerosi multipla in pazienti che non hanno risposto in maniera adeguata ad altri trattamenti antispastici e che hanno mostrato un miglioramento clinico pertinente dei sintomi legati alla spasticità al momento del tentativo iniziale del trattamento (https://compendium.ch/search?q=Sativex&type=Default: “Sativex est utilisé pour améliorer les symptômes de la spasticité modérée à sévère due à une sclérose en plaques (SEP) chez les patients qui n'ont pas répondu de manière adéquate aux autres traitements antispastiques et qui ont montré une amélioration cliniquement pertinente des symptômes liés à la spasticité lors d'une tentative initiale de traitement” (cfr. anche https://www.swissmedic.ch/swissmedic/it/home/news/mitteilungen/prodotti-contenenti-cbd--cannabidiol---panoramica.html), Questions fréquentes concernant l’aide-mémoire Cannabis destiné à des fins médicales, nella versione in tedesco prodotta dall’assicuratore, doc. 22, prima domanda).

Tra le controindicazioni del medicamento figurano il pericolo di suicidio o di idee suicide e antecedenti conosciuti o sospetti, personali o familiari, di schizofrenia o altre psicosi; antecedenti di un disturbo severo della personalità o di un altro disturbo psichiatrico importante, con l’eccezione di una depressione in relazione con le sclerosi multipla.

2.12. Nel caso di specie il curante ha affermato che i fiori di cannabis sono a tutti gli effetti considerati medicamenti se utilizzati a scopo medico, preparati come formula magistrale e tracciati secondo la normativa vigente (cfr. anche la presa di posizione dei medici fiduciari che hanno affermato che i fiori di cannabis sono elencati nella Farmacopea Helvetica, doc. 23: “Im vertrauensärztlichen Dienst waren wir damals noch der Meinung, dass Cannabisblüten nicht in der Pharmacopoea Helvetica aufgeführt sei. Deshalb erfolgte keine vertiefte Beurteilung im Rahmen von KVV Art. 71 b. Da das eine Fehlbeurteilung war, wird dies hiermit nachgeholt“).

In DTF 144 V 333, il Tribunale federale ha stabilito che l’art. 71b cpv. 1 OAMal malgrado la sua formulazione, si applica non solo ai medicamenti pronti per l'uso omologati dall'Istituto non ammessi nell'elenco delle specialità (per un impiego che rientra o non rientra nell'informazione professionale), ma anche alle preparazioni magistrali pronte per l'uso dispensate dall'obbligo di omologazione (cfr. consid. 2.5).

Si tratta pertanto di stabilire se i fiori di cannabis flos adempiono nel preciso caso di specie le condizioni per l’assunzione dei costi a carico della LAMal in applicazione dell’art. 71b cpv. 1 OAMal per il quale l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso omologato da Swissmedic, non ammesso nell’elenco delle specialità, per un impiego che rientra o non rientra nell’informazione professionale se è adempiuta almeno una delle condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1, ossia se:

a. l’impiego del medicamento costituisce un presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra prestazione assunta dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tale prestazione è chiaramente predominante;

b. l’impiego del medicamento promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale per l’assicurato o provocare danni gravi e cronici alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato efficace non è disponibile; oppure

c. c. l’impiego del medicamento serve da misura di prevenzione secondo l’articolo 33 lettera d nell’ambito di una profilassi post-esposizione e un’eventuale apparizione della malattia può avere esito letale per l’assicurato o provocare danni gravi e cronici alla sua salute.

In concreto, solo la lettera b entra in considerazione, giacché i fiori di cannabis non sono stati utilizzati quali presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra prestazione assunta dalla LAMal e poiché non sono stati assunti a titolo di prevenzione ai sensi dell’art. 33 lett. d OAMal.

2.13. I fiori di cannabis sono stati prescritti dal dr. med. ______ per la cura di patologie che provocano danni cronici alla salute (segnatamente ADHD e fibromialgia generalizzata con dolore cronico refrattario).

I medici fiduciari sostengono che le malattie di cui è affetta la ricorrente, pur croniche, sono attualmente compensate dai trattamenti messi in atti dai medici curanti e quindi non possono essere qualificati di gravi ai sensi dell’art. 71b OAMal (“aufgrund der Unterlagen zwar eine chronische Krankheit besteht, die jedoch mit der aktuellen Behandlung kompensiert ist und somit nicht als schwer im Sinne von KVV Art. 71 b bezeichnet werden kann“).

La questione della gravità dei danni che possono provocare alla ricorrente le patologie diagnosticatele, non merita approfondimento, poiché, in ogni caso, dalla documentazione agli atti, non risulta che i fiori di cannabis, nel preciso caso di specie, abbiano un elevato beneficio terapeutico.

Il curante ha citato tre studi clinici:

Whiting P.F. e al., JAMA 2015; 313 (24): 2456-2473, che secondo il dr. med. ______ concluderebbe all’“evidenza di beneficio nel dolore cronico e neuropatico e nella spasticità da sclerosi multipla”;

Häuser W. et al., JAMA 2015; 313(24):2456-2473 che sosterrebbe l’“evidenza di beneficio nel dolore cronico neuropatico e nella spasticità da sclerosi multipla”;

National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017 che per il curante comproverebbe “forti evidenze per dolore cronico, nausea da chemioterapia e spasticità”.

Lo studio di Whiting P.F. et al. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 26103030/), intitolato “Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis” ha dato i seguenti risultati:

" (…)

Conclusions and relevance: There was moderate-quality evidence to support the use of cannabinoids for the treatment of chronic pain and spasticity. There was low-quality evidence suggesting that cannabinoids were associated with improvements in nausea and vomiting due to chemotherapy, weight gain in HIV infection, sleep disorders, and Tourette syndrome. Cannabinoids were associated with an increased risk of short-term AEs.”

In altre parole, vi sono evidenze moderate a supporto dell’utilizzo di cannabis per il trattamento del dolore cronico e della spasticità. Vi sono evidenze leggere che permettono di ritenere che la cannabis possa attenuare la nausea e il vomito derivanti dalla chemioterapia e che possa avere un effetto nell’aumento del peso nell’infezione da HIV, nei disturbi del sonno e nella sindrome di Tourette. Tuttavia la cannabis è anche stata associata ad un aumento del rischio di eventi avversi nel breve termine.

Lo studio di Häuser W. et al. (cfr. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/ 29034533/), intitolato “Efficacy, tolerability and safety of cannabis-based medicines for chronic pain management – An overview of systematic reviews” è stato così riassunto:

" (…) Medicinal cannabis has already entered mainstream medicine in some countries. This systematic review (SR) aimed at evaluating the efficacy, acceptability and safety of cannabis-based medicines for chronic pain management. Qualitative systematic review of SRs of randomized controlled trials with cannabis-based medicines for chronic pain management. The Cochrane databases of SRs, Database of Abstracts of Reviews of Effects and PubMed were searched for SR published in the period January 2009 to January 2017. Assessment of the methodological quality of SR was performed by the AMSTAR checklist. Out of 748 papers identified, 10 SRs met the inclusion criteria. The methodological quality was high in four and moderate in six SRs. There were inconsistent findings of four SRs on the efficacy of cannabis-based medicines in neuropathic pain and of one SR for painful spasms in multiple sclerosis. There were consistent results that there was insufficient evidence of any cannabis-based medicine for pain management in patients with rheumatic diseases (three SRs) and in cancer pain (two SRs).

Cannabis-based medicines undoubtedly enrich the possibilities of drug treatment of chronic pain conditions. It remains the responsibility of the health care community to continue to pursue rigorous study of cannabis-based medicines to provide evidence that meets the

standard of 21st century clinical care.

Significance: We provide an overview of systematic reviews on the efficacy, tolerability and safety of cannabis-based medicines for chronic pain management. There are inconsistent findings of the efficacy of cannabinoids in neuropathic pain and painful spasms in multiple sclerosis. There are inconsistent results on tolerability and safety of cannabis-based medicines for any chronic pain.”

Dallo studio sono emersi risultati contrastanti in merito all’efficacia della cannabis nel dolore neuropatico e negli spasmi dolorosi della sclerosi multipla, così come circa la tollerabilità e la sicurezza dei farmaci con cannabis per qualsiasi tipo di dolore cronico.

Per quanto concerne infine la ricerca della National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017 (https://www. nationalacademies.org/publications/24625), intitolata “The health effects of cannabis and cannabinoids: The current State of evidence and Recommendations for Research”, sono state tratte le seguenti conclusioni:

" (…)

There is conclusive or substantial evidence that cannabis or cannabinoids are effective:

• For the treatment for chronic pain in adults (cannabis) (4-1)

• Antiemetics in the treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting (oral cannabinoids) (4-3)

• For improving patient-reported multiple sclerosis spasticity symptoms (oral cannabinoids) (4-7a)

There is moderate evidence that cannabis or cannabinoids are effective for:

• Improving short-term sleep outcomes in individuals with sleep disturbance associated with obstructive sleep apnea syndrome, fibromyalgia, chronic pain, and multiple sclerosis (cannabinoids, primarily nabiximols) (4-19)

There is limited evidence that cannabis or cannabinoids are effective for:

• Increasing appetite and decreasing weight loss associated with HIV/AIDS (cannabis and oral cannabinoids) (4-4a)

• Improving clinician-measured multiple sclerosis spasticity symptoms (oral cannabinoids) (4-7a)

• Improving symptoms of Tourette syndrome (THC capsules) (4-8)

• Improving anxiety symptoms, as assessed by a public speaking test, in individuals with social anxiety disorders (cannabidiol) (4-17)

• Improving symptoms of posttraumatic stress disorder (nabilone; one single, small fair-quality trial) (4-20)

There is limited evidence of a statistical association between cannabinoids and:

• Better outcomes (i.e., mortality, disability) after a traumatic brain injury or intracranial hemorrhage (4-15)

There is limited evidence that cannabis or cannabinoids are ineffective for:

• Improving symptoms associated with dementia (cannabinoids) (4-13)

• Improving intraocular pressure associated with glaucoma (cannabinoids) (4-14)

• Reducing depressive symptoms in individuals with chronic pain or multiple sclerosis (nabiximols, dronabinol, and nabilone)”

Secondo questo Tribunale, alla luce dei contenuti degli studi citati dal medico curante, non si può concludere che i fiori di cannabis flos abbiano un alto valore terapeutico per la cura delle patologie croniche di cui è affetta la ricorrente. Le pubblicazioni appena citate non contengono evidenze in tal senso e gli esperti che si sono espressi hanno rilevato risultati contrastanti in merito all’uso di cannabis in caso di dolori cronici o fibromialgia oppure miglioramenti solo lievi (“There are inconsistent findings of the efficacy of cannabinoids in neuropathic pain and painful spasms in multiple sclerosis. There are inconsistent results on tolerability and safety of cannabis-based medicines for any chronic pain”; “There was moderate-quality evidence to support the use of cannabinoids for the treatment of chronic pain and spasticity”; “There is moderate evidence that cannabis or cannabinoids are effective for Improving short-term sleep outcomes in individuals with sleep disturbance associated with obstructive sleep apnea syndrome, fibromyalgia, chronic pain, and multiple sclerosis (cannabinoids, primarily nabiximols)”).

Neppure gli studi citati dai medici fiduciari nella loro presa di posizione del 3 ottobre 2025 concludono per un alto valore terapeutico dell’uso della cannabis nella cura della fibromialgia o delle altre patologie di cui è affetta la ricorrente (N. H. Strand, Cannabis for the Treatment of Fibromyalgia: A systematic Review, Biomedicines 2023, Doi: 10.3390/biomedicines 11061621; [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37371716/]: “Overall, this analysis shows low-quality evidence supporting short-term pain reduction in people with fibromyalgia treated with cannabinoid therapeutics. Although current evidence is limited, medical cannabis appears to be a safe alternative for treating fibromyalgia”; AWMF online, Leitlinie Fibromyalgiesyndrom, 2. Aktualisierung 2017, [https://www.dgppn.de/_Resources/ Persistent/24de2ddc18d5efabc1c0d9d35d8511a85d92e42a/S3_Fibromyalgiesyndrom_2017_lang.pdf], pag. 118: “Die stark negative Empfehlung wird durch die Ergebnisse des deutschen Fibromyalgieverbraucherberichtes (Querschnittsstudie) sowie durch prospektive Beobachtungsstudien mit nordamerikanischen Patienten unterstützt. Im deutschen Fibromyalgie Verbraucherbericht bewerteten die teilnehmenden 1661 FMSPatientinnen den Nutzen und Schaden bisher von ihnen durchgeführten Therapien. Starke Opioide waren die Medikamentenklasse, die am schädlichsten bewertet wurde (14). Bei kanadischen (8) und US-amerikanischen FMS-Patientinnen (24) war die Einnahme von starken Opioiden (im Vergleich zur Medikation ohne Opioide bzw. zu Tramadol) mit einem schlechteren klinischen Ergebnis assoziiert”).

Inoltre, dallo studio della National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017, e da quelli citati dai medici fiduciari dell’assicuratore, emerge che per le persone affette da ADHD e da disturbo bipolare, come la ricorrente, vi sono controindicazioni all’utilizzo di cannabis poiché i sintomi potrebbero essere intensificati ed il rischio di suicidio potrebbe aumentare. Nelle persone affette da ADHD è documentata una limitazione delle funzioni cognitive, poiché la cannabis colpisce le funzioni nervose nel cervello e può portare alla compromissione delle funzioni esecutive come la memoria di lavoro, la flessibilità mentale e la gestione degli impulsi.

In caso di disturbo di personalità e ADHD, vi è poi un pericolo di dipendenza (A.M. Froude et al., “The prevalence of cannabis us disorder in attention-deficit hyperactivity disorder: A clinical epidemiological meta-analysis”, J Psy Res 2024, [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38452637/]: “Analysis of the risk ratios indicated that those with ADHD were at 2.85- and 2.91-times greater risk of a lifetime or current diagnosis of CUD, respectively, than those in the general population”; D. Dhamija et al., “Evaluation of Efficacy of Cannabis Use in Patients With Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review”, Cureus 2023 [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37503496/]: “This article further emphasizes the necessity of thorough research to comprehend cannabis use in ADHD patients”; A. Stueber et al., “Self-Reported Effects of Cannabis on ADHD Symptoms, ADHD Medication Side Effects, and ADHD-Related Executive Dysfunction”, J Attention Dis 2022 [https://pubmed.ncbi.nlm .nih.gov/34632827/]: “Results suggest people with ADHD may be using cannabis to self-medicate for many of their symptoms and medication side effects and that more frequent use may mitigate ADHD-related executive dysfunction”; M. Gibbs et al., “Cannabis use and mania Symptoms: A systematic review and meta-analysis”, J Affective Dis 2014, [https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/25285897/]: ”Our findings whilst tentative, suggest that cannabis use may worsen the occurrence of manic symptoms in those diagnosed with bipolar disorder, and may also act as a causal risk factor in the incidence of manic symptoms”).

I medici fiduciari evidenziano inoltre come la riduzione o l’omissione del litio e dell’olanzapina, contrariamente a quanto sostenuto dall’assicurata, non costituisce un miglioramento, ma comporta un rischio importante per la sua salute.

Rammentato che l'esistenza di un'utilità terapeutica elevata va valutata in generale - sulla base per esempio di studi clinici - come pure nel singolo caso di specie (DTF 143 V 130, consid. 11.2; DTF 139 V 375 consid. 7.3 pag. 382; DTF 136 V 395 consid. 6.5 pag. 401), la circostanza addotta dall’insorgente secondo cui in concreto vi sarebbe stato un beneficio, non è sufficiente, alla luce degli studi clinici prodotti dalle parti, per concludere che i fiori di cannabis, in generale, abbiano un elevato beneficio terapeutico per una persona affetta da disturbo bipolare II, attuale o più recente episodio depressivo (F31.81), da disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD; F90.2), da disturbo borderline di personalità (F60.3), da comorbidità rilevanti, da fibromialgia generalizzata e da cervicalgia cronica severa, associata a rigidità muscolare importante e dolore persistente, refrattario ai trattamenti convenzionali.

Non va poi dimenticato che ai sensi dell’art. 38b OPre spetta al medico fiduciario la valutazione del beneficio terapeutico, che viene classificato in base all’importanza del progresso terapeutico in 4 categorie (art. 38b cpv. 6 OPre). Nel caso di specie i medici fiduciari hanno attribuito ai fiori di cannabis il rating D, ossia un beneficio, moderato, scarso o inesistente (art. 38b cpv. 6 lett. d).

La ricorrente non è di conseguenza stata in grado di comprovare, neppure secondo il principio di verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, l’elevato grado terapeutico del medicamento.

Nel caso di specie il presupposto dell’alto valore terapeutico dei fiori di cannabis in generale per la cura delle patologie diagnosticate alla ricorrente non è pertanto adempiuto.

L’interessata non ha neppure dimostrato che vi sia una mancanza di alternative terapeutiche (cfr. DTF 146 V 240). Al contrario, i medici fiduciari hanno proposto un altro tipo di trattamento, maggiormente intensivo.

Per la fibromialgia, oltre all’attivazione fisica e psicosociale e all’assistenza di un reumatologo, l’approccio comprende la fisioterapia, l’ergoterapia e l’assistenza psicologica, con l’apprendimento di metodi di coping. Se l’approccio ambulatoriale non è sufficientemente efficace, si dovrebbe ricorrere ad un trattamento ospedaliero in una clinica specializzata. Ciò permetterebbe un miglioramento del 30% dei sintomi (“Für die vorliegenden Diagnosen gibt es Guidelines, wie die entsprechende Erkrankung behandelt werden soll. Eine Fibromyalgie soll initial mittels körperlicher und psychosozialer Aktivierung angegangen werden. Schmerzmittel stehen nicht im Vordergrund und sollen höchstens vorübergehend angewendet werden. Falls die Wirkung ungenügend oder die Erkrankung schwer ist, kommt ein interdisziplinäres, multimodales Setting zur Anwendung. Dieses beinhaltet neben der regelmässigen Betreuung durch einen Rheumatologen Physio- und Ergotherapie sowie psychologische Betreuung, insbesondere zum Erlernen von Copingmethoden. Daneben soll auch eine Anbindung an Selbsthilfegruppen diskutiert werden. Falls das ambulante Setting ungenügend wirksam ist, soll eine stationäre Behandlung an einer spezialisierten Klinik erfolgen. Mit diesen Methoden ist eine Verbesserung der Beschwerden um 30% zu erwarten, was den Betroffenen ebenfalls mitgeteilt werden muss“).

In queste condizioni i presupposti di cui all’art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal per mettere i costi dei fiori di cannabis a carico della LAMal non sono soddisfatti.

2.14. La ricorrente fa valere una violazione dell’art. 41 della Costituzione federale, sostenendo che non sarebbe stato garantito il suo diritto alla salute.

Per l’art. 41 cpv. 1 della Costituzione federale a complemento della responsabilità e dell’iniziativa private, la Confederazione e i Cantoni si adoperano affinché:

a. ognuno sia partecipe della sicurezza sociale;

b. ognuno fruisca delle cure necessarie alla sua salute;

c. la famiglia sia promossa e protetta quale comunità di adulti e bambini;

d. le persone abili al lavoro possano provvedere al proprio sostentamento con un lavoro a condizioni adeguate;

e. ognuno possa trovare, per sé stesso e per la sua famiglia, un’abitazione adeguata e a condizioni sopportabili;

f. i fanciulli e gli adolescenti nonché le persone in età lavorativa possano istruirsi e perfezionarsi secondo le loro capacità;

g. i fanciulli e gli adolescenti siano aiutati nel loro sviluppo, cosicché diventino persone indipendenti e socialmente responsabili, e sostenuti nella loro integrazione sociale, culturale e politica, e ne sia promossa la salute.

Il cpv. 2 dell’art 41 della Costituzione federale prevede che la Confederazione e i Cantoni si adoperano affinché ognuno sia assicurato contro le conseguenze economiche della vecchiaia, dell’invalidità, della malattia, dell’infortunio, della disoccupazione, della maternità, dell’orfanità e della vedovanza.

Ai sensi dell’art. 41 cpv. 3 della Costituzione federale, la Confederazione e i Cantoni perseguono gli obiettivi sociali nell’ambito delle loro competenze costituzionali e dei mezzi disponibili.

Infine, per l’art. 41 cpv. 4 della Costituzione federale dagli obiettivi sociali non si possono desumere pretese volte a ottenere direttamente prestazioni dello Stato.

L’art. 41 della Costituzione pone degli obiettivi sociali che, a complemento della responsabilità e dell’iniziativa private, Confederazione e Cantoni si adoperano a realizzare (STCA 36.2024.2 del 3 giugno 2024, consid. 2.15). Tra questi obiettivi sono elencati la sicurezza sociale e la fruizione delle cure necessarie alla salute (Confederazione e Cantoni devono adoperarsi affinché ognuno sia assicurato contro le conseguenze economiche della vecchiaia, dell’invalidità, della malattia, dell’infortunio, della disoccupazione, della maternità, dell’orfanità e della vedovanza, e la Confederazione e Cantoni perseguono gli obiettivi sociali nell’ambito delle loro competenze costituzionali e dei mezzi disponibili). Per eliminare ogni ambiguità relativa alla diretta ed immediata applicazione della norma (come già evocato nella STCA 36.29023.3 del 14 dicembre 2023) il costituente ha inserito l’ultimo capoverso secondo cui “dagli obiettivi sociali non si possono desumere pretese volte a ottenere direttamente prestazioni dello Stato”.

Detto altrimenti la norma non è self executing, dalla stessa la ricorrente non può trarre alcun diritto immediato e diretto da vantare in Tribunale (STCA 36.2024.2 del 3 giugno 2024, consid. 2.15; nel medesimo senso la giurisprudenza in DTF 130 I 113).

L’insorgente non può dedurre diritti dalla norma costituzionale invocata.

Questa Corte ha già avuto modo di ricordare (STCA 36.2018.6 del 14 settembre 2018) che la LAMal ”[…] costituisce l’unico effettivo strumento che permette al cittadino di esercitare quel diritto alle cure medico-sanitarie che rientrano nel diritto alla salute che la dottrina deduce in particolare dalla Costituzione federale e dalla CEDU (su questi aspetti: Adriano Previtali/Lydia Orcel: La LAMal et l’érosion du droit fondamental aux soins, in Pladoyer 02/2009 p. 56 e ss.; Ivano Ranzanici, La riduzione dei premi dell’assicurazione malattia; tesi pubblicata nella collana AISUF [n. 364], edita da Schulthess Verlag Zurigo, 2016, parte I p. 29 a 119) […]”.

Nel caso di specie la ricorrente non è stata privata del diritto alle cure mediche per le numerose patologie di cui è affetta. L’assicuratore non ha messo in dubbio il rimborso delle altre prestazioni conformi al dettato della LAMal messe in atto dai medici curanti per il trattamento delle sue malattie e quelle elencate dai medici fiduciari nella loro presa di posizione del 3 ottobre 2025 (cfr. doc. 23, capitolo “Ungenügende Abklärung”).

All’insorgente viene unicamente rifiutato il rimborso, pro futuro, di una preparazione magistrale priva dell’elevato beneficio terapeutico richiesto dall’OAMal per poter mettere i costi di un medicamento a carico dell’assicurazione malattie.

2.15. La ricorrente fa valere anche una violazione dell’art. 8 della Costituzione federale poiché altri assicurati avrebbero ottenuto il rimborso del medesimo preparato magistrale di cui ha usufruito l’insorgente, che si vede di conseguenza vittima di una disparità di trattamento. La ricorrente afferma di essere in possesso di documentazione che dimostra come l’assicuratore si sia fatto carico dei costi di prestazioni identiche per altri suoi assicurati ed ha prodotto due lettere, in parte anonimizzate, del 2023, dove CO1 si assume le spese della continuazione della cura con i fiori di canapa (doc. A20).

Di regola, il principio della legalità dell’attività amministrativa prevale sul principio della parità di trattamento (sentenza 9C_648/2014 del 3 marzo 2015, consid. 2.2). Di conseguenza, la persona assicurata non può pretendersi vittima di una disparità di trattamento davanti alla legge quando questa è correttamente applicata al suo caso, mentre sarebbe stata applicata in maniera sbagliata, o addirittura non applicata del tutto, in altri casi (sentenza 9C_648/2014 del 3 marzo 2015, consid. 2.2). Ciò presuppone tuttavia da parte dell’autorità la cui decisione è stata impugnata, la volontà di applicare correttamente, in futuro, le disposizioni legali in questione. Il cittadino può pretendere la parità di trattamento nell’illegalità solo se si può prevedere che l’amministrazione persevererà nell’inosservanza della legge (sentenza 9C_648/2014 del 3 marzo 2015, consid. 2.2). Occorre inoltre che l’autorità non abbia rispettato la legge secondo una prassi costante e non solo in uno o in qualche caso isolato e che nessun interesse pubblico o privato preponderante imponga di dare la preferenza al rispetto della legalità (sentenza 9C_648/2014 del 3 marzo 2015, consid. 2.2 con rinvii alla DTF 139 II 49, consid. 7 ed i riferimenti; STF 8C_605/2013 del 17 giugno 2014, consid. 3.3; DTF 136 I 65, consid. 5.6).

In concreto, i presupposti per non applicare la legge in maniera conforme non sono dati.

CO1, in sede di risposta, ha infatti affermato che “tali comunicazioni rappresentavano la prassi in essere nel 2023 e dunque non più in conformità con l’attuale valutazione sul tema cannabis terapeutica” ed ha pertanto confermato la volontà di applicare correttamente, in futuro, le disposizioni legali in questione a tutte le persone a lei affiliate.

Inoltre nel caso di specie, anche alla luce degli effetti negativi sulla salute, della cannabis, per alcune patologie di cui è affetta l’insorgente, vi è chiaramente un interesse pubblico al rispetto della legalità sul principio della parità di trattamento.

La censura dell’assicurata va di conseguenza respinta.

2.16. Infine, la ricorrente chiede in via subordinata che vengano rimborsate, in applicazione del principio della buona fede, derivante dall’art. 9 della Costituzione federale, le fatture del 14 marzo 2025 di fr. 297 e del 4 maggio 2025 (recte: 4 aprile 2025, cfr. doc. 4) di fr. 396, emesse prima della decisione formale di diniego della presa a carico del preparato a base di fiori di cannabis, poiché altre fatture inerenti la medesima terapia sono state pagate dall’assicuratore.

CO1, pur proponendo la reiezione del ricorso, nella sua risposta ha affermato che nel “caso di specie appare palese che la decisione formale 18 luglio 2025 (doc. 14) qui impugnata sia posteriore alle diverse consegne riconosciute per errore dalla qui convenuta (consegne avvenute, rispettivamente, il 22 aprile 2025 – CHF 198.- (doc. A6), il 2 maggio 2025 – CHF 297.- (doc. A7), il 14 maggio 2025 – CHF 99.- (doc. A8), il 19 maggio 2025 – CHF 297.- (doc. A9), il 2 giugno 2025 – CHF 198.- (doc. A10) e l’11 giugno 2025 – CHF 297.- (doc. A11) per un totale di CHF 1'386.-) pertanto, ne discende che – impregiudicato qualsivoglia obbligo prestativo “pro futuro” – parte convenuta riconoscerà la presa a carico anche delle prestazioni ottenute dalla signora RI1 in data 14 marzo 2025 per CHF 297.- (doc. 3), in data 4 aprile 2025 per CHF 396.- (doc. 4) ed in data 20 giugno 2025 di CHF 564.- (doc. 15).”

Il diritto alla protezione della buona fede di cui all’art. 9 Cost. consente al cittadino di esigere che l'autorità rispetti le proprie promesse e che essa eviti di contraddirsi. Così un'informazione o una decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a concedere a un cittadino un vantaggio contrario alla legge se i seguenti presupposti, precisati da una lunga e consolidata giurisprudenza, sono cumulativamente adempiuti:

1. si tratta di un’informazione senza riserve da parte dell’autorità;

2. l'autorità deve essere intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone determinate;

3. l'autorità ha agito o creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;

4. l'assicurato non deve essersi reso conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;

5. l'informazione errata ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un'omissione che gli è pregiudizievole;

6. la legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data;

7. l’interesse alla corretta applicazione del diritto oggettivo non prevale su quello alla tutela della buona fede.

(cfr. STF 9C_29/2022 del 6 dicembre 2022 consid. 4.2.; STF 8C_271/2022 dell’11 novembre 2022 consid. 3.2.3.; STF 8C_458/2021 del 25 gennaio 2022 consid. 3.2., pubblicata in SVR 2022 ALV Nr. 26 pag. 92 e DLA 2022 N. 10 pag. 316; STF 8C_458/2021 del 25 gennaio 2022 consid. 3.2.; STF 9C_86/2021 del 14 giugno 2021 consid. 6.1.; STF 9C_296/2020 del 4 settembre 2020 consid. 2.2.; STF 8C_625/2018 del 22 gennaio 2019, pubblicata in DLA 2019 N. 4 pag. 97; DTF 143 V 95 consid. 3.6.2.; STF 9C_753/201 del 3 aprile 2017 consid. 6.1.; STF 8C_306/2015 del 25 agosto 2015 consid. 3.2.; STF 9C_5/2015 del 31 luglio 2015 consid. 3.; STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 consid. 3.1.; STF K 107/05 del 25 ottobre 2005 consid. 3.1.; STF C 270/04 del 4 luglio 2005 consid. 3.3.1.; STF C 218/03 del 28 gennaio 2004 consid. 2; STF C 25/02 del 29 agosto 2002; DTF 121 V 65, consid. 2a pag. 66-67 e la giurisprudenza ivi citata).

La tutela della buona fede non presuppone però sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliata. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative (STF 9C_1/2022 del 23 febbraio 2022, consid. 4.4.2). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (cfr. STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 consid. 4.1.; RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

L’assenza di informazioni in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5).

Sul tema cfr. STCA 36.2024.12 del 23 maggio 2024, confermata dalla STF 9C_353/2024 del 25 febbraio 2025 (cfr. anche STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 e STF 9C_5/2015 del 31 luglio 2015), con rinvio alle numerose sentenze citate, tra cui la STF K 107/05 del 25 ottobre 2005, dove l’Alta Corte, in ambito di assicurazione contro le malattie, ha rammentato che:

" (…) Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume

• per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (…)) e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).

Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti).”

Con sentenza pubblicata in DTF 143 V 95, al consid. 3.7, il TF ha confermato che se l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prende a carico senza riserve per un lungo periodo medicamenti, il cui uso non è (più) efficace, appropriato ed economico, essa è tenuta per il principio della buona fede ad assumerne i costi. Un termine transitorio deve comunque essere concesso per l'adeguamento alla mutata prassi, ora corretta, dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie (consid. 3.7).

2.17. Nel caso di specie, come ammesso dal medesimo assicuratore in sede di risposta, i presupposti per riconoscere alla ricorrente la sua buona fede sono dati.

CO1, agendo nei limiti delle proprie competenze ed intervenendo in una situazione concreta, senza che vi sia stata una modifica della legge su questo tema, ha infatti rimborsato senza condizioni, il preparato ai fiori di cannabis in 6 occasioni (doc. V, punto 12.1), e non una sola volta, nell’arco di almeno tre mesi (aprile, maggio e giugno 2025) per complessivi fr. 1'386, ingenerando l’impressione che le fatture trasmesse erano effettivamente a carico della LAMal e mettendo in atto una prassi costante tale da far nascere legittime aspettative nell'assicurata e tale da giustificare la tutela della sua buona fede (STF 9C_353/2024 del 25 febbraio 2025; STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 e DTF 143 V 95, consid. 3.7).

In queste condizioni il rimborso dei costi ha suscitato nell’assicurata una giustificata fiducia che il preparato sarebbe stato rimborsato dall’assicuratore. Solo con il ricevimento dello scritto del 1° luglio 2025 (doc. A2), tramite il quale CO1 ha indicato che le condizioni per l’assunzione dei costi dall’assicurazione di base non erano adempiute, l’insorgente non poteva più ritenere che la cura sarebbe stata ancora a carico dell’assicuratore malattie. Fino a tale data l’obbligo assicurativo di CO1 deve essere riconosciuto (cfr. DTF 143 V 95, consid. 3.7; STF 9C_353/2024 del 25 febbraio 2025).

Ne segue che l’assicuratore deve rimborsare, come da lui ammesso in sede di risposta (doc. V, punto 12.1), le prestazioni del 14 marzo 2025 (fr. 297 [doc. 3]), del 4 aprile 2025 (fr. 396 [doc. 4]) e del 20 giugno 2025 (fr. 564 [doc. 15]), tenendo conto della franchigia e della partecipazione ai costi. Per il resto l’insorgente non ha prodotto documentazione comprovante che la terapia non avrebbe potuto essere immediatamente interrotta e modificata tramite l’assunzione di prestazioni riconosciute dalla LAMal. Un ulteriore periodo transitorio per la modifica della terapia non deve pertanto essere riconosciuto.

In questo senso il ricorso va parzialmente accolto.

2.18. Secondo l’art. 61 lett. fbis LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è parzialmente accolto ai sensi dei considerandi.

§ CO1 è condannata a versare a RI1 le prestazioni del 14 marzo 2025 di fr. 297, del 4 aprile 2025 di fr. 396 e del 20 giugno 2025 di fr. 564, tenendo conto della franchigia e della partecipazione ai costi.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti