Raccomandata
Incarto n. 36.2024.21
TB
Lugano 24 settembre 2024
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici, PhD
con redattrice:
Tanja Balmelli, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 1° giugno 2024 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 30 aprile 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nata nel 1940, dal 2006 (doc. 1) è affiliata presso CO 1 (CO 1 o l’assicuratore qui di seguito) per l'assicurazione malattia obbligatoria.
B. Il 16 febbraio 2023 (doc. 3) la Cassa malati ha emesso tre distinti conteggi per prestazioni mediche (visite mediche o acquisto di farmaci) fatturate dai fornitori di prestazioni il 10 e l'11 febbraio 2023 e di cui l'assicurata ha beneficiato il 5 gennaio 2023, il 9 gennaio 2023 e dall'11 al 19 gennaio 2023, ponendo a suo carico le partecipazioni ai costi di CHF 151,40 rispettivamente di CHF 33,90 e di CHF 92,85. Il 28 marzo 2023 (doc. 3) la Cassa malati ha inviato all'assicurata un conteggio delle prestazioni chiedendo il pagamento di CHF 76 per i medicamenti che ha acquistato tra il 5 e il 9 gennaio 2023 presso la Farmacia __________, fatturati il 10 febbraio 2023. Il 16 maggio 2023 (doc. 3) CO 1ha calcolato in CHF 8 la partecipazione ai costi dovuti dall'assicurata per le cure ricevute il 26 aprile 2023. Questo conteggio è stato rettificato il 29 novembre 2023 a seguito dell'annullamento della fattura da parte del fornitore di prestazioni (Clinica __________), e quindi alla debitrice è stata ristornata la partecipazione ai costi di cura di CHF 87 a suo tempo conteggiata. Con conteggio delle prestazioni del 23 maggio 2023 (doc. 3) la Cassa malati ha stabilito in CHF 105,60 la quota di partecipazione alle spese dell'assicurata per l'ospedalizzazione dal 26 al 27 aprile 2023 fatturata dalla struttura il 16 maggio 2023. Infine, il 25 maggio 2023 (doc. 3) la Cassa malati ha emesso il conteggio per i farmaci che l'assicurata ha acquistato il 18 aprile 2023 presso la Farmacia __________, ponendo a suo carico l'importo di CHF 19.
C. Non ottenendo il pagamento delle summenzionate partecipazioni ai costi (CHF 486,75), il 19 aprile 2023 (doc. 4/7) l'assicuratore malattia ha dapprima sollecitato il pagamento dei primi tre conteggi delle prestazioni e poi il 22 maggio 2023 ha inviato alla debitrice un richiamo. Lo stesso 22 maggio 2023 (doc. 4/7) il creditore ha pure sollecitato l'assicurata a versarle l'importo di CHF 76 ancora scoperto. Allo stesso modo, il 18 ottobre 2023 (doc. 4/10) l'assicurata è stata sollecitata a corrispondere, in particolare, gli importi di CHF 105,60 e di CHF 19 ancora scoperti e pure richiamata al pagamento di CHF 76 precedentemente sollecitati. Con entrambi i richiami alla debitrice è stato concesso un termine di 14 giorni per procedere al versamento del saldo scoperto che, trascorso infruttuoso, avrebbe permesso l'incasso con procedura esecutiva con un aumento delle spese di sollecito a CHF 50. Infine, l'8 novembre 2023 (doc. 4/11) CO 1 ha inviato all'assicurata un ultimo richiamo per le partecipazioni ai costi sorte dal 16 febbraio al 25 maggio 2023 rimaste insolute, chiedendo alla debitrice di versare l'importo di CHF 598,75 entro 30 giorni, pena la fatturazione di una tassa di elaborazione di CHF 50 e l'avvio di una procedura esecutiva ai sensi dell'art. 64a LAMal.
D. La domanda di esecuzione della Cassa malati (doc. E1) è sfociata il 16 gennaio 2024 (doc. 4/13) nell’emanazione del precetto esecutivo (PE qui di seguito) n. __________. L'Ufficio di esecuzione di __________ ha quindi intimato all'assicurata di pagare CHF 486,75 per partecipazioni ai costi LAMal dal 16 febbraio al 25 maggio 2023, a cui si aggiungono CHF 50 per le spese di elaborazione e CHF 25 per le spese di sollecito, oltre alle spese esecutive di CHF 54. Contro questo PE l'interessata ha fatto opposizione totale il 18 gennaio 2024 (doc. B), quando le è stato intimato.
E. Con decisione del 21 febbraio 2024 (doc. C) la Cassa ha rigettato l'opposizione dell'assicurata, stabilendo che quest'ultima era debitrice dell'importo di CHF 486,75 più le spese di sollecito di CHF 25, le spese di elaborazione di CHF 50 e le spese esecutive di CHF 54, motivo per cui rigettava l'opposizione al PE n. __________ per questi importi, eccetto per le spese esecutive. L'allegato estratto intermediario del 21 febbraio 2024 (doc. C1) riassume le fatture rimaste scoperte e quindi i crediti per partecipazioni ai costi dal 16 febbraio al 25 maggio 2023 e accessori vantati dall'assicuratore malattia, ammontanti a CHF 615,75, da saldare mediante l'annessa polizza di versamento.
F. Il 28 marzo 2024 (doc. D) l'assicurata ha interposto "totale opposizione" contro la decisione di rigetto della sua opposizione al PE del 16 gennaio 2024, lamentando in particolare che la procedura adottata dalla Cassa malati era "manifestamente abusiva e autoritaria dei diritti fondamentali determinanti applicabili alla procedura previsti dalla legge" (pag. 2). In sostanza, l'opponente ha sostenuto che "la procedura esecutiva è vietata" (pag. 2) e che la Cassa avrebbe invece dovuto emettere una decisione formale ai sensi dell'art. 49 LPGA, essendoci disaccordo fra le parti in materia di crediti e ingiunzioni. Inoltre, l'interessata ha rilevato come la Cassa malati si sia sempre rifiutata di trasmetterle le prove della sua pretesa, che essa contesta integramente, e meglio le fatture dettagliate emesse dai fornitori di prestazioni unitamente ai conteggi della Cassa malati stessa concernenti le proprie richieste di pagamento.
G. Con decisione del 30 aprile 2024 (doc. A) CO 1 ha respinto l'opposizione dell'assicurata, confermando che quest'ultima è debitrice di CHF 615,75 (CHF 486,75 per partecipazioni ai costi + CHF 25 per spese di sollecito, CHF 50 per spese di pratica + CHF 54 per spese di esecuzione), togliendo perciò l'opposizione al PE n. __________ limitatamente a CHF 486,75 + CHF 25 + CHF 50 per poi potere vantare il diritto di esigere la continuazione dell'esecuzione. L'assicuratore malattia ha elencato nel dettaglio i conteggi delle prestazioni con le partecipazioni ai costi dovuti dall'opponente ricordando di avere inviato alla debitrice due solleciti di pagamento, uno il 22 maggio 2023 e l'altro il 18 ottobre 2023, indicando a quali fatture si riferivano, come pure un ultimo sollecito di pagamento, l'8 novembre 2023, più CHF 50 per spese di sollecito. La Cassa malati ha ricordato la norma legale e la procedura applicabile nel caso in cui un assicurato non paghi le partecipazioni ai costi (art. 64a LAMal), esponendo nel dettaglio i passi intrapresi in concreto e rilevando di essere legittimata a chiedere il rimborso delle spese di sollecito e simili sostenute in virtù delle Condizioni generali d'assicurazione. Essa può poi rigettare l'opposizione solo se la decisione di merito sul credito oggetto dell'esecuzione è emanata dopo l'inoltro dell'opposizione e insieme alla sua manleva, presupposti che in specie sono stati adempiuti e quindi ha legittimamente rigettato l'opposizione al PE.
H. Il 1° giugno 2024 (doc. I) RI 1 si è aggravata al Tribunale cantonale delle assicurazioni chiedendo di annullare la decisione su opposizione, siccome emessa in violazione delle norme legali (art. 49 LPGA), avendo la Cassa malati proceduto abusivamente contro di lei dapprima in via esecutiva anziché emanare una decisione formale stante la contestazione (telefonica) del credito e la richiesta delle fatture dei fornitori di prestazioni, poi addirittura togliendo l'opposizione che ha interposto al precetto esecutivo. Per la ricorrente la Cassa ha abusato della sua "… autorità di diritto e di ingiustizia fai da tè. Procedura che non è assolutamente né prevista, né ammessa e né concessa dalla legge" (pag. 2), perciò ha contestato la validità del PE, della decisione di rigetto dell'opposizione e della decisione su opposizione, rilevando che questo agire le ha causato "gravissimi pregiudizi e danni di ogni genere" (pag. 2). La Cassa malati avrebbe invece dovuto, stante il disaccordo in essere in merito a prestazioni, crediti e ingiunzioni - che la ricorrente ha più volte invocato e per i quali ha chiesto la copia sia delle fatture dei fornitori con le prestazioni dettagliate sia delle fatture della Cassa malati, che non le sarebbero mai state trasmesse -, emanare per iscritto delle decisioni ai sensi dell'art. 49 cpv. 1 LPGA e non intimarle abusivamente dei precetti esecutivi (doc. B). D'avviso dell'assicurata, l'affermazione della Cassa malati secondo cui gli assicuratori malattia sono autorizzati a rigettare mediante decisione - che in concreto non sarebbe neppure dettagliata e motivata
I. Nella risposta di causa del 21 giugno 2024 (doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso, poiché la decisione impugnata è motivata oggettivamente ed è stata emessa conformemente alle disposizioni di legge. La resistente ha precisato che la contestazione riguarda solo i conteggi delle prestazioni per partecipazione ai costi oggetto dell'esecuzione e non anche altri conteggi di prestazioni non soluti dall'assicurata. La Cassa malati ha, al riguardo, ricordato che in virtù dell'art. 64a LAMal è legittimata ad avviare un'esecuzione se la persona assicurata non paga le partecipazioni ai costi e che gli assicuratori malattia sono autorizzati a revocare, mediante decisione, l'opposizione presentata nei confronti di un credito relativo all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Quanto all'obbligo di fornire le fatture, la Cassa malati ha indicato che giusta l'art. 42 cpv. 3 LAMal nel sistema del terzo pagante spetta ai fornitori di prestazioni, e non all'assicuratore malattia, trasmettere agli assicurati una copia della fattura e poiché dalla verifica delle fatture non sono emerse irregolarità essa le ha rimborsate. Inoltre, ha osservato che nelle loro fatture i fornitori di prestazioni comunicano agli assicuratori malattia soltanto i dati necessari per la verifica del calcolo della rimunerazione e dell'economicità delle prestazioni (art. 59 cpv. 1 OAMal), circostanza che è stata spiegata alla ricorrente in occasione dei colloqui telefonici avuti, perciò per delucidazioni in merito alle fatture e per disporre delle fatture stesse la Cassa malati ha rimandato l'interessata al fornitore di prestazioni, indicando comunque che, se richiesto, poteva mettere a disposizione degli assicurati le copie delle fatture. Essi hanno infatti diritto di consultare gli atti in virtù dell'art. 47 LPGA previa domanda scritta giusta l'art. 8b cpv. 1 OPGA, diritto che non è però correlato al pagamento dei conteggi delle prestazioni in esame.
L. Con scritto datato 12 luglio 2024, ma pervenuto il 7 agosto 2024 (doc. VI) per un disguido tecnico della ricorrente (doc. V), questa ha contestato la risposta della Cassa, ribadendo a più riprese che la procedura adottata fosse manifestamente abusiva. L'assicurata ha infatti ripetuto come all'assicuratore malattia non sia permesso notificare un precetto esecutivo, visto che la legge (art. 49 cpv. 1 LPGA) prevede unicamente l'emanazione di una decisione formale in caso di disaccordo fra le parti. In seguito l'insorgente ha fatto presente come il figlio __________ abbia inviato, il 6 giugno 2023 (doc. F), alla resistente uno scritto in cui l'informava che dal 22 aprile 2023 (recte: 26) la mamma era degente in Ospedale e quindi che la stessa non poteva dare seguito al pagamento dei premi e dei conteggi delle prestazioni, motivo per cui egli ha rinviato al mittente i conteggi, i premi e i richiami con l'invito a tenerli in sospeso, così pure i futuri, fino al rientro della debitrice al domicilio e quindi di non procedere per via esecutiva. L'assicuratore resistente era quindi al corrente della sua degenza dal 26 aprile al 9 giugno 2023 e che quindi non poteva pagare alcuna fattura non essendo a conoscenza di nulla, anche perché il figlio ha rinviato il tutto al mittente. È stata pure degente nella medesima struttura dal 28 febbraio al 13 marzo 2023 e quindi è stata assente dal proprio domicilio complessivamente per oltre due mesi, riscontrando anche numerosi problemi con la sua corrispondenza che veniva recapitata ai suoi vicini. L'assicurata ha poi evidenziato che l'art. 64a LAMal, che permette all'assicuratore di avviare la procedura esecutiva, è applicabile unicamente, a suo dire, solo se non vi è disaccordo fra le parti.
La ricorrente ha inoltre ricordato come in passato riceveva la copia della fattura della farmacia identica a quella che il fornitore di prestazioni inviava alla Cassa malati, fattura che era molto dettagliata e riportava tutti i dati (doc. L), mentre se ora chiede all'assicuratore di trasmetterle queste copie esso addirittura si rifiuta e al suo posto invia solleciti, richiami, ultimi richiami e poi i precetti esecutivi, mentre dei suoi conteggi non si capisce nulla perché non riportano il nome dei medicamenti, la quantità degli stessi, il costo, ecc. D'avviso dell'interessata, la Cassa malati deve allegare al conteggio delle prestazioni la copia della fattura ricevuta dai fornitori di prestazioni e se l'assicurato non la riceve spetta alla Cassa malati trasmettergliela subito. Per i danni subiti e per i gravissimi pregiudizi che l'agire della resistente le ha provocato (danni morali, materiali, spese, danni al suo onore, alla sua reputazione, alla sua dignità, alla sua salute, ecc.), violando una serie di norme costituzionali cantonali (art. 6 cpv. 2, 7 cpv. 1 e 2, 10 cpv. 1 e 2, 12 e 73 cpv. 1 e 2) e federali (artt. 5 cpv. 3 e 4, 8 cpv. 1-3, 9, 29 cpv. 1, 30 cpv. 1, 35 cpv. 1-3, 36 cpv. 1-4 e 191c), ha chiesto il riconoscimento di CHF 20'000.
M. Il 5 settembre 2024 (doc. VIII) Tribunale cantonale delle assicurazioni ha inviato alla ricorrente i conteggi delle prestazioni in discussione e le CGA richieste. Al riguardo la ricorrente non ha formulato ulteriori considerazioni.
considerato in diritto
in ordine
Su questi temi si veda Ivano Ranzanici: La possibilità concessa dall'art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg., con cui è criticata la STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, invero modestamente argomentata, resa in una fattispecie del tutto simile, per complessità istruttoria, per la natura delle prove acquisite e per l'importanza del caso rispettivamente per i precedenti esistenti, a quella che ha condotto alla sentenza 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, ma con esito opposto. Va segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015 dell'11 novembre 2015, l'Alta Corte è ritornata ed ha confermato la sua prassi antecedente il 31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in Ticino per i suoi effetti negativi (Ranzanici, op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.). Non va dimenticato, infatti, che l'art. 30 cpv. 1 Cost. fed. prevede che nelle cause giudiziarie ognuno ha diritto d'essere giudicato da un tribunale fondato sulla legge, competente nel merito, indipendente e imparziale. Nell'organizzazione dei Tribunali i cantoni gioiscono di competenza e, quando un Cantone consideri composizioni alternative per la medesima materia a dipendenza di specifici criteri prestabiliti e oggettivi, ovvero razionali, volti a evadere la vertenza in modo appropriato e in un termine ragionevole (DTF 144 I 37 consid. 2), come il Ticino ha fatto (ritenendo la difficoltà probatoria, la complessità giuridica o l'entità dei valori in gioco), l'intervento di controllo dell'autorità giudiziaria superiore deve avvenire con doverosa cautela.
Il tema del debito riferito ai premi, come quello riferentesi alle partecipazioni è stato più volte affrontato da questa Corte e dal TF nonché dalla dottrina, per tutte si faccia riferimento alle STCA 36.2024.20 del 23 settembre 2024; 36.2023.5 del 2 ottobre 2023 ed ulteriori decisioni ivi citate, in merito si vedano anche le recenti STF 9C_694/2023, 9C_695/2023, 9C_696/2023, 9C_697/2023, 9C_698/2023, 9C_699/2023, e le STCA 36.2022.24 dell’11 luglio 2022, 36.2022.5 del 11 marzo 2022 e 36.2022.35 del 22 ottobre 2022.
Il fatto che questo giudizio si estenda su una ventina di pagine (criterio in passato ritenuto, con altri, rilevante dal TF per deter-minare la possibilità di un giudizio monocratico, si vedano le STF 1C_858/2013 consid. 3.4 e 9C_699/2014 consid. 7.2.) non deriva dalla complessità degli aspetti giuridici o dell’istruttoria da condurre ma dalla volontà di completa esposizione dei fatti e del diritto applicabile.
La fattispecie sottoposta all’esame del Tribunale cantonale delle assicurazioni può, conseguentemente, essere evasa monocraticamente poiché, come indicato, il caso sottoposto dalla ricorrente rientra nelle materie più volte esaminate da questa Corte (ancora recentemente con la STCA 36.2024.20 del 23 settembre 2024) e non presenta difficoltà probatorie od interpretative tali da imporre una decisione da parte del Tribunale cantonale delle assicurazioni nella sua composizione completa.
Nel caso all’esame oggetto della decisione su opposizione impugnata del 30 aprile 2024 è unicamente il mancato pagamento da parte dell'insorgente dell'importo complessivo di CHF 486,75 per partecipazioni ai costi del 16 febbraio 2023 (CHF 33,90 + CHF 92,85 + CHF 150,40), del 28 marzo 2023 (CHF 76), del 16 (CHF 8), del 23 (CHF 105,60) e del 25 maggio 2023 (CHF 19), oltre a CHF 25 per spese di sollecito e a CHF 50 per spese della pratica, sfociato nel rigetto dell'opposizione formulata dall'assicurata al precetto n. __________ del 16 gennaio 2024 dell'Ufficio di esecuzione di __________.
Ne discende che le ulteriori richieste della ricorrente, che esulano da queste tematiche (quali il rimborso del costo delle quattro trasferte con taxi per un totale di CHF 450 da/per un nosocomio/al proprio domicilio o viceversa, la trasmissione delle "copie delle fatture dei medicamenti della Farmacia __________, per gli ultimi 5 anni, (dal 2018 al 2023), perché non ha mai ricevuto le copie identiche alle fatture che ha trasmesse ad CO 1", la richiesta a che la Cassa malati non apponga più il suo numero di assicurata sulle lettere siccome visibile nelle finestre delle buste di invio con violazione della sua privacy, il rimborso di CHF 29,85 per l'acquisto nel 2021 di un farmaco [doc. O] e la richiesta di risarcimento di CHF 20'000 per danni subiti dal comportamento della Cassa malati), non vanno esaminate siccome non sono oggetto della decisione impugnata e sono pertanto irricevibili.
nel merito
L'art. 64 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. Secondo l'art. 64 cpv. 2 LAMal la partecipazione ai costi comprende (lett. a) un importo fisso per anno (franchigia) e (lett. b) il 10% dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale). Giusta l'art. 64a cpv. 1 LAMal, se l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l'assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2). Giusta l'art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere che l'assicuratore comunichi all'autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi. In caso di mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi, l'assicuratore invia la diffida al più tardi entro tre mesi dall'esigibilità degli stessi. Egli la presenta separatamente da eventuali altri pagamenti in arretrato (art. 105b cpv. 1 OAMal). Se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato (art. 105b cpv. 2 OAMal).
In concreto l'assicuratore malattia ha chiesto il versamento dell'importo di CHF 486,75 per partecipazioni ai costi del 16 febbraio 2023, del 28 marzo 2023, come pure del 16, del 23 e del 25 maggio 2023, non solute. Il debito, comprovato dalla Cassa malati tramite la documentazione prodotta con la decisione su opposizione (doc. 4/2-4/9), non è messo in discussione, in sé, dalla ricorrente. Infatti, nel suo ricorso, l'assicurata contesta la procedura adottata dalla Cassa malati per ottenere il pagamento dell’importo, senza espressamente contestare di essere debitrice dell'ammontare di CHF 486,75 per partecipazioni ai costi non pagate. Essa concentra la sua tesi sull’assenza di ricezione dei conteggi relativi alle partecipazioni ai costi.
In merito alla procedura seguita dalla resistente si rileva che, contrariamente a quanto più volte sostenuto dalla debitrice, la Cassa ha agito conformemente alle norme legali applicabili. In effetti l’art. 64a LAMal costituisce il fondamento legale che impone l’agire dell’assicuratore che deve recuperare premi e/o partecipazioni. La materia del mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi è, infatti, regolata esaustivamente dall'art. 64a LAMal e dagli artt. 105a-105m OAMal. L’amministrazione deve agire come prescritto dalle norme applicabili, e non può dunque seguire la tesi dell'assicurata. La legge impone agli assicuratori malattia di procedere nei confronti degli assicurati debitori mediante una procedura esecutiva se questi, nonostante diffida con cui è assegnato un termine supplementare di 30 giorni che fa seguito ad almeno un sollecito scritto (art. 64 cpv. 1 LAMal), non pagano i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato (testualmente l’art. 64a cpv. 2 LAMal prevede che: "Se, nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione").
L'esecuzione costituisce il punto di partenza nel caso in cui un assicurato sia in mora con il pagamento dei premi, delle partecipazioni ai costi o gli interessi di mora. Se l’assicurato si oppone al precetto esecutivo (art. 74 cpv. 1 LEF) al creditore è data la via “civile o amministrativa”, in assenza di una decisione esecutiva che tolga espressamente l’opposizione, per proseguire con l’esecuzione (art. 79 LEF). Se, quindi, è stata elevata opposizione al PE, in assenza di un titolo esecutivo, il creditore, deve procedere per la via civile o quella amministrativa per togliere l’opposizione.
L'insorgente ritiene che la Cassa dovesse fare capo alla procedura civile per fare valere i propri diritti. Così non è. L’art. 79 LEF prevede la via amministrativa correttamente ritenuta da CO
A ciò ha fatto seguito, nei 30 giorni previsti dall'art. 52 cpv. 1 LPGA, l'opposizione del 28 marzo 2024 (doc. D) dell'interessata. A fronte di tale contestazione, in applicazione dell’art. 52 cpv. 2 LPGA, l'assicuratore malattia ha emanato la decisione su opposizione del 30 aprile 2024 (doc. A), che l'assicurata ha impugnato entro 30 giorni al Tribunale cantonale delle assicurazioni a norma dell’art. 56 cpv.1 LPGA. L'iter procedurale seguito dalla Cassa è conforme alla legge e resiste ad ogni critica dell'insorgente. Di conseguenza, la richiesta di dichiarare nulla la decisione su opposizione e, prima, la decisione di rigetto dell'opposizione nonché il precetto esecutivo deve essere respinta.
Il credito di CHF 486,75 vantato dalla Cassa si riferisce, come descritto in precedenza, a sette partecipazioni ai costi conteggiati nel 2023 non soluti dalla ricorrente. Nei suoi scritti l’assicurata sostiene di non avere mai ricevuto né le corrispettive fatture dei fornitori di prestazioni né i relativi conteggi delle prestazioni allestiti da CO 1 e quindi di non sapere a cosa si riferivano gli importi che le sono stati chiesti in pagamento e per i quali è stata escussa.
Va evocato qui il tenore dell’art. 59 cpv. 1 OAMal per cui i fornitori di prestazioni devono trasmettere [agli assicuratori malattia], nelle loro fatture, tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica del calcolo della rimunerazione e dell'economicità delle prestazioni conformemente all'art. 42 cpv. 3 e 3bis LAMal. Devono fornire in particolare le indicazioni seguenti: a. le date delle cure; b. le prestazioni dispensate, dettagliate secondo la tariffa determinante; c. le diagnosi e le procedure necessarie al calcolo della tariffa applicabile; d. il numero d'identificazione della tessera d'assicurato ai sensi dell'art. 3 cpv. 1 lettera f dell'ordinanza del 14 febbraio 2007 sulla tessera d'assicurato per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; e. il numero AVS. Giusta l'art. 59 cpv. 2 OAMal, il fornitore di prestazioni emette due fatture separate per le prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per le altre prestazioni. In virtù dell'art. 59 cpv. 4 OAMal, i fornitori di prestazioni assicurano che le loro fatture siano chiare per gli assicurati e che in particolare indichino in modo comprensibile il genere, la durata e il contenuto delle cure.
L'art. 42 LAMal dispone infatti in particolare quanto segue:
" 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.
2 Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.
3 Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore. Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.
3bis I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità."
Ne discende dunque che, correttamente, la Cassa malati resistente ha affermato che nel sistema del terzo pagante - adottato nel rapporto contrattuale con l'assicurata - spetta al fornitore di prestazioni, e non all'assicuratore malattia, trasmettere spontaneamente all'interessata una copia della fattura.
Come indicato e comprovato dall'assicurata, suo figlio __________ è stato da lei incaricato di ritirare la posta durante la sua degenza ospedaliera. Il figlio della ricorrente si è infatti rivolto epistolarmente all’assicuratore della mamma, il 6 giugno 2023 (doc. F), informandolo che la madre era degente dal 22 aprile 2023 (recte: 26) in un Ospedale e che "Per questo motivo non ha potuto dare seguito al pagamento dei premi e dei conteggi delle prestazioni". Egli ha poi specificato di essere "… passato oggi per la prima volta a ritirare la varia corrispondenza e ho trovato i vostri conteggi, premi e richiamo e che allego alla presente". In sostanza il figlio dell’assicurata, con tutta verosimiglianza incaricato dalla medesima, ha trovato gli invii dei conteggi allestiti dall’assicuratore rispedendoli al mittente. Come indicato si deve ritenere, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, che i conteggi e il richiamo che il figlio della ricorrente ha rinviato alla Cassa malati siano proprio quelli oggetto del PE n. __________ in discussione, siccome trasmessi tra il 16 febbraio e il 25 maggio 2023 (il richiamo data del 22 maggio 2023). Il rinvio appare incomprensibile, non v'era motivo di rispedire al mittente le fatture ricevute bastando conservarle sino al rientro dell’assicurata dopo l’ospedalizzazione. La ricorrente le avrebbe poi saldate o comunque verificate e, semmai, contestate nel merito. La ricorrente ha dato disposizioni al figlio (così recita la firma posta in calce allo scritto) di ritirarle la corrispondenza e di retrocederla al mittente. Una semplice richiesta di proroga per pagare le fatture, ritenuto che la degenza si stava allungando, era invece più che sufficiente, senza alcun bisogno di restituirle. Quanto all'invito del figlio di non procedere per vie esecutive, va osservato che la Cassa malati ha atteso fino a gennaio 2024 prima di procedere in tal senso e quindi la ricorrente ha avuto un ampio lasso di tempo per fare fronte ai suoi doveri contrattuali, perciò l'accusa rivolta all'assicuratore malattia di agire unicamente e immediatamente con l'invio di precetti esecutivi deve essere respinta.
La mancata conoscenza da parte dell'assicurata delle prestazioni cui si riferivano gli importi pretesi dalla Cassa non può essere mosso all’amministrazione visto che la ricorrente ha disposto per la retrocessione dei conteggi all’assicuratore in luogo di conservarli e darvi seguito appena possibile. RI 1 non può conseguentemente lamentarsi che CO 1 non le abbia rinviato la documentazione che era stata retrocessa all’assicuratore.
Ad ogni buon conto, sia con la decisione di rigetto dell'opposizione del 21 febbraio 2024 (doc. 3), sia con la decisione su opposizione del 30 aprile 2024 (doc. 4/2-4/10) la Cassa malati ha diligentemente nuovamente allegato i sette conteggi oggetto del PE __________, perciò l'assicurata ha avuto due ulteriori occasioni per conoscere la natura dei crediti vantati dall'assicuratore e per agire di conseguenza. Di rilievo qui è che la ricorrente non ha contestato nel loro contenuto i conteggi e neppure li ha, in toto od in parte, soluti (a mezzo della polizza di versamento allegata alla decisione di rigetto dell'opposizione [doc. C1] oppure ai singoli conteggi [doc. 4]).
L’assicurata non ha comprovato, in questa sede, il pagamento del suo debito, ne segue che le partecipazioni ai costi che la Cassa ha fatturato all'assicurata il 16 febbraio 2023, il 28 marzo 2023, il 16, il 23 e il 25 maggio 2023 non sono ad oggi state saldate. Ne discende che l'importo ancora a carico della debitrice di cui ai predetti conteggi assomma di conseguenza a CHF 486,75 (CHF 151,40 + CHF 33,90 + CHF 92,85 + CHF 76 + CHF 8 + CHF 105,60 + CHF 19). La procedura esecutiva avviata dalla resistente il 16 gennaio 2024 in virtù dell'art. 64a LAMal è pertanto corretta, oltre che fondata, e come tale va tutelata.
Nella DTF 125 V 276, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Questo principio è stato inserito nell'art. 105b cpv. 2 OAMal, secondo il quale se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato.
Nel caso di specie, l'art. __________ delle Condizioni generali d'assicurazione __________ di CO 1, edizioni 1° gennaio 2023 (doc. 5) e 2024 (doc. 6), prevede che le spese causate dagli arretrati nel pagamento dei premi e dalla partecipazione ai costi, come spese di sollecito, spese di incasso e altre spese amministrative, sono a carico della persona assicurata. Considerato che l'assicurata ha espressamente dichiarato di avere rinviato - per il tramite del figlio, che ha agito come suo ausiliario - nel giugno 2023 alla sua assicurazione malattia i conteggi delle partecipazioni ai costi, essa ha così personalmente causato il mancato pagamento delle quote parti dei costi delle prestazioni mediche di cui ha beneficiato, perciò le spese per i solleciti e le ulteriori spese che ne sono derivate alla Cassa malati devono essere ritenute come dovute per colpa della ricorrente. Ne consegue che le spese procedurali sopportate da CO 1 e gli oneri per la procedura esecutiva, debbono essere posti a carico della ricorrente. In concreto trova applicazione l'art. 105b cpv. 2 OAMal e le condizioni d'assicurazione citate. La pretesa creditoria della resistente di CHF 75 per spese, che vanno ad aggiungersi al capitale dovuto dalla ricorrente per partecipazioni ai costi, deve dunque essere confermata siccome adeguata e proporzionata al debito.
Con sentenza K 114/03 del 22 luglio 2005, a questo proposito l'Alta Corte ha affermato:
" 10.
All'assicurata, infine, sono state poste a carico spese di diffida per CHF 20.- e spese esecutive per CHF 70.-, che contesta.
(…).
10.3 L'assunzione delle spese esecutive viene invece disciplinata dall'art. 68 LEF, secondo cui esse sono a carico del debitore, ma il creditore è tenuto ad anticiparle. In mancanza di tale anticipazione, l'ufficio può intanto sospendere l'atto esecutivo, dandone avviso al creditore.
Questi costi sono dovuti per legge e dal debitore, oltre all'importo posto in esecuzione, nel caso in cui l'esecuzione abbia successo (RAMI 2003 no. KV 251 pag. 226 consid. 4 e giurisprudenza citata). Non essendo tuttavia oggetto della procedura di rigetto dell'opposizione, sull'importo relativo a queste spese non è ammissibile pronunciare il rigetto (sentenze del 26 agosto 2004 in re M., K 68/04, e del 18 giugno 2004 in re B., K 144/03).".
Le spese esecutive vere e proprie non formano dunque oggetto della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è stato concesso il rigetto (STFA K 114/03 del 22 luglio 2005; STCA 36.2022.7 del 16 marzo 2022, consid. 8 con riferimenti; Jolanta Kren Kostkiewicz, Dominik Vock, Kommentar zum Bundesgesetz über Schludbetreibung und Konkurs SchKG, Schulthess, 4a edizione, 2017, n. 22 ad art. 68, pag. 411; K. Ammon/F. Walther, Grundriss des Schuldbetreibungs- und Konkursrechts, 7a ed., Berna 2003, pag. 114, § 18 N 25: "Nicht zulässig wäre dagegen ein auf die Betreibungskosten beschränkter Rechtsvorschlag; denn für diese haftet der Schuldner von Gesetzes wegen (SchKG 68). Will er die Kostenfestsetzung rügen, muss er das mit Beschwerde an die Aufsichtsbehörde tun (BGE 85 III 128)").
Non essendo dunque oggetto della procedura di rigetto dell'opposizione, sull'importo relativo a queste spese non è ammissibile pronunciare il rigetto (STFA K 114/03 del 22 luglio 2005, STFA K 68/04 del 26 agosto 2004; STF K 144/03 del 18 giugno 2004). Per cui queste spese (CHF 54) non fanno, a giusta ragione, parte del rigetto dell'opposizione ordinato dalla Cassa, ma rimangono a carico della debitrice escussa (art. 68 cpv. 1 LEF).
Infine va rammentato, per l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione (premi, spese amministrative), che l'allora TFA ha più volte dichiarato applicabile alle Casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983 pag. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984 pag. 197), la giurisprudenza per cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF (cfr. anche STF 9C_934/2011 del 31 gennaio 2012; STF 9C_332/2015 del 20 gennaio 2016, consid. 5).
Da quanto precede consegue che la decisione su opposizione deve essere confermata e l’assicurata condannata al pagamento di CHF 33,90, CHF 92,85 e CHF 151,40 di cui al conteggio del 16 febbraio 2023, di CHF 76 in base al conteggio del 28 marzo 2023, di CHF 8 in base al conteggio delle partecipazioni ai costi del 16 maggio 2023, di CHF 105,60 e di CHF 19 visti i conteggi del 23 e del 25 maggio 2023. A ciò si aggiungono le spese di CHF 25 e di CHF 50 che la Cassa malati ha dovuto sostenere per ottenere il pagamento dei predetti importi.
L'opposizione al precetto esecutivo n. __________ del 16 gennaio 2024 emanato dall'Ufficio di esecuzione di __________ e decisa in via definitiva da CO 1 è confermata in questa sede per gli importi indicati. Il costo della procedura esecutiva (CHF 54) segue invece l'esecuzione stessa e non deve perciò essere oggetto di decisione da parte del giudice amministrativo.
In concreto non occorre procedere al richiamo dell'incarto completo della Cassa, siccome i documenti prodotti con la risposta di causa sono quelli attinenti all'oggetto del ricorso e, come indicato (doc. VIII), non è necessario acquisire ulteriore documentazione quale l'istoriato dell'intero rapporto contrattuale esistente tra le parti dal 2006. La documentazione trasmessa è sufficiente per giungere a una convincente conclusione, appare completa e non completabile con altra di rilievo (che l’assicurata neppure ha saputo concretamente indicare). In base al principio di una valutazione anticipata delle prove non occorre neppure procedere all’audizione della ricorrente, accennata dalla medesima, siccome tale prova non apporterebbe alcun elemento di novità rispetto alle allegazioni della ricorrente già formulate agli atti ed alla documentazione acquisita.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Nella misura in cui è ricevibile, il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario di Camera
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti