Raccomandata
Incarto n. 36.2021.50
cs
Lugano 17 gennaio 2022
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 ottobre 2021 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 ottobre 2021 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1946, è affiliato per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CO 1 (di seguito: CO 1).
1.2. Il 28 aprile 2020 RI 1 ha subito un intervento di cura di idrocele sintomatico a sinistra presso la Clinica __________. L’assicurato, degente presso una camera privata, è stato dimesso il 30 aprile 2020.
1.3. L’11 maggio 2020 la Clinica ha emesso la fattura in ambito LAMal per un importo complessivo di fr. 2'314.65 (doc. 3). Il 28 maggio 2020 il dr. med. __________, FMH e FEBU in Urologia FMH in Urologia operatoria, ha emesso il proprio onorario per le prestazioni effettuate presso la Clinica __________ in relazione con la degenza in camera privata per un importo di fr. 2'670 (doc. 5). Successivamente è stata emessa la fattura per la prestazione anestesiologica di fr. 1'335 (doc. 7).
1.4. Con decisione formale del 6 luglio 2021, confermata dalla decisione su opposizione del 18 ottobre 2021, CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi per il trattamento stazionario, garantendo invece l’assunzione dei costi per il trattamento ambulatoriale secondo il TARMED.
1.5. RI 1, rappresentato dalla RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone l’annullamento e domandando che l’assicuratore sia condannato a farsi carico dei costi afferenti alla degenza stazionaria riferita all’intervento del 28 aprile 2020 presso la Clinica __________ di __________ (doc. I). L’insorgente sostiene che in seguito all’operazione, a causa di complicanze dovute ad un moderato sanguinamento della zona operata, il personale medico ha deciso per una degenza per monitorare la situazione. Due giorni dopo l’intervento, ossia il 30 aprile 2020, ha lasciato la Clinica senza alcun problema.
Egli rileva che pochi giorni prima di effettuare l’intervento, il 24 aprile 2020, la Clinica aveva presentato all’assicuratore una domanda di assunzione dei costi. Considerata la necessità di intervenire, in assenza di una risposta di CO 1, l’équipe medica ha deciso di procedere. Inoltre rileva che nel 2009 era stato sottoposto ad un intervento di epididimectomia a destra, cistoscopia, ed il medesimo assicuratore aveva rimborsato i costi della degenza dal 26 agosto al 29 agosto 2009, senza sollevare alcuna obiezione.
Secondo l’insorgente, alla luce delle affermazioni del medico operante, dr. med. __________, FMH e FEBU in Urologia FMH in Urologia operatoria, per il quale “il moderato sanguinamento della tonaca vaginale”, malgrado un’emostasi e un drenaggio scrotale, giustificava il monitoraggio del paziente così da scongiurare un eventuale sanguinamento, l’assicuratore deve assumersi l’integralità dei costi.
Per il ricorrente, la sua età avanzata, le complicazioni dovute all’intervento e la circostanza secondo cui il dr. med. __________ durante la sua attività al __________ ha tentato di eseguire questa operazione ambulatorialmente soltanto in giovani pazienti, anche se la metà di loro si presentava il giorno dopo con ematomi ed ecchimosi, comprovano la necessità della degenza nei due giorni successivi all’intervento. Lo specialista ha inoltre evidenziato che da quando è rientrato in Ticino nel 2018 esegue frequentemente cure di idrocele monolaterali o bilaterali con 1 o 2 notti di degenza presso la Clinica __________ senza alcuna contestazione da parte degli assicuratori.
1.6. Con risposta del 22 novembre 2021 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.7. Il 1° dicembre 2021 il ricorrente ha indicato di non avere ulteriori prove da proporre (doc. V). Lo scritto è stato trasmesso il 2 dicembre 2021 all’assicuratore per conoscenza (doc. VI).
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAMal deve coprire integralmente le spese di cura stazionarie del ricovero del ricorrente dal 28 aprile 2020 al 30 aprile 2020 per l’intervento di cura di idrocele sintomatico a sinistra presso la Clinica __________ di __________.
Prestazioni derivanti da eventuali assicurazioni complementari alla LAMal in ambito privato non sono oggetto della presente procedura e devono semmai essere fatte valere nei confronti dell’assicuratore LCA tramite petizione (cfr. art. 7 CPC).
2.2. Ai sensi dell’art. 24 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.
L’art. 25 cpv. 1 LAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo l’art. 25 cpv. 2 LAMal le prestazioni comprendono:
per la lett. a: gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (cifra 1), dal chiropratico (cifra 2) o da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (cifra 3);
per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
per la lett. c: un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
per la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
per la lett. e: la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
per la lett. fbis: la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
per la lett. g: un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
per la lett. h: la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
Per l’art. 25a cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.
Secondo l’art. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfetari.
Ai sensi dell’art. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.
L’art. 25a cpv. 4 LAMal prevede che il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo di qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
Per l’art. 25a cpv. 5 LAMal i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo.
Ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Per l’art. 32 cpv. 2 LAMal l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
Gli art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico della LAMal.
Circa le cure stazionarie, l’art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i criteri affinché gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) possono ottenere l’autorizzazione.
Secondo l’art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.
Quest’ultimo disposto prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione dell’art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall’interesse dell’assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell’ospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del trattamento. Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un’ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
2.3. In una sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010, il TF ha dovuto giudicare un caso di un assicurato, nato nel 1966, degente presso una clinica i cui medici dello “Psychiatriezentrum” hanno chiesto un prolungamento della garanzia per una degenza stazionaria. L’assicuratore ha concesso la garanzia per un tempo limitato ed ha informato i medici che per il periodo successivo avrebbe applicato la tariffa in caso di cura ambulatoriale (“Pflegetaxe”). L’assicurato ha ricorso al TF chiedendo l’applicazione della tariffa in caso di cura acuta.
L’Alta Corte al consid. 2.1 ha rammentato che l’obbligo prestativo per una cura stazionaria presuppone la presenza di una patologia che rende necessaria una cura acuta o una riabilitazione medica in un ambiente ospedaliero (DTF 126 V 323). La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale, e dall'altro se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Il bisogno di una cura acuta è generalmente dato laddove un danno alla salute sorge improvvisamente, all’ultimo momento ed in maniera violenta, ciò che necessita un’assistenza medica od una cura immediata ed intensa.
La LAMal non prevede un termine temporale a partire dal quale una malattia durevole ha superato la fase acuta; un termine generale non esiste. La fase acuta dura in ogni caso fino a quando dalla cura ci si aspetta un miglioramento considerevole dello stato di salute. In queste condizioni anche una cura stazionaria di lunga durata in una Clinica psichiatrica può continuare ad avere il carattere di cura acuta.
Al consid. 2.2 il TF ha rammentato che di norma in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico ma la cura. Un trattamento medico necessario è tutt’al più eseguibile ambulatorialmente, mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio ma serve ad equilibrare le conseguenze dell’assenza di possibilità di miglioramento dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa maniera.
Il TF al consid. 2.3, con riferimento alla DTF 125 V 177 ed alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che per pazienti lungodegenti in una Clinica psichiatrica la tariffa delle prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell’art. 50 LAMal come prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in un’istituzione per pazienti lungodegenti.
Nel caso concreto il TF ha respinto il ricorso dell’assicurato. I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un’assistenza intensiva e continuata tramite personale specializzato fonda, da solo, un bisogno di cura in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato che può intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui la persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di autolesioni.
Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere concrete e di una certa importanza.
Nella citata sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006 il TF, che ha dovuto giudicare il caso di un’assicurata ammalata di Alzheimer, degente presso un ospedale psichiatrico, e in cui l’assicuratore l’11 luglio 2003 ha informato l’interessata che dal 1° agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio 2004) il soggiorno sarebbe stato rimborsato fino a concorrenza dell’importo forfetario applicato nelle case per anziani, ha affermato al consid. 4:
" (…)
La recourante allègue que divers établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home Y., Foyer Z., EMS W.), eu égard à la gravité de son mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser à nouveau à l'Hôpital X. et un retour auprès du Home médicalisé S.________ était exclu.
Par ailleurs, la recourante soutient que la condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule déterminante pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.
Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans un arrêt ATF 125 V 177, où le point de vue du mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous l'empire du nouveau droit (ATF 125 V 179 consid. 1b et les références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient.
Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer.
Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal).
La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques.
En l'espèce, il est constant que l'état de santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.”
Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 al consid. 3.1 il TF ha rammentato che le nozioni di trattamento ambulatoriale, semistazionario e stazionario non sono state modificate dal nuovo tenore dell’art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e la giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1 e seguenti dove vengono ripresi i concetti di cui alla sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010 ai consid. 2.1 e seguenti).
Cfr. pure la STF 9C_253/2020 del 2 giugno 2020 consid. 2.3.
2.4. In concreto dalle tavole processuali emerge che il 30 marzo 2020 il dr. med. __________, FMH e FEBU in Urologia, FMH in Urologia operatoria, ha indicato che “in data 25.03.2020 il paziente si presenta alla mia consultazione perché da 10 giorni ha il testicolo ingrossato a sinistra”, e: “prevedere intervento di cura di idrocele a sinistra” (allegato doc. 2).
L’insorgente è stato sottoposto all’intervento di cura di idrocele sintomatico a sinistra presso la Clinica __________ il 28 aprile 2020, dove è stato degente fino al 30 aprile 2020.
Nel rapporto operatorio dell’8 maggio 2020 si evince che i medici hanno posato un piccolo drenaggio tipo Mano-Vac, da rimuovere nella prima giornata postoperatoria (allegato doc. 6).
L’8 maggio 2020 il dr. med. __________, si è rivolto al medico curante, dr. med. __________, FMH medicina interna, descrivendo il decorso dell’operazione: “Privo di complicazioni. Il drenaggio scrotale è stato rimosso in 1a giornata postoperatoria. Il paziente è rientrato al domicilio il giorno seguente in ottime condizioni di salute.” (allegato doc. C e allegato doc. 6).
In seguito al rifiuto dell’assicuratore di assumere i costi della degenza e di riconoscere unicamente i costi di un intervento ambulatoriale (cfr. doc. 4), il 13 luglio 2020 il dr. med. Boldini, ha scritto al medico di fiducia dell’assicuratore, affermando:
" È la prima volta che mi capita di dover giustificare la degenza di un paziente di 76 anni, che ha dovuto subire una cura di idrocele monolaterale.
Confrontandomi con i miei Colleghi Urologi, anch’essi mi hanno confermato che ricoverano una o due notti i pazienti per questo tipo di intervento.
Come potete notare dal rapporto operatorio e dalla lettera d’uscita in allegato, a causa di un moderato sanguinamento della tonaca vaginale, nonostante un’accurata emostasi, ho posizionato un drenaggio scrotale alfine di monitorare un eventuale sanguinamento e di evitare un ematoma.
In tutta sicurezza il signor RI 1 è rientrato il 30 aprile 2020 a domicilio, in ottime condizioni di salute.” (doc. 6)
Il 14 maggio 2021 il dr. med. __________, medico fiduciario, “FA für Anästhesiologie”, ha confermato il rifiuto dell’assunzione dei costi in ambito stazionario, affermando che:
" (…) Die Ablehnung des oben benannten Eingriffs erfolgt nicht undiskriminiert als generelle Ablehnung sondern ist eine Einzelfallbeurteilung. Bei der o.g. komplikationslosen risikoarmen Therapie beim o.g. VN – welche keine relevanten Nebenerkrankungen aufweist ist die Therapie ambulant durchführbar.
Betrachtet man nur den Eingriff selbst, so gilt dieser als risikoarm und wird fast ausschliesslich ambulant durchgeführt.
Die medizinischen Kriterien zur Beurteilung, dass dieser Eingriff lediglich stationär erfolgen kann, liegt in dem Ausweis der Spitalbedürfigkeit, d.h. dass entweder der Ausmass des Eingriff und/oder relevante Nebenerkrankungen des Patienten die 24-stündige Verfügbarkeit eines Arztes benötigten.
Bemerkung: ob dies überhaupt in der durchführenden Institution gewährleistet ist, ist mir persönlich unbekannt, d. h. ob der Operateur zur Behebung von Komplikationen innerhalb eines nützlichen Zeitraumes (meist innert 30 Min.) einen entsprechenden Notfall operieren könnte.
Das Alter als alleiniges Kriterium hat kaum Einfluss auf den ambulanten resp. stationären Therapiepfad. Hier ist ausschlaggebend, welche organisatorischen Strukturen bei der operierenden Institution gegeben sind (z. Bsp. Selektive Eingriffe im __________ [bei Kindern] werden im überwiegenden Anteil ambulant durchgeführt). Weiterhin sind die patientenseitigen Individualfaktoren massgeblich, d.h. medizinisch relevante Nebenerkrankungen, die eine Spitalbedürfigkeit und/oder erhöhtes operatives Risiko bedeuten.
(…).
Mir liegt ein OP-Bericht des Jahres 2009 vor. Dieser Eingriff lässt sich mit der zu diskutierenden Situation nicht vergleichen, da es sich in 2009 um einen Kombinationseingriff mit Blutungsrisiko (Nebenhoden-Entfernung) handelte, wobei – bemerkenswerteweise – bei dem damaligen Eingriff keine Drainage eingelegt wurde. Hieraus ist erkennbar, dass die Einlage einer Drainage nicht zwingend notwendig und umstritten ist. Dieser Eingriff ist nicht mit der zu diskutierenden Therapie zu vergleichen, gleicht einem Äpfel/Birnen-Vergleich, also Vergleich zweier nicht vergleichbarer Fälle.
Weiterhin ist zu bedenken, dass der Eingriff vor 5 Jahren möglicherweise nicht zur vertrauensärtzlichen Beurteilung gelangte. (…)” (doc. 21)
Il 25 agosto 2021 il dr. med. __________ ha affermato che:
" Le motivazioni mediche della degenza sono riportate nella mia lettera del 13.07.2020 che allego per i destinatari in copia.
Analizzando invece il tipo di intervento (cura di idrocele) posso confessarle che durante la mia attività lavorativa, in qualità di Capo Clinica presso l’Ospedale Universitario di __________ (__________), abbiamo tentato di eseguire questa operazione ambulatorialmente soltanto in giovani pazienti sani.
La metà di loro si presentava al Policlinico il giorno seguente con degli ematomi e delle ecchimosi.
Lei stesso ha subito il medesimo intervento al lato destro dal mio predecessore, Dr. __________, con una degenza non contestata presso la Clinica __________.
Da quando sono rientrato in Ticino (gennaio 2018) eseguo frequentemente cure di idrocele monolaterali o bilaterali, con 1 o 2 notti di degenza presso la Clinica __________, senza alcuna contestazione da parte delle Casse Malati.
Credo quindi che il motivo principale di questa contestazione sia legato alla detenzione o meno del mandato cantonale di urologia.
I signori assicuratori non sono forse al corrente del fatto che, nel periodo in cui Lei è stato operato dal sottoscritto, era stata emanata una delega cantonale che permetteva di svolgere gli interventi di urologia presso la Clinica __________. Quest’ultima aveva in effetti una funzione vicariante, in quanto le sale operatorie della Clinica __________ erano state trasformate in cure intense, per la presa a carico dei pazienti Covid.” (doc. E)
2.5. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STF I 462/05 del 25 aprile 2007; STF U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Nell’ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l’assicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell’istituto assicuratore, il quale è parte solo dopo l’instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 136 V 376 consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda l’imparzialità e l’attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157). Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, occorrerà sottoporre l’assicurato a perizia medica esterna (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresì ricordare che di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza l’avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi a favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a quest’ultimo (sentenza 8C_85/2017 del 20 aprile 2018).
2.6. Alla luce della giurisprudenza del Tribunale federale (cfr. consid. 2.3.), i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta delle possibilità di successo (STF 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; STF K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche STF 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (STF K 158/04 del 21 marzo 2006).
L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Se nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal (cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).
2.7. In concreto questo Tribunale, per i motivi qui di seguito esposti, non ha alcun motivo per scostarsi dalla decisione su opposizione impugnata.
La documentazione prodotta dall’insorgente non apporta infatti elementi medici oggettivi a sostegno di una situazione che avrebbe richiesto una degenza in ospedale in seguito all’intervento del 28 aprile 2020.
Il ricorrente, in seguito all’operazione, non ha necessitato di alcun trattamento farmacologico, né ha avuto bisogno di provvedimenti diagnostici o terapeutici.
Il medico operante, dr. med. __________, infatti, nel rapporto operatorio dell’8 maggio 2020 fa stato unicamente della posa di un “piccolo drenaggio tipo Mano-Vac” e della sua rimozione il giorno seguente (cfr. allegato doc. 6), oltre che della “chiusura del Dartos con una sutura continua di Vicryl 3/0, accostamento della pelle con dei punti donati di Vicryl 4/0” e “medicazione “protettiva” (allegato doc. 6). Egli nello scritto destinato al medico curante, dr. med. __________, descrive un decorso “privo di complicazioni. Il drenaggio scrotale è stato rimosso in 1a giornata postoperatoria. Il paziente è rientrato al domicilio il giorno seguente in ottime condizioni di salute” (allegato doc. 6).
Non vi è pertanto traccia di alcun motivo medico oggettivo per il quale l’insorgente avrebbe dovuto trascorrere le due notti seguenti l’intervento in ospedale.
Certo, in seguito al rifiuto dell’assicuratore di assumersi i costi della degenza, lo specialista ha precisato di aver posato il drenaggio scrotale a causa di “un moderato sanguinamento della tonaca vaginale”, non figurante nel rapporto operatorio, e per “monitorare un eventuale sanguinamento ed evitare un ematoma” (doc. 6).
Tuttavia la posa del drenaggio è avvenuta unicamente a titolo cautelativo ed in ogni caso non risulta che necessitasse di una sorveglianza medica continua.
Non vi sono invece indicazioni circa complicazioni che sarebbero intervenute in seguito all’operazione del 28 aprile 2020.
Neppure l’età del ricorrente (quasi 74 anni all’epoca dell’intervento, essendo nato il ___________ 1946), è un motivo per seguire la tesi ricorsuale. Il dr. med. __________ non ha infatti indicato patologie pregresse o altri fattori di rischio per l’assicurato. Agli atti non figura alcun elemento medico oggettivo secondo il quale l’intervento di idrocele monolaterale potesse portare a conseguenze negative per la salute dell’interessato.
La circostanza che in altri casi analoghi vi siano state degenze di uno o due giorni che altri assicuratori malattie avrebbero pagato senza sollevare alcuna obiezione, non è un motivo per ritenere che la convenuta debba rimborsare i costi della degenza del ricorrente, ritenuto che ogni caso deve essere giudicato individualmente. Tant’è che le degenze di cui fa cenno l’assicurato non sono di uguale durata, ma variano tra uno e due giorni. Del resto in concreto il rischio di ecchimosi o di sanguinamenti era reso poco probabile grazie alla posa del drenaggio che non necessita di una sorveglianza medica continua. Inoltre, come evidenziato dall’assicuratore in sede di risposta, l’interessato, in caso di necessità, avrebbe potuto recarsi presso l’ospedale in poco tempo, ritenuto il breve percorso che avrebbe dovuto intraprendere e la circostanza che vive con tre altri membri della famiglia, tutti assai giovani, essendo nati nel 1969, 1999 e 2002 (cfr. decisione su opposizione).
Ne segue che non vi sono elementi per ritenere che l’interessato necessitasse di un’ospedalizzazione (“Spitalbedürftigkeit") in seguito all’intervento del 28 aprile 2020.
2.8. L’insorgente fa valere la propria buona fede poiché in passato, nel 2009, l’assicuratore ha rimborsato i costi di un intervento simile e della successiva degenza di due giorni presso la Clinica __________.
Circa la buona fede, va rammentato che secondo la giurisprudenza un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).
Questi principi si applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).
In una sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA, in ambito di assicurazione contro le malattie, ha rammentato che:
" (…) Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (…)) e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).
Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti).”
Il concetto è stato ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.
Cfr. anche la sentenza 36.2014.60 del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31 luglio 2015.
2.9. In concreto, a prescindere dalla circostanza che l’intervento eseguito nel 2009 (epididimectomia a destra e cistoscopia) non è lo stesso di quello effettuato nel 2020 (intervento di cura di idrocele sintomatico a sinistra), va evidenziato che il rimborso della degenza è avvenuto in una sola altra occasione numerosi anni prima. Per cui, in ogni caso, non vi può essere l’instaurazione di una prassi contraria alla legge tutelata dalla buona fede (cfr. sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005).
2.10. Alla luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va respinto, mentre la decisione su opposizione impugnata merita conferma.
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (disposizione transitoria), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 28 ottobre 2021 e pertanto si applica il nuovo diritto.
Il Tribunale federale, in una sentenza 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 consid. 4.4.1., ha evidenziato che “(…) eliminando il principio della gratuità generalizzata di cui all'art. 61 lett. a LPGA, il legislatore federale non ha voluto imporre in maniera generalizzata per tutta la Svizzera l'applicazione di spese giudiziarie al di fuori del campo di applicazione dell'art. 61 lett. f bis LPGA, ma ha lasciato ai Cantoni la libertà di disciplinare la questione. Nulla impedisce a un Cantone in tale contesto di prevedere la gratuità della procedura integralmente o soltanto per alcune controversie (FF 2018 1334; BU 2018 S 668 segg; BU 2019 N 329 segg.). Se però un Cantone desidera imporre spese al di fuori del campo di applicazione dell'art. 61 lett. f bis LPGA, trattandosi di un tributo causale, deve prevedere una base legale formale chiara ed esplicita (art. 127 Cost.; DTF 145 I 52 consid. 5.2; 143 I 227 consid. 4.3.1; 124 I 241 consid. 4a, con riferimenti; UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 2020, n. 209 ad art. 61 LPGA).”
Nel Cantone Ticino vige tuttora il principio della gratuità generalizzata (cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 consid. 4.4.3.).
Ne discende che nel presente caso non si riscuotono spese giudiziarie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti