36.2021.47

Incarto n. 36.2021.47

TB

Lugano 10 gennaio 2022

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell'8 settembre 2021 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione dell'11 agosto 2021 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 10 febbraio 2021 RI 1, 1966, a __________ per una breve vacanza con il marito, è stata fatta cadere dal suo cane spaventato dal passaggio di un monopattino. La caduta in avanti le ha fatto urtare la faccia a terra e ha provocato la frattura di quattro denti (doc. 1). Contattato un dentista, la sera stessa questi le ha prestato le cure d'urgenza e l'indomani le ha posizionato un provvisorio a lungo termine per un costo di € 6'000 e ha previsto in seguito la posa di 4 corone zirconio-ceramica per € 10'000 (doc. 2).

1.2. Il 13 febbraio 2021 (doc. 1) l'assicurata ha compilato l'avviso di infortunio che ha spedito a CO 1 (CO 1 qui di seguito) il 24 febbraio 2021 (doc. 3), unitamente alla "fattura proforma" di € 6'000 e alla dichiarazione su quanto occorso all'interessata e alle cure prestatele, entrambe rese in pari data dal dottor __________.

1.3. La Cassa ha avviato degli accertamenti presso l'assicurata (doc. 4 e 5) e presso il dentista all'estero (doc. 6 e 7), e, con scritto del 20 aprile 2021 (doc. 8), ha informato l'interessata che riconosceva l'infortunio del 10 febbraio 2021, ma che non essendoci fotografie o radiografie della situazione dei denti immediatamente successivi all'infortunio, il nesso di causa non era verificabile e quindi non approvava per intero l'intervento eseguito dal dottor __________ del costo di € 6'002 secondo la sua "fattura proforma". CO 1 ha inoltre precisato che, considerato come si fosse in presenza di un'urgenza all'estero, era applicabile l'art. 36 cpv. 2 OAMal ed i trattamenti effettuati, fra cui la posa di un provvisorio, non rispettavano i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità. La Cassa ha quindi riconosciuto all'interessata un pagamento complessivo di CHF 2'000 per il trattamento d’urgenza ed ha sin da subito informato l’assicurata che, eventuali ulteriori cure eseguite all’esterno non sarebbero pagate.

1.4. Il 20 aprile 2021 (doc. 9) l'assicurata ha espresso disappunto per la comunicazione e ha ribadito lo svolgimento degli eventi, precisando inoltre di avere tentato più volte di contattare telefonicamente la Cassa malati per avere informazioni su come comportarsi in seguito all'infortunio (doc. 12), ma di non avere ottenuto delle chiare risposte in merito a come procedere. Essa ha quindi prodotto una presa di posizione del dottor __________ che evoca la situazione di partenza e gli interventi eseguiti con la indicazione dei lavori ancora da svolgere (a giugno-luglio) dopo la guarigione dei tessuti paradontali (doc. 10).

1.5. Ricevuta il 22 aprile 2021 (doc. 13) un'ortopantomografia eseguita il medesimo giorno dal dr. med. dent. __________, CO 1 ha chiesto al medesimo professionista la trasmissione delle radiografie antecedenti all'infortunio (doc. 14), che il dentista non ha potuto produrre non essendo il curante di RI 1 (doc. 19).

1.6. Alla richiesta del 30 aprile 2021 (doc. 15) dell'amministrazione di fornire il nome del conducente del monopattino, il 5 maggio 2021 (doc. 16) l'assicurata ha risposto proponendo delle considerazioni sui numerosi tentativi che il marito ha effettuato di contattare il servizio SOS per avere le informazioni necessarie su come procedere e su quali trattamenti fossero riconosciuti. In un altro scritto elettronico di pari data (doc. 17), il marito dell'assicurata ha informato la Cassa malati che non esisteva un rapporto della polizia sull'accaduto.

1.7. L'11 maggio 2021 (doc. 20) il coniuge dell'interessata ha comunicato telefonicamente alla Cassa malati, e subito dopo per iscritto, che la protesi definitiva era pronta e che il dentista l'avrebbe posizionata tra il 3 e il 7 giugno 2021 chiedendo l'emanazione di una decisione stante la situazione di mancato riconoscimento dei suoi diritti.

1.8. Con decisione formale del 14 maggio 2021 (doc. 22) CO 1 ha riassunto la fattispecie e ha esposto le norme legali applicabili concernenti l'urgenza di un trattamento medico all'estero (art. 34 cpv. 2 LAMal e art. 36 OAMal) e ha affermato di avere esaminato il trattamento d'urgenza ricevuto dal dottor __________ secondo i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità (art. 32 LAMal) e di avere riconosciuto la somma di CHF 2'000 di cui CHF 491,25 versati dopo deduzione della franchigia e della partecipazione ai costi dalla cifra iniziale. L'amministrazione ha inoltre ricordato che i costi di € 10'000 erano già stati rifiutati, non consistendo in un trattamento di urgenza e che il trattamento dentario definitivo doveva essere necessariamente effettuato in Svizzera, perciò non v'era alcun obbligo di riconoscere all'interessata ulteriori costi.

1.9. L'assicurata, con l'opposizione del 18 maggio 2021 (doc. 23), ha chiesto a CO 1, in via preliminare, l'emanazione di una nuova decisione formale al termine dell'indagine interna effettuata dalla Cassa malati atta a determinare le responsabilità per la mancanza di informazioni fornitele, in via principale l'assunzione dei costi della fattura “proforma” di € 6'002 e del preventivo di € 10'000 del dottor __________ e in via subordinata la presa a carico parziale della sola fattura di € 6'002.

1.10. CO 1, per decidere in merito all’opposizione, ha fatto allestire un preventivo dei costi dell'intervento praticato dal dottor __________ secondo il tariffario della categoria in Italia (doc. 25) e ha verificato quali professionisti avrebbero potuto intervenire per un'urgenza nella città in cui è avvenuto l'incidente (doc. 27), ha inoltre interpellato l'assicurata per sapere dove avesse pernottato durante il suo soggiorno, come sia stata indirizzata presso lo studio del dentista dottor __________, come avesse saldato la fattura proforma del 24 febbraio 2021 (doc. 28) e quale fosse il nominativo del suo dentista curante in Svizzera. L'interessata ha risposto il 28 maggio 2021 (doc. 30) e il 1° giugno 2021 (doc. 31). L’assicuratore ha poi proceduto a verifiche presso il medico dentista che ha curato l’assicurata prima dell’infortunio, ottenendo il dettaglio delle cure prestate all'assicurata dal 2006 al 2017, corredate da un CD (doc. 32). La documentazione è stata sottoposta alla dentista di fiducia di CO 1 che, il 21 giugno 2021 (doc. 33), ha reso il suo parere condividendo la decisione dell'assicuratore stante l'assenza di atti fotografici e radiografici successivi all'infortunio e non rispettando il trattamento dentario i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità e neppure quello di una medicina dentaria poco invasiva. La specialista ha concluso per l'esistenza di un trattamento solo parzialmente dettato dall’urgenza, ha considerato che i costi per un trattamento d'urgenza effettuato in Svizzera sarebbero ammontati a CHF 1'500 circa, mentre in Italia sarebbero costati circa CHF 2'300. Il 6 luglio 2021 (doc. 35) il marito dell'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati la fattura “proforma” di € 9'502 per il trattamento definitivo consistente nella posa degli incisivi 12, 11, 21 e 22 di zircone-ceramica, chiedendone il rimborso.

1.11. Con decisione dell'11 agosto 2021 (doc. A2) CO 1 ha respinto l'opposizione. L’assicuratore ha confermato che per l'intervento ai denti all'estero derivante dall'infortunio del 10 febbraio 2021 non avrebbe riconosciuto ulteriori costi oltre a quelli già assunti e rimborsati evidenziando che l’intervento, programmato ed effettuato presso il dott. __________ nel giugno 2021, non costituiva una prestazione rimborsabile.

Nonostante alcune perplessità in merito a taluni eventi (impossibilità di risalire al conducente del monopattino, assenza di un rapporto della polizia sull'accaduto, assenza di fotografie dello stato della dentizione dopo il trauma, scelta del dentista con studio in altro comune a distanza di 50 km dal luogo dell'incidente, fattura proforma senza il dettaglio dei trattamenti eseguiti e fattura proforma non ancora saldata dall'assicurata a fine maggio 2021) CO 1 ha confermato il sussistere di un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA. Esposte le norme relative all'assunzione dei costi di trattamenti dentari (artt. 28 e 31 LAMal) effettuati all'estero (art. 34 cpv. 2 LAMal e art. 36 OAMal), che prevedono la presa a carico soltanto per motivi medici e in caso di urgenza (art. 36 cpv. 2 OAMal), e i disposti internazionali stanti gli elementi di carattere transfrontaliero, l'amministrazione ha concluso per l'applicazione della legislazione svizzera, poiché il fornitore di prestazioni estero era un operatore privato che non dispensava le cure per l'assicurazione malattia statale, ma che ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale. Pertanto, il rimborso poteva avvenire secondo la LAMal e in particolare gli artt. 32 (adeguatezza, efficacia ed economicità del trattamento), 34 cpv. 2 LAMal (territorialità delle cure) e nei limiti dell'art. 36 OAMal (urgenza). Date le condizioni dell'art. 36 cpv. 2 OAMal per ritenere urgenti le cure dispensate all'assicurata dal dottor __________, la Cassa malati ha riconosciuto un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera (art. 36 cpv. 4 OAMal) e quindi, sulla scorta delle considerazioni della dr.ssa med. dent. __________, che ha riproposto per esteso in tedesco, la quale ha calcolato in CHF 1'500 i costi per l'intervento di urgenza eseguito in Svizzera, le ha versato ulteriori CHF 1'000, per un riconoscimento totale di CHF 3'000 (pari al doppio dei costi ritenuti dalla dentista fiduciaria della Cassa per analogo intervento d’urgenza in Svizzera). Quanto alla fattura proforma del 6 luglio 2021 di € 9'502 del dottor __________ per la posa delle quattro protesi definitive, la Cassa malati ha ricordato che già il 20 aprile 2021 aveva rifiutato una presa a carico in caso di continuazione del trattamento all'estero.

1.12. Con ricorso dell'8 settembre 2021 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto, in via preliminare, di rinviare gli atti alla Cassa malati per l'emanazione di una nuova decisione interamente in italiano, che le sia ordinato di comunicare gli esiti dell'inchiesta interna relativa agli accertamenti sui contatti telefonici dell’assicurata con l’assicuratore, e il nominativo di un nuovo perito dentista a cui verrà commissionata una nuova perizia indipendente. In via principale, la ricorrente ha chiesto invece che la Cassa malati sia condannata a rimborsarle € 15'504 (€ 6'002 + € 9'502) e in via subordinata che sia tenuta a rimborsarle la fattura proforma di € 6'002 e almeno CHF 2'300 per il secondo intervento del dottor __________. La ricorrente ha riproposto i fatti e ricordato tutti i tentativi messi in atto per contattare l'assicurazione per avere informazioni su come comportarsi in quell'occasione, rilevando che in un primo tempo la Cassa malati non ha risposto alle numerose telefonate (doc. A3) e in un secondo tempo non le ha spiegato che cosa doveva fare, violando perciò l'art. 27 LPGA sull'obbligo di informazione e consulenza, rimanendo così abbandonata a sé stessa nelle decisioni. Pertanto, la sua buona fede sarebbe presunta.

Per la ricorrente i criteri di urgenza dell'intervento del dottor __________ sarebbero dimostrati dalla natura dell'infortunio, dai rapporti e dalle fatture emesse dall'odontoiatra che dimostrerebbero il rispetto dei criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità non solo per il primo trattamento, riconosciuto arbitrariamente solo parzialmente dalla Cassa malati, ma anche per il secondo, giacché un medesimo intervento in Svizzera sarebbe costato almeno il doppio. La signora RI 1 contesta le conclusioni della valutazione della dr.ssa med. dent. __________, redatte in lingua tedesca e riportate in tale idioma nella decisione su opposizione (con conseguente violazione del suo diritto di essere sentita per la mancata conoscenza di tale lingua), per il fatto che si tratterebbe di una perizia commissionata senza il suo coinvolgimento. Essa postula quindi l’erezione di una perizia neutra e ritiene che non solo le prime cure ma pure il secondo intervento di giugno 2021 era assolutamente necessario per permetterle di tornare alla situazione precedente l'infortunio. Per la ricorrente CO 1 deve assumersi le conseguenze del mancato rispetto del dovere di informazione e consulenza e quindi rispondere ai sensi dell'art. 78 LPGA. L'assunzione dei costi del secondo intervento sarebbe da riconoscere a causa della negligenza dell'assicuratore nel fornire informazioni all'assicurata. L'insorgente evidenzia poi di non essersi recata all'estero allo scopo di seguire dei trattamenti ai denti. In conclusione, per la ricorrente, le condizioni dell'art. 36 cpv. 2 OAMal sono date, perciò i costi per le cure dentarie eseguite in Italia devono essere integralmente rimborsati.

1.13. Con risposta di causa del 30 settembre 2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso, non riconoscendo ulteriori costi oltre i CHF 3'000 già assunti per le cure d’urgenza e non essendovi altri obblighi a suo carico, specie se riferiti al secondo trattamento, programmato ed effettuato all'estero, una prestazione eseguita in regime di urgenza. In merito alle numerose telefonate che l'assicurata sostiene di avere effettuato alla centrale d'allarme, la resistente ha evidenziato che la prima telefonata è stata effettuata il giorno successivo all’evento, alle 13.43 dell'11 febbraio 2021, quando la signora era verosimilmente già tornata a casa (doc. 5), e non subito dopo la caduta come sostenuto. In quel momento il trattamento dentario oggetto della prima fattura proforma di € 6'002 era già terminato. La censura relativa alla violazione dell'art. 27 LPGA appare quindi essere senza oggetto. Privo di sostrato è poi l’argomento secondo cui l'insorgente avrebbe preso impegni per il prosieguo della riabilitazione odontoiatrica sulla scorta della sua buona fede. Per CO 1 invocare la mancata conoscenza del tedesco costituirebbe argomento pretestuoso siccome la telefonata effettuata dal marito (che ha più volte rappresentato la moglie qui ricorrente nella procedura) alla centrale d'allarme si è svolta in tedesco per scelta del chiamante stesso. L'assicuratore ribadisce l’applicabilità della legislazione svizzera e quindi l'applicazione del concetto di urgenza e conferma la correttezza del riconoscimento di un importo complessivo (pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera) di CHF 3'000. CO 1 riporta poi le considerazioni della dr.ssa med. dent. __________ (medico fiduciario ai sensi dell'art. 57 LAMal), tradotte in italiano. A dire di quest'ultima, gli interventi di urgenza sarebbero costati CHF 1'500, mentre l'insieme dei trattamenti che possono essere riconosciuti svolti il 10 e l'11 febbraio 2021 sarebbero stati fatturati da un dentista in Svizzera CHF 2'300. In base alla documentazione medica raccolta da CO 1 la dentista fiduciaria, in base al Tariffario SSO, è riuscita a dare "… un senso alla scarna fattura proforma del Dr. __________, del 24 febbraio 2021, oltre ad orientare il servizio dentario della cassa sul montante del rimborso." (v. punto 32 pag. 28). Per CO 1, che propone la reiezione del ricorso, non sussistono gli estremi per allestire una perizia e la censura di violazione del diritto di essere sentita è priva di fondamento, siccome l'assicurata è stata più volte posta in misura di pronunciarsi e di produrre prove supplementari.

1.14. Il 15 ottobre 2021 (doc. V) la ricorrente ha trasmesso al TCA la fattura del 24 febbraio 2021 di € 6'002 pagata il 14 luglio 2021 e la fattura del 6 luglio 2021 di € 9'502 saldata, a suo dire, il 7 agosto 2021, sebbene sia indicata la data del 7 giugno 2021. Essa ha osservato ancora che, dopo l'infortunio, ha contattato il primo dentista che ha reperito e che si è reso disponibile. La sua priorità, dato il fortissimo dolore, era trovare una soluzione d'urgenza visto anche l'orario, mentre il giorno seguente ha contattato la centrale d'allarme della Cassa malati, che però non ha saputo fornire risposte adeguate su come comportarsi, così come dimostra la trascrizione della telefonata. Il 22 ottobre 2021 (doc. VII) CO 1 si è riconfermata nelle sue conclusioni. La ricorrente non si è ulteriormente espressa (doc. VIII).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati sia tenuta ad assumersi i costi derivanti dalle cure dentarie prestate alla ricorrente dal dottor __________ a __________ il 10 e l'11 febbraio 2021 e ad inizio giugno 2021, fatturate € 15'502 in totale, a seguito della caduta avvenuta a __________ nel tardo pomeriggio del 10 febbraio 2021.

2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato in Italia all'insorgente il 10 febbraio 2021, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei trattamenti eseguiti dal dottor __________, medico dentista, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.

2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:

" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".

La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,

" Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).

Dal canto suo Ueli Kieser (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78), così si esprime sull'argomento nel commentario alla LPGA:

" b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1)."

Come rammenta il medesimo autore, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati nell’ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente come rammenta la giurisprudenza (fra le ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23) sono:

• l'involontarietà

• la repentinità

• il danno alla salute (fisica o psichica)

• un fattore causale esterno

• la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.

2.4. In concreto, dopo un iniziale tergiversare da parte della Cassa malati, quest'ultima ha riconosciuto che quanto accaduto alla ricorrente il 10 febbraio 2021 mentre passeggiava a __________ (doc. 1), debba essere considerato quale infortunio (doc. A2 punto 18 e doc. III punto 18) e ciò nonostante le perplessità. In effetti diversi elementi, messi in evidenza da CO 1, hanno fatto sorgere dei dubbi sull'effettiva concretizzazione di un infortunio alla base della necessità di un trattamento dentario per i quattro incisivi superiori dell'assicurata: da un lato l'assenza di radiografie e fotografie comprovanti i danni che la caduta avrebbe causato all'interessata (impedendo così di capire la portata dell'evento e se lo stato dei denti 11, 12, 21 e 22 al 10 febbraio 2021 fosse effettivamente la conseguenza di un trauma e non invece di una patologia), la distanza tra il luogo dell'incidente e lo studio del dentista che ha prestato le cure all'assicurata che appare singolare, data per certa la reperibilità di un dentista in centro a __________ (basta la consultazione attraverso un motore di ricerca in internet), la fatturazione “proforma” del 24 febbraio 2021 (per € 6'002, non certo importo di poco conto) che non fornisce indicazione sui trattamenti eseguiti, recando soltanto un importo forfettario e non un dettaglio delle cure fornite, rendendo perciò più difficile farsi un quadro delle conseguenze del trauma.

Nonostante detti elementi l'assicuratore malattia ha ritenuto, infine, il sussistere di un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA. Tale presupposto non costituisce elemento di contrapposizione tra le parti ed appare comunque sufficientemente verosimile. Occorre allora verificare se i costi delle cure ricevute all'estero dall'assicurata a seguito dell'evento del 10 febbraio 2021 (cure d'urgenza, protesi provvisoria e protesi definitiva) siano da porre a carico di CO 1 ed eventualmente in che misura.

2.5. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:

a. i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;

b. i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.

Giusta l'art. 34 cpv. 3 LAMal, può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli artt. 36 e seguenti OAMal.

Secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.

L'art. 36 cpv. 4 OAMal determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero e, in particolare, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.

Cfr. a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre 2002.

2.6. Va ancora evidenziato che, oltre all'urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2). Si tratta, di regola, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330). Per contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In DTF 134 V 330, il Tribunale federale ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all'art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13 maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).

In DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso d'intervento chirurgico particolarmente complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l'esperienza e la routine necessarie (v. consid. 7.3). L'Alta Corte ha quindi ribadito, in particolare nei considerandi 7.4 e 7.5, che la giurisprudenza esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170 il TF ha posto il quesito a sapere se l'offerta terapeutica nazionale per l'intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo stesso trattamento all'estero, comporti rischi di complicanze così elevati a causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a dire appropriato. L'Alta Corte ha indicato come, per una tale valutazione, l'apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi oggettivi e su basi concrete (v. consid. 7.5).

2.7. In concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta indubbi elementi di carattere transfrontaliero, occorre stabilire se il caso debba essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell'Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall'altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (v. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

A questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell'Allegato II all'ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).

Il Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell'8.6.2012 pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (v. RU 2015 e 345; RS 0831.109.268.1; B. Kahil-Wolff, Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle Convention Suisse-US et d'autres développements en termes d'assujettissement aux assurances sociales, in: SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12 agosto 2015, consid. 3.1).

Nella fattispecie, le cure dentarie prestate all'estero all'assicurata sono avvenute durante l'anno 2021, perciò trova di principio applicazione il regolamento (CE) n. 883/2004 con le relative modifiche.

Ai sensi dell'art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione competente dall'istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale legislazione.

Per l'art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona assicurata e l'istituzione che presta le cure.

Secondo l'art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura

• autorizzazione a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un'autorizzazione all'istituzione competente.

Per l'art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata autorizzata dall'istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale legislazione. L'autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui risiede l'interessato e se le cure in questione non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto conto dell'attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme analoghe all'art. 22. A questo proposito il Tribunale federale nella citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV Nr. 8, al considerando 3.2 ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente. In questa sentenza, al considerando 5.1 l'Alta Corte ha inoltre evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente. L'esistenza dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, consid. 3; v. anche DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente. Al considerando 5.2 ha rilevato che il diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria. Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (v. DTF 141 V 612 c. 7.1). Sul tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.

2.8. In concreto l'insorgente è stata curata dal dottor __________ presso il suo studio dentistico a __________ il 10 e l'11 febbraio 2021 e nel giugno 2021, dapprima con un trattamento d'urgenza, poi con la posa di una protesi provvisoria e infine con la posa di quattro corone di zirconio-ceramica. Dalle fatture proforma del 24 febbraio 2021 e del 6 luglio 2021 (doc. V/1-2) non risulta che l'odontoiatra sia convenzionato con il sistema sanitario nazionale.

Ciò emerge anche chiaramente dalla trascrizione della telefonata che il marito dell'assicurata ha effettuato l'11 febbraio 2021 alle ore 13:43 alla centrale d'allarme della Cassa malati chiedendo informazioni su come comportarsi. Alle spiegazioni fornite dall'operatore su come funziona in Italia in caso di trattamento ambulatoriale, il chiamante ha precisato che il fornitore di prestazioni non accettava la tessera sanitaria della Cassa malati. L'operatore ha quindi avvisato che se si trattava di un ospedale privato o di un dentista privato i costi dovevano essere pagati in loco e poi poteva inviarli direttamente alla Cassa malati (doc. 24). Prova ne è che tanto la prima fattura di € 6'002 quanto la seconda di € 9'502 sono intestate alla ricorrente e sono state saldate dalla stessa, in contanti, direttamente al fornitore di prestazioni in base a quanto trasmesso dal patrocinatore (doc. V/1-2).

Ciò significa che l'interessata non si è avvalsa delle prestazioni fornite dal sistema sanitario nazionale e della tessera europea di assicurazione malattia (TEAM), ma le prestazioni dentarie sono state erogate in regime privato (cfr. anche STCA 36.2019.86 del 15 gennaio 2020, c. 2.6; STCA 36.2019.12 del 21 marzo 2019, c. 2.6), ovvero secondo tariffe private e al di fuori del sistema statale estero di copertura sanitaria.

Ne segue, che al caso di specie, sono applicabili unicamente le norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (STF 9C_ 616/2017 del 20 novembre 2017, c. 2.2 {“[…] Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità di effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica G. di Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale austriaco), come pure che non vi era urgenza delle cure - art. 36 cpv. 2 OAMal - in Austria (presupposto per eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal) […]”} e STF 9C_562/ 2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3 = SVR 2012 KV Nr. 8; DTF 141 V 612 consid. 7.1; STCA 36.2019.86 del 15 gennaio 2020, consid. 2.6; STCA 36.2019.12 del 21 marzo 2019, consid. 2.6).

Del resto, la stessa insorgente invoca le norme di cui all'art. 36 cpv. 2 OAMal, senza però neppure citare il diritto internazionale.

2.9. Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).

L'Alta Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto della appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, DTF 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio (art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").

Di conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal, presuppone la prova che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggiore esperienza nel settore specifico (citata STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

2.10. Nel caso di specie l'insorgente non sostiene che l'intervento effettuato in Italia non avrebbe potuto essere eseguito nel nostro Paese, né che il trattamento all'estero avrebbe presentato, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole.

Va pertanto esaminato se sono adempiute le condizioni di cui all'art. 36 cpv. 2 OAMal per ritenere urgente il trattamento a cui si è sottoposta l'interessata, ciò che imporrebbe all'assicuratore di rimborsare all'insorgente, al massimo, fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera (art. 36 cpv. 4 OAMal).

La Cassa malati ha ritenuto verosimile che l'intervento dentario del 10 febbraio 2021 sia stato effettuato in regime d'urgenza, ma ha negato questa circostanza per la continuazione delle cure effettuate il giorno seguente l'infortunio e, soprattutto, per il trattamento ricevuto all'estero dopo quattro mesi (posa di quattro corone di zirconio-ceramica), oggetto della seconda fattura.

2.11. Nell'ambito delle cure all'estero, il Tribunale federale si è dimostrato sempre particolarmente rigoroso e restrittivo nel riconoscere l'urgenza.

L'Alta Corte ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di lunga durata, il rientro in Svizzera, considerato che il costo del biglietto di CHF 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco - Zurigo) era proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (CHF 6'622,80) e che non vi erano motivi di salute che avrebbero impedito il viaggio (sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).

Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02 ha affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi curare, rilevando tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un assicurato si rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame.

Con sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003 l'allora TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 era partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita medica (cfr. consid. 3: “En l'espèce, on doit constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan préopératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital X. le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps.”).

Nella STF K 60/06 del 28 giugno 2007, il Tribunale federale ha affermato:

" 4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.".

Con sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009, relativa ad un'operazione subita da un'assicurata negli Stati Uniti, dove si era recata per rendere visita alla figlia, il TF ha rilevato che la pianificazione dell'intervento (“méniscectomie ainsi qu'une chondroplastie fémorale par arthroscopie”) 8 giorni dopo la prima consultazione senza che un'ospedalizzazione sia stata ritenuta necessaria, dimostra che lo stato di salute dell'interessata era stato stabilizzato in maniera soddisfacente e che non esisteva un'urgenza medica (lesione degenerativa del menisco interno sinistro che bloccava totalmente il ginocchio). Nulla avrebbe impedito alla ricorrente di rientrare in Svizzera. Ella non può prevalersi né della sua età avanzata (81 anni) né delle patologie preesistenti quali il triplo bypass coronarico, la pressione arteriosa, il colesterolo o il diabete per giustificare l'impossibilità d'intraprendere un viaggio di ritorno anticipato per farsi operare in Svizzera, ritenuto che con lo stesso stato di salute aveva ritenuto possibile programmare il viaggio di un mese negli USA comprendente voli di oltre sei ore, tra cui quello di ritorno da effettuare da sola. Ella inoltre non ignorava le conseguenze potenziali del suo stato di salute poiché viaggiava con i risultati dell'RMI al ginocchio in previsione di un aggravamento del suo stato valetudinario o di un'operazione. È pertanto conoscendo tali rischi che si è messa in viaggio. L'Alta Corte ha inoltre affermato che il numero di giorni tra la consultazione e l'intervento (8) era sufficiente affinché la ricorrente, se necessario con l'aiuto della famiglia, potesse informarsi presso l'assicuratore per l'eventuale presa a carico dei costi dell'intervento all'estero o organizzare le diverse formalità relative al suo ritorno per il quale la necessità di un trasporto medicalizzato in barella appariva per lo meno eccessivo, l'assistenza per le persone a mobilità ridotta di cui dispongono gli aeroporti internazionali apparendo essere una soluzione adeguata, medicalmente e finanziariamente, per l'assicurata.

Nella sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, accertato che la persona assicurata necessitava di una cura medica e che non si era recata all'estero espressamente per essere sottoposta all'intervento, l'Alta Corte ha esaminato la questione di sapere se il rientro in Svizzera era appropriato, alla luce della fattibilità dal punto di vista medico, dei costi del viaggio di rientro in relazione con i costi dell'intervento, se la medesima operazione poteva essere effettuata in Svizzera e se il rientro avrebbe portato ad un rinvio della cura con conseguente peggioramento dello stato di salute.

Con sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 la nostra Massima Istanza si è espressa a proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l'urgenza poiché avvenuto un mese dopo il ricovero (cfr. consid. 3.1).

Nella sentenza 9C_721/2015 dell'8 agosto 2016 il Tribunale federale si è chinato sul caso di una famiglia che si era recata in Macedonia durante le vacanze estive e che aveva prodotto alcune fatture relative a presunte degenze dei tre figli in un ospedale privato. Il TF ha accolto il ricorso dell'assicuratore, ritenendo non sufficientemente comprovate le asserite cure all'estero (cfr. consid. 4.3: "(…) Nachdem in concreto kein Anlass für weitere Nachforschungen besteht und auch die Beschwerdegegner keine Anhaltspunkte für das Vorhandensein weiterer Daten geltend machen, steht fest, dass die strittigen Behandlungen im Ausland nicht rechtsgenüglich nachgewiesen sind. Dass die Vorinstanz das von der AGA im Auftrag der Avenir eingeholte Schreiben des angeblich behandelnden Spitalarztes vom 26. November 2013, wonach keine Behandlung stattgefunden haben soll, als eher seltsam bezeichnet hat, ändert nichts. Die Beschwerdegegner vermögen das Gegenteil nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen. Dies spricht für die Richtigkeit des von der Beschwerdeführerin behaupteten Sachverhalts, soweit diese überhaupt beweispflichtig ist (vgl. E. 3.1 vorne). Damit erübrigen sich Ausführungen bezüglich der Höhe des vom kantonalen Gericht zugesprochenen Betrages ohne weiteres. Insgesamt hat die Vorinstanz Bundesrecht verletzt (E. 1.1). Die Beschwerde ist begründet.”).

2.12. Nel caso in esame l'assicurata, a __________ con il marito per un breve soggiorno, è rovinata a terra. La caduta, provocata verso le 17:15 dal suo cane che, spaventato dal passaggio di un monopattino, le ha attorcigliato attorno alle gambe il guinzaglio facendole perdere l'equilibrio, le ha provocato la frattura di quattro denti del mascellare superiore (11, 12, 21 e 22).

A causa del forte dolore, l'assicurata ha dichiarato di avere cercato un dentista in zona e, contattato il numero nazionale di emergenza sanitaria (118), le sarebbe stato indicato il nominativo di un dentista di picchetto a __________, a quasi 50 km di distanza e ad almeno 45 minuti di tragitto in automobile dal luogo dell'evento (secondo il navigatore consultato su www.google.ch/maps).

Si noti che __________ è una città di oltre 250'000 abitanti con un importante numero di dentisti attivi (di picchetto anche 24 ore al giorno come una semplice scorsa nell’elenco telefonico delle aziende permette di ritenere: __________).

Il dottor __________ ha dichiarato il 24 febbraio 2021 (doc. 2) che l'assicurata si era presentata il 10 febbraio 2021 presso il suo studio, che riportava lesioni al volto e che gli elementi dentali 11, 21, 12 e 22 erano fratturati a causa di una caduta accidentale. Egli le ha prestato le prime cure di urgenza per togliere il dolore e potere preparare per il giorno successivo un provvisorio. Vista la situazione precaria e l'ora tarda, le ha sconsigliato il ritorno in Svizzera. Il giorno seguente, l'11 febbraio, il dentista ha provveduto a preparare gli elementi danneggiati e a posizionare un provvisorio a lungo termine.

Al riguardo, l'assicurata ha dichiarato il 20 aprile 2021 (doc. 9) che è stata più di tre ore nello studio dentistico, che erano sopraggiunte le 21:30 circa e che "pertanto visto che era già sera tardi, il dentista ha sconsigliato il ritorno in Svizzera e mi ha dato l'appuntamento per la mattina dopo, per la posa del provvisorio.".

Il 15 aprile 2021 (doc. 6) il dottor __________ ha osservato che l'assicurata si era presentata con:

" 1) elemento 1.2 sublussato e fratturato parzialmente a livello

coronale, senza interessamento pulpare.

2. elemento 1.1 sublussato e dolente, con grave frattura coronale e polpa camerale esposta.

3. elemento 2.1, già precedentemente protesizzato, con danni irreparabili alla struttura ceramica della stessa corona.

4. elemento 2.2 sublussato e fratturato coronalmente senza esposizione pulpare.

Si è provveduto a:

• terapia canalare dell'elemento 1.1

• allungamento chirurgico di corona clinica dell'elemento 1.1

• ritrattamento canalare dell'elemento 2.1

• preparazione protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati dal trauma, con stabilizzazione mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine (cementato il giorno seguente).

Tutte le terapie eseguite alla Sig.ra RI 1, sono da considerarsi necessarie alla dimissione della stessa, in stato di confort e salute. Si prevede di terminare i lavori protesici tra giugno e luglio p.v. quando la guarigione dei tessuti parodontali si sarà stabilizzata.".

Qualche giorno dopo, apparentemente il 21 aprile 2021 (doc. 10), l'odontoiatra si è così rivolto alla Cassa malati dell'assicurata:

" Buongiorno,

sono venuto a conoscenza da parte della paziente Signora RI 1 che nel vostro scritto del 20 aprile '21 dato, che non vi sono radiografie o foto, il vostro esame ha indicato che in questo caso la relazione causa ed effetto non è verificabile e pertanto il danno ai denti non può essere imputabile ad un infortunio.

A tal proposito, confermo che in data 10 febbraio 2021 alle ore 18.30 circa, si è presentata nel mio studio la Signora RI 1 (__________.1966), la quale presentava lesioni al volto ed in particolare al labbro superiore e lesioni agli elementi dentali 11, 21, 12 e 22 fratturati a causa di una caduta accidentale.

Vista la chiarezza della situazione post infortunio, non abbiamo ritenuto necessario nel procedere con delle radiografie o foto, ma abbiamo iniziato subito con una terapia antalgica.".

Il dottor __________ ha poi esposto la situazione dentale che gli si è presentata e il trattamento che ha eseguito sull'assicurata, riproponendo quanto indicato alcuni giorni prima.

Ha di seguito affermato che:

" Tutte le terapie eseguite alla Signora RI 1 sono da considerarsi urgenti e necessarie alla dimissione della stessa, in stato di confort e salute.

Per quanto concerne la vostra domanda su come si è potuto eseguire il trattamento endodontico senza effettuare radiografie, ho potuto eseguirlo lo stesso correttamente utilizzando un rilevatore d'apice.

I lavori protesici previsti con corone di zirconio-ceramica 11, 12, 21 e 22 per terminare l'intervento, sono da considerarsi parte integrante dell'infortunio accorso e verranno svolti quando la guarigione dei tessuti parodontali si sarà stabilizzata (giugno-luglio p.v.).".

Il 22 aprile 2021 (doc. 13) l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati un'ortopantomografia eseguita quel giorno dal dr. med. dent. __________ di __________ a comprova dei lavori effettuati in Italia ma, non essendo questo professionista il curante dell'interessata (doc. 19), non appena ha saputo dalla diretta interessata il nominativo del dentista che in passato si è occupato della sua dentizione (docc. 28 e 30), l'assicuratore l'ha interpellato per avere la cartella clinica della paziente (doc. 31).

La documentazione ottenuta (doc. 32), unitamente alla radiografia panoramica e alle prese di posizione del dottor __________, è stata sottoposta alla dr.ssa med. dent. __________, medico dentista di fiducia dell’assicuratore, per un parere. La Cassa malati le ha illustrato la situazione e la propria posizione, in cui ha considerato i costi per il trattamento dentario non conformi ai presupposti dell'art. 32 LAMal, ma di avere comunque riconosciuto per il trattamento d'urgenza eseguito all'estero l'importo di CHF 2'000.-, mentre i costi per il trattamento dentario che è proseguito sempre in Italia sono stati rifiutati.

Nella sua valutazione del 21 giugno 2021 (doc. 33) la specialista si è così pronunciata:

" Ausgangslage:

Pro Forma Kostengutsprache 12/11/21/22.

Erwägungen:

Im undatierten OPT und gemäss Einzelzahnröntgenbild sind, soweit beurteilbar, beim Zahn 12 eine Füllung erkennbar, beim Zahn 21 eine Krone mit insuffizienter Wurzelkanalbehandlung, der Zahn 22 hat distal eine Füllung. Im OPT vom 22.04.21 ist beim Zahn 11 eine Wurzelkanalbehandlung erkennbar. Beim Zahn 21 ist ungefähr die gleiche insuffiziente Wurzelkanalbehandlung wie vorher sichtbar. Die Zähne 12/11/21/22 weisen Kronenpräparationen auf. Eine Metallverstärkung der Provisorien ist nicht sichtbar, da nicht röntgenopak. Das OPT ist zur Beurteilung der Frontzähne nicht das geeignete Röntgenbild, da es im Frontbereich zu vielen Überlagerungen kommt. Zur exakten Analyse wäre ein Einzelzahnröntgenbild oder zwei besser.

Vorschläge nach Zahn: Notfallbehandlung nach wzw-Kriterien. Definitive Versorgung nach wzw-Kriterien.

Gemäss Unterlagen erlitt Zahn:

12: Kronenfraktur ohne Pulpabeteiligung, subluxiert: kompositaufbau des Frakturstücks. Dies ist auch die definitive Versorgung.

11: Subluxation, Klopfdolenz, Pulpa betroffen, schwere Kronenfraktur: Notfallbehandlung: Pulpaextirpation, Provi, Kompositaufbau des Frakturstücks. Falls dies nicht möglich ist, hier ev. eine Kronenpräparation mit direktem Kunststoffprovisorium.

Ev. später Krone mit Stiftaufbau oder Stiftaufbau nötig.

21: Irreparable Keramikfraktur: Notfallbehandlung: Politur oder ansetzen mit Komposit. Später ev. neue Krone nach WB-Revision.

22: Subluxation, Kronenfraktur ohne Pulpabeteiligung: Kompositaufbau des Frakturstücks. Dies ist auch die definitive Versorgung.

Die gemachte WB-Revision, die Pfeilerverlängerung, Laborgefertigte Provisorien und die Kronenpräparationen entsprechen keiner Notfallbehandlung.

Eine Kronenversorgung der Zähne 12 und 22 entspricht nicht den wzw-Kriterien. Ob eine neue Krone 21 nötig war, kann aufgrund der fehlenden Fotos und Röntgenbilder vom Unfalltag nicht eruiert werden. Im OPT vom 21.04.21 ist ersichtlich, dass der Zahn 21 noch immer keine korrekte Wurzelkanalbehandlung aufweist.

Empfehlungen:

Ich teile Ihren Entscheid. Die unfallbedingten Befunde sind aufgrund der fehlenden Röntgenbilder und Fotos nicht nachvollziehbar. Zudem entspricht die durchgeführte Behandlung weder den wzw-Kriterien, nach den Kriterien der minimalinvasiven Zahnmedizin. Die durchgeführten Behandlungen entsprechen zum Teil auch nicht den üblichen Notfallbehandlungen nach wzw-Kriterien".

La dentista interpellata dalla Cassa malati ha poi proposto per ogni dente i trattamenti d'urgenza e definitivi secondo i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità così come già esposti al capitolo "considerazioni" ("Erwägungen") e ha concluso il suo parere affermando:

" Die gemachte WB-Revision 21, die Pfeilerverlängerung 11, die laborgefertigten, verstärkten Provisorien (im OPT vom 22.04.21 ist keine röntgendichte Struktur/Verstärkung sichtbar) und die 4 Kronenpräparationen (ausser eventuell bei 11) entsprechen keiner Notfallbehandlung.

Eine Kronenversorgung der Zähne 12 und 22 entspricht nicht den wzw-Kriterien. Ob eine neue Krone 21 nötig war, kann aufgrund der fehlenden Fotos und Röntgenbilder vom Unfalltag nicht eruiert werden. Im OPT vom 21.04.21 ist ersichtlich, dass der Zahn 21 noch immer keine korrekte Wurzelkanalbehandlung aufweist.

Ungefähre Kosten der oben schräg markierten vorgeschlagenen wzw-Notfallbehandlung (fett Leistungen, die in Italien aber nicht erbracht wurden): 4000, 4058, 4050, 4040

12/22: 4095, 2x4065, 4539, 1-2x4540, 2x4580, 2x4581: wäre auch def. Versorgung nach wzw.

11: 4460, 4500, 4050, 4580, 4581, 4539, ev. 4540. Falls dies nicht ginge: 4724.

21: 4096 oder 4580, 4539

Ca. 1500.-- Franken

Ungefähre Kosten der in Italien durchgeführten Notfallbehandlung: 4000

• Allungamento chirurgico di corona clinica elemento 1.1: 4139, 4065, 4290

• Ritrattamento canalare elemento 2.1: 10x4465, 4500

1.1: 4460, 4095, 4500

• Preparazione protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati dal trauma, con stabilizzazione mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine (cementato il giorno seguente): 4065, 4075, 4x4580, 4x4581, 4x4752, 4x4724 hier gemacht wurde 4x4725 (ist nicht nötig), 4770.

Dies hätte in der Schweiz ca. 2300.-- Franken plus Labor (unverstärkt bei meinem Labor 30.-- CHF pro Zahn) max. 4x100.-- CHF gekostet. Ohne die nicht notwendigen indirekten laborgefertigten Provisorien wäre die Behandlung noch günstiger gewesen.".

2.13. Occorre allora esaminare se siano dati i presupposti per ritenere un'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, e meglio se l'interessata necessitava di un trattamento medico (eventualmente per quali, tra le cure eseguite) e se il rientro in Svizzera era inappropriato. Come esposto in precedenza, se dati i presupposti dell'urgenza, l'assicuratore deve assumere i costi sopportati dall’assicurata (riferiti all’urgenza), ma solo sino al massimo del doppio del costo degli stessi in base al tariffario applicabile all’assicurato in Svizzera (art. 36 cpv. 4 OAMal).

Il Tribunale federale ha già avuto modo di stabilire, nell'ambito di cure ospedaliere o semi ospedaliere fuori dal Cantone di domicilio, i cui principi sono applicabili mutatis mutandis alle cure fuori dalla Svizzera (DTF 127 V 146 consid. 5), che vi è urgenza se l'intervento medico risulta inderogabile e non è possibile o comunque non è appropriato imporre alla persona assicurata di rientrare nel proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura necessaria (DTF 138 V 510, consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre 2009, consid. 9.1 = SVR 2010 KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio 2015, consid. 4.2.1). Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (citata sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.3; sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

In DTF 138 V 510 al considerando 5.8, in un caso di ricovero extracantonale, l'Alta Corte ha rammentato che:

" (…) la questione di sapere se una situazione concreta integri gli estremi dell'urgenza ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 seconda frase LAMal (e di riflesso anche del decreto legislativo cantonale che subordina ugualmente l'accesso all'ospedale universitario zurighese all'esistenza, tra l'altro, di una siffatta evenienza) e imponga pertanto un intervento sanitario immediato presso uno specifico fornitore di prestazioni non figurante o solo parzialmente figurante sull'elenco ospedaliero del cantone di domicilio dell'assicurato compete in primo luogo al medico, cui deve essere concesso un certo margine di apprezzamento in considerazione anche della ristrettezza dei tempi entro i quali egli è tenuto ad agire in simili frangenti (cfr. su questo specifico tema anche Stenhäuslin/Duc, Traitement hospitalier hors canton. La jurisprudence définit de manière inapplicable la notion d'urgence, RSAS 2011 pag. 414). Come osserva a ragione l'UFSP, per evitare che la sua scelta sia completamente libera e possa mettere a repentaglio il funzionamento della pianificazione cantonale, il medico deve però in ogni caso anche in situazioni di emergenza sanitaria cercare di orientare - sulla base delle informazioni di cui dispone e degli elementi di cui è a conoscenza - il trasferimento verso gli istituti indicati dalla pianificazione ospedaliera. Da parte sua, il giudice deve verificare la correttezza dell'operato del medico secondo una valutazione prognostica (ex ante) e non retrospettiva (ex post), come invece ha sostanzialmente fatto la Corte cantonale. La decisione di trasferimento extracantonale d'emergenza va dunque esaminata in base alla situazione e alle conoscenze esistenti al momento topico e non sulla base di dispendiosi accertamenti successivi che il curante non poteva permettersi."

2.14. Nel caso in esame la ricorrente, mentre si trovava in vacanza a __________, è caduta accidentalmente a terra e avrebbe riportato la frattura dei quattro incisivi superiori. A causa del forte dolore che è insorto, l'assicurata ha contattato il numero italiano delle emergenze ed è stata indirizzata presso lo studio dentistico del dottor __________ a __________, a quasi 50 km dal luogo dell'accaduto.

L'infortunio è capitato, secondo il dire dell’assicurata, verso le 17.15 di un giorno feriale e per recarsi dal dentista di picchetto che le sarebbe stato indicato dal 118 interpellato, la ricorrente ha dovuto comunque percorrere quasi 50 km - peraltro in direzione opposta al tragitto che avrebbe fatto per rientrare a casa -, con un tempo di percorrenza di almeno 45 minuti. Da __________ al domicilio di __________ v'è una distanza di circa 240 km, percorribile in automobile in 2 ore e 45 minuti circa (www.google.ch/maps); un viaggio che, benché accompagnata dal marito, stante la rovinosa caduta e le conseguenze che ne sono derivate (dolore, lesioni al volto, al labbro superiore e a quattro incisivi superiori, doc. 10), non si imponeva alla ricorrente siccome inappropriato, seppure non vi fosse pericolo di vita o di grave danno alla salute.

Alla luce degli atti e del riconoscimento di un infortunio, l’assicuratore malattie ha ritenuto il sussistere di una situazione di urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal tale da giustificare la presa a carico delle prime cure urgenti ricevute all’estero dall’assicurata. In questa sede occorre esaminare l’estensione di queste cure e del conseguente obbligo prestativo dell’assicuratore, il dentista scelto dall’assicurata a __________ ha infatti svolto le sue prestazioni su più giorni e proceduto al risanamento completo degli effetti della caduta.

2.15. La sera del 10 febbraio 2021, giorno dell’evento, l'odontoiatra presso cui si è recata le ha prestato "le prime cure di urgenza per togliere il dolore e poter preparare per il giorno successivo un provvisorio." (doc. 2). L'indomani, il dentista ha "provveduto a preparare gli elementi danneggiati ed a posizionare un provvisorio a lungo termine". Infine, ad inizio giugno 2021 le ha posato 4 corone di zirconio-ceramica quale protesi definitiva che aveva dato ordine di confezionare, secondo il dire di RI 1, già il 10 o l'11 febbraio 2021 (doc. 5: "Inoltre, mi permetto di informarvi che il dentista oltre al provvisorio ha già ordinato la protesi definitiva che dovrò ritirare, applicare e pagare. Come si evince dal preventivo la spesa definitiva del lavoro finale con materiale è di circa Euro 10'000.00.").

La ricorrente, così come l'odontoiatra curante, ha sostenuto che tutti questi interventi derivino dall'evento del 10 febbraio 2021 e che pertanto debbano essere integralmente riconosciuti e dunque rimborsati dalla sua Cassa malati.

La tesi dell'assicurata non può essere tutelata.

La dr.ssa med. dent. __________, medico fiduciario della Cassa malati ai sensi dell'art. 57 LAMal, e non perita ai sensi dell'art. 44 LPGA per i motivi che la stessa ricorrente ha evidenziato nel suo ricorso, ha ben messo in luce quali sarebbero stati i trattamenti d'urgenza da prestare all'assicurata sulla base della situazione dentale descritta dal professionista che l'ha curata.

Non va dimenticato che radiografie e/o fotografie del trauma non ve ne sono, né prodotte dall'interessata né dal curante all'estero. Quest'ultimo ha infatti risposto direttamente alla Cassa malati il 19 aprile 2021 (doc. 7) che "non abbiamo alcuna lastra né foto della situazione dei denti immediatamente successiva all'infortunio avendo ritenuto non necessario eseguirne vista la chiarezza della situazione".

L'urgenza porta ad effettuare interventi di primo soccorso, necessari per sanare provvisoriamente, temporaneamente, una situazione che si è creata all'improvviso e che necessita di una cura immediata. La sublussazione e la frattura dei quattro denti dell'assicurata, così come descritte dal dentista di __________, necessitavano certamente un intervento di sollievo dal dolore e di prima riparazione, che la dentista di fiducia della Cassa malati ha individuato nella ricostruzione diretta in composito del pezzo fratturato per i denti 11, 12 e 22, e nell'applicare il composito per il dente 21.

Manifestamente la "preparazione protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati dal trauma, con stabilizzazione mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine (cementato il giorno seguente)" (doc. 6), senza alcun dubbio non rientra nel concetto di urgenza, ma configura un trattamento dentario che esula dai primi soccorsi. I denti sono stati preparati alla posa della protesi provvisoria che il dentista ha deciso di fare confezionare dall'odontotecnico.

Il dottor __________ ha eseguito una cura canalare dell'elemento 11, un ritrattamento canalare dell'elemento 21, l'allungamento del perno moncone del dente 11 e la preparazione protesica dei quattro denti con stabilizzazione mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine.

A prescindere dal fatto che dall'unico materiale radiografico a disposizione, ossia l'ortopantomografia del 22 aprile 2021 eseguita in Ticino, non è possibile verificare l'effettiva realizzazione del rinforzo del provvisorio non essendo un materiale radioopaco, è indubbio che i trattamenti effettuati dall'odontoiatra vanno oltre un trattamento d'urgenza dei postumi del trauma occorso alla ricorrente. Infatti, dopo tre ore di intervento (secondo la ricorrente), l'assicurata è stata invitata a ripresentarsi il giorno successivo dal dentista per la posa della protesi provvisoria che, nel frattempo, era stata fatta confezionare all'odontotecnico. Questo lavoro protesico e l’intervento del dentista potevano essere eseguiti – con pari sollecitudine – in Svizzera nell’ambito di un regolare piano terapeutico. Nulla impediva infatti all'interessata, una volta ricevute le prime cure, d'urgenza in senso stretto, tese in primis ad alleviare il dolore, svolte il giorno medesimo dell’evento, di rientrare al domicilio e di continuare in loco il trattamento dentario necessario nel rispetto dei criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità previsti dall'art. 32 LAMal.

Non può poi, manifestamente, essere considerato come trattamento d’urgenza il confezionamento e la posa della protesi definitiva che il dottor __________ avrebbe ordinato al laboratorio, apparentemente, il giorno stesso in cui ha curato per la prima volta l'assicurata o, al più tardi, il giorno seguente e posto in sito mesi dopo. Anche ammettendo che la protesi definitiva sia una conseguenza dell'infortunio del 10 febbraio 2021, è pacifico che non la si può considerare quale trattamento effettuato d’urgenza, visto che il dentista ha ordinato il manufatto almeno quattro mesi prima della sua posa, che è avvenuta verosimilmente nel giugno 2021.

2.16. Visto l’esito del gravame può rimanere aperta la questione a sapere se le cure prestate dal professionista all'estero, oltre a quelle fornite d’urgenza, rispettino i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità prescritti dall'art. 32 LAMal; ciò siccome solo le giustificate cure eseguite in via d’urgenza sono da ammettere a carico dell’assicurazione sociale (come meglio sarà precisato nelle considerazioni seguenti) e la loro presa a carico, già avvenuta a cura di CO 1, ha considerato gli importi riconosciuti in Svizzera al doppio del loro valore (art. 36 cpv. 4 OAMal).

2.17. La ricorrente lamenta la violazione da parte di CO 1 dell’obbligo d’informazione e consulenza. In merito va osservato che:

" 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.

2 Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose, il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne la tariffa.

3 Se un assicuratore constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."

L'art. 27 LPGA sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere collettivo, generale e permanente di fornire informazioni - ad esempio tramite opuscoli informativi - (cpv. 1) e il diritto soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò che conviene fare) su un caso preciso e su esplicita richiesta, che può essere fatto valere in giustizia (cpv. 2). Su questi aspetti si veda la STFA C 192/04 del 14 settembre 2005, consid. 4.1, pubblicata in DTF 131 V 472; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005, consid. 4.2.; E. Imhof – Ch. Zünd, ATSG und Arbeitslosenversicherung, in SZS 2003 pag. 291 seg. (306); E. Imhof, Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung, Beratung und Kenntnisgabe, in SZS 2002 pag. 315 seg. (315-318); R. Spira, Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA, in SZS 2001 pag. 524 seg. (527); U. Kieser, ATSG - Kommentar, 2a edizione 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407.

Per quanto attiene più specificatamente al diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (DLA 2007 pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA. Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve riferirsi al caso specifico (FF 1999 IV 3953). Inoltre, tale diritto non è limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno stretto rapporto con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza deve riferirsi a diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la persona che ha richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (U. Kieser, op. cit., ad art. 27 n. 29 pag. 405).

L'assenza di informazioni in una situazione concreta laddove l'obbligo di informare è previsto dalla legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto un'informazione da parte dell'assicuratore è assimilato ad una dichiarazione erronea e può, a certe condizioni, obbligare l'autorità a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante dall'art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza un'informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).

Questi principi si applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l'amministrato non ha avuto conoscenza del contenuto dell'informazione omessa o che il contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un'altra informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).

2.18. L'insorgente ritiene che la Cassa abbia violato il suo diritto di essere informata per non essere stata sufficientemente ragguagliata e consigliata dall'assicuratore malattia su come doveva procedere a seguito dell'infortunio e che pertanto la sua buona fede andrebbe tutelata.

La critica della ricorrente non può essere recepita. Nel caso di specie, i primi contatti che la signora RI 1, per il tramite del marito, ha preso con la sua Cassa malati, sono avvenuti indiscutibilmente soltanto il giorno seguente l’evento verosimilmente dopo il suo rientro in Ticino (a casa) come ha indicato la stessa in un suo scritto del 2 aprile 2021 (doc. 5) secondo cui "il rientro [ndr: è avvenuto] il giorno dopo verso mezzogiorno" e dalle fotografie delle schermate del telefono del marito più volte prodotte agli atti emerge chiaramente che la prima telefonata alla centrale d'allarme della Cassa malati ha avuto luogo l'11 febbraio 2021 alle 13.41 (doc. A3), ovvero il giorno seguente la caduta e dopo che il dott. __________ aveva eseguito i suoi interventi del 10 e dell’11 febbraio 2021 a __________. Questa circostanza, in sé non contestata seppure la ricorrente abbia talvolta indicato di avere contattato il servizio SOS della sua Cassa malati immediatamente dopo la caduta (ma senza fornire prova di ciò), coincide con la registrazione di questa telefonata che l'assicuratore malattia si è procurato e di cui ha prodotto la trascrizione in tedesco - lingua originale della conversazione avvenuta tra l'operatore e il marito dell'assicurata -, in cui è indicato che ha avuto luogo alle 13.43 dell'11 febbraio 2021 (doc. 24). Il coniuge dell'assicurata ha effettuato numerose altre telefonate a vari numeri di servizio della Cassa malati, ma tutte sono comunque successive all'infortunio e sono perfino state effettuate due giorni dopo, il 12 febbraio 2021.

Di conseguenza, alla Cassa malati, che non poteva immaginare l’avvenuto infortunio prima dell’avviso con la prima telefonata, non può essere rimproverato alcunché. CO 1 non ha in alcun modo violato i suoi doveri di informazione di cui all'art. 27 LPGA, siccome interpellata successivamente alle cure del 10 e dell’11 febbraio 2021 e poi perché nessuna informazione errata è stata fornita all’assicurata (suo marito). Quando l’assicuratore è stato interpellato l’assicurata aveva già svolto le cure d'urgenza ed anche la protesi provvisoria (non qualificabile quale cura d’urgenza) era già stata realizzata e posata.

Le scelte dell’assicurata non sono state la conseguenza di un'errata od omessa indicazione da parte dei collaboratori di CO 1. La richiesta della ricorrente di riconoscere le sue pretese in base alla buona fede (per la violazione dell'obbligo di informazione e consulenza a cui la Cassa malati non avrebbe ottemperato) va manifestamente respinta.

Anche la richiesta di accollare all’assicuratore i costi della protesi definitiva posata nella primavera 2021, e ciò per non avere ottenuto da CO 1 la necessaria consulenza telefonica che le avrebbe permesso di non prevedere la confezione della protesi e di sapere che doveva rifiutare il piano di cura definitivo proposto dal dentista di __________, va respinta. Nessuna violazione può essere rimproverata a CO 1 e queste ultime cure non erano manifestamente dettate dall’urgenza.

Per quel che concerne specificatamente la posa delle quattro corone di zirconio-ceramica a ultimazione della cura, va osservato come sin dal 20 aprile 2021 (doc. 8) l'assicuratore abbia chiarito che – stante l’assenza di urgenza – la spesa non sarebbe stata assunta. Circostanza ribadita con la decisione formale del 14 maggio 2021 (doc. 22) che ha rifiutato di assumere i costi preventivati in € 10'000 non trattandosi di un intervento d'urgenza.

2.19. La ricorrente ritiene la valutazione della dr.ssa med. dent. __________, che la Cassa malati ha interpellato nel giugno 2021, una semplice allegazione di parte e non una perizia indipendente ai sensi dell'art. 44 LPGA, perciò non può esserle fatto affidamento. Manifestamente questa specialista, come evidenziato in precedenza, ha però agito in qualità di medico fiduciario e non di perito. La LAMal regola all'art. 57 cpv. 4 e 5 il ruolo del medico della Cassa malati:

" 4Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.".

La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata). Secondo costante giurisprudenza (fra le tante, STF 8C_184/ 2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.4), l'Alta Corte ha ribadito che nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice delle assicurazioni sociali di fondare la propria decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore. Tuttavia, qualora sussista anche il minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell'assicurazione, occorrerà sottoporre l'assicurato a perizia medica esterna.

2.20. In concreto non sussiste alcun dubbio in merito alle considerazioni espresse dalla dentista a cui l'assicuratore malattia si è rivolto per un parere sul trattamento prestato dal dottor __________ all'assicurata. Quest'ultima non ha sollevato validi motivi oggettivi per fare dubitare della valutazione del medico fiduciario, non ha portato allegazioni medico-dentistiche supportate da atti clinici per fare ritenere urgenti tutti gli interventi svolti dall'odontoiatra all'estero o più di quanti riconosciuti da CO 1.

L'assicuratore malattia si è basato sul parere della dr.ssa __________ per riconoscere, parzialmente, la fattura proforma del 24 febbraio 2021 di € 6'002, e meglio si è correttamente limitato alle cure d'urgenza necessarie a seguito del trauma. La specialista incaricata dalla Cassa malati ha fornito un parere esclusivamente tecnico, indicando quali cure dovevano essere prestate in via urgenza stante lo stato dei denti così come descritto dal curante all'estero, e quali trattamenti erano invece da considerare come non necessari in qualità di prime cure.

Come indicato, in assenza di un parere specialistico contrario, ovvero che sostenga che l'intero trattamento dentario messo in atto dal dottor __________ configuri invece una prestazione d'urgenza, non vi è ragione per scostarsi dalle chiare, complete e concludenti considerazioni della dentista interpellata dalla Cassa malati in qualità di medico di fiducia e di dubitare dei suoi pareri e dunque della conclusione tratta. La stessa è sufficientemente dettagliata e chiara per l'evasione della causa e quindi per definire quali interventi potevano essere classificati urgenti dopo il trauma. La valutazione del 21 giugno 2021 (doc. 33) della odontoiatra va pienamente condivisa, senza necessità di fare erigere una perizia così come richiesto. Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).

L’istruttoria è completa e contempla tutta la documentazione necessaria. Una perizia, come indicato in precedenza, non deve essere svolta in assenza di reale necessità e siccome gli elementi portati dalla ricorrente non sono neppure tali da revocare in dubbio l’assenza di urgenza ritenuta dalla dentista fiduciaria per determinati trattamenti adottati dal dottor __________.

2.21. In merito alle valutazioni della dr.ssa med. dent. __________ l’assicurata ha lamentato una violazione del suo diritto di essere sentita siccome integrate nella decisione impugnata.

Il fatto che l'assicuratore malattia abbia riprodotto nella decisione su opposizione detto parere in lingua originale tedesca, senza fornire una traduzione o un sunto adeguato in italiano, va biasimato. Ciò, al di là del fatto che il marito dell'interessata abbia particolari conoscenze di tedesco e che quindi fosse in grado di comprenderne il contenuto da riferire alla moglie. Egli, pur non essendo diretta parte in causa, ha partecipato attivamente alla gestione amministrativa del caso, intrattenendo rapporti telefonici ed elettronici con la Cassa malati dell'assicurata. La prima telefonata con la centrale della Cassa è avvenuta, come detto, in tedesco. Ad ogni modo, non si ravvisa una violazione del diritto di essere sentita dell’assicurata ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. tale da dovere annullare la decisione impugnata.

Va qui ricordato che, in base all'art. 29 cpv. 2 Cost. fed., le parti hanno diritto di essere sentite. Tale diritto ha valenza formale. La sua violazione conduce di massima, indipendentemente dalla fondatezza delle censure di merito, all'accoglimento del ricorso e all'annullamento della decisione impugnata (DTF 144 I 11 consid. 5.3 pag. 17 con rinvio alla DTF 137 I 195 consid. 2.2 pag. 197). Il diritto di essere sentito serve da un lato all'accertamento dei fatti e da un altro lato comprende la facoltà per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione, che interviene a modificare la posizione giuridica dell'interessato, segnatamente se il provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti. Egli ha diritto di consultare l'incarto, di offrire mezzi di prova su punti rilevanti, di esigerne l'assunzione (partecipando alla stessa) e di potersi esprimere sulle relative risultanze. Il diritto di essere sentito, quale diritto di cooperare alla procedura comprende tutte le facoltà che devono essere concesse a una parte, in modo tale che essa in una procedura possa difendere efficacemente la sua tesi. Perché ciò possa essere realizzato, la parte ha anche il diritto di essere informata previamente e in maniera adeguata dall'autorità sulla procedura per quanto attiene alle tappe decisive per il giudizio. Non è possibile in maniera generale e astratta stabilire in quale misura si estende questo diritto, ma occorre soppesare le circostanze concrete (DTF 144 I 11 c. 5.3 pag. 17; 135 II 286 c. 5.1 pag. 293; 135 I 279 c. 2.3 pag. 282; DTF 132 V 368 c. 3.1 pag. 370 e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 c. 3.2).

In concreto la Cassa malati ha motivato adeguatamente la sua decisione, indicando le ragioni che l’hanno indotta a riconoscere solo in misura parziale le richieste dell’assicurata. Vero è che il parere tecnico della dr.ssa med. dent. __________ è inserito nel provvedimento impugnato in lingua tedesca. Il parere tecnico ha avuto per oggetto il trattamento dentario più opportuno, che avrebbe dovuto essere dispensato all'assicurata in regime di urgenza alla luce della situazione descritta dal dottor __________. Questo parere ha indotto l’assicuratore a non riconoscere pienamente il caso d’urgenza, ciò che è stato manifestato chiaramente nei provvedimenti che l’assicurata ha potuto adeguatamente contestare. La traduzione in italiano del parere medico non avrebbe certamente mutato le tesi della ricorrente, che sono descritte in dettaglio nelle considerazioni di fatto (concentrate sulla buona fede, sulla violazione dell’art. 27 LPGA oltre che sugli aspetti dell’urgenza della cura).

Non solo. La ricorrente non ha subito alcuna limitazione nei suoi diritti dalle righe in lingua tedesca riportate nella decisione impugnata. Infatti, essa si è potuta aggravare al Tribunale cantonale delle assicurazioni consapevolmente siccome assistita da un legale (in base alla giurisprudenza federale, gli avvocati svizzeri sono tenuti a capire le lingue ufficiali della Confederazione: STF 1A.25/2005 dell'8 marzo 2005 c. 2 e 9C_182/2009 del 2 marzo 2010 c. 1). Inoltre, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha pieno potere cognitivo e piena libertà d’apprezzamento. Ma soprattutto, nelle more della procedura, l’assicuratore ha prodotto la traduzione del testo, sul quale l’assicurata ha avuto facoltà di determinarsi, di muovere contestazioni, di formulare richieste specifiche di prova e quindi di, ampiamente, determinarsi.

In effetti, con la risposta di causa, la Cassa malati ha fornito la traduzione del testo e quando la ricorrente ha avuto la possibilità di esprimersi in merito (ossia in sede nuova determinazione e di richiesta di nuovi mezzi di prova del 15 ottobre 2021, doc. V), non ha speso una parola al riguardo, non ritenendo dunque di dovere contestare le considerazioni della dr.ssa med. __________ per suffragare la sua posizione o di produrre (rispettivamente richiedere) prove tese a confutare la valutazione tecnica della dentista fiduciaria. L’argomento sollevato non è quindi di pregio.

2.22. La Cassa malati ha quindi agito correttamente non rimborsando integralmente la fattura proforma del 24 febbraio 2021 di € 6'002, ma limitandosi al doppio dell'importo che, secondo il medico dentista fiduciario, sarebbe costato in Svizzera un trattamento d'urgenza sugli elementi dentari 11, 12, 21 e 22 così come si presentavano, secondo il dottor __________, dopo il trauma subito il 10 febbraio 2021. In applicazione dell'art. 36 cpv. 4 OAMal, è dunque a giusta ragione che l'assicuratore malattia ha riconosciuto e versato alla ricorrente la somma di CHF 3'000.

Correttamente poi nessun riconoscimento è stato concesso dalla Cassa malati all'assicurata per il trattamento oggetto della seconda fattura proforma del 6 luglio 2021 (per € 9'502), consistendo manifestamente in un intervento dentario programmato e non d'urgenza, siccome eseguito quattro mesi dopo l'infortunio del 10 febbraio 2021. Da quanto precede discende che la decisione impugnata deve essere confermata ed il ricorso deve essere respinto.

2.23. Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti.

Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. fbis LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In concreto il ricorso ha per oggetto delle prestazioni assicurative per le quali la LAMal non prevede che la procedura sia soggetta a spese.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti