Raccomandata
Incarto n. 36.2019.21
cs
Lugano 28 maggio 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 2 marzo 2019 di
AT 1 rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. AT 1, nata il __________ 2018, nel 2018 era affiliata presso CV 1 (di seguito CV 1), per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per alcune assicurazioni complementari, tra cui l’assicurazione “__________” (doc. 1).
1.2. Dal 6 luglio 2018 al 12 luglio 2018 AT 1 è stata degente presso il __________ di . L’Ospedale ha emesso una fattura di fr. 4'948.80, poi ridotta a fr. 3'378.10 in seguito al reclamo della madre poiché AT 1 è stata degente in una camera con altri bambini. Il nosocomio ha comunque fatturato le prestazioni mediche previste in caso di ricovero in camera semiprivata. A AT 1 l’assicuratore ha fatturato un importo di 2'100.--, pari alla partecipazione ai costi giornaliera di fr. 300.-- prevista dall’assicurazione complementare “” per 7 giorni di degenza (7 X 300).
1.3. Dal 7 all’8 agosto 2018 AT 1 è stata ricoverata presso l’Ospedale __________ di __________. In seguito alla degenza è stata emessa una fattura di fr. 1'389.65. CV 1 ha chiesto il pagamento di un importo pari a fr. 600.--, corrispondente alla partecipazione ai costi per due giorni di ricovero (2 X 300).
1.4. Con petizione del 2 marzo 2019 AT 1, rappresentata dai genitori RA 1, si è rivolta al TCA (doc. I).
L’assicurata afferma che nel gennaio 2018 i suoi genitori hanno stipulato una polizza in suo favore con il direttore dell’agenzia dell’assicuratore a __________, __________. I genitori non sarebbero stati informati in modo abbastanza chiaro in merito alle condizioni contrattuali poiché la loro volontà era quella di sottoscrivere un’assicurazione semi-privata per la figlia e non la copertura semi-privata __________. Quest’ultima assicurazione, in caso di ricovero stazionario, prevede la possibilità di scegliere tra la camera comune, semi-privata oppure privata. In caso di ricovero in camera semi-privata è prevista una franchigia di fr. 300 per notte.
Il 6 luglio 2018 AT 1 è stata ricoverata tramite ambulanza presso il __________ di __________. Prima del ricovero i genitori hanno compilato un modulo ed hanno scelto la camera semi-privata essendo convinti di aver concluso un’assicurazione in tal senso. Questo tipo di ricovero non era tuttavia disponibile nel reparto in cui sarebbe stata degente AT 1, la quale ha così dovuto soggiornare in un reparto comune, con altri 4 bambini. Dopo aver ricevuto la fattura di CV 1 con la richiesta di pagare una franchigia di fr. 2'100, la mamma ha contattato __________ il quale avrebbe spiegato che la fattura era fondata sul contratto assicurativo da loro firmato e che si sarebbe comunque prodigato scrivendo un’e-mail alla sede di __________ per chiarimenti. I genitori non avrebbero tuttavia più avuto sue notizie. La mamma ha allora telefonato al __________ di __________ per chiarire la situazione. Il 12 settembre 2018 l’ospedale ha rettificato la fattura, indicando che il soggiorno è avvenuto in camera comune e non in camera semi-privata ed ha detratto il costo giornaliero per il ricovero di fr. 283, facendo risparmiare all’assicuratore un importo notevole. Ciononostante CV 1 ha continuato a chiedere il pagamento della franchigia sulla base di 7 giorni, allorché la bambina è stata degente per 6 giorni di cura.
Ciò violerebbe il contratto sottoscritto dalle parti, che prevede il pagamento di fr. 300 solo quando il ricovero stazionario è avvenuto in forma semi-privata, ciò che in concreto non è il caso.
Il tentativo di ottenere spiegazioni presso la sede di __________ dell’assicuratore e presso altri collaboratori, anche a __________, malgrado numerose telefonate, non ha avuto successo.
Oltre alla degenza avvenuta a __________, AT 1 è stata ricoverata anche presso l’Ospedale __________ di . Ella è stata degente dal 7 agosto 2018 fino alla mattina dell’8 agosto 2018. L’assicuratore ha emesso una fattura di fr. 600 a carico della bambina, ritenendo due giorni di ricovero. Un’impiegata dell’ ha confermato di aver fatturato a CV 1 un solo giorno di cure e non due. Fr. 300.-- sono nel frattempo stati pagati. Gli altri fr. 300.-- non sono dovuti.
In conclusione l’attrice afferma:
" (…) In ragione del fatto che nella prima fattispecie, riguardante il ricovero di nostra figlia presso l’ospedale pediatrico di __________, l’assicurazione CV 1 ha violato il contratto assicurativo del 17.05.2018 che prevede che solamente in caso di ricovero stazionario semi-privato, essa possa fatturare CHF 300.00 per notte all’assicurato e che si sia avvalsa di questa condizione per mettere a nostro carico CHF 2'100 (in ragione di CHF 300.00 per 7 notti di ricovero – invece di 6 notti come da fattura dell’ospedale peraltro!), non riteniamo dovere nulla all’assicurazione CV 1. Anzi, ai sensi della fattura della CV 1, abbiamo ancora diritto a CHF 47.70.
In merito invece alla seconda fattispecie, relativa al ricovero di nostra figlia AT 1 presso l’__________ di __________, e alla fattura N. __________ del 30.09.2019 di CHF 600.00, riteniamo che solamente i CHF 300.00 già versati siano dovuti, poiché il ricovero in stanza semi-privata è durato un’unica notte, come confermato dalla fattura dell’ospedale.
Per tutte queste ragioni, chiediamo che sia accertato che:
La fattura dell’assicurazione CV 1 N. __________ del 17.10.2019 è stata emessa in violazione del contratto sottoscritto tra l’assicurazione CV 1 e i signori RA 1. Perciò i signori RA 1 non devono versare l’importo di CHF 2'100 quale partecipazione ai costi per ricovero in camera semi-privata ed hanno quindi un saldo positivo a loro favore di CHF 47.70.
La fattura di CHF 600.00 dell’assicurazione CV 1 N. __________ del 30.09.2019 contiene un errore in merito al numero di giorni trascorsi da AT 1 all’__________ di __________ e l’importo dovuto deve pertanto essere dimezzato.
Qualsiasi tassa o spesa per la presente procedura è a carico di CV 1” (doc. I)
1.5. Con risposta dell’8 aprile 2019 l’assicuratore ha chiesto la reiezione della petizione, con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
1.6. Il 2 maggio 2019 l’assicuratore ha trasmesso al Tribunale uno scambio di e-mail con __________, collaboratore del servizio amministrativo del __________, del seguente tenore:
" (…)
Verfügt das __________ über keine Halbprivate Abteilung Stationär? Falls doch, warum wurde die Patientin auf die allgemeine Abteilung verlegt?
In Bezug auf die Behandlung der Patientin, wurde Letztere tatsächlich halbprivat behandelt? War dies für die Patientin bzw. für ihren gesetzlichen Vertretern erkennbar? Wie heissen die Arzte, die die Patientin in Behandlung hatten?
(…).
Sehr geehrte Damen und Herren
Die Patientin wurde nicht auf die allgemeine Abteilung verlegt, sondern ab dem 07.07.2018 15:45 auf die IPS.
Bedauerlicherweise hatte es dort kein HP-Zimmer mehr frei, weshalb sie in ein 4-Bett-Zimmer musste.
Die Behandlung erfolgte jedoch weiterhin auf Halbprivat. Als Patientin bzw. gesetzlichen Vertreter wirkt es natürlich auf den ersten Blick so als wäre die Behandlungsklasse geändert worden, was aber nicht stimmt, ausser das mit dem Zimmer.
Ebenfalls fallen Arbeiten im Hintergrund an, welche man nicht direkt sieht. Auch wenn der Arzt nicht oder nur kurz persönlich beim Patienten war, bedeutet es nicht, das der Arzt keine Leistungen erbracht hat. Die Zimmerkorrektur wurde mit der letzten Rechnungskorrektur abgezogen” (doc. VII)
1.7. Il 3 maggio 2019 il citato scritto è stato trasmesso all’attrice (doc. VII).
1.8. In data 13 maggio 2019 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è emerso quanto segue:
" (…) Le parti ribadiscono le rispettive posizioni e l’assicuratore indica la non possibilità di reperire una soluzione concordata perchè CV 1 desidera ricevere una decisione che serva anche da modello interpretativo delle condizioni d’assicurazione.
In particolare il rappresentante di parte attrice evidenzia che il ricovero è stato fatturato per un numero di giorni dall’Ospedale e conteggiato per un numero di giorni maggiore da parte dell’assicuratore. Per le ragioni che sono spiegate non è condivisa questa modalità di conteggio e pure non si condivide il fatto che debba essere pagata la partecipazione piena in seguito al ricovero della bambina in una classe di ospedalizzazione diversa da quella scelta ossia in una camera da 4 letti invece che in semi-privato.
A livello probatorio il doc. VII/1 ossia il mail di __________ che è un collaboratore del servizio amministrativo per i pazienti stazionari è sufficiente e non è necessario che il Giudice interpelli formalmente l’Ospedale. Il Tribunale, se del caso, interpellerà per altri aspetti (durata dell’ospedalizzazione) il nosocomio rispettivamente l’Ospedale di __________.
Le parti informate adeguatamente dichiarano sin d’ora di rinunciare ad un’udienza finale. Il giudice le informa che se saranno acquisite prove le stesse saranno trasmesse per una presa di posizione (trattandosi eventualmente d’interpelli delle parti).
Le parti non hanno ulteriori mezzi probatori da produrre in questa sede.” (doc. IX)
in diritto
2.1. In concreto oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore ha fatturato correttamente la partecipazione ai costi richiesta all’attrice.
Malgrado il contenuto iniziale della petizione, non è invece contestata la corretta conclusione del contratto assicurativo “__________” __________ (cfr. doc. I, petitum e doc. 1).
2.2. La polizza assicurativa dell’attrice, per quanto qui d’interesse, prevede, circa la copertura “__________” quanto segue:
" __________
” (doc. 1)
Secondo l’art. __________ delle disposizioni generali d’assicurazione il contratto d’assicurazione per le persone assicurate sia a titolo individuale che collettivo si compone della proposta d’assicurazione, della polizza, delle Condizioni generali d’assicurazione, e degli eventuali accordi particolari. Per le assicurazioni complementari è applicabile la LCA.
Per l’art. __________, __________ delle disposizioni generali d’assicurazione, tutte le disposizioni sono valide per le assicurazioni complementari, se non espressamente definito in altro modo. Tutte le definizioni stabilite nella LAMal sono vincolanti anche per le assicurazioni complementari nel senso del contratto, se non espressamente regolato in altro modo.
Ai sensi dell’art. __________ delle condizioni generali d’assicurazione __________ __________ (CGA), l’assicuratore assume __________ __________, in caso di trattamento stazionario presso ospedali acuti e a complemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le spese di degenza e di cura, come pure le spese accessorie non coperte da quest’ultima. A dipendenza della variante d’assicurazione scelta, da questa assicurazione complementare vengono inoltre erogate altre prestazioni.
Secondo l’art. __________ CGA, l’assicuratore assume il costo delle prestazioni, a condizione che esse siano efficaci, appropriate ed economiche. Si può scegliere fra le seguenti varianti d’assicurazione: (…) variante 2 reparto semi-privato __________ in tutti gli ospedali pubblici e privati della Svizzera e del Principato del Liechtenstein con tariffe riconosciute.
L’art. __________ CGA prevede che l’assicurato __________ (varianti 2 e 3) può inoltre scegliere un modello di partecipazione ai costi di 300 franchi per ogni giorno di degenza in ospedale fino a un massimo di 6000 franchi per anno civile.
Per l’art. __________ CGA il premio viene ridotto conseguentemente al modello di partecipazione ai costi scelto. Ogni partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale) già pagata in un’assicurazione di base CV 1 o un’assicurazione complementare CV 1 viene considerata nel conteggio della partecipazione ai costi annua massima per questa assicurazione complementare.
Ai sensi dell’art. __________ CGA in caso di ricoveri ospedalieri, l’assicuratore assume le spese di degenza e di cura in conformità alla variante d’assicurazione scelta.
Secondo l’art. __________ CGA nel reparto comune vengono assunte le spese di degenza e di cura in conformità alle convenzioni tariffarie valide o alle tariffe riconosciute da CV 1.
Per l’art. __________ CGA nel reparto semi-privato le spese di degenza e di cura, come pure gli onorari medici, vengono assunti in base agli accordi contrattuali e tariffari. Laddove non trova applicazione alcuna tariffa contrattuale, vengono pagati i contributi globali in conformità all’art. __________ delle condizioni complementari. CV 1 allestisce un elenco degli ospedali convenzionati. Gli assicurati si possono informare presso CV 1.
L’art. __________ CGA prevede che in caso di scelta di un reparto ospedaliero non corrispondente all’assicurazione stipulata e in caso di ospedalizzazione all’estero, a complemento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, sono accordate le prestazioni elencate di seguito: (…) variante __________ fino a 100 franchi al giorno per i costi di pensione e fino a 10000 franchi per anno civile per le spese di cura.
Ai sensi dell’art. __________ CGA se un assicurato per il reparto privato o semi-privato con una variante di partecipazione ai costi per giorno di degenza in ospedale (secondo l’art. __________) sceglie di farsi curare nel reparto comune, la partecipazione ai costi non è richiesta. Se un assicurato per il reparto privato con una variante di partecipazione ai costi per giorno di degenza in ospedale (secondo l’art. __________) sceglie di farsi curare nel reparto semi-privato, la partecipazione ai costi si riduce a 300 franchi al giorno fino a un massimo di 6000 franchi all’anno.
Va ancora evidenziato che nel glossario alle condizioni generali d’assicurazione, circa la partecipazione ai costi, è previsto che “quando un assicurato usufruisce di prestazioni mediche (come ad esempio una visita medica, medicamenti, trattamenti di terapisti), egli deve assumere personalmente una parte di questi costi. Questa parte pagata personalmente dal paziente è detta partecipazione ai costi e consiste in:
la franchigia dell’assicurazione di base
l’aliquota percentuale dell’assicurazione di base
la partecipazione ai costi dell’assicurazione complementare.
La partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale) viene conteggiata su tutte le assicurazioni stipulate presso CV 1. Questo è un notevole vantaggio di CV 1 rispetto alla concorrenza. Presso CV 1 le partecipazioni ai costi di tutte le assicurazioni stipulate si sommano.”
2.3. Va ancora rammentato che per costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione si applicano i principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4. In concreto è pacifico che l’attrice è stata degente presso il __________ di __________ dal 6 al 12 luglio 2018 e presso l’Ospedale __________ di __________ dal 7 all’8 agosto 2018.
Controversa per la prima degenza è la richiesta della partecipazione ai costi di fr. 300 al giorno poiché l’assicurata sostiene di dover essere trattata come una paziente ricoverata in camera comune e di essere stata in cura 6 giorni e non 7, mentre per la seconda degenza viene contestata la partecipazione ai costi di fr. 300 della seconda giornata.
Preliminarmente va rilevato che di per sé non è contestata la fattura finale di fr. 3'378.10 (doc. A4), emessa dal nosocomio __________, il quale, in seguito al reclamo della madre, ha dedotto l’importo del supplemento per camera semi-privata, ma ha mantenuto quello relativo alle prestazioni mediche.
Del resto, come emerge dalle sentenze K 59/02 del 12 novembre 2002, consid. 1.2, DTF 134 V 269 consid. 2.8 e 9C_220/2017 consid. 1.2 del 9 aprile 2018, il TF ha stabilito che di principio il Tribunale può esprimersi, laddove necessario, a titolo pregiudiziale, sulla correttezza della fatturazione del fornitore di prestazioni (sentenza 9C_220/2017 del 9 aprile 2018 “[…] 1.2. Streitigkeiten zwischen einer versicherten Person und einem Versicherer bezüglich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall sind entweder vom kantonalen Versicherungsgericht nach Art. 57 ATSG (bis 31. Dezember 2002: Art. 86 KVG) zu entscheiden oder aber vom kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG, wenn die versicherte Person vom Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den Leistungserbringer klagt (BGE 124 V 128 E. 2 S. 129). Ist, wie im vorliegenden Fall, die Höhe der Kostenbeteiligung im Zusammenhang mit einer vom Versicherer direkt dem Leistungserbringer vergüteten Leistung (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG) umstritten, liegt keine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG vor (vgl. BGE 131 V 191 E. 4 S. 194). Ob in einem solchen Fall Art. 89 Abs. 3 KVG (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 KVG) analog anwendbar wäre, kann offenbleiben. Es verletzt jedenfalls kein Bundesrecht, dass die Vorinstanz auf die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. November 2016 eingetreten ist und "vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des Leistungserbringers entschieden hat" (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 59/02 vom 12. November 2002 E. 1.2; vgl. Auch BGE 134 V 269 E. 2.8 S. 276; ferner Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 876 Rz. 1565 f.) […]”).
Nel caso di specie dalle tavole processuali emerge che AT 1 è stata degente presso il __________ di __________ dal 6 al 12 luglio 2018 nel reparto di cure intense (“IPS”, ossia “Intensivpflegestation”).
I genitori avevano chiesto di ricoverarla in una camera semiprivata. In assenza di posti liberi, ha tuttavia dovuto essere portata in un reparto con 4 letti (doc. VII/1).
In seguito ad un reclamo della mamma di AT 1 presso il nosocomio __________, il __________ ha ridotto l’importo della fattura, emessa inizialmente come se il ricovero fosse stato effettuato esclusivamente in camera semiprivata.
Il forfait giornaliero della camera semiprivata (fr. 283) è stato dedotto e la somma totale dovuta è scesa da fr. 4'948.80 (doc. A2) a fr. 3'378.10 (doc. A4).
L’Ospedale ha invece confermato la fatturazione degli onorari medici sulla base della tariffa applicabile per le degenze in ambito semiprivato, poiché le prestazioni mediche sono state effettuate in base a tale copertura (cfr. allegato doc. 5).
A questo proposito il __________ ha precisato che “Die Behandlung erfolgte jedoch weiterhin auf Halbprivat. Als Patientin bzw. gesetzlichen Vertreter wirkt es natürlich auf dem ersten Blick so als wäre die Behandlungsklasse geändert worden, was aber nicht stimmt, ausser das mit dem Zimmer. Ebenfalls fallen Arbeiten im Hintergrund an, welche man nicht direkt sieht. Auch wenn der Arzt nicht oder nur kurz persönlich beim Patienten war, bedeutet es nicht, das der Arzt keine Leistungen erbracht hat” (doc. VII/1).
I genitori dell’attrice non contestano che tali prestazioni (posizione 02.99.00 [“Arzthonorar stationär] per importi di fr. 554, fr. 346, fr. 1'400, fr. 650, fr. 650 e fr. 52 da cui sono stati dedotti degli sconti [fr. 41.55, fr. 25.95, fr. 105, fr. 48.75, fr. 48.75 e fr. 3.90]) sono state effettivamente fornite.
Tant’è che, pur censurando quanto avvenuto, la madre, in uno scritto del 5 dicembre 2018 all’assicuratore (doc. A6), ha affermato che “das einzige Problem ist jetzt, dass jeden Tag der Chefarzt zu uns kam und uns mitteilte, dass sie nicht wissen was AT 1 fehlt. Und für diese Auskunft müssen wir nun CHF 2'100.00 bezahlen? Wenn wir nicht im __________ hospitalisiert worden wären und einfach täglich zur Visite gegangen wären, hätte die CV 1 den vollen Betrag übernommen auch wenn der Chefarzt gekommen wäre” (sottolineatura del redattore).
In queste condizioni, non vi è alcun motivo per ritenere che le prestazioni fatturate dai medici non siano state eseguite e occorre concludere che esse lo sono state in base al regime semiprivato scelto dall’assicurata.
I genitori di AT 1 sostengono tuttavia di non dover versare alcuna partecipazione ai costi, poiché essa è dovuta solo in caso di ospedalizzazione in reparto semiprivato e non anche per le degenze in camera comune (cfr. la polizza, doc. 1: “Kostenbeteiligungsmodell __________; Ihr Selbstbehalt beträgt: - Halbprivate Abteilung: CHF 300.- pro Tag, max. CHF 6'000.- pro Kalenderjahr - Allgemeine Abteilung: kein Selbstbehalt”) e ritengono che l’attrice non sia stata ricoverata in un reparto semiprivato perché è stata portata in una camera con 4 letti.
Per quanto concerne la partecipazione ai costi, le CGA prevedono che “quando un assicurato usufruisce di prestazioni mediche (come ad esempio una visita medica, medicamenti, trattamenti di terapisti), egli deve assumere personalmente una parte di questi costi. Questa parte pagata personalmente dal paziente è detta partecipazione ai costi e consiste in (…) la partecipazione ai costi dell’assicurazione complementare.”
A questo proposito la dottrina (Vincent Brulhart, Droit des assurances privées, 2a edizione, 2017, pag. 81, n. 151 e seguenti) rammenta che l’assicurazione permette di trasferire un rischio all’assicuratore. È possibile che la persona assicurata decida di assicurare solo una parte delle conseguenze della realizzazione del rischio. Si procede allora ad un’operazione denominata assicurazione propria (“propre assurance”). Si costituiscono delle riserve per essere in grado di disporre delle risorse necessarie in caso di sopraggiungere del rischio paventato. La franchigia, e conseguentemente la partecipazione ai costi, è una forma di assicurazione propria (“propre assurance”), nel senso che l’assicurato si assume lui stesso una parte delle conseguenze della realizzazione del rischio. Più la partecipazione è elevata, maggiore è il rischio assunto dalla persona assicurata e minore è il premio dovuto (Vincent Brulhart, op. cit., pag. 82 n. 153 [“Le système permet également à l’assuré de bénéficier d’un taux de prime avantageux”], cfr. anche pag. 89 n. 168 e seguenti; cfr. anche Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3a edizione, 1995, pag. 42, N. 3 e pag. 70 e seguenti, in particolare pag. 72 N. 4 e seguenti; pag. 371 n. 1).
2.5. In concreto tra le parti non vi è una differente interpretazione delle disposizioni contrattuali, ma una diversa valutazione del tipo di ricovero presso il nosocomio __________, nel senso che per la convenuta l’ospedalizzazione è avvenuta in regime semiprivato, mentre per i genitori di AT 1 il ricovero è avvenuto in regime comune e di conseguenza alcuna partecipazione sarebbe dovuta.
Il TCA non condivide le conclusioni dell’attrice secondo cui non dovrebbe pagare la partecipazione ai costi di fr. 300 al giorno.
In primo luogo ella non è stata ricoverata in una camera comune ma nel reparto di cure intense (doc. VII/1: “[…] Die Patientin wurde nicht auf die allgemeine Abteilung verlegt, sondern ab dem 07.07.2018 15:45 auf die IPS”). In secondo luogo ella, pur trovandosi a condividere la camera con altri bambini (doc. VII: “Bedauerlicherweise hatte es dort kein HP-Zimmer mehr frei, weshalb sie in ein 4-Bett-Zimmer musste”), in luogo di essere degente in una camera doppia, ha beneficiato delle cure previste per le persone assicurate in regime semiprivato (doc. VII/1: “[…] Die Behandlung erfolgte jedoch weiterhin Halbprivat […]”), segnatamente le prestazioni mediche di livello superiore (tramite il “Chefarzt”, cfr. doc. A6) rispetto a quanto avrebbe ottenuto se avesse optato sin dall’inizio per una degenza in camera comune.
In queste condizioni l’attrice non può essere esonerata dal versamento della partecipazione ai costi.
Ciò sarebbe stato possibile solo laddove avesse scelto di farsi curare nel reparto comune (cfr. art. __________ CGA) dove avrebbe usufruito di prestazioni inferiori e dove, conseguentemente, anche i costi sarebbero stati meno elevati.
In concreto l’assicuratore ha dato seguito ai suoi obblighi contrattuali, rimborsando tutte le prestazioni fornite nel regime del reparto semiprivato, segnatamente il costo degli onorari dei medici (cfr. doc. A4).
È vero che la situazione è insoddisfacente perché l’interessata non ha potuto usufruire, a causa della mancanza di letti, anche di una camera semiprivata. Tuttavia ciò non è da imputare alla convenuta, la quale ha ossequiato ai suoi obblighi contrattuali.
Non vi è di conseguenza alcun motivo per non prelevare la partecipazione ai costi concordata.
2.6. Resta da esaminare per quanti giorni l’interessata deve pagare la partecipazione ai costi.
L’art. __________ CGA prevede che l’assicurato __________ (varianti __________) può scegliere un modello di partecipazione ai costi di 300 franchi per ogni giorno di degenza in ospedale fino a un massimo di 6000 franchi per anno civile.
Anche in questo caso la divergenza tra le parti non concerne l’interpretazione da dare alla citata norma, ma piuttosto l’accertamento del numero di giorni di degenza presso i nosocomi di __________ e __________. Per l’assicuratore l’attrice è stata degente 7 giorni, rispettivamente 2 giorni, secondo l’assicurata i ricoveri sono durati 6 giorni, rispettivamente 1 giorno.
Per l’art. __________ CGA il premio viene ridotto conseguentemente al modello di partecipazione ai costi scelto.
Ciò significa che il premio dipende dal modello stabilito tra le parti (cfr. art. __________ CGA) e conseguentemente più la partecipazione ai costi è elevata più il premio sarà economico. Nell’importo del premio dovuto dalla persona assicurata è calcolato anche il rischio assunto dall’assicuratore. Maggiore è la probabilità per l’assicuratore di dover versare la prestazione, maggiore sarà l’importo del premio.
Affinché vi sia una congruenza tra il premio pagato e la prestazione rimborsata, è necessario che vi sia una prestazione del fornitore di prestazione.
La partecipazione ai costi chiesta alla persona assicurata deve necessariamente dipendere dal numero di giorni di degenza fatturati dall’ospedale.
Nel caso di specie il __________ di __________, per il ricovero dal 6 luglio 2018 al 12 luglio 2018, ha fatturato 6 giorni di degenza (cfr. doc. 6: “Spitaltage P6D” [sottolineatura redattore]; cfr. il numero di “Zuschlag für Zusatzversicherung HP/P”, prima della rettifica, pari complessivamente a 6; cfr. anche, seppur non facilmente leggibile, in relazione con l’allegato al doc. A10, il doc. A3, “TP-Rechnung”: “Behandlung/Tage” 06.07.2018 -12.07.2018 / 6”).
L’Ospedale __________ di __________, per la degenza dal 7 all’8 agosto 2018 ha fatturato un giorno di degenza (doc. 9: “Spitaltage P1D” [sottolineatura redattore], supplemento camera semiprivata pari a 1). Ciò è pure confermato dallo scritto della responsabile gestione pazienti che tramite e-mail ha affermato che (ndr: errori in originale) “der zurschläge fürs halbprivate zimmer sind für einen Tag Krankenhausaufenthalt bezahlt” (doc. A10, con l’allegata fattura TP dove alla voce “trattamento/giorni”, figura “07.08.2018 – 08.08.2018 / 1 (..)”).
In queste condizioni l’assicuratore, sulla base del contratto, deve chiedere all’attrice una partecipazione ai costi per 6 giorni di degenza per il ricovero a __________ e per 1 giorno di degenza per il ricovero a __________.
2.7. Alla luce di quanto sopra esposto l’attrice deve versare alla convenuta un importo di fr. 300 per il ricovero presso l’Ospedale __________ di __________ dal 7 all’8 agosto 2018 e di fr. 1’800 (6 x 300) per il ricovero presso il __________ di __________ dal 6 luglio 2018 al 12 luglio 2018.
La petizione deve di conseguenza essere parzialmente accolta.
2.8. Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte ha affermato che:
" (…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ 1. Per la degenza di AT 1 presso il __________ di
dal 6 luglio 2018 al 12 luglio 2018 la partecipazione ai costi ammonta complessivamente a CHF 1'800.00.
Per la degenza di AT 1 dal 7 all’8 agosto 2018 presso l’Ospedale __________ di __________ la partecipazione ai costi ammonta complessivamente a CHF 300.00.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti