Raccomandata
Incarto n. 36.2018.4
cs
Lugano 7 maggio 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’8 gennaio 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su reclamo del 28 dicembre 2017 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con decisione del 23 maggio 2017 (doc. 18), confermata dalla decisione su reclamo del 28 dicembre 2017, la Cassa CO 1 ha respinto la richiesta di RI 1, cittadina germanica nata nel 1975 al beneficio di un permesso “B” dal __________ maggio 2016 (doc. 38) ed affetta da schizofrenia paranoide (doc. 16), di essere esonerata dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie in Svizzera (doc. 40).
1.2. RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su reclamo con un ricorso redatto in tedesco (doc. I).
1.3. In seguito all’ingiunzione del Giudice delegato del TCA di voler tradurre l’impugnativa in italiano (doc. IV), l’interessata, dopo aver chiesto (doc. V) ed ottenuto (doc. VI), la restituzione del termine, ha prodotto, tramite l’avv. RA 1, la traduzione richiesta (doc. IX).
L’insorgente, che richiama l’intero incarto dall’amministrazione, evidenzia di essersi assicurata dal suo arrivo in Svizzera presso la , malgrado sia rimasta assicurata in Germania con l’assicuratore “” e di essere gravemente ammalata, ciò che la costringe ad assumere farmaci assai costosi. Appreso della possibilità di chiedere l’esenzione dall.bbligo assicurativo, ne ha fatto richiesta, domandando l’applicazione dell’art. 2 cpv. 8 OAMal.
La ricorrente, che chiede la riforma della decisione impugnata, nel senso che venga concessa l’esenzione dall’obbligo assicurativo ai sensi dell’art. 2 cpv. 7 OAMal dal 3 agosto 2016, sostiene che la Cassa non ha esaminato la fattispecie alla luce, anche, di quest’ultimo disposto perché ha verificato i fatti con l’ausilio del formulario TI 12, necessario per raccogliere informazioni in merito all’esonero sulla base dell’art. 2 cpv. 8 OAMal e non con il formulario TI 9.3, applicabile alla richiesta di esonero in applicazione dell’art. 2 cpv. 7 OAMal, violando il principio ”jura novit curia”.
L’insorgente sostiene che, essendo l’assicurazione germanica equivalente a quella svizzera, i presupposti per un esonero sono dati e che in ogni caso anche l’art. 2 cpv. 8 OAMal le permette di rimanere assicurata esclusivamente in Germania.
L’assicurata fa infine valere la violazione del principio della proporzionalità giacché la Cassa non avrebbe tenuto conto degli interessi privati della ricorrente e meglio non avrebbe operato un confronto con gli interessi pubblici. Essa beneficia di un’assicurazione malattia privata germanica che offre una buona copertura dei costi in relazione con la sua patologia. L’affiliazione in Svizzera la obbligherebbe a disdire la copertura estera a causa della sua precaria situazione finanziaria. Inoltre, qualora disdicesse il contratto assicurativo tedesco e dovesse ritornare nel suo Paese, si troverebbe confrontata con un enorme problema relativo alla sua copertura assicurativa. A causa della sua malattia non potrebbe più concludere un’assicurazione equivalente a quella attuale.
1.4. Con risposta del 7 marzo 2018, alla quale ha allegato l’intero incarto, la Cassa propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. XI).
1.5. Dopo aver visionato gli atti (doc. XIII), la ricorrente ha informato il Tribunale di non avere nuovi mezzi di prova da produrre (doc. XIV).
in diritto
2.1. Oggetto della vertenza è la questione di sapere se la ricorrente può chiedere l’esenzione dall’obbligo assicurativo in Svizzera.
2.2. L’insorgente, cittadina germanica al beneficio di un permesso di domicilio di tipo “B”, in Svizzera dal __________ maggio 2016, è priva di attività lucrativa. Essa è assicurata in Germania presso la “__________” (di seguito: __________) ed in Svizzera presso la __________.
L’insorgente non contesta di essere tenuta, per principio, in applicazione dell’art. 3 cpv. 1 LAMal, ad essere assicurata in Svizzera (cfr. sentenza 9C_858/2016 del 20 giugno 2017, consid. 2.1 __________).
Essa invoca tuttavia gli art. 2 cpv. 7 e 2 cpv. 8 OAMal, adottati in applicazione dell’art. 3 cpv. 2 LAMal per il quale il Consiglio federale può prevedere eccezioni all’obbligo d’assicurazione, al fine di poter essere esonerata dall’assicurarsi in Svizzera.
Per l’art. 2 cpv. 7 OAMal a domanda, sono esentate dall’obbligo d’assicurazione le persone che dispongono di un permesso di dimora per persone senza attività lucrativa secondo l’Accordo sulla libera circolazione delle persone o l’Accordo AELS, purché durante l’intera validità dell’esenzione beneficino di una copertura assicurativa equivalente per le cure in Svizzera. La domanda dev’essere corredata di un attestato scritto dell’organo estero competente che dia tutte le informazioni necessarie. L’interessato non può revocare l’esenzione o la rinuncia all’esenzione senza un motivo particolare.
Secondo l’art. 2 cpv. 8 OAMal a domanda, sono esentate dall’obbligo d’assicurazione le persone a cui l’assoggettamento all’assicurazione svizzera provoca un netto peggioramento della protezione assicurativa o della copertura dei costi e che a causa della loro età e/o del loro stato di salute non possono stipulare un’assicurazione complementare equiparabile o lo possono fare solo a condizioni difficilmente sostenibili. La domanda dev’essere corredata di un attestato scritto dell’organo estero competente che dia tutte le informazioni necessarie. L’interessato non può revocare l’esenzione o la rinuncia all’esenzione senza un motivo particolare.
2.3. Con sentenza del 4 febbraio 2004, inc. 36.2003.14, il TCA ha posto le seguenti condizioni per poter beneficiare dell’esonero dall’obbligo d’assicurazione in applicazione dell’art. 2 cpv. 8 OAMal, in vigore dal 1° giugno 2002:
" (…)
A proposito dell'interpretazione del citato disposto, dalla sentenza dell'Alta Corte emerge innanzitutto che, prima di accordare un eventuale esonero dall'assicurazione obbligatoria e dunque prima di esaminare se i presupposti dell'art. 2 cpv. 8 OAMal sono dati (netto peggioramento della protezione assicurativa o della copertura dei costi, impossibilità di stipulare un'assicurazione complementare equiparabile a causa dello stato di salute e/o età oppure possibilità ma solo a condizioni difficilmente sostenibili), occorre innanzitutto accertare se l'assicurato può mantenere le coperture assicurative estere non assicurabili in Svizzera e, nel contempo, assicurarsi nel nostro Paese per le cure di base.
Se vi è una possibilità in tal senso, un esonero è escluso.
Infatti, l'art. 2 cpv. 8 OAMal, che prevede un'eccezione all'obbligo assicurativo, e va dunque interpretato restrittivamente, va inteso nel senso che un esonero assicurativo è possibile se, oltre alle condizioni enumerate nella norma, l'assicurato non può mantenere l'assicurazione estera più estesa per le prestazioni non coperte dall'assicurazione obbligatoria Svizzera."
Per quanto concerne le altre condizioni, il TCA ha poi affermato:
" (…)
Innanzitutto l'esonero dall'assicurazione obbligatoria può essere concesso unicamente se all'estero i rischi assicurati sono coperti qualitativamente e quantitativamente meglio che non in Svizzera. Occorre in altre parole effettuare una valutazione complessiva e globale della situazione e, solo se l'assicurazione estera permette una copertura nettamente più estesa rispetto a quella prevista dalla LAMal, l'amministrazione potrà ritenere adempiuta la prima condizione ("l'assoggettamento in Svizzera provoca un netto peggioramento della protezione assicurativa o della copertura dei costi").
Infine, se anche questo requisito sarà adempiuto, l'amministrazione dovrà esaminare l'ultima condizione, ossia stabilire se a causa dell'età e/o dello stato di salute dell'interessato non è possibile stipulare un'assicurazione complementare equiparabile a quella estera o è possibile solo a condizioni estremamente difficili.
Solo se tutte le sopra citate condizioni sono adempiute l'assicurato può beneficiare dell'esonero.
La possibilità di ottenere l'esenzione dall'assicurazione obbligatoria appare di conseguenza assai limitata."
In una sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007, pubblicata in DTF 134 V 34, a proposito di una richiesta di esonero dall’assicurazione obbligatoria, il TF ha rilevato:
" (…)
5.5. Questa Corte ha più volte avuto modo di affermare che, malgrado l’art. 3 cpv. 2 LAMal conceda al Consiglio federale un ampio potere di apprezzamento, in considerazione dello scopo perseguito dalla legge, consistente nell’attuazione della solidarietà, eccezioni al principio dell’assicurazione obbligatoria sono ammesse solo in maniera restrittiva.
(…).
(…).
Per il resto si osserva che la Corte cantonale, sulla base degli atti di causa e in particolare delle disposizioni contrattuali fondate sul regolamento (… omissis …) ha accertato, in maniera sostenibile, che i coniugi (… omissis …) potrebbero mantenere le coperture assicurative estere non assicurabili in Svizzera e, nel contempo, assicurarsi nel nostro Paese. Il che osterebbe ugualmente all’invocazione dell’art. 2 cpv. 8 OAMal da parte del ricorrente (sulle possibilità per un assicurato anziano di ottenere, se del caso – a fronte delle difficoltà di concludere un’assicurazione complementare in Svizzera-, la sospensione del contratto assicurativo estero oppure la sua trasformazione [temporanea] in un’assicurazione complementare all’assicurazione obbligatoria malattia svizzera cfr. inoltre RAMI 2000 no. KV 102 pag. 16 consid. 4d)."
Con sentenza 9C_921/2008 del 23 aprile 2009 (SVR 2009 KV n. 10 pag. 35) il TF ha evidenziato che:
" 4.3 Im Übrigen wären im Lichte der Rechtsprechung die Befreiungsvoraussetzungen von Art. 2 Abs. 8 KVV selbst dann nicht erfüllt, wenn auf die Noven abgestellt würde. Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E. 8.5.6 S. 317). Für die Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe anzuwenden. Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht. Vor diesem Hintergrund erfüllt der Beschwerdegegner allein wegen seines Alters die restriktiv zu handhabenden Befreiungsvoraussetzungen von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht, zumal sich in den Akten keinerlei Hinweise auf Krankheiten finden. Dass bereits ab einem Alter von 40 Jahren der Abschluss bestimmter Zusatzversicherungen nicht mehr problemlos möglich ist, wie dies der Beschwerdeführer letztinstanzlich vorbringt (und mit einem ablehnenden Bescheid einer Krankenkasse betreffend Aufnahme in die Zusatzversicherung belegt), genügt nicht."
In DTF 132 V 310 il TF ha affermato:
" 8.5.6 Der neue Art. 2 Abs. 8 KVV kommt nicht allen Personen zugute, für die eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten, sondern nur jenen, bei denen Letzteres auf ihr Alter und/oder ihren Gesundheitszustand zurückzuführen ist. Die Norm schützt somit nicht allgemein Personen, für die der Wechsel zum schweizerischen System zwar einen teureren und/oder weniger guten Versicherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicherweise nicht im bisherigen Umfang, aber doch insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang garantierende Versicherungen in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetzliche Minimum (obligatorische Krankenpflegeversicherung) hinaus zusatzversichern können (privatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, VVG [vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG]; z.B. eine Ferien- und Reiseversicherung im Hinblick auf Geschäftsreisen, die auch den Schutz ergänzen könnte, der bei Auslandaufenthalten schon aufgrund der in Art. 22 in Verbindung mit Art. 22b der Verordnung Nr. 1408/71 vorgesehenen Sachleistungsaushilfe besteht). Sie kann nur von denjenigen Personen mit Erfolg angerufen werden, die sich - im Rahmen des in der Schweiz nutzbaren Versicherungsangebots - nur deshalb nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzversicherungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen abschliessen können. Art. 2 Abs. 8 KVV soll mit anderen Worten nicht den Nachteil verhindern, den eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht. Er soll vielmehr den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen ausländischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann.
Für diese unterschiedliche Behandlung von Personen, bei denen solche Gründe des Alters und/oder Gesundheitszustandes vorliegen, auf der einen und von Personen, bei denen solche Gründe fehlen, auf der andern Seite gibt es einen vernünftigen Grund. Dieser liegt im Zweck des Obligatoriums, der nicht nur darin besteht, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (Erw. 8.3 hievor; Verwerfung des Arguments, dass nicht die Solidarität, sondern das Bestehen eines gleichwertigen Versicherungsschutzes ausschlaggebend sei, im nicht veröffentlichten Urteil T. vom 29. Juni 2000, K 155/98). Diese Funktion des Obligatoriums würde nämlich vereitelt, wenn sich so genannte gute Risiken generell durch Abschluss einer vorteilhafteren privaten Versicherung von der durch das Obligatorium bezweckten Solidargemeinschaft befreien könnten, was die Kosten für die in dieser Gemeinschaft verbleibenden Personen in die Höhe triebe. In Anbetracht dieser Überlegungen kann auch nicht gesagt werden, Art. 2 Abs. 8 KVV lasse sich nicht auf ernsthafte Gründe stützen oder sei sinn- und zwecklos. Diese Bestimmung ist somit ebenso wenig verfassungswidrig wie die vorangehenden Absätze des Art. 2 KVV.”
In DTF 134 V 39 l’Alta Corte ha ricordato che per la dottrina sviluppata a proposito dell'art. 2 cpv. 2 OAMal l'equivalenza è data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semi-ospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semi-ospedaliera in Svizzera. Va tenuto presente in quest'ambito che, al di fuori del coordinamento internazionale delle prestazioni, le persone assicurate contro le malattie all'estero non godono della protezione tariffaria in Svizzera. La copertura dev'essere di conseguenza di principio illimitata. In presenza di differenze corrispondenti all'importo della partecipazione ai costi prevista per legge, l'equivalenza è comunque considerata salvaguardata (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 34 pag. 411).
Con sentenza __________ (cfr. anche sentenza 9C_8/2017 del 20 giugno 2017 e sentenza 9C_858/2016 del 20 giugno 2017), al consid. __________ il TF ha rammentato che alla luce delle condizioni restrittive poste dalla legge, di principio non vi è un netto peggioramento della protezione assicurativa o della copertura dei costi ai sensi dell’art. 2 cpv. 8 OAMal, laddove l’assicuratore estero non copre i costi delle cure in modo che siano garantite perlomeno in maniera simile (“zumindest annähernd”) le prestazioni ai sensi degli art. 25a LAMal, 25 cpv. 2 lett. a LAMal e 7 OPre. Nella citata sentenza, che si riferisce ad un assicurato straniero affiliato presso la “__________” (cfr. consid. __________), il TF ha negato l’applicazione dell’art. 2 cpv. 8 OAMal.
Va ancora rammentato che con lettera circolare del 13 dicembre 2017 l’UFSP, rivolgendosi, in francese ed in tedesco, ai governi cantonali e ai servizi cantonali responsabili del controllo del rispetto dell’obbligo di assicurarsi, a pag. 4, a proposito dell’art. 2 cpv. 8 OAMal ha affermato:
" (…)
Le Tribunal fédéral s’est prononcé sur ce motif d’exemption en relation avec la couverture d’assurance pour les coûts des soins dans deux arrêts du 20 juin 2017 (ATF 9C_858/2016 et 9C_8/2017). Ainsi, une assurance privée dans laquelle un plafond annuel est assuré pour les coûts des soins ne correspond pas à la couverture de l’AOS, telle qu’elle est prévue à l’art. 25a et 25, al. 2, let. a, LAMal et à l’art. 7 de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Cela constitue une grave lacune de l’assurance actuelle et il n’y a généralement pas de nette dégradation de la couverture d’assurance actuelle ou de la couverture des coûts actuelle, dans le sens de l’art. 2, al. 8, OAMal. Si l’assurance privée offre des avantages (p. ex., libre choix du médecin et de l’hôpital, chambre à deux lits et traitement par le médecin-chef ou un médecin agréé à l’hôpital, couverture intégrale des coûts dans le monde entier, rapatriements depuis l’étranger, traitements dentaires et contributions aux moyens auxiliaires pour la vue même au cas où il serait impossible de les compenser), la couverture insuffisante des prestations de soins pèse plus lourd dans la balance et ce même si elle constitue le seul inconvénient de la solution d’assurance actuelle. Le Tribunal fédéral a par conséquent dénié une exception à l’obligation de s’assurer. Les cantons devront dorénavant s’en tenir à cette jurisprudence suprême.”
2.4. In concreto la Cassa ha più volte sollecitato la ricorrente a produrre una dichiarazione del proprio assicuratore estero che si esprimesse circa le prestazioni rimborsate e quelle non prese a carico dalla copertura assicurativa per quel che concerne le cure medico-sanitarie in una casa per anziani o in un istituto di cura, che precisasse se la copertura assicurativa prevede il rimborso della riabilitazione anche se effettuata in Svizzera e se le cure psichiatriche sono rimborsate al 100% quando sono eseguite nel nostro Paese, che si tratti di un trattamento ambulatoriale, stazionario o a domicilio (indicando eventuali limitazioni), che indicasse quali tariffe per le quali l’insorgente è assicurata (__________) riconoscono il rimborso anche in Svizzera e per quali invece il rimborso non è previsto ed infine che elencasse i disposti normativi in cui è prevista l’impossibilità di ridurre le prestazioni già coperte da un’assicurazione statale obbligatoria (doc. 24 [lettera del 5 luglio 2017]; doc. 27 [lettera del 21 luglio 2017]; doc. 28 [e-mail del 31 luglio 2017]; doc. 29 [lettera del 31 agosto 2017]; doc. 30 [lettera del 14 settembre 2017]; doc. 31 [e-mail del 30 ottobre 2017]).
Non avendo ottenuto una risposta specifica dell’assicuratore estero, ma unicamente il formulario TI12 nuovamente sottoscritto dalla Cassa germanica, malgrado i numerosi solleciti, a giusta ragione l’amministrazione si è fondata sulla documentazione prodotta dall’assicurata, la quale neppure in sede ricorsuale ha trasmesso elementi di novità (cfr. anche doc. XIV; cfr. __________).
Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio. Il Tribunale accerta d'ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato. È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.
Questo principio non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare (DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove.
L'obbligo di accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere della prova incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
Nel caso di specie, in assenza di ulteriori prove (cfr. anche doc. XIV), la fattispecie va esaminata sulla base della documentazione prodotta dalle parti.
Nel modulo ufficiale TI 12, pervenuto alla Cassa il 20 febbraio 2017 (allegato doc. 7), figura che “__________” non riconosce alcuna copertura dei costi di malattie in caso di ricovero permanente dell’assicurata in un istituto per persone anziane o per malattie croniche, così come le prestazioni di maternità (risposte 5.3, pag. 1 e risposta 1 pag. 3). In seguito, il 7 marzo 2017, l’assicuratore ha modificato la propria presa di posizione (allegato doc. 11), evidenziando nel modulo TI12 di riconoscere illimitatamente i costi delle malattie per ricovero permanente in un istituto per persone anziane e i costi per malattie croniche, ma ha affermato:
" (…) Wir haben die von Ihnen genannte Stelle in der Bescheinigung abgeändert, verweisen jedoch darauf, dass in Rahmen der versicherten Tarife nur für Krankheitskosten geleistet wird, die bei versicherungsmedizinischer Notwendigkeit entstehen. Kosten für die Unterbringung in einem Alters- oder Pflegeheim, sowie Pflegeleistungen sind nicht versichert in der Krankenversicherung” (allegato doc. 11).
Ciò dimostra che vengono rimborsati unicamente i costi di malattia necessari dal profilo medico, ma non i servizi infermieristici. Questo aspetto (doc. 40, pag. 8, punto 15), non contestato dalla ricorrente (cfr. doc. I), conferma la presenza di una lacuna importante nella copertura assicurativa germanica.
Dall’esame delle condizioni d’assicurazione applicabili (§1 (5) __________; doc. 1f) risulta che l’assicuratore estero, nel caso di trasferimento della residenza abituale della persona assicurata in un altro Stato membro dell’UE o dell’AELS, garantisce il rimborso delle prestazioni come se fossero state fruite in Germania (“Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Massgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte”).
In altre parole, contrariamente a quanto prevede la LAMal, non è prevista la protezione tariffale assoluta della persona assicurata in Svizzera, allorché la copertura illimitata costituisce una condizione necessaria già solo per stabilire se vi è equivalenza tra assicurazione estera ed assicurazione svizzera (cfr. DTF 134 V 39).
Circa l’assicurazione di cura a lungo termine (“Pflegeversicherung”), le condizioni generali d’assicurazione prevedono che il rapporto assicurativo è soggetto alla legge tedesca e che la copertura assicurativa si estende solo alla cura nella Repubblica federale di Germania (cfr. §1 (13; [(15) dal 1.1.2017]): __________ ”).
Per le cure di lungo termine (cfr. art. 25 a cpv. 1 LAMal, 25 cpv. 2 lett. a LAMal e 7 OPre), non vengono pertanto riconosciuti, in Svizzera, né i costi dei trattamenti né le indennità giornaliere (cfr. il citato § 5 cpv. 1).
Per le cure a domicilio la copertura prevede invece la possibilità di richiedere, anche in caso di soggiorno in un Paese dell’UE, dell’AELS e in Svizzera (cfr. il citato § 5 cpv. 1), un assegno di assistenza a lungo termine in conformità al punto 2.1 della tariffa __________.
L’importo è tuttavia plafonato.
Dal 1.1.2017 è previsto un contributo di Euro 316 al mese con il grado di cura 2, Euro 545 al mese con il grado di cura 3, Euro 728 al mese con il grado di cura 4, Euro 901 al mese con il grado di cura 5 (§ 4 cpv. 2 e 5 “”; cfr. per le condizioni dal 1.1.2017: https://www.).
Le prestazioni coperte dall’assicurazione di cura a lungo termine sono pertanto nettamente inferiori rispetto alla copertura fornita dalla LAMal.
Va qui rammentato che nella __________ __________ a proposito dell’assegno di assistenza (“Pflegegeld”) di __________ al mese __________ “__________”, ha affermato:
" (…)
.”
Alla luce di quanto sopra e della più recente giurisprudenza federale (__________; sentenza 9C_8/2017 del 20 giugno 2017 e sentenza 9C_858/2016 del 20 giugno 2017), accertato che l’assicuratore tedesco non rimborsa le prestazioni secondo le tariffe svizzere, che non copre i servizi infermieristici in caso di ricovero permanente in un Istituto per persone anziane o per malattie croniche e che per trattamenti di assistenza a lungo termine è previsto unicamente un indennizzo per le cure a domicilio, occorre concludere che le prestazioni coperte dall’assicurazione germanica non sono quantitativamente e qualitativamente migliori rispetto alla LAMal (art. 2 cpv. 8 OAMal) e che non garantiscono neppure l’equivalenza con l’assicurazione delle cure medico-sanitarie svizzera (art. 2 cpv. 7 OAMal).
L’assoggettamento alla LAMal non comporta di conseguenza un netto peggioramento della protezione assicurativa o della copertura dei costi attuali, ai sensi dell’art. 2 cpv. 8 OAMal e, in assenza di equivalenza, non sono neppure dati i presupposti per ottenere l’esenzione sulla base dell’art. 2 cpv. 7 OAMal.
A proposito dell’applicazione di quest’ultimo disposto, va ancora evidenziato che, contrariamente a quanto sostiene la ricorrente, l’amministrazione, seppure in maniera succinta, ha esaminato le condizioni d’applicazione della norma negando che fossero in concreto adempiuti i presupposti per concedere l’esonero (doc. 40, pag. 10, punto 21).
La circostanza che la Cassa abbia proceduto all’esame sulla base del formulario TI 12 che serve a raccogliere informazioni per stabilire se sono date le condizioni dell’art. 2 cpv. 8 OAMal e non del formulario TI 9.3 (recte: TI 9.2, cfr. doc. XI), approntato specificatamente dalla CO 1 per stabilire se sono date le condizioni di cui all’art. 2 cpv. 7 OAMal, non è d’aiuto alla ricorrente.
Infatti, come rammenta l’amministrazione in sede di risposta, i formulari TI 4 e TI 12 e la documentazione prodotta dall’insorgente in sede amministrativa, per i motivi sopra esposti, hanno permesso di accertare che la copertura dell’assicuratore germanico non è equivalente all’assicurazione delle cure medico-sanitarie (LAMal), ciò che impedisce di riconoscere l’esonero sulla base dell’art. 2 cpv. 7 OAMal, indipendentemente dal formulario utilizzato per operare la verifica dell’applicazione dell’invocato disposto.
Infine, l’insorgente fa valere una violazione del principio della proporzionalità, poiché l’amministrazione non avrebbe operato un raffronto tra gli interessi pubblici e gli interessi privati, segnatamente la circostanza che la sua attuale assicurazione offre una buona copertura dei costi per la sintomatologia di cui soffre e che si troverebbe costretta a disdire, per motivi economici, l’assicurazione germanica, ciò che la porrebbe di fronte ad un enorme problema se decidesse di tornare in Germania in futuro poiché non potrebbe più ottenere la medesima copertura.
Queste considerazioni non sono atte a modificare l’esito della procedura, giacché determinante è la questione di sapere se l’interessata adempie i presupposti per ottenere un esonero, ciò che in concreto va negato (cfr. anche __________).
In caso di difficoltà economiche l’interessata può del resto inoltrare una domanda tendente alla richiesta di un sussidio per il pagamento dei premi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che verrà esaminata sulla base della legislazione applicabile.
Va infine evidenziato che l’insorgente nella versione in lingua italiana del ricorso (doc. IX), l’unica che può essere ritenuta da questo Tribunale (cfr. art. 8 Log e decreto del 17 gennaio 2018 del giudice delegato del TCA), non domanda di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio. L’eventuale richiesta in tal senso, formulata apparentemente nella versione in lingua tedesca (cfr. doc. I e traduzione in lingua italiana tramite “Google online” eseguita dalla medesima assicurata), quando non era ancora rappresentata da un avvocato, è di conseguenza priva di oggetto.
Ne segue che il ricorso va respinto mentre la decisione impugnata va confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti