Raccomandata
Incarto n. 36.2014.7
cs
Lugano 18 giugno 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 gennaio 2014 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 novembre 2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1979, è affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CO 1 (di seguito: CO 1).
1.2. Il 4 maggio 1996 durante un concorso ippico di salto ad ostacoli RI 1 è caduta da cavallo, procurandosi gravi ferite al cranio ed al viso, con compressione del cervello e fratture multiple del cranio facciale, della mascella e mandibola, della cavità oculare e dello zigomo e dell’articolazione della mandibola destra. In seguito all’infortunio RI 1 ha perso la vista all’occhio destro (rimasto rivolto all’interno per una paresi del nervo “abducens”) ed ha contratto una paresi facciale, lato destro.
L’interessata ha dovuto subire numerose operazioni per le ferite primarie del viso ed i costi sono stati assunti dal proprio assicuratore malattie.
1.3. In data 30 marzo 2011 il marito di RI 1 ha chiesto ad CO 1 la garanzia per l’assunzione dei costi relativi all’intervento cui avrebbe dovuto sottoporsi il 7 aprile 2011 ad opera del Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________, rilevando che l’operazione era in nesso causale con l’infortunio del 4 maggio 1996. Lo specialista ha in particolare evidenziato come la paziente “sopportava gravi dolori nella parte destra dell’articolazione della mandibola fratturata, la quale mostrava segni gravi di cambiamenti artrotici con accumulazione ossea ventrale, ma anche una discendenza ossea che va dall’orecchio medio fino all’articolazione della mandibola destra. Dolori all’articolazione sinistra si presentano a causa del sovraccarico massivo dovuto alle strutture asimmetriche nella mascella inferiore. L’apertura della bocca era ridotta a 30 mm nonostante pressione con le dita, con grave deviazione a destra durante l’apertura e l’avanzamento. La ridotta apertura della bocca affligge la paziente tremendamente, aggravando addirittura le cure dentarie e rendendo difficile la masticazione”. Il Prof. dott. __________ proponeva di “allargare la cavità orale e le vie respiratorie superiori, tramite lo spostamento tri-dimensionale della mascella superiore ed inferiore”; “tramite questa rotazione di eliminare così una parte della asimmetria in modo da alleviare i giunti”; “normalizzare così la respirazione”. Per fare ciò era necessario effettuare due operazioni consistenti in uno spostamento bimascellare di mascella superiore ed inferiore ed uno strettamente connesso di “ampliamento delle vie aeree”.
1.4. Il 1° aprile 2011 l’assicuratore ha chiesto ulteriore documentazione, mentre il 7 aprile 2011 l’interessata si è sottoposta all’intervento prospettato (cfr. doc. 4aA/19).
1.5. In data 13 maggio 2011 CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi dell’operazione, non rientrando tra quelli rimborsabili dalla LAMal. Dopo ulteriori scambi di corrispondenza, l’assicuratore in data 22 luglio 2011 ha negato l’assunzione dei costi dell’osteotomia bimascellare (con rotazione della mascella superiore e inferiore) poiché non rappresenta una prestazione obbligatoria non essendo indicata dal profilo medico, mentre ha riconosciuto il principio dell’operazione al setto nasale con concotomia parziale al fine di migliorare la respirazione. L’assicuratore ha tuttavia chiesto l’allestimento di una nuova fattura, domandando di apportare alcune correzioni, poiché l’intervento poteva essere effettuato ambulatoriamente (doc. 10).
1.6. Il 3 aprile 2013 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ha trasmesso ad CO 1 una nuova richiesta di garanzia per l’assunzione dei costi per un ulteriore intervento che l’interessata avrebbe dovuto subire come diretta conseguenza dell’operazione del 7 aprile 2011 e consistente nella rimozione di placche per osteosintesi e delle viti nella mascella superiore e in quella inferiore lato destro (inserite con la precedente operazione e necessariamente da rimuovere trascorso il lasso di tempo necessario).
1.7. Con decisione formale del 4 ottobre 2013, l’assicuratore ha confermato di non assumersi i costi di questo secondo intervento poiché diretta conseguenza di quello del 7 aprile 2011, anch’esso non rappresentante una prestazione obbligatoria (doc. 25).
1.8. Tramite decisione su opposizione del 28 novembre 2013 CO 1 ha confermato le sue precedenti prese di posizione, rifiutando di assumersi sia i costi dell’operazione del 7 aprile 2011, sia di quella successiva (non ancora effettuata) volta a rimuovere il materiale di osteosintesi. L’assicuratore ribadisce che non vi è nesso causale con l’infortunio del 4 maggio 1996, poiché l’intervento alla mascella non è stato effettuato per ovviare ad una problematica di asimmetria del viso (problematica ossea) e non è indicato per aumentare la mobilità della mascella. In altre parole l’efficacia dell’intervento in quanto tale non è comprovata e dunque la necessità dell’intervento non è “condivisa” dall’assicuratore (doc. 27).
1.9. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I).
La ricorrente sostiene che l’operazione del 7 aprile 2011 ed il susseguente intervento di rimozione del materiale di osteosintesi rappresentano la diretta conseguenza dell’infortunio del 1996 (il cavallo atterrando sulla faccia della ricorrente ha chiaramente causato l’asimmetria della mascella e tutti i problemi al volto conseguenti), perché l’intervento del 7 aprile 2011 ha avuto quale scopo principale di allargare la cavità orale per migliorare la mobilità della mascella e perché l’assicuratore si limita a citare il parere di un medico di fiducia esperto in chirurgia maxillo-facciale senza indicare il nome e senza produrre la presa di posizione. L’assicuratore ha inoltre negato la necessità di effettuare una perizia.
L’assicurata sostiene inoltre che il citato intervento rientra tra le operazioni oggetto di prestazione previste dall’art. 31 LAMal e dall’art. 17 OPre.
L’insorgente domanda che l’assicuratore sia condannato ad assumersi tutti i costi sostenuti per la degenza e l’intervento cui si è sottoposta il 7 aprile 2011, nonché i costi di tutte le degenze e gli interventi a cui dovesse sottoporsi in futuro, incluso quello prospettato dal Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ relativo alla rimozione di materiale di osteosintesi, quali conseguenza della grave patologia di cui è affetta e discendente dall’incidente del 1996.
La ricorrente, oltre a richiamare l’intero incarto dall’assicuratore, domanda l’allestimento di una perizia giudiziaria.
1.10. Con risposta del 24 gennaio 2014, cui ha allegato l’intera documentazione, l’assicuratore propone la reiezione del ricorso (doc. III). CO 1 esclude la presenza di una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio e sostiene che gli interventi litigiosi non sono stati eseguiti per ovviare ad una problematica d’asimmetria del viso (problematica ossea) e neppure per aumentare la mobilità della mascella. Né l’adeguatezza, né l’efficacia dell’intervento sarebbero state comprovate dalla ricorrente, per cui non sono date le premesse per l’assunzione dei costi, previste dall’art. 32 LAMal. Inoltre, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, non è stato provato che gli interventi siano in nesso causale con l’infortunio del 1996.
1.11. Dopo aver visionato gli atti presso il Tribunale (doc. IV), la ricorrente ha prodotto ulteriori osservazioni, rilevando in particolare che l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei costi dell’intervento litigioso fondandosi su un e-mail di poche righe del proprio medico fiduciario, dr. med. __________, senza ulteriori accertamenti specifici, a fronte di documentazione medica specialistica prodotta dall’interessata. Quest’ultima ribadisce la necessità di allestire una perizia specialistica.
1.12. L’11 febbraio 2014 CO 1 ha contestato la necessità di una perizia, sostenendo che dalla documentazione medica appare evidente l’assenza del nesso causale tra l’infortunio del 1996 e l’intervento del 7 aprile 2011 (doc. VII).
1.13. Il 9 aprile 2014 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza al termine della quale è stato deciso di allestire una perizia specialistica sulla base delle domande discusse in quell’occasione (doc. XI). La ricorrente ha inoltre ribadito che l’intervento non aveva quale scopo un miglioramento estetico, ma un miglioramento della masticazione e della respirazione (doc. XI).
1.14. Con decreto del 10 aprile 2014 il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 è stato incaricato di allestire una perizia medica sulla base dei quesiti ivi contenuti (doc. XII).
1.15. L’11 aprile 2014 l’assicuratore ha sollevato alcune perplessità circa l’imparzialità del PD dr. med. dr. med. dent. PE 1, essendo stato collega del Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ (doc. XIV). Il 14 aprile 2014 il Giudice delegato del TCA ha spiegato all’assicuratore i motivi per i quali non vi possono essere dubbi circa l’indipendenza del perito (doc. XV).
1.16. Dopo alcuni solleciti (doc. XVII e XVIII), il 18 novembre 2014 il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 ha presentato la perizia (doc. XXI/1), trasmessa alle parti per presentare osservazioni scritte in merito entro il 1° dicembre 2014 (doc. XXII).
1.17. Mentre l’insorgente è rimasta silente, l’assicuratore, dopo aver chiesto (doc. XXIII), ed ottenuto (doc. XXIV), una proroga, ha prodotto una presa di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________, il quale ha contestato il referto peritale, essendo stringato e non sufficientemente motivato, riportando affermazioni apodittiche, senza il conforto di dati oggettivi (doc. XXV). CO 1 ha chiesto, in via principale l’allestimento di un altro referto peritale, in via subordinata che il Tribunale decida facendo astrazione dalla perizia del PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 (doc. XXV). Il 17 dicembre 2014 la Cassa ha prodotto la traduzione in italiano della presa di posizione del dr. med. __________ (doc. XXIX).
1.18. Il 23 dicembre 2014 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza, dalla quale è emerso:
" (…)
Il Giudice dopo discussione con le parti invita CO 1 per il tramite dell'avv. __________ a voler interpellare il dott. __________ per chiarire in particolare gli aspetti relativi alla domanda 7 e questo in relazione con la risposta alla domanda 5.
Il dott. __________ riconduce l'intervento a motivi estetici ma lo fa in forma dubitativa (sembra) ed eventualmente alla volontà di correggere il russamento.
Questo dire sembra non rispecchiare pienamente la risposta data alla domanda 5 laddove viene esclusa che la osteotomia bimascellare della mandibola sia necessaria in ottica dell'infortunio.
Il Tribunale informa che dal canto suo trasmetterà le valutazioni del dott. __________ in lingua tedesca ed in lingua italiana al prof. PE 1 affinché possa prendere posizione in merito.
Il Tribunale fisserà i quesiti peritali di complemento in questo senso e le parti autorizzano il Tribunale a procedere senza sottoporre loro i medesimi quesiti.
D'altra parte il Tribunale intende sottoporre al curante prof. __________ la perizia del prof. PE 1 e la valutazione del dott. __________ affinché possa esprimersi in merito a queste valutazioni alla luce di quello che è stato il suo intervento e chiede quindi al patrocinatore della ricorrente di volere preannunciare questo invio al prof. __________ svincolandolo sin da subito dal segreto professione ed invitandolo a voler essere sollecito nella sua risposta." (doc. XXXI)
1.19. Il 23 dicembre 2014 il Tribunale ha interpellato il perito, chiedendogli di prendere posizione sulle valutazioni del dr. med. __________ e di voler ribadire se l’intervento del 7 aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile 2013 sono in nesso causale naturale ed adeguato con l’infortunio del 4 maggio 1996, motivando approfonditamente le risposte (doc. XXXII).
1.20. Dopo aver ottenuto dalla ricorrente lo svincolo dal segreto professionale (doc. XXXV), il 13 gennaio 2015 il TCA ha interpellato il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________, trasmettendogli la perizia del PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 del 16 novembre 2014 ed il referto del 29 novembre 2014 del dr. med. __________, per una presa di posizione (doc. XXXVII).
1.21. Il 23 gennaio 2015, con riferimento all’udienza del 23 dicembre 2014, l’assicuratore ha prodotto un nuovo referto del dr. med. __________ del 12 gennaio 2015 (doc. XL).
1.22. Il 3 febbraio 2015 il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ha trasmesso al TCA le sue osservazioni (doc. XLI).
1.23. Con scritto del 10 febbraio 2015 il TCA ha sollecitato il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1, trasmettendogli i referti del 12 gennaio 2015 del dr. med. __________ e del 3 febbraio 2015 del Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ del 3 febbraio 2015 (doc. XLII).
1.24. Il 9 marzo 2015 ed il 31 marzo 2015 il Giudice delegato del TCA ha scritto al PD dr. med. dr. med. dent. PE 1, chiedendogli un riscontro come richiesto (doc. XLIII, doc. XLIV).
1.25. In seguito ad ulteriori tentativi di contattare il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 tramite e-mail e telefono (doc. da XLV a XLIX), previo accordo con lo specialista (doc. L), il Giudice delegato ed il vicecancelliere redattore si sono recati, il 2 giugno 2015, presso lo studio dentistico del perito, per verbalizzare la sua presa di posizione (doc. LI), trasmessa alle parti, unitamente ai referti del 12 gennaio 2015 del dr. med. __________ e del 3 febbraio 2015 del Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ del 3 febbraio 2015, per presentare eventuali osservazioni scritte in merito entro l’11 giugno 2015 (doc. LII).
1.26. Con osservazioni datate 8 giugno 2015 l’insorgente ha ribadito la richiesta di accoglimento del ricorso ed ha quantificato in fr. 97'660.45, oltre le spese mediche necessarie per l’intervento prospettato il 3 aprile 2013 e per tutti gli interventi futuri, l’importo da rimborsare (doc. LIV). Con scritto del 9 giugno 2015 l’assicuratore ha contestato le affermazioni del perito, non ritenendole convincenti e sufficienti a fondare un obbligo prestativo poiché l’osteotomia bimascellare non rientra nel concetto di prestazione obbligatoria ritenuto che l’intervento non è conseguenza di infortunio o malattia e i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità non sono adempiuti (doc. LIII).
in diritto
in ordine
2.1. Nella procedura di ricorso in materia amministrativa sono di massima esaminabili e giudicabili solo i rapporti giuridici sui quali la competente autorità amministrativa si è precedentemente, e in maniera vincolante, determinata con una decisione (sentenza 8C_16/2010 del 3 maggio 2010). Di conseguenza, se non è (ancora) stata emessa una decisione (o una decisione su opposizione), manca l'oggetto impugnato e quindi un presupposto processuale (DTF 131 V 164 consid. 2.1 pag. 164 e seg.; 125 V 413 consid. 1a pag. 414 con riferimenti; cfr. pure sentenza 8C_549/2007 del 30 maggio 2008 consid. 4).
Secondo costante giurisprudenza, l'oggetto impugnato è rappresentato, dal profilo formale, da una decisione, mentre, da quello sostanziale, dai rapporti giuridici in essa regolati (cfr. DTF 125 V 413 consid. 2a pag. 415; 124 V 19 consid. 1 pag. 20 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure DTF 110 V 48). L'oggetto litigioso configura per contro il rapporto giuridico che, sulla base delle conclusioni ricorsuali, viene effettivamente impugnato e portato, quale tema processuale, dinanzi al giudice (di prima o seconda istanza; DTF 125 V 413 consid. 2a pag. 415 con riferimenti). Stando a tale definizione, l'oggetto impugnato come pure quello litigioso si riferiscono ad uno (ad es.: diritto alla rendita) o più rapporti giuridici (ad es.: diritto alla rendita e diritto all'integrazione). Se pertanto il ricorso è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici disciplinati dalla decisione querelata, gli altri fanno sì parte dell'oggetto impugnato, ma non di quello litigioso (in questo senso anche DTF 118 V 431 consid. 3b pag. 313 seg.; inoltre vedasi DTF 119 V 347 consid. 1b pag. 350 come pure Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989 pag. 25). L'oggetto della lite viene quindi definito alla luce delle censure sollevate con il ricorso (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 588), le quali vengono considerate validamente presentate se dal tenore o perlomeno dal senso di quest'ultimo risultano con sufficiente chiarezza (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni H 101/85 del 23 ottobre 1985, in RCC 1986 pag. 317 consid. 4a).
Spetta al giudice stabilire, nel singolo caso, cosa compone l'oggetto litigioso e se, datene le condizioni, sono soddisfatti i presupposti per una sua estensione, rispettivamente per un'eventuale estensione dell'oggetto impugnato (DTF 125 V 416 consid. 2a, 122 V 36 consid. 2a con riferimenti).
A questo proposito in DTF 122 V 34 (cfr. anche DTF 110 V 51), l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha rammentato che per economia procedurale il Giudice può estendere l’oggetto impugnato ad una questione pronta per essere giudicata se vi è un nesso stretto con l’oggetto del contendere dal punto di vista fattuale e se l’amministrazione si è espressa in merito nel corso della procedura (DTF 122 V 34 consid. 2a: “Nach der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat“).
In concreto l’assicuratore in sede di decisione formale si era espresso solo sull’intervento prospettato il 3 aprile 2013 (rimozione del materiale di osteosintesi) e non anche sull’operazione del 7 aprile 2011 (osteotomia bimascellare). Con la decisione su opposizione è entrato nel merito di entrambi gli interventi.
Ritenuto che le due operazioni sono strettamente legate (la rimozione del materiale di osteosintesi prospettata il 3 aprile 2013 è la conseguenza dell’intervento del 7 aprile 2011) e che le parti hanno potuto ampiamente esprimersi in corso di causa sull’intera fattispecie, questo Tribunale, come è sua facoltà (cfr. DTF 125 V 413), per economia procedurale deciderà sull’eventuale obbligo prestativo dell’assicuratore per entrambi i trattamenti.
2.2. Dagli atti allegati dalla ricorrente in sede di opposizione (doc. A4/18: “copia integrale cartella clinica”) emerge che il 4 maggio 1996 ed il 20 maggio 1996 (insieme al Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________), quando il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 era attivo presso l’Ospedale __________ di __________, è intervenuto operando l’insorgente negli attimi immediatamente successivi all’infortunio occorso all’assicurata.
CO 1, con scritto dell’11 aprile 2014, ha inoltre rilevato che tra il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ed il perito vi è uno stretto legame di conoscenza e collaborazione in essere da diversi anni, corroborata anche dalle referenze bibliografiche figuranti nel curriculm vitae del perito. Per l’assicuratore “questa oggettiva constatazione lascia planare un dubbio legittimo circa l’assoluta imparzialità che ci si aspetta da un perito” ed ha rinviato “sia al tenore dell’art. 44 LPGA che alla STF 137 V 210” chiedendo al TCA “che i timori qui sollevati siano verificati e dichiarati infondati”.
Il 14 aprile 2014 il Giudice delegato ha risposto all’assicuratore, rilevando che:
" (….)
Contattato telefonicamente dopo l’udienza del 9 aprile 2014, il dr. med. dent. PE 1 ha rilevato di non aver alcuna difficoltà od impedimento nel dover rispondere a domande relative ad interventi effettuati dal Prof. dr. dr. __________.
D’altronde questo Tribunale evidenzia che le pubblicazioni elencate nell’allegato allo scritto dell’11 aprile 2014 dove figurano sia il dr. med. dent. PE 1 che il Prof. dr. dr. __________ risalgono ad oltre 15 anni fa (al periodo dal 1991 al 1998) e che la semplice circostanza che due esperti in una materia così specifica abbiano espresso la loro opinione nelle medesime pubblicazioni non è ancora un motivo per poter dubitare dell’imparzialità dell’uno rispetto all’altro a distanza di così tanti anni.
Dal curriculum vitae allegato emerge del resto che attualmente il dr. med. dent. PE 1 si limita ad essere “senior lecturer” presso l’Università di __________.” (doc. XV)
L’assicuratore non ha più eccepito alcunché.
A questo proposito va rilevato che con sentenza 4F_12/2014 del 15 dicembre 2014, in un caso in cui un ricorrente ha chiesto la revisione di una sentenza federale facendo valere che un giudice supplente era stato suo rappresentante nella medesima causa, il TF ha affermato:
" (…)
Per costante giurisprudenza la parte che si prevale di un motivo di ricusa deve farlo valere, pena la perenzione del diritto, non appena ne viene a conoscenza. Nella fattispecie l'istante ha saputo che un giudice supplente ha partecipato all'emanazione della sentenza del 5 maggio 2014 unicamente con l'intimazione del dispositivo. Una parte può infatti partire dal presupposto che la Corte adita statuisca nella sua composizione ordinaria, senza fare capo a giudici supplenti. Inoltre se, come in concreto, la composizione del collegio giudicante non è conosciuta in anticipo, non si può nemmeno pretendere che la parte introduca preventivamente un'istanza di ricusa (cfr. DTF 128 V 82 consid. 2b; DTF 116 Ia 485 consid. 2c). Il fatto che il giudice supplente ____________ abbia già partecipato alla pronunzia di altre due sentenze in cui la I Corte di diritto civile ha respinto altrettanti ricorsi inoltrati dall'istante (sentenze 4A_166/2009 del 29 giugno 2009 e 4A_60/2010 del 20 agosto 2010) non ha quindi per conseguenza la perenzione del diritto di chiederne la ricusa. La domanda di revisione, inoltrata prima dello scadere del termine di 30 giorni dalla ricezione del dispositivo della sentenza è tempestiva.
2.1. Nella domanda in esame viene richiamato e citato l'art. 47 lett. b CPC e postulata la ricusa del menzionato giudice supplente perché egli sarebbe stato " per oltre un anno legale di fiducia dell'Avv. A.A.________ nell'ambito della vertenza contro D.________SA ". Da questa affermazione l'istante deduce " l'inammissibile circostanza della conoscenza ante litem dei fatti ".
2.2. Nelle sue osservazioni il giudice supplente _________ indica di aver effettuato a cavallo degli anni 2000/2001 una consulenza per l'istante, ma che la stessa non riguardava l'azione di responsabilità che ha poi originato il litigio sulle ripetibili sfociato nella sentenza di cui viene chiesta la revisione. Ammette poi che i rapporti professionali intercorsi più recentemente fra l'avvocato G.________, con cui condivide lo studio legale, e l'istante gli " sono invece sfuggiti ", ma afferma che neppure tale consulenza era in relazione con la predetta causa.
2.3. Giova innanzi tutto rilevare che la ricusa di un giudice del Tribunale federale non è disciplinata dall'art. 47 CPC, ma dall'art. 34 LTF. Tuttavia, le lettere b dei predetti articoli hanno un tenore simile e si riferiscono all'eventualità in cui il magistrato ricusato si sia già occupato in altra veste della medesima causa: la rimostranza va quindi esaminata alla luce della pertinente norma della LTF. Quest'ultima legge prevede pure che l'istante deve rendere verosimili i fatti su cui fonda la domanda di ricusa (art. 36 cpv. 1 seconda frase LTF).
Tale requisito non è manifestamente adempiuto nella fattispecie. Infatti a sostegno della sua tesi, contestata dal giudice supplente, l'istante si limita a produrre tre documenti: una nota professionale dell'avv. __________ del 25 aprile 2001 riferita a una pratica " avv. A.A.________ /H.SA - D.SA ", la lettera accompagnatoria menzionante nell'oggetto " Pratiche H.SA " e un parere, datato 16 novembre 2010 e allestito dall'avv. G., che indica nell'oggetto " A.A. / I. (eredità giacente fu J.________) " e nel cui testo invano si cerca un qualsiasi accenno alla causa introdotta il 24 marzo 1998. Si può inoltre osservare che quest'ultima è stata incoata dall'istante con la D.________SA ed altri due litisconsorti, ragione per cui non è nemmeno ravvisabile come essa possa coincidere con la vertenza menzionata nella domanda di revisione, che pare invece contrapporre l'istante alla D.SA. Ancora più misterioso si appalesa, in ragione del contenuto del menzionato parere giuridico dell'avv. G., l'asserito legame fra l'attività di tale legale e la causa che ha provocato la sentenza di cui viene chiesta la revisione. L'istante non può nemmeno supplire a tali carenze con le due domande poste nelle sue osservazioni del 3 luglio 2014, atteso che il motivo di ricusa in discussione è unicamente realizzato se il giudice è stato il consulente giuridico di una parte (circostanza in concreto pacifica)e ha svolto tale ruolo nella medesima causa.
L'art. 34 LTF contiene, alla lettera e, una clausola generale per tutte le situazioni che includono una parvenza di prevenzione senza riguardare le fattispecie previste dalle precedenti lettere di tale articolo. Fra queste la giurisprudenza, sviluppata segnatamente in applicazione dell'art. 30 cpv. 1 Cost. e dell'art. 6 n. 1 CEDU, annovera i casi in cui un avvocato con funzione giurisdizionale rappresenta o ha rappresentato poco tempo prima una parte, indipendentemente da una connessione con la decisione che il giudice supplente è chiamato ad emanare, o se sussiste o sussisteva un tale rapporto di rappresentanza nei confronti di una controparte in un'altra procedura (DTF 139 III 433 consid. 2.1.4, con rinvii). All'avvocato in questione viene anche ascritto l'agire di un altro legale del medesimo studio (DTF 140 III 221 consid. 4.3.2; 139 III 433 consid. 2.1.5). In questi casi appare decisivo il fattore temporale: il giudice supplente (o un altro avvocato dello stesso studio) deve avere un mandato ancora in corso, avere agito poco tempo prima o più volte nel senso che esiste una sorta di relazione continua con la parte (DTF 140 III 221 consid. 4.3.1; 138 I 406 consid. 5.3; 116 Ia 485 consid. 3b). Invero in questi casi la giurisprudenza parte dal presupposto che la parvenza di prevenzione non esista tanto verso il mandante, ma piuttosto nei confronti della sua controparte, atteso che l'avvocato potrebbe essere tentato di agire anche quale giudice in modo tale da far sì che il cliente, verso il quale sussiste un rapporto di lealtà, rimanga bendisposto nei suoi confronti (DTF 139 III 433 consid. 2.1.4 e 2.1.5).
Nella fattispecie risulta che l'istante ha affidato due mandati allo studio legale in cui opera l'avv. __________. Il primo si è concluso nel 2001, il secondo nell'autunno 2010. Non è quindi possibile affermare che vi sia un mandato ancora in corso o che lo studio legale abbia agito ancora poco tempo prima per l'istante, atteso che l'istruttoria - condotta dalla Presidente della Corte adita - della causa sfociata nella sentenza di cui è chiesta la revisione è terminata il 24 febbraio 2014. Rimane da esaminare se l'espletazione di tali mandati possa fare ritenere che fra l'istante e lo studio legale in questione vi sia una relazione duratura. Anche qui la risposta dev'essere negativa. Fra i due mandati sono trascorsi 9 anni e in tale lasso di tempo l'istante, rappresentato da un altro avvocato pure diverso dall'attuale patrocinatore, ha adito due volte al Tribunale federale (sopra, consid. 1). Ne segue che non si può nemmeno ritenere che lo studio legale in cui opera l'avv. __________ sia quello a cui l'istante si rivolge abitualmente e che l'attività per lui svolta sia tale da causare una parvenza oggettiva di prevenzione nei confronti della controparte. Così stando le cose, non sussiste alcun motivo che avrebbe imposto al giudice supplente ricusato di astenersi dal partecipare all'emanazione della contestata pronunzia.”
Con sentenza 4A_598/2014 del 14 gennaio 2015, il medesimo TF ha citato la predetta pronunzia, affermando:
«(…)
2.2.2. Dans la partie de son mémoire relative à la récusation de l'arbitre (p. 28 ss, nos 18 à 40), le recourant expose, en substance, que, quelques années avant le début de la procédure d'arbitrage, une société X., représentée par l'arbitre en sa qualité d'avocat, avait actionné une société Y., dont lui-même était l'administrateur unique avec signature individuelle, en vue d'obtenir l'exécution d'une clause permettant le rachat de stocks d'invendus. Selon le recourant, durant l'instruction de cette affaire, que la société Y. avait portée en vain devant le Tribunal fédéral (arrêt 4C.104/2004 du 2 juin 2004), il avait été directement confronté à l'arbitre par deux fois, ce qui avait donné lieu à des "échanges de propos vifs, pour ne pas dire plus...". Or, en dépit des explications que l'intéressé lui avait fournies à ce sujet, l'arbitre avait nié, contre toute évidence, que le recourant eût participé à la procédure en qualité de partie adverse, eût figuré dans les actes de la procédure et eût été actionnaire de la société Y. Dans ces conditions, l'arbitre, toujours selon le recourant, eu égard aux relations houleuses qu'ils avaient entretenues lors de la précédente procédure judiciaire, n'apparaissait plus impartial pour trancher le différend soumis à son examen. Aussi la Chambre, qui avait de surcroît refusé de se renseigner auprès de l'avocat de la société Y. qui lui avait pourtant demandé de le faire, aurait-elle dû prononcer la récusation de l'arbitre. Ne l'ayant pas fait, il en est résulté une sentence finale rendue par un arbitre irrégulièrement désigné, au sens de l'art. 393 let. a CPC.
La version des faits proposée par le recourant n'est pas conforme à la vérité. D'abord, le laps de temps qui s'est écoulé entre l'introduction de la procédure judiciaire et la saisine de l'arbitre est bien plus long que ce que suggère l'intéressé en usant de l'expression euphémique "quelques années avant le début de la procédure d'arbitrage". En effet, la première action a été ouverte le 17 mai 2001 devant le Tribunal cantonal neuchâtelois, tandis que la requête d'arbitrage a été introduite le 21 juin 2013 auprès de la Chambre, soit quelque 12 ans plus tard. A cet égard et à titre de comparaison, on citera une récente décision dans laquelle le Tribunal fédéral n'a pas considéré qu'un juge suppléant ayant participé à une procédure dont l'instruction avait été close le 24 février 2014 eût représenté récemment la partie adverse, au nom de qui lui-même et un associé de l'étude dans laquelle il travaille avaient agi successivement dans deux procédures closes, la première en 2001, la seconde à l'automne 2010 (arrêt 4F_12/2014 du 15 décembre 2014 consid. 3). Ensuite, le recourant, quoi qu'il en dise, n'a pas pris part à la procédure judiciaire antérieure en qualité de partie, car cette procédure a opposé deux sociétés anonymes, lui-même n'étant que l'administrateur de l'une d'elles. Enfin, le caractère prétendument houleux de cette procédure judiciaire et les échanges de propos vifs auxquels celle-ci aurait donné lieu ne consistent qu'en de simples allégations faites par le conseil actuel du recourant dans sa lettre du 9 septembre 2013 à la Chambre. Les deux procès-verbaux d'audiences produits par le recourant pour étayer ces affirmations ne lui sont d'aucun secours, tant il est vrai qu'il n'en ressort rien de concluant, sinon qu'une discussion s'est engagée entre les personnes présentes, qui n'a pas abouti. Le recourant, certes, précise que la Chambre a refusé de se renseigner auprès de l'avocat de la société Y., en dépit d'une requête ad hoc de sa part. Force est, toutefois, de constater qu'il ne soulève pas expressément de grief motivé à ce propos, de sorte qu'il n'y a pas lieu de s'y arrêter (cf. art. 77 al. 3 LTF). Au demeurant, le caractère probant d'un tel moyen de preuve apparaît pour le moins sujet à caution, s'agissant de renseignements à fournir par un avocat ayant défendu les intérêts d'une société administrée par le recourant, autrement dit d'un témoin proche d'une partie à la procédure arbitrale.
Cela étant, le seul fait que l'arbitre ayant rendu la sentence attaquée avait défendu, quelque 12 ans avant l'introduction de la requête d'arbitrage, les intérêts d'une partie opposée à une société dont l'administrateur a comparu, une grosse décennie plus tard, devant lui, en tant que partie, n'apparaît pas de nature à justifier la récusation de cet arbitre sur le vu de la jurisprudence précitée. Dès lors, le moyen fondé sur l'art. 393 let. a CPC tombe à faux.»
In concreto, a prescindere dalla circostanza che l’assicuratore, che ha ricevuto con l’opposizione la documentazione in cui il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 figura come medico operante (doc. 4A/18), non ha sollevato una richiesta esplicita di ricusa, neppure successivamente alle spiegazioni del TCA del 14 aprile 2014 (doc. XV), va rilevato quanto segue.
L’intervento del PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 è avvenuto allorché questi era dipendente della Clinica __________ di __________ (dove è rimasto dal 1987 al 1997; cfr. doc. 29) ed al fine di operare i primi soccorsi in seguito all’infortunio avvenuto il 4 maggio 1996 (operazioni del 4 maggio 1996 e del 20 maggio 1996). Egli, successivamente, ed in particolare negli ultimi anni quando ha aperto lo studio dentistico, non risulta aver assunto la cura della ricorrente. Anche le pubblicazioni effettuate con il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________ risalgono a innumerevoli anni fa (cfr. doc. 29, oltre 15 anni). Del resto in una realtà piccola come quella Svizzera è normale che esperti in ambiti specifici e particolari come quello in discussione in passato abbiano collaborato nella redazione di pareri scientifici.
Il perito inoltre non deve esprimersi su quanto avvenuto nel 1996, ma su interventi avvenuti e prospettati diversi anni dopo (7 aprile 2011 e 3 aprile 2013), cui lui non ha partecipato.
Infine, come si vedrà meglio in seguito, nel caso di specie, per la risoluzione della vertenza, sono piuttosto determinanti i referti del Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________ (curante dell’assicurata), del dr. med. __________ (fiduciario della Cassa) e l’insieme degli altri atti medici e non solo la perizia del 16 novembre 2014 del PD dr. med. dr. med. dent. PE 1.
nel merito
2.3. In concreto oggetto del contendere è la questione di sapere se l’osteotomia bimascellare eseguita il 7 aprile 2011 e la rimozione del materiale di osteosintesi, prospettata il 3 aprile 2013, sono a carico dell’assicuratore. Non più oggetto di discussione è il rimborso della cocotomia parziale già riconosciuta a determinate condizioni dall’assicuratore.
Circa l’osteotomia bimascellare, come emerge dal sito eurodentista.com, va rammentato come:
" La chirurgia ortognatica si interessa del trattamento delle malocclusioni dovute a deformità e/o malposizioni delle basi ossee che sorreggono i denti cioè il mascellare e la mandibola. Tale trattamento si ottiene infatti, praticando degli spostamenti chirurgici delle basi ossee, per riposizionarle in un giusto rapporto tra di loro nello spazio, al fine di correggere l’occlusione e la posizione dei condili mandibolari nelle rispettive cavità articolari. Il tutto è finalizzato all’ottenimento di un armonico rapporto delle arcate dentarie, nel rispetto dei canoni della funzione e dell’estetica.
E' la soluzione migliore per le persone che presentano un morso innaturale a causa del mal posizionamento delle mascelle. Lo squilibrio della mandibola potrebbe essere causato dal fatto che la parte superiore e inferiore delle mascelle talvolta cresce diversamente.
La procedura di solito dura da 3 a 4 ore, sotto anestesia generale. Entrambe le mascelle possono essere operate nel corso dello stesso intervento chirurgico (osteotomia Bi-mascellare) o solo uno alla volta (osteotomia). Le incisioni saranno effettuate all'interno della bocca, in modo da esporre l'osso della mandibola (mascella inferiore) e mascella (mascella superiore). Il Chirurgo poi taglierà l'osso della mandibola, per rimuovere o aggiungere parte della struttura ossea fino a raggiungere la posizione ottimale per le mascelle.
Dopo il completamento del riallineamento delle mascelle, il chirurgo le unisce con l'ausilio di fili, placche e viti.
(…)
A secondo delle dimensioni dell’operazione il processo curativo può durare da alcune settimane fino ad un anno. Il gonfiore scompare solitamente dopo le prime settimane successive all’intervento; tuttavia, un certo gonfiamento può anche rimanere alcuni mesi successivi.. L'operazione ugualmente fornisce un miglioramento nel morso e nella masticazione. (…)"
In primo luogo la Cassa nega il suo obbligo prestativo sostenendo che l’intervento di osteotomia bimascellare (e la successiva rimozione del materiale di osteosintesi) non si trova in nesso causale con l’infortunio del 4 maggio 1996 ed afferma che “l’intervento in narrativa cioè alla mascella non sia stato effettuato per ovviare ad una problematica d’asimmetria del viso (problematica ossea). Un tale intervento non è neppure indicato per aumentare la mobilità della mascella. In buona sostanza, l’efficacia dell’intervento in quanto tale – rispetto alla situazione in essere – non è comprovata e dunque la necessità dell’intervento non è condivisa” dall’assicuratore “specie perché, oggettivamente, non sono date le indispensabili premesse mediche all’intervento effettuato e di riflesso a sostegno di un obbligo prestativo dell’assicuratore sociale” (doc. A2).
2.4. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, essendo pacifico che l'evento capitato alla ricorrente il 4 maggio 1996, su cui essa ha fondato la richiesta del riconoscimento dei costi degli interventi litigiosi non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni.
2.5. Secondo l'art. 28 LAMal in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Come emerge da una sentenza K 7/04 del 27 gennaio 2015 al consid. 2.1:
«L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). L'assurance-maladie sociale alloue également des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal), y compris en cas de lésions du système de la mastication (art. 31 al. 2 LAMal). Dans ce cas, l'assureur-maladie prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 28 LAMal).
Les prestations englobent notamment les examens, traitements et soins dispensés en milieu hospitalier, ainsi que le séjour en division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. a et e LAMal).»
In concreto è pacifico che l’insorgente il 4 maggio 1996, cadendo dal cavallo, ha subito un infortunio.
Va stabilito se l’intervento del 7 aprile 2011 (e quello prospettato il 3 aprile 2013) si trova in nesso di causalità con quanto avvenuto il 4 maggio 1996.
2.6. Il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato.
2.7. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid. 7.1).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177 consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
2.8. In concreto l’assicuratore rifiuta di assumersi i costi degli interventi effettuati il 7 aprile 2011 (osteotomia bimascellare; ossia una procedura chirurgica atta a riallineare la mandibola) e prospettati il 3 aprile 2013 (rimozione del materiale di osteosintesi) poiché non sarebbero in nesso causale con l’infortunio del 4 maggio 1996 e meglio non sarebbero stati effettuati né per ovviare ad una problematica d’asimmetria del viso né per aumentare la mobilità della mascella (doc. 25 e III).
Dagli atti medici emerge che il 28 marzo 2011 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c__________, rivolgendosi all’insorgente, ha affermato:
" (…)
Die Patientin erlebte im Jahr 1996 bei einem Reitunfall ein schweres Schädelhirntrauma mit zusätzlichen Gesichts-Skelett-Weichteilverletzungen. Dabei kam es zum Verlust des rechten Auges und zu einer breiten über die gesamte rechte Wange vertikal verlaufenden Narbe.
Der jetzige Zustand weist eine sehr starke Asymmetrie des Gesichtes auf, wobei die rechte Gesichtsseite deutlich flacher ist, hier läuft auch die breite Narbe vertikal über die Wange. Der rechte Unterkiefer ist wesentlich schmaler als der linke und weiter median stehend. Das rechte Auge ist blind, die Kornea ist deutlich sichtbar vernarbt und eingetrübt, der Bulbus ist nach median rotiert, da eine Lähmung des nervus abducens besteht. Die rechte Braue steht tiefer als links. Die Nase ist nach rechts deviiert, ebenso die Nasenscheidewand, rechts ist die Durchgängigkeit der Nase fast ganz aufgehoben. Im Schlafen verstärkt sich diese Nasenatmungsproblematik, sodass sie gar nicht mehr durch die Nase atmen kann. Die reine Mundatmung führt zur totalen Austrocknung der Schleimhäute und schwerem Schnarchen durch die frühere Unterkieferfraktur und durch das Trauma des rechten Kiefergelenkes besteht bei der Mundöffnung eine Abweichung nach rechts, der Vorschub ist auf der rechten Gelenksseite nicht möglich, ebenso die Linksbewegung des Unterkiefers. Das rechte Jochbein ist abgeflacht. Wegen der Asymmetrie bei Rücklage des Kiefers und der reinen Mundatmung hat die Patientin eine sehr schlechte Schlafqualität und ist immer müde. Auch besteht auf der rechten Seite eine Teillähmung des nervus facialis sowie permanentes Zucken im Bereich des rechten Auges. Die diversen funktionellen Einschränkungen vor allem der Atmung, des Kauens, des Sehens, haben zu einer Depression geführt.
Zur Verbesserung der gequälten Situation der Patientin schlagen wir eine Umstellungsosteotomie der Kiefer vor, wobei die Atemwege erweitert werden und das rechte Kiefergelenk mobilisiert wird. Eine Verbesserung der Kaufunktion zusammen mit physiotherapeutischer Behandlung sollte möglich sein. Die Atmung, das Schlafen und die Austrocknung werden gleichzeitig beseitigt, wobei die Nasenscheidewand gerade gestellt wird. Die deutliche Asymmetrie kann durch Augmentation auf der rechten Unterkieferseite sowie im Bereich des rechten Jochbeins gemildert werden. Mit Sicherheit kann die Schlafqualität und die Ermüdungserscheinungen und die Leistungsfähigkeit deutlich verbessert werden. Namens der Patientin bitten wir um Kostengutsprache für die oben genannten operativen Massnahmen, die mit einem stationären Aufenthalt von etwa einer Woche einhergehen. Wegen der Fehlstellung des rechten Auges, haben wir Frau Dr. __________, Augenärztin in __________, konsultiert. In einer zweiten Operationssitzung könnte der Augenapfel durch eine Schieloperation gerade eingestellt werden. Jedoch ohne Garantie auf ein bleibendes Ergebnis. Wir würden hierfür nochmals um Kostengutsprache nachsuchen“ (allegato A4/7)
A questo proposito alcuni giorni prima, e meglio il 16 marzo 2011, il dr. med. , “Facharzt Radiologie & Neuroradiologie” presso il “” di __________, ha affermato:
" (…)
Befund
Zustand nach ausgedehnter Mittelgesichtsfraktur mit Ausdehnung in die mittlere Schädelgrube rechts: Medialisierte partielle ossäre Integration des Ala major ossis sphenoidale, Einengung des rechten Sinus sphenoidalis hierdurch. Ventralverlagerung der lateralen Orbitawand, verbliebene knöcherne Dehiszens vom Tegmen tympani über die Fossa in die Eminentia articularis des rechten Kiefergelenkes. Weichteildichte Verlegung des rechten Mittelohres und der mastoidalen Zellen. Keine Arrosion der Gehörknöchelchenkette. Kein Hinweis auf eine Encephalocele bei liquorisointensem Defekt der vorderen Hälfte des rechten Temporallappens. Rechts arthrotische Veränderungen des Kieferköpfchens mit ventraler Apposition am medialen Anteil des Kieferköpfchens. Mediane Impression des Jochbogens bei Zustand nach Fraktur. Mineralisierung entlang des Musculus masseter sowie des Musculus temporalis, Verbreitung des rechten Ramus mandibulae auf 13 mm bei links 7 mm auf Höhe des Foramen mandibulare. Der Canalis mandibularis ist rechts regelrecht abgrenzbar bei medialem Verlauf zum mesioangulär teilretiniertem Zahn 18. Implantate Regio 23, verbliebene Minischrauben an der buccalen Kortikalis des Unterkiefers. Tief stehender Boden der Orbita rechts, abgrenzbarer Canalis infraorbitalis verbliebener Cerklage auf Höhe der zygomatofrontalen Sutur. Des Musculus rectus lateralis ist narbig an der lateralen Orbitawand abgrenzbar. Normale Form der Bulbi. Knöcherner Defekt, narbig gedeckt, der Facies infratemporalis des Antrum maxillare, erhaltene Zähne des Oberkiefers rechts. Drahtcerclage am Ubergang vom Os nasale zum Processus frontalis maxillae. Angrenzend rechts erweiterte vorderer Ethmoidalzelle auf 15mm, sich im Sinus sphenoidalis vorwölbende hintere Ethmoidalzelle von 18 mm. Bei Verdacht auf Mukozelen. Auf Höhe der hinteren Mukozele knöchern Defekt der Lamina papyracea, Herniation von Fettgewebe in die Ethmodialzellen. Belüfteter Ductus nasolacrimalis beidseits. Flachbogig rechstkonvexbogige Septumdeviation mit knöchernem Sporn von 3 mm nach rechts. Hyperplastische Mukosa der unteren Muscheln beidseites, rechtsbetonte Verlegung des unteren Nasengages, beflüteter Recessus olfaktorius. Rechts polypöse Mukosaschwellung am Infundibulum ethmoidale, diese ist verlegt. Links belüftetes Infundibulum ethmoidale. Rechts geringe basale Mukosaschwellung im Antrum maxillare. Beidseits regelrechte Belüftung des Sinus frontalis bei genannten Verdacht auf eine kleine vordere Mukozelle der vordern Ethmoidalzellen. Sonst links regelrechte Belüftung der Ethmoidalzellen sowie des Recessus sphenoethmoidalis. Diese wird rechts durche der hintere Mukozelle verlegt. Knöcherner Defekt des intersphenoidalen Septum. Beidseits regelrechte Belüftung des Sinus sphenoidalis. Links tiefere Fovea ethmoidalis als rechts, links knöchern intakte Lamina papyracea. Geringe Hyperplasie der Tonsilla pharyngica, hyperplastische Tonsilla lingualis bei verlegten Valleculae. Anteroposterior Durchmesser der Oropharynx unterhalb des weichen Gaumens 10 mm. Beidseits regelrechte Darstellung des Vestibulum laryngis.
Beurteilung
Ausgeprägt posttraumatische Veränderungen vom Gesichtsschädel bis in die mittlere Schädelgrube rechts reichend. Hierbei Verdacht auf eine Mukozele der vordern Ethmoidalzellen rechts ohne Einengung des Recessus frontalis sowie eine grössere bis 18 mm messende Mukozele der hinteren Ethmoidalzellen, welche den Recessus sphenoethmoidalis verlegt. Bei Defekt des intersphenoidalen Septums ist der Sinus sphenoidalis beidseits regelrecht belüftet. Auf Höhe der Mukozelle rechts Defekt der Lamina papyracea. Tief stehender Boden der rechten Orbita in das Antrum maxillare, freier Verlauf des Musculus rectus inferior. Geringe Mukosaschwellung rechts im Antrum maxillare bei weichteildicht verlegtem Infundibulum ethmoidale. Posttraumathische arthtrotische Veränderung des rechten Kiefergelenkes bei knöcherne Dehiszens von Tegmen tympani bis an die Eminentia articularis reichend Komplette Verlegung des Mittelohres und der mastoidalen Zellen, kein Hinweis auf eine sekundäre Encephalocele bei zistisch umgewandeltem Defekt des rechten Temporalpoles.
Hyperplastische Mukosa der mittleren und unteren Muscheln, geringe Hyperplasie der Tonsilla pharyngica, anteroposteriorer Durchmesser des Oropharynx bei hyperplastischer Tonsilla lingualis 10mm. Verbreiterung des rechten Ramus mandibulae gegenüber links.“ (doc. 4a/18)
Con scritto del 13 maggio 2011 l’assicuratore, sulla base di una presa di posizione, scritta a mano, del medico fiduciario, dr. med. __________ (doc. 6), ha negato l’assunzione delle prestazioni affermando che „Die Behandlung (bimaxilläre Verschiebung von Ober- und Unterkiefer) bezweckt die Erweiterung der pharyngaler Atemräume in Sinne einer Schlafapnoe-Behandlung (OSAS). Eine OSAS ist aber nicht ausgewiesen und eine schwere Gesichtsasymmetrie liegt ebenfalls nicht vor. Dass die bimaxilläre Operation (Le Fort I und sagittale Spaltung) zu einer Mobilisation des rechten Kiefergelenks führen soll, ist nicht nachvollziehbar. Die Wirksamkeit dieser Behandlung scheint für die Beschwerden fraglich. Es besteht keine medizinische Indikation falls kein OSAS ausgewiesen ist (…)“.
Il 7 aprile 2011 l’interessata si è sottoposta al prospettato intervento ed il 31 maggio 2011 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ha affermato:
" (…)
Die Patientin hat den Eingriff ausgezeichnet überstanden. Die meisten Beschwerden sind ganz verschwunden oder haben sich massiv gebessert aufgrund unserer chirurgischen Massnahmen, vor allem die schwere Atemproblematik und dies sowohl bei Tag und in der Nacht. Schnarchen kommt auch nicht mehr vor. Die Patientin fühlt sich ausgeruht.
Sie selbst und Ihre Vertrauensärzte wissen, dass man die Nasenatmung nicht immer im Bild erkennen kann. Diese besteht jedoch bei Frau RI 1 seit langer Zeit und ich lege Ihnen deswegen ein Zeugnis von Frau Dr. __________ (FMH in ORL, vor, vom 21.03.2011), das unsere Befunde auch endoskopisch bestätigt, bei. (…) Die Operation des Septums und Conchektomie stellen ganz klar Pflichtleistungen der Krankenkasse dar.“ (Allegato A4/11)
La dr.ssa med. __________, FMH otorinolaringoiatria, il 21 marzo 2011 ha affermato:
" (…)
Si certifica che la summenzionata paziente, in st d trauma facciale a 16 anni, lamenta persistenza disturbi respiratori, sia diurni che notturni, con sospetto di apnee nel sonno, stanchezza diurna e anosmia.
In endoscopia nasale vi è una deviaz. settale ed una importante stenosi coanale a destra, non sono presenti secrezioni patologiche. Il rinofaringe è libero. Vi è una deviazione di apertura chiusura mascellare; la motilità e la morfologia faringo-laringea è normale.
La paziente è attualmente in nota per l’esecuzione di una Polisonnografia presso un centro specializzato in medicina del sonno a __________, per un eventuale presa a carico” (allegato A4/11)
L’8 giugno 2011 l’insorgente ha scritto all’assicuratore affermando tra l’altro:
" (…)
Durante il giorno, oltre ad una eccessiva stanchezza (sensazione di non aver dormito) mi trovavo ad avere insistenti mal di testa, sotto sforzi fisici non eccessivi avevo il fiato corto, gli occhi pesanti e il viso sempre gonfio, dovuto a sinusiti croniche. Non da ultimo un forte senso di inadeguatezza fisica, con conseguenti malumori dovuti al mio aspetto fisico (gonfiore al viso permanente).
Da precisare inoltre che negli ultimi anni, la normale masticazione di cibo durante i pasti mi procurava dolori, non riuscendo a masticare correttamente non potevo mangiare qualsiasi tipo di pietanze; un semplice panino non potevo metterlo tra i denti perché non riuscivo ad aprire abbastanza la bocca (apertura mandibolare molto limitata) e muovere la mascella nella normale fase di masticazione mi provocava dolori acuti all’apparato masticatorio (con “schioccare” continuo della mascella) ed alle guance (mi mordevo l’interno della bocca). Tutti questi fattori mi portavano a trovarmi in situazioni imbarazzanti dovute alla mia forma del viso.
(…)
Anche se sono passati solo due mesi dall’intervento posso dire che: non ho più nessuna difficoltà respiratoria, alla mattina mi sveglio riposata, sotto notevoli sforzi (vista la mia professione) la mia respirazione non è più compromessa, non mi sveglio più con il mal di gola e la bocca secca, il mal di testa dovuto a sinusiti non si è più presentato, il viso ha preso una forma più simmetrica, l’apertura della bocca ora è possibile senza accusare dolori al viso, non ho praticamente più problemi a masticare con la parte sinistra della bocca, non ho più ferite all’interno delle guance e la mandibola non emette più quel fastidioso suono.” (doc. A4/12)
Il 22 luglio 2011 l’assicuratore ha informato l’insorgente che “l’osteotomia mascellare non è indicata dal profilo medico e pertanto non rappresenta una prestazione obbligatoria” (allegato doc. 13), per contro l’operazione al setto nasale con concotomia è una prestazione obbligatoria della LAMal ed è stata assunta dall’assicuratore.
Il 30 agosto 2011 il Dr. __________, medico dentista, ha potuto accertare che “l’apertura orale della paziente è passata dai 4,0 mm ai 4,7 mm dopo gli interventi chirurgici”, che “la paziente non presenta più alcun dolore o schiocco articolare per entrambe le articolazioni temporo-mandibolari. Soprattutto i dolori all’articolazione destra sono praticamente scomparsi” e che “l’occlusione della paziente risulta essere migliorata e più equilibrata”.
Il 19 dicembre 2012 il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________, rivolgendosi all’insorgente, ha affermato:
" (…)
RI 1 ist eine begabte Springreiterin, schon in früher Jugend nahm sie an schweizerischen Turnieren mit grossem Erfolg teil. Im Jahr 1996 mit 16 Jahren erlitt sie einen schweren Reitunfall mit Verletzungen des Schädels und des Gesichtes mit Hirnkompression und multiplen Frakturen des Gesichtsschädels, d.h. des Ober- und Unterkiefers, der Schädelbasis der rechten Augenhöhle, des Jochbeins und des rechten Kieferköpfchen. Sie verlor das Augenlicht auf der rechten Seite. Dieses Auge ist eingetrübt und wegen einer Abduzenz-Parese steht es nah innen. Nach dem Unfall lag RI 1 im Koma. In der Folge wurden die primären Verletzungen im Bereich des Gesichtes mehrfach operiert, konnten aber nicht perfekt zusammengesetzt werden. Eine restitutio ad integrum wurde nicht erreicht.
Vor der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1 seit Jahren zunehmende Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk, das schwere arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist (siehe Befund des Computertomogramms von 16.3.2011), sondern auch eine knöcherne Dehiszenz verlaufend vom Mittelohr über die Gelenkpfanne in die Eminentia articularis des rechten Kiefergelenks. Kiefergelenksschmerzen traten zunehmend auch im linken Kiefergelenk wegen massiver Uberlastung durch asymmetrischen Unterkieferstrukturen auf. Die Mundöffnung war auf 30 mm trotz Druck mit den Fingern (siehe Foto) reduziert mit starker Abweichung nach rechts bei der Offnung und beim Vorschub. Die verminderte Mundöffnung belastete die Patientin ausserordentlich, erschwerte auch zahnärztliche Behandlungen und behinderte neben dem Fehlen der Vorschub und Seitbewegung auf der rechten Gelenkseite den Kaufvorgang. Zusätzlich bestand bei Ihr seit langem eine Behinderung der Nasenatmung, bedingt durch eine rechtskonvexe Septumdeviation mit einem knöchernen Sporn nach rechts. Verstärkt wurde dies durch grosse untere Nasenmuscheln bds. mit nahezu kompletter Verlegung des rechten unteren Nasengangs. Da die Patientin nicht durch die Nase atmen konnte, war sie gezwungen durch den Mund zu atmen, dies in der Nacht beim Schlafen, aber auch tagsüber. Sie war mehrmals im Jahr erkältet. Zu dieser nasalen Atmungsbehinderung kam die orale, bedingt durch Rücklage des Unterkiefers zusammen mit dem Zungengrund und dadurch bedingt mit sehr engen oropharyngealen Atemwege (siehe präoperatives Fernröntgenbild). Die Kombination von engen oralen Raumverhältnissen und schlechter Nasendurchgängigkeit, dazu die Kiefergelenksbeschwerden mit Schmerzen beim Kauen in beiden Gelenken mit Knacken im linken Kiefergelenk stellten insgesamt eine schwere Einschränkung der Lebensqualität von Frau RI 1 dar.
Niemand wird bestreiten, dass diese Situation mehrerer pathologischer Gegebenheiten mit dem schweren Unfall von 1996 direkt in Zusammenhang steht.
a. durch 3-dimensionale Verlagerung des Ober- und Unterkiefers die Mundhöhle und die oropharyngealen Atemwege erweiterten (durch Le Fort I und sagittale Spaltung).
b. durch diese Rotation einen Teil der Asymmetrie beseitigen und die Kiefergelenke entlasteten.
c. Die Nasenatmung normalisierten.
Das Ergebnis der Operation hat eine normale Nasenatmung ergeben, die Mundhöhle wurde erweitert durch die Rotation von Ober- und Unterkiefer, die Mundöffnung hat sich auf 38 mm verbessert gegenüber 30mm präoperativ, die Gelenkproblematik ist deutlich vermindert; das rechte Kieferhöhle scheint besser beweglich zu sein, macht jedoch keine Translationsbewegung, das linke Kiefergelenk ist nicht mehr überlastet. Seit der Operation atmet RI 1 ganz normal, kann durchschlafen, schnarcht nicht mehr und ist nicht mehr ausgetrocknet wie früher mit dauernder Infektanfälligkeit.
Die Position der rechten Auges ist nach eingehender Beratung durch Frau Dr. __________, Augenspezialistin für Schielen etz. nicht verbesserungsfähig.
Das Computertomogramm weist auch auf Vernarbungen des Musculus rectus lateralis hin mit Verwachsungen mit der lateralen eingedückten Augenhölenwand." (allegato 4A/5)
Il 3 aprile 2013 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ha chiesto la garanzia per la rimozione del materiale di osteosintesi:
" (…)
Am 7.4.2011 führten wir bei der Patientin einen bimaxillären Eingriff mit Ober- und Unterkieferrotation durch, Konturkorrekturen sowie zur Verbesserung der Nasenatmung eine partielle Knochektomie bds. durch. Die genannten Eingriffe waren in absolut direktem Zusammenhang mit dem früheren schweren Schädel- und Gesichtstrauma. Der Eingriff führte zu einer deutlichen Verbesserung von Form und Funktion, wie in unserem Schreiben vom 19.12.2012 an Rechtsanwalt RA 1 dargestellt.
Es ist nun geplant die Osteosyntheseplättchen und Schräubchen im Oberkiefer zu entfernen, die distalen Plättchen sind deutlich unter der Gingiva vorstehend und tastbar, wodurch die Patienten gestört ist. Auch unterstützt die vordere linke Platte den Nasenfügel, so dass dieser breiter ist. Hinzu kommt, dass die Schräubchen der Plättchen in die Kieferhöhle hineinragen mit dem Risiko, bei einer Erkältung eine chronische Sinusitis maxillaris zu unterhalten. Im Unterkiefer ist die Entfernung der 4 Schrauben auf der rechten Seite indiziert, da diese in direktem Kontakt mit dem teilretinierten Weisheitszahn stehen (siehe OPT), Komplikationen sind dadurch möglich.
Der Weisheitszahn wird in gleicher Sitzung auf Kosten der Patienten entfernt.
Namens der Patienten bitten wir um Kostengutsprache für die Entfernung Osteosynthesematerials im Oberkiefer und im Unterkiefer rechts. Die Schrauben im Unterkiefer links können belassen werden. Eine Hospitalisation von 2 Tagen ist notwendig. Namens der Patienten bitten wir um Kostengutsprache für die oben beschriebenen Massnahmen." (allegato A4/6)
Con e-mail del 18 giugno 2013 il dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore, ha affermato:
" Das Aktuelle Kostengutsprachegesuch betrifft die Osteosynthesematerialentfernung im Ober- und Unterkiefer. Es handelt sich um eine Folgebehandlung der bimaxillären Osteotomie, welche keine Pflichtleistung darstellte. Somit stellt die geplante Osteosynthesematerialentfernung im Ober- und Unterkiefer ebenfalls keine Pflichtleistung dar." (doc 19)
Pendente causa il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 è stato incaricato di allestire una perizia medica (doc. XII). Il referto, datato 16 novembre 2014, è stato consegnato al TCA il 18 novembre 2014 (doc. XXI/1). Il perito, dopo aver elencato gli atti su cui si è fondato per rispondere ai quesiti, tra cui la visita dell’interessata in data 6 maggio 2014, ha affermato:
" 1) Qual era lo scopo e la natura dell’intervento del 7 aprile 2011 e del successivo intervento prospettato il 3 aprile 2013?
(…)
Ziel der Operation vom 7. April 2014 (recte: 2011) war die Verbesserung der Atmung durch Erweiterung der oberen Luftwege mittels:
Bimaxillärer Osteotomie (Le Fort I Osteotomie des Oberkiefers und saggitale Spaltung des Unterkiefers) zur Rotation des Mittelgesichtes und zur deutlichen Vorverlagerung des Unterkiefers
Conchotomie
Septumplastik
Die Patientin litt offensichtlich an schlechtem Schlaf mit diversen Folgen durch verminderte Nasenatmung und Einengung des Nasen-Rachenraumes.
Die verminderte Nasenatmung war klinisch und mittels Computertomografie nachgewiesen, der eingeengte Nasen-Rachenraum ist im FR (cefalografia) vom 27.4.2010 erkennbar. Der vorgeschlagene Folgeeingriff (am 3. April 2013 die Kostengutsprache eingereicht) hat zum Ziel die Entfernung des Osteosynthesematerials (Platten und Schrauden) vom Oberkiefer und vom Unterkiefer rechts.
(…)
Ja – die Operation vom 7. April 2011 (Bimaxilläre Osteotomie) und jene für die am 3. April 2013 die Kostengutsprache eingereicht wurde (Entfernung von Osteosynthesematerial vom Oberkiefer und vom Unterkiefer rechte Seite) sind notwendig zur Behebung von Unfallfolgen.
(…)
Ja.
(…)
Die genannten Eingriffe (7. April 2011 und der vom 3. April 2013 vorgesehene) hatten/haben zum Ziel die Heilung von funktionellen Problemen der Atmung und des Kauens. Sie sind nicht aus ästhetischen Motiven begründet.
(…)
Es ist zu früh, diese Frage heute zu beantworten. Nach einem so schweren Unfall können Spätfolgen wie Kiefergelenksartrosen auftreten.
Heute ist keine weitere unmittelbar notwendige werdende Operation zu erkennen.
Nessuni." (doc. XXI/1)
Il 29 novembre 2014 il medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, ha preso posizione sulla perizia, affermando tra l’altro:
" (…)
Ja, eine Nasenatmungsbehinderung ist dokumentiert, die dafür geeignete Behandlung (Korrektur des Nasenseptums und Conchotomie) wurde als Pflichtleistung anerkannt.
Allerdings stellt die durchgeführte bimaxilläre Osteotomie keine Behandlung der Nasenatmungsbehinderung dar. Die bimaxilläre Osteotomie wäre allenfalls eine wirksame Behandlung eines obstruktiven Schlafpnoesyndrom (OSAS). Ein solches liegt bei der Versicherten allerdings nicht vor. In der Schlaflaboruntersuchung vom 22/23.3.2011 wurde lediglich ein massives Schnarchen objektiviert, ein obstruktives Schlafapnoesyndrom wurde hingegen nicht festgestellt. Deshalb kann hier nicht von einer massiven Einengung der oberen Atemwege gesprochen werden, welche ansonsten zwangsläufig zu einem OSAS führen würde.
Die Behandlung des Schnarchens allein durch bimaxilläre Osteotomie stellt keine Pflichtleistung dar.
Je nach Ursache: Nasenatmungsbehinderungen (wie im vorliegenden Fall) werden dort therapiert, wo die Ursache liegt, d.h. im Bereiche der Nase (Septumdeviation). Eine bimaxilläre Kieferosteotomie stellt keine Behandlung einer Nasenatmungsbehinderung dar und wäre demnach in dieser Beziehung auch nicht den WZW-Kriterien entsprechend.
Einengungen der oberen Atemwege im Bereiche des Oro-bzw. Hypopharynx mit Krankheitswert (z.B. obstruktives Schlafapnoesyndrom) können durch CPAP-Therapie oder bimaxilläre Kieferosteotomie behandelt werden. Ein solcher Zustand ist aber bei der Versicherten nicht ausgewiesen.
Aufgrund des Zeugnisses von Prof. __________ vom 28.03.2011 bestand eine Einschränkung der Kiefergelenksbeweglichkeit rechts. Diese steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfall resp. der beim Unfall erlittenen Unterkieferfraktur rechts. In der CT vom 15.03.2011 sind auch leicht- bis mittelgradige arthrotische Veränderungen des rechten Kiefergelenkes nachweisbar, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Unfallfolge darstelle. Die bimaxilläre Kieferosteotomie mit dem Behandlungsziel einer Erweiterung der Atemwege stellt jedoch keine wirksame Behandlung dieser Kiefergelenksarthrose dar, vielmehr besteht durch diese Behandlung ein Risiko, dass sich die bestehende Kiefergelenksarthrose durch die Osteotomie des Unterkiefers verschlechtern kann. Auch kann aus fachärztlicher Sicht nicht nachvollzogen werden, wie eine bimaxilläre Osteotomie zu einer Mobilisation des Kiefergelenkes führen soll (Behauptung im Zeugnis von Prof. __________ vom 28.03.2011). Dass die Kaufunktion durch die erwähnte Pathologie im rechten Kiefergelenk eingeschränkt ist, ist durchaus möglich. Jedoch ist die bimaxilläre Osteotomie nicht dazu geeignet, diesbezüglich die Kaufunktion zu verbessern.
Auf den vorliegenden Fernröngten auf Papier vom 27.04.2010 (vor Kieferosteotomie) und vom 04.05.2011 (postoperativ nach Kieferosteotomie) sind die Atemwege nicht erkennbar und daher auch nicht zu beurteilen.
Die durch radiologische Bildgebung ermittelte Dimension der Atemwege ist jeweils relativ, d.h. es gibt diesbezüglich keine objektivierbaren Normwerte. Selbst wenn die Atemwege im Röntgenbild eingeengt erscheinen, ist eine Therapie nur bei Vorliegen eines Krankheitswertes (z.B. OSAS) medizinisch indiziert. Im vorliegenden Fall wurde kein OSAS, sondern lediglich Schnarchen festgestellt. Die Behandlung des Schnarchens allein stellt jedoch kein Pflichtleistung dar.
Im Wesentlich steht nur der durchgeführte Konturaufbau im Unterkiefer rechts mit Lyoknorpel in Zusammenhang mit dem Unfall (Behebung von Unfallfolgen).
Die Conchotomie stellt keine KVG-Behandlung dar, d.h. Behandlung einer Krankheit.
Die bimaxilläre Kieferosteotomie stellt keine Behandlung von Unfallfolgen dar und auch medizinisch keine Behandlung einer Krankheit nach KVG.
Nein, es liegt zwar ein konvexes Gesichtsprofil vor mit leichter Rücklage des Unterkiefers (Fernröngten vom 27.04.2010 und Fotos vom 23.03.2011). Dieser Zustand ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorbestehend und nicht im Zusammenhang mit dem Reitunfall. Für diesen Zustand sind die Kriterien nach KLV Art. 17-19 nicht erfüllt.
Ich sehe keine klare medizinische Indikation zur Behandlung einer Krankheit oder Unfallfolgen. Vielmehr scheint die Indikation in erster Linie aesthetisch motiviert und allenfalls zur Behandlung des Schnarchens.
Nein, vg. Unter Punkt 7.
Ausschliesslich im Zusammenhang mit der Kieferumstellungsosteotomie.
Das Gutachten ist in keiner Art und Weise fundiert. Die Versicherte wurde zwar durch den Gutachter untersucht, es finden sich allerdings keinerlei Angaben über die Anamnese und Befunde, welche der Gutachter bei der persönlichen Untersuchung der Versicherten erhoben hätte. Die Beantwortung der Fragen im Gutachten erschöpft sich in einfachen Behauptungen – ohne Begründungen oder weiter Ausführungen. Somit kann für den Leser des Gutachtens nicht nachvollzogen werden, wie er zu seinen Schlüssen respektive zu seinen gutachterlichen Beantwortungen gekommen ist.
Zur Frage 1 stellt der Gutachter einzig fest, dass die genannten Eingriffe vom 7.4.2011 eine Verbesserung der Atmung bezweckten, ohne dies zu begründen oder auch nur darauf einzugehen, welche Eingriffe zur Behebung einer objektivierbaren Pathologie mit Krankheitswert zweckmässig waren (z.B. die Tatsache, dass lediglich eine Behinderung der Nasenatmung objektivierbar war und kein OSAS vorlag).
Zur Frage 2 betreffend eines kausalen Zusammenhang zwischen dem Unfall und der durchgeführten Kieferosteotomie resp. der Osteosynthesematerialentfernung erschöpft sich die Beantwortung durch den Gutachter lediglich darin, dass er eine Unfallkausalität bejaht, ohne dies überhaupt zu begründen. Diese Behauptung ist somit in keiner Weise nachvollziehbar.
Dieselbe Kritik muss ich auch an der Beantwortung der weiteren Fragen 3 und 4 äussern: Es wird überhaupt nicht dargelegt, wie die genannten Eingriffe, die Atmung und die Kaufunktion verbessern sollen. Damit wird auch die Frage der medizinischen Indikation nicht nachvollziehbar beantwortet.
Eine solche Beurteilung ist nur sehr eingeschränkt aussagekräftig. Da der Vorzustand vor der Operation nicht mehr erfasst werden kann und damit auch nicht objektivierbar ist. Der Gutachter kann sich im Wesentlichen einzig auf die Angaben der Versicherten stützten. Somit sind die dokumentierten Befunde vor der bimaxilläre Osteotomie, d.h. die Akten überwiegend ausschlaggebend für die gutachterliche Beurteilung.
Das Gutachten ist meine Erachtens wertlos, da hier in der Beantwortung der Fragen einzig Behauptungen aufgestellt werden, ohne diese zu begründen. Es finden sich keinerlei Ausführungen über Befunde oder Angaben aus den Akten, welche es erst ermöglichen würden, die Feststellungen des Gutachtens zu werten bzw. nachzuvollziehen.
Auf die wesentlichen Fragen in Bezug auf medizinischen Indikation und Unfallkausalität wird in diesem Gutachten gar nicht eingegangen, es werden in der Beantwortung der Fragen lediglich Behauptungen aufgestellt, ohne diese zu begründen. Aus fachlicher Sicht sind diese Behauptungen meines Erachtens nicht nachvollziehbar.
Bitte begründen Sie Ihre Antwort.
Ich habe grosse Zweifel an der Objektivität dieses Gutachtens, da die Antworten zu den Fragen Zweifel an deren fachlichen Grundlage aufkommen lassen.“ (doc. 30)
Il 12 gennaio 2015 il dr. med. __________ ha nuovamente preso posizione, affermando:
" (…)
Ich sehe keinen Widerspruch zwischen meiner Stellungnahme unter Punkt 5. und Punkt 7. Im Gegenteil: Die beiden Aussagen sind kongruent: Ich sehe keine medizinische Indikation für die bimaxilläre Osteotomie, weder unter dem Gesichtspunkt des Unfalls noch unter dem Begriff Krankheit. Es finden sich keine Unfallfolgen, welche durch eine bimaxilläre Osteotomie behandelt werden müssten. Ebensowenig findet sich eine Krankheit, ein Schlafapnoesyndrome ist nicht ausgewiesen.
Die bimaxilläre Osteotomie im Allgemeinen dient entweder einer Korrektur einer Dysgnathie oder der Behandlung eines schweren obstruktiven Schalfapnoesyndroms. Beide Zustände liegen bei der Versicherten nicht vor. Die Behandlung des Schnarchens stellt keine Krankheitsbehandlung dar, ausserdem besteht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Kausalzusammenhang mit dem Unfall und dem Schnarchen.
Ich habe nicht behauptet, dass die bimaxilläre Osteotomie nur eine aus aestetischen Gründen oder allenfalls zur Behandlung des Schnarchens durchgeführt worden sei, vielmehr habe ich unter Punkt 7 festgestellt bzw. vermutet, dass diese Operation aus aesthetischen Gründen oder allenfalls zur Behandlung des Schnarchens durchgeführt worden sei, da keine leistungspflichtigen Zustände vorliegen, welche diese Operation als Pflichtleistung begründen würden.
Warum diese Operation effektiv gemacht wurde, kann ich nicht klar nachvollziehen, zu den von Prof. __________ angegebenen Gründen (Schnarchen, eingeschränkte Kiefergelenksbeweglichkeit) habe ich ja bereits Stellung genommen.
Dass die bimaxilläre Osteotomiein Zusammenhang mit dem Unfall stehen soll, wie offenbar die Richter suggerieren, kann ich nicht nachvollziehen. Es müssten Unfallfolgezustände vorliegen, welche die Kieferosteotomie notwendig machen würden. Z.B. eine Okklusionsstörung (Dysgnathie). Solche Zustände liegen bei der Versicherten nicht vor.
Ich sehe hier die Möglichkeit, die Sache noch weiter auszuführen, ohne mich zu wiederholen. In meiner letzten Stellungnahme – wie auch in früheren Stellungnahmen – habe ich bereits mehrfach dargelegt, weshalb die bimaxilläre Osteotomie keine Pflichtleistung darstellt: Es finden sich keine Befunde oder Zustände, welche eine Indikation für diese Operation darstellen würden – und gleichzeitig eine Unfallfolge oder eine Krankheit darstellen würden. Gemäss KVG gelten nach wie vor die WZW-Kriterien, diese sind bezüglich der Kiefergelenksproblematik nicht erfüllt.“ (doc. XL/1)
Da parte sua il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________, interpellato dal TCA per prendere
posizione sulla perizia e sulle affermazioni del 17 novembre 2014 del dr. med. __________, il 3 febbraio 2015 ha rilevato:
" (…)
Ich möchte vorausschicken, dass mir die Patientin sehr gut bekannt ist, und zwar schon nach dem schweren Unfall von 1996, als sie in meiner Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie im USZ, als ich noch Direktor dieser Klinik war, behandelt wurde.
Beide Gutachter haben sich Mühe gegeben, den Zustand und die Behandlungen der Patientin bei einer sehr komplexen Problematik aus unterschiedlicher Sicht gerecht zu beurteilen. Die Diskrepanzen zwischen den Beurteilungen sind teilweise auch aufgrund der Tatsache entstanden, dass seit dem Unfall mehr als 15 Jahre vergangen sind, worauf auch Dr. __________ in seinem Gutachten hinweist. In meiner Stellungnahme gehe ich speziell auf die Punkte 5 und 7 im Gutachten von Herrn Dr. __________ ein.
Es ist auch nicht leicht bei einem derartigen komplexen, schweren Unfall mit Schädigung des Gehirn selbst, des Auges, des Schädelform, Schädelbasis, der Kiefergelenksregion, des Mittelgesichts und des Unterkiefers und der dazugehörigen bedeckenden Weichteile, die eigentliche Problematik nicht aus dem Auge zu verlieren.
Es ist nämlich unbestreitbar, dass sämtliche durchgeführten Operationen einschliesslich der letzten Operation mit bimaxillärem Eingriff nie erfolgt wären, wenn nicht dieser schwere Reitunfall passiert wäre.
Die Primäroperation und die folgende Operation vom 27.01.2003 waren nicht in der Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und Weichteilasymmetrien deutlich zu korrigieren, geschweige denn eine restitutio ad integrum zu erzielen. Die damals durchgeführten Massnahmen wie Browlift rechts, eine subalare Lippenexzision rechts Ausgleich der auch heute noch bestehenden Facialparese rechts, die Augmentationen mit lyophilisiertem Knorpel und Fett, die Weichteilaugmentation im Bereich der Augenhöhle und der Wange sowie Liposuction im Bereich des Jochbeinregion, konnten die durch den Schweren Unfall verursachten Weichteilverschiebungen sowie riesige vom Ohr nach Unten um den ganzen Unterkiefer verlaufende Narbe nicht kaschieren.
Es liegt uns der Operationsbericht aus dem Jahr 1996 vor, doch ging es hier teilweise um lebensrettende Massnahmen und weniger vitale Operationen wurden natürlich nicht durchgeführt.
Ich erwähne hier die Fraktur durch das rechte Kiefergelenk, die zu einer Arthrosis deformans geführt hat und zu einer starken Bewegungseinschränkung mit einer Mundöffnung von nur 30 mm.
Die von Herr Dr. __________ monierte Bemerkung aus meinem Zeugnis, dass die vorhandene Arthroseproblematik mittels Umstellungsosteotomie verbessert werden könne, mag für andere Fälle Gültigkeit haben. Doch besteht auch bei Frau RI 1 eine
Asymmetrie und Bewegungseinschränkung in diesem Gelenk, die durch Umstellungsosteotomie mobilisiert werden kann einerseits und durch die Neupositionierung des Köpfchens bei der Ramusosteotomie durchaus eine funktionelle Verbesserung erzielt werden kann. Dies ist auch der Fall und kann bewiesen werden.
Nach dem Eingriff besteht jetzt eine Mundöffnung von 44 mm, also eine normale öffnung im Gegensatz zu früher, wo der Schneideakanteabstand nur 30 mm war. Die Patientin hat auch keinerlei Beschwerden mehr in diesem Gelenk, Sie könne alles essen, sogar einen grossen Sandwich, was vorher nicht der Fall war. Für den Kauvorgang hat der Eingriff viel geholfen.
In Anbetracht der Komplexität dieses schweren Unfalls ist auch mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Deviation des Nasenbeins nach rechts und die damit verbundenen endonasalen Deviationen mit dem Unfall im Zusammenhang stehen. Ohne die damaligen Computertomogramme kann dies nicht genau geklärt werden. Die nach dem grossen Unfallereignis bestehenden funktionellen und ästhetischen Störungen sing zwar bekannt, aber möglicherweise nicht genügend synoptisch gewürdigt worden.
Das Ziel am 07.04.2011 durchgeführten Eingriffs wurde weitgehend erreicht. Es konnte die Asymmetrie besser als in den früheren Eingriffen korrigiert werden, durch die Streckung und Verlängerung und die 3-dimensionale Rotation der Kiefer konnten auch die Weichteilasymmetrien deutlich verbessert werden. Gleichzeitig wurden die zweifelsohne sehr engen Atemwege, die zu extremen Schnarchen geführt hatten, erweitert und das Schnarchen verschwand. Wir geben Herrn Dr. __________ selbstverständlich recht, dass für reines Schnarchen eine bimaxilläre Operation zwar nicht die Therapie der Wahl ist, aber das bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement ist die Therapie der Wahl bei der schweren Asymmetrie, die diese Patientin sich bei ihrem Reitunfall zuzog. Dass die engen Atemwege normalisiert wurden und das Schnarchen auch eliminiert wurde, zeigt gleichzeitig die hervorragende Wirkungsweise der bimaxillären Rotation Avancements in funktioneller und ästhetischer Hinsicht.
Es macht keinen Sinn, sich auf einzelne Punkte zu fixieren, wie die Septumverkrümmung oder die grossen Muscheln oder das Schnarchen, es geht um die Gesamtsituation nach schwerem Trauma.
Es ist ein Faktum, dass durch den letzten Eingriff nahezu alle funktionellen und ästhetischen Probleme gelöst wurden, d. h. nahezu eine Restitutio ad integrum erfolgte.
Ich hoffe mit diesen Ausführungen einen synoptischen Beitrag zur Beurteilung der komplexen traumabedingten Situation der Patientin zu erbringen.“ (doc. XLI)
Il 2 giugno 2015 il perito è stato sentito nel suo studio dal Giudice delegato del TCA e dal vicecancelliere redattore. Il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1, ha affermato:
" (…)
Quale premessa il perito precisa che quello della Sig.ra RI 1 è un caso eccezionale particolarmente complesso che non può essere trattato se non vi è una sufficiente e maturata esperienza.
In merito alla perizia __________, il perito rileva come il fiduciario della cassa non abbia avuto a disposizione la cefalo grafia del 27.04.2010 se non in forma cartacea mentre il perito ha avuto a disposizione il documento da cui ha potuto rilevare l’ insieme delle circostanze. __________ non ha rilevato le vie respiratorie mentre sul documento acquisito dal perito ciò era possibile perché vi è la ricalcatura dello spazio faringale.
Il perito mostra le due radiografie (cefalo grafia ) del 27.04.2010 e quella successiva del 02.09.2011 ed indica i luoghi di strozzamento della respirazione prima e dopo l’ intervento del 07.04.2011.
Questo elemento mostra come non ci sono vie aeree libere ed il russare è dimostrazione di questa circostanza.
Con riferimento alla risposta 7 di __________, occorre dire che vi sono 2 ragioni fondamentali per fare questo tipo di intervento. La prima è riferita all’articolazione che aprendosi maggiormente costituisce una protezione a fronte di successivi possibili danni, migliora complessivamente la situazione e il rischio connesso all’ intervento, che sussiste che anche il Prof. __________ ha considerato, diventa relativo a fronte del possibile beneficio che si può trarre dall’intervento.
Il perito si riferisce qui anche alla risposta 3 del Dr. __________ 29.11.2014 dove il fiduciario evidenzia il rischio dell’ intervento. Questa riflessione in se è giusta ma a fronte della situazione e dei rischi di un peggioramento lo status della paziente permetteva di ritenere il rischio dell’ intervento minimo rispetto ai possibili effetti positivi.
In merito alla risposta nr. 7 __________ il perito ne rileva il carattere generale e la mancanza di specificità, ribadisce sinteticamente i concetti di Kifergelenk schutz ossia la protezione dell’ATM, la respirazione e la funzione masticatoria. Quest’ultimo aspetto è prioritario nella valutazione perché questo tipo di intervento viene posto in atto quando la masticazione o meglio la sovrapposizione dei denti non è perfetta. A ciò va aggiunto un aspetto di infiammazione possibile. Senza una buona capacità respiratoria nasale la respirazione deve avvenire attraverso la bocca ciò che conduce al disseccamento delle gengive con la conseguenza di infiammazioni alle gengive e possibili danni al parodonto.
Precisa il perito che la funzione masticatoria della paziente era , prima dell’ infortunio, molto verosimilmente migliore e quindi con buona verosimiglianza vi è un nesso tra l’ infortunio e la necessità dell’ intervento così come è stato fatto.
È vero che la paziente ha avuto, in conseguenza all’ intervento, un miglioramento estetico ma questo non è il motivo dell’ intervento. Ho già detto le ragioni che lo hanno reso necessario.
Il perito può confermare che la rimozione del materiale di osteosintesi nella mascella superiore e in quella inferiore lato destro sono la conseguenza dell’ operazione 07.04.2011.
Per concludere il perito evidenzia che oltre a quanto già espresso, ha eliminato i fattori dolorosi che la paziente aveva.
La critica di __________ alla perizia ( nr. 10 ) non mi sembra corretta perché con il referto io ho risposto in maniera sintetica ma puntale alle domande che mi sono state poste, effettuando tutte le ricerche necessarie. Nel mio referto non ho riportato puntualmente questi aspetti essendo prioritario fornire le risposte.” (doc. LI)
2.9. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Questi principi sono stati confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il Tribunale federale ha sottolineato che:
" Per quanto concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e riferimenti)."
2.10. Come indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicurazione malattia riguardo ad un infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb) anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1), tra l'evento ed il conseguente danno alla salute. Non occorre che l'evento sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento abbia provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a; STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001, consid. 2b).
La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (citata STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).
Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale, alla luce dell’insieme degli atti all’inserto, per i motivi che seguono, ritiene che le patologie curate tramite l’intervento eseguito il 7 aprile 2011, e di riflesso anche quello prospettato il 3 aprile 2013 che è una conseguenza della prima operazione, siano, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, in nesso causale naturale ed adeguato con l’infortunio subito dalla ricorrente il 4 maggio 1996. In altre parole, senza l’infortunio, l’insorgente non avrebbe mai dovuto subire l’intervento del 7 aprile 2011 (e quello prospettato il 3 aprile 2013).
Il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________, che si è occupato dell’insorgente sin dai primi soccorsi resisi necessari dalla grave caduta da cavallo del mese di maggio 1996, e che dunque meglio di tutti conosce nel dettaglio l’intera fattispecie e l’evoluzione dello stato valetudinario della ricorrente nel corso del tempo, essendosi occupato anche dell’operazione del 27 gennaio 2003, che tuttavia non ha permesso di correggere l’asimmetria delle ossa e dei tessuti molli provocata dall’infortunio (doc. XLI:”Die Primäroperation und die folgende Operation vom 27.01.2003 waren nicht in der Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und Weichteilasymmetrien deutlich zu korrigieren”), ha confermato a più riprese che l’intervento del 7 aprile 2011 è stato eseguito in seguito ai danni causati dal grave accadimento del 4 maggio 1996 (doc. XLI: Es ist nämlich unbestreitbar, dass sämtliche durchgeführten Operationen einschliesslich der letzten Operation mit bimaxillärem Eingriff nie erfolgt wären, wenn nicht dieser schwere Reitunfall passiert wäre“) e meglio per ovviare all’asimmetria del viso (doc. A4/7: “Der jetzige Zustand weist eine sehr starke Asymmetrie des Gesichtes auf, wobei die rechte Gesichtsseite deutlich flacher ist, hier läuft auch die breite Narbe vertikal über die Wange. Der rechte Unterkiefer ist wesentlich schmaler als der linke und weiter median stehend“), ad una limitazione nella mobilità dell’articolazione mandibolare, alle difficoltà respiratorie ed ai dolori risentiti dalla ricorrente. Grazie all’osteotomia vi è inoltre stato un miglioramento funzionale della mandibola (doc. XLI: “Doch besteht auch bei Frau RI 1 eine Asymmetrie und Bewegungseinschränkung in diesem Gelenk, die durch Umstellungsosteotomie mobilisiert werden kann einerseits und durch die Neupositionierung des Köpfchens bei der Ramusosteotomie durchaus eine funktionelle Verbesserung erzielt werden kann. Dies ist auch der Fall und kann bewiesen werden“). L’operazione ha permesso di ottenere una normalizzazione dell’apertura del morso, la sparizione di dolori nell’articolazione (doc. XLI: “Nach dem Eingriff besteht jetzt eine Mundöffnung von 44 mm, also eine normale öffnung im Gegensatz zu früher, wo der Schneideakanteabstand nur 30 mm war. Die Patientin hat auch keinerlei Beschwerden mehr in diesem Gelenk, Sie könne alles essen, sogar einen grossen Sandwich, was vorher nicht der Fall war. Für den Kauvorgang hat der Eingriff viel geholfen.“) ed il miglioramento notevole dell’asimmetria (doc. XLI: „Das Ziel am 07.04.2011 durchgeführten Eingriffs wurde weitgehend erreicht. Es konnte die Asymmetrie besser als in den früheren Eingriffen korrigiert werden, durch die Streckung und Verlängerung und die 3-dimensionale Rotation der Kiefer konnten auch die Weichteilasymmetrien deutlich verbessert werden.“).
Inoltre è stato possibile allargare le vie respiratorie che avevano portato l’interessata a notevoli ed importanti russamenti, facendoli scomparire.
La circostanza che i danni di cui era affetta la ricorrente fossero da ascrivere all’infortunio del 4 maggio 1996 e meglio che vi sia un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb) anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1), trova conferma anche nella tomografia del 15 marzo 2011 e meglio nel referto del 16 marzo 2011 del dr. med. __________, il quale ha attestato la presenza di cambiamenti posttraumatici pronunciati a livello dello scheletro facciale e di cambiamenti artrotici postraumatici della mandibola destra con una deiscenza ossea che va dall’orecchio medio fino all’articolazione della mandibola destra (doc. 4A/19: “Ausgeprägt posttraumatische Veränderungen vom Gesichtsschädel bis in die mittlere Schädelgrube rechts reichend.“ (…) „Posttraumathische arthtrotische Veränderung des rechten Kiefergelenkes bei knöcherne Dehiszens von Tegmen tympani bis an die Eminentia articularis reichend Komplette Verlegung des Mittelohres und der mastoidalen Zellen, (…)“; cfr. anche doc. 4A/5 del Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________:„Vor der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1 seit Jahren zunehmende Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk, das schwere arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist (siehe Befund des Computertomogramms von 16.3.2011), sondern auch eine knöcherne Dehiszenz verlaufend vom Mittelohr über die Gelenkpfanne in die Eminentia articularis des rechten Kiefergelenks. Kiefergelenksschmerzen traten zunehmend auch im linken Kiefergelenk wegen massiver Uberlastung durch asymmetrischen Unterkieferstrukturen auf.“).
Il curante condivide l’opinione del medico fiduciario, dr. med. __________, laddove afferma che per il solo russamento l’osteotomia bimaxillare non è una terapia efficace. Tuttavia, rileva pure che la “bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement”, ossia l’operazione concretamente effettuata nella fattispecie, è la terapia corretta in caso di grave asimmetria del volto, che la ricorrente si era procurata con la caduta dal cavallo il 4 maggio 1996 (doc. XLI: “Gleichzeitig wurden die zweifelsohne sehr engen Atemwege, die zu extremen Schnarchen geführt hatten, erweitert und das Schnarchen verschwand. Wir geben Herrn Dr. __________ selbstverständlich recht, dass für reines Schnarchen eine bimaxilläre Operation zwar nicht die Therapie der Wahl ist, aber das bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement ist die Therapie der Wahl bei der schweren Asymmetrie, die diese Patientin sich bei ihrem Reitunfall zuzog. Dass die engen Atemwege normalisiert wurden und das Schnarchen auch eliminiert wurde, zeigt gleichzeitig die hervorragende Wirkungsweise der bimaxillären Rotation Avancements in funktioneller und ästhetischer Hinsicht.“).
Il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. Hermann __________, rileva inoltre che tramite quest’ultimo intervento è stato possibile ripristinare le funzioni originali oltre che estetiche della ricorrente, così da raggiungere la quasi completa restituito ad integrum (doc. XLI: “Es ist ein Faktum, dass durch den letzten Eingriff nahezu alle funktionellen und ästhetischen Probleme gelöst wurden, d. h. nahezu eine Restitutio ad integrum erfolgte.“).
Ciò, invece, non era stato possibile con l’operazione del 27 gennaio 2003, che non aveva permesso, in particolare, di correggere l’asimmetria delle ossa e delle parti molli della bocca (doc. XLI: “Die Primäroperation und die folgende Operation vom 27.01.2003 waren nicht in der Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und Weichteilasymmetrien deutlich zu korrigieren, geschweige denn eine restitutio ad integrum zu erzielen.“).
Il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ aveva del resto rilevato, già in data 19 dicembre 2012, che prima dell’intervento del 7 aprile 2011 la ricorrente aveva grandi dolori nella parte destra dell’articolazione della mandibola fratturata, che mostrava gravi cambiamenti artrotici con accumulazione ossea ventrale, deiscenza ossea dall’orecchio all’articolazione della mandibola destra. Inoltre dolori all’articolazione mandibolare si presentavano a causa del sovraccarico importante dovuto alle strutture asimmetriche nella mascella inferiore. L’apertura della bocca era ridotta a 30 mm nonostante la pressione con le dita, con grande deviazione a destra durante l’apertura e l’avanzamento. L’apertura ridotta della bocca rendeva difficile la masticazione. Grazie all’intervento, la cavità orale è stata allargata tramite la rotazione della mascella superiore e inferiore, la problematica articolare è stata diminuita, il seno mascellare destro sembra più mobile, non facendo più un movimento di traslazione e l’articolazione mascellare sinistra non è più sovraccaricata (doc. A4/5: “Vor der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1 seit Jahren zunehmende Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk, das schwere arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist (siehe Befund des Computertomogramms von 16.3.2011), sondern auch eine knöcherne Dehiszenz verlaufend vom Mittelohr über die Gelenkpfanne in die Eminentia articularis des rechten Kiefergelenks. Kiefergelenksschmerzen traten zunehmend auch im linken Kiefergelenk wegen massiver Uberlastung durch asymmetrischen Unterkieferstrukturen auf. Die Mundöffnung war auf 30 mm trotz Druck mit den Fingern (siehe Foto) reduziert mit starker Abweichung nach rechts bei der Offnung und beim Vorschub. Die verminderte Mundöffnung belastete die Patientin ausserordentlich, erschwerte auch zahnärztliche Behandlungen und behinderte neben dem Fehlen der Vorschub und Seitbewegung auf der rechten Gelenkseite den Kaufvorgang. Zusätzlich bestand bei Ihr seit langem eine Behinderung der Nasenatmung, bedingt durch eine rechtskonvexe Septumdeviation mit einem knöchernen Sporn nach rechts. Verstärkt wurde dies durch grosse untere Nasenmuscheln bds. mit nahezu kompletter Verlegung des rechten unteren Nasengangs. Da die Patientin nicht durch die Nase atmen konnte, war sie gezwungen durch den Mund zu atmen, dies in der Nacht beim Schlafen, aber auch tagsüber. Sie war mehrmals im Jahr erkältet. Zu dieser nasalen Atmungsbehinderung kam die orale, bedingt durch Rücklage des Unterkiefers zusammen mit dem Zungengrund und dadurch bedingt mit sehr engen oropharyngealen Atemwege (siehe präoperatives Fernröntgenbild). Die Kombination von engen oralen Raumverhältnissen und schlechter Nasendurchgängigkeit, dazu die Kiefergelenksbeschwerden mit Schmerzen beim Kauen in beiden Gelenken mit Knacken im linken Kiefergelenk stellten insgesamt eine schwere Einschränkung der Lebensqualität von Frau RI 1 dar.“).
Le valutazioni del curante, uno dei massimi esperti della materia che qui interessa, trovano conforto nella, seppur stringata, perizia del 16 novembre 2014 del PD dr. med. dr. med. dent. __________, il quale, oltre a confermare il nesso causale naturale ed adeguato tra l’infortunio del 4 maggio 1996 e gli interventi del 7 aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile 2013, ha rilevato che le operazioni avevano quale scopo la cura di problematiche funzionali quali la respirazione e la masticazione, mentre vanno esclusi motivi estetici (doc. XXI/1: “Die genannten Eingriffe (7. April 2011 und der vom 3. April 2013 vorgesehene) hatten/haben zum Ziel die Heilung von funktionellen Problemen der Atmung und des Kauens. Sie sind nicht aus ästhetischen Motiven begründet“).
In sede di completamento del referto, il 2 giugno 2015, il perito ha precisato che gli interventi hanno permesso una migliore protezione dell’articolazione temporomandibolare (ATM), il miglioramento della respirazione e della funzione masticatoria. Quest’ultimo aspetto è prioritario perché l’intervento subito è posto in atto quando la masticazione o meglio la sovrapposizione dei denti non è perfetta (doc. LI).
Questo Tribunale rileva del resto che anche il medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, nella valutazione del 29 novembre 2014, aveva affermato che secondo il referto del 28 marzo 2011 del Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ era presente una limitazione della mobilità dell’articolazione mandibolare a destra, la quale, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, si trova in nesso causale con l’infortunio, rispettivamente con la frattura della mandibola inferiore a destra. Nella tomografia computerizzata del 15 marzo 2011 figurano inoltre variazioni artritiche di grado lieve e medio dell’articolazione mandibolare a destra, anch’esse, secondo il principio della verosimiglianza preponderante dovute all’infortunio (doc. 30: “Aufgrund des Zeugnisses von Prof. __________ vom 28.03.2011 bestand eine Einschränkung der Kiefergelenksbeweglichkeit rechts. Diese steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfall resp. der beim Unfall erlittenen Unterkieferfraktur rechts. In der CT vom 15.03.2011 sind auch leicht- bis mittelgradige arthrotische Veränderungen des rechten Kiefergelenkes nachweisbar, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Unfallfolge darstelle.“). Inoltre, lo stesso dr. med. __________ evidenzia come sia possibile che la funzione masticatoria sia limitata in seguito alla patologia all’articolazione mandibolare destra, pur mettendo in dubbio che l’osteotomia bimaxillare sia la misura adatta per migliorare la funzione della masticazione (doc. 30: “Dass die Kaufunktion durch die erwähnte Pathologie im rechten Kiefergelenk eingeschränkt ist, ist durchaus möglich. Jedoch ist die bimaxilläre Osteotomie nicht dazu geeignet, diesbezüglich die Kaufunktion zu verbessern.“).
Sennonché, come visto, l’intervento del 7 aprile 2011 non aveva quale scopo unicamente quello di migliorare la funzione masticatoria, bensì anche l’asimmetria e la respirazione. Ora, lo stesso medico fiduciario ammette di non aver avuto a disposizione la cefalografia del 27 aprile 2010, se non in forma cartacea (doc. XXV/30: “Auf den vorliegenden Fernröngten auf Papier vom 27.04.2010 (vor Kieferosteotomie) und vom 04.05.2011 (postoperativ nach Kieferosteotomie) sind die Atemwege nicht erkennbar und daher auch nicht zu beurteilen”), e dalla quale, come affermato dal perito, è possibile rilevare l’insieme delle circostanze ed in particolare le vie respiratorie per il tramite della ricalcatura dello spazio faringale (doc. LI). Dalla cefalogafia del 27 aprile 2010 (effettuata prima dell’intervento del 7 aprile 2011) e da quella del 2 settembre 2011 (successiva all’operazione) si evincono i luoghi di strozzamento della respirazione prima e dopo l’osteotomia e l’assenza di vie aeree libere prima dell’intervento (cfr. doc. LI). L’osteotomia bimascellare ha inoltre permesso una migliore protezione dell’articolazione temporomandibolare (ATM; cfr. doc. A4/7 e LI).
Del resto, mentre il curante, Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ha spiegato nel dettaglio i motivi dell’intervento del 7 aprile 2011, il medico fiduciario, dr. med. __________, non è stato in grado di indicarne le ragioni (doc. XL/1: “Warum diese Operation effektiv gemacht wurde, kann ich nicht klar nachvollziehen, zu den von Prof. __________ angegebenen Gründen (Schnarchen, eingeschränkte Kiefergelenksbeweglichkeit) habe ich ja bereits Stellung genommen“; doc. 30: „Ich sehe keine klare medizinische Indikation zur Behandlung einer Krankheit oder Unfallfolgen. Vielmehr scheint die Indikation in erster Linie aesthetisch motiviert und allenfalls zur Behandlung des Schnarchens“).
Questo TCA rileva inoltre che il medico fiduciario insiste in più occasioni circa la nozione di malattia e l’assenza, nel preciso caso di specie, di elementi che possano far ritenere l’intervento necessario per curare una malattia ai denti ai sensi dell’art. 31 cpv. 1 LAMal.
Tuttavia in concreto si tratta piuttosto di stabilire se l’operazione eseguita, e meglio i danni alla salute oggetto dell’intervento, erano in nesso causale ed adeguato con l’infortunio subito il 4 maggio 1996 e se il trattamento era appropriato, efficace ed economico ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal. La circostanza della presenza o meno di un mero stato di malattia ai sensi dell’art. 31 cpv. 1 LAMal, in presenza di un nesso causale ed adeguato tra l’infortunio del 4 maggio 1996 ed i danni curati con l’intervento del 7 aprile 2011, non merita ulteriore approfondimento.
In queste condizioni, alla luce di quanto sopra esposto, l’intervento del 7 aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile 2013 sono indicati dal profilo medico.
2.11. L’assicuratore sostiene che essi non sarebbero adeguati ed efficaci e, con le osservazioni dell’8 giugno 2010, neppure economici.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica
Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In concreto, chiamato dal TCA a precisare se i citati interventi sono efficaci ed adeguati, il perito ha risposto affermativamente (doc. XXI/1), mentre l’assicuratore, pur contestando l’efficacia, l’adeguatezza e, il 9 giugno 2015 (doc. LIII), l’economicità dell’osteotomia bimascellare (e meglio “bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement“), non ha proposto alcun metodo alternativo che, nel preciso caso di specie, sarebbe maggiormente adeguato, efficace ed economico. Né un tale intervento emerge dagli atti.
Da parte sua il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________ ha spiegato nel dettaglio l’efficacia e l’adeguatezza dell’intervento del 7 aprile 2011 (e la conseguente necessità di quello prospettato il 3 aprile 2013) in un caso particolare ed eccezionale come quello della ricorrente, precisando in cosa consiste la “bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement” e le ragioni della necessità di questo tipo di operazione (doc. XLI: “Das Ziel am 07.04.2011 durchgeführten Eingriffs wurde weitgehend erreicht. Es konnte die Asymmetrie besser als in den früheren Eingriffen korrigiert werden, durch die Streckung und Verlängerung und die 3-dimensionale Rotation der Kiefer konnten auch die Weichteilasymmetrien deutlich verbessert werden. Gleichzeitig wurden die zweifelsohne sehr engen Atemwege, die zu extremen Schnarchen geführt hatten, erweitert und das Schnarchen verschwand. Wir geben Herrn Dr. __________ selbstverständlich recht, dass für reines Schnarchen eine bimaxilläre Operation zwar nicht die Therapie der Wahl ist, aber das bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement ist die Therapie der Wahl bei der schweren Asymmetrie, die diese Patientin sich bei ihrem Reitunfall zuzog. Dass die engen Atemwege normalisiert wurden und das Schnarchen auch eliminiert wurde, zeigt gleichzeitig die hervorragende Wirkungsweise der bimaxillären Rotation Avancements in funktioneller und ästhetischer Hinsicht.“).
2.12. Alla luce di tutto quanto sopra esposto l’assicuratore è condannato a rimborsare i costi dell’intervento del 7 aprile 2011 (osteotomia bimascellare [“bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement”]) e dell’intervento prospettato il 3 aprile 2013 (rimozione del materiale di osteosintesi), nei limiti delle tariffe previste dalla LAMal in caso di infortunio.
L’incarto va di conseguenza rinviato alla Cassa affinché determini l’ammontare esatto dell’importo da versare sulla base delle tariffe applicabili al caso di specie.
Per contro, sia alla luce delle affermazioni del perito (doc. XXI/1: “Es ist zu früh, diese Frage heute zu beantworten. Nach einem so schweren Unfall können Spätfolgen wie Kiefergelenksartrosen auftreten. Heute ist keine weitere unmittelbar notwendige werdende Operation zu erkennen“), che del medico curante (doc. XLI: “Es ist ein Faktum, dass durch den letzten Eingriff nahezu alle funktionellen und ästhetischen Probleme gelöst wurden, d. h. nahezu eine Restitutio ad integrum erfolgte“), non vi è spazio, attualmente per ritenere che vi siano ulteriori interventi, oltre a quello già prospettato il 3 aprile 2013, in nesso di causalità naturale ed adeguata con l’infortunio del 4 maggio 1996 a carico dell’assicuratore.
Questo Tribunale, così come l’assicuratore, può del resto esprimersi unicamente sugli interventi che sono perlomeno stati prospettati e non può stabilire in anticipo ed astrattamente la necessità di eventuali cure future.
Ulteriori interventi vanno semmai decisi concretamente, di volta in volta, tramite l’invio di una precisa richiesta di presa a carico all’assicuratore, che sarà oggetto di procedura separata.
2.13. Alla luce di quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto, la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per i suoi incombenti.
Alla ricorrente, rappresentata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per i suoi incombenti conformemente al consid. 2.12.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà alla ricorrente fr. 3'500.-- (IVA inclusa, se dovuta) a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti