RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00039
IR/sc
Lugano 5 novembre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 11 maggio 2001 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
__________, __________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ tramite il padre __________, è assicurato per le malattie, con altri membri della famiglia, presso la __________.
beneficia dell'assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie nonché delle prestazioni complementari definite __________, __________ e __________.
Su indicazione del dott. __________, specialista in medicina interna, in favore di __________ sono state prescritte delle sedute di psicoterapia da svolgersi presso la signora __________, psicologa clinica di __________.
Più dettagliatamente la necessità di sottoporre __________ a terapia presso la signora __________ è stata evidenziata sia dal dott. __________ che dalla pediatra del paziente dr.ssa __________ (Doc. _). __________ era stato sottoposto in precedenza a psicoterapia da parte della signora __________, e ciò dal gennaio 2000. A seguito di malattia della signora __________ la cura è stata assunta dalla signora __________ che ha iniziato il suo compito nel dicembre 2000 con un chiaro miglioramento del paziente (Doc. _).
La terapia nei confronti di __________ non è terminata, secondo la pediatra curante è necessaria, circostanza condivisa nella sostanza dal dott. __________ (Doc. _).
1.2. A seguito del trattamento intrapreso la signora __________ ha emesso una serie di note d'onorario e meglio, per le terapie di dicembre 2000, è stata eseguita una fatturazione di CHF 330.--; per gennaio 2001 la fattura assomma a CHF 510.--; per febbraio 2001 l'importo è di CHF 330.-- e per marzo 2001 è CHF 450.--. In totale dunque CHF 1'620.-- (VIII - IX).
ha trasmesso le citate note alla __________ che ha rifiutato la presa a carico delle spese di cura. In particolare, con lettera 20 febbraio 2001, la __________ ha comunicato alla signora __________, madre di __________, che le terapie effettuate da psicoterapeuti e psicologi indipendenti non rientrano nelle prestazioni obbligatorie degli assicuratori malattie. La resistente ha informato che l'assunzione dei costi nell'ambito dell'assicurazione complementare __________ avviene solo dietro prescrizione medica, se date le premesse dell'art. 3 OPre e se la terapeuta "è riconosciuta dalla __________ (membro/lista SPV del Concordato degli assicuratori malattia svizzeri CAMS)" (Doc. _). La __________ ha quindi negato il sussistere del riconoscimento della signora __________ rifiutando l'assunzione dei costi (Doc. _).
La lettera 20 febbraio 2001 è stata trasmessa dalla signora __________ alla psicologa che ha reagito con scritto 23 marzo 2001 alla __________.
La signora __________ ha, in particolare, preso posizione sul "punto 3" della comunicazione di __________ rilevando:
" (…)
sono abilitata ad esercitare la professione di psicologa nel Cantone Ticino dal 15.04.1996 e possiedo un attestato di formazione quadriennale alla terapia sistemica e della famiglia.
Per essere iscritti come membro SPV come al punto 3, mi necessitano ancora delle ore di supervisione individuale e di gruppo, come richiede la formazione psicoterapica.
In considerazione di quanto sopra, poiché possiedo di fatto tutti i requisiti professionali per eseguire a livello psicologico il bambino summenzionato, vi chiedo cortesemente di contribuire ai relativi costi." (Doc. _)
L'assicuratore ha reagito il 10 aprile 2001 con lettera alla signora __________ (in copia al padre di __________) con cui ha ribadito che la psicoterapia paramedica, ossia non eseguita dal medico, non fa parte delle prestazioni designate come obbligatorie.
ha ribadito il suo rifiuto di prestazioni per il mancato riconoscimento della terapeuta nell'ambito dell'assicurazione complementare.
__________, per conto del figlio __________, si è quindi rivolto a questo TCA con atto dell'11 maggio 2001 evidenziando che la terapia di cui si tratta è stata ritenuta necessaria da due medici e che gli argomenti di __________ sarebbero "irrilevanti".
Per __________ la terapia ha anche uno scopo preventivo e tende ad evitare conseguenze mediche più gravi per il paziente ed onerose per l'assicuratore.
In conclusione __________ ha chiesto la rifusione di CHF 1'620.-- e l'assunzione dei costi di terapia futuri. Egli ha posto la questione a sapere se, cure come quelle in discussione, non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria.
1.3. La Cassa ha risposto con due distinti atti, il primo, del 30 maggio 2001 con evidenza dell'assenza di una decisione su opposizione in virtù dell'assicurazione obbligatoria. La resistente ha quindi specificato che:
" (…)
Se nonostante ciò il Tribunale cantonale delle assicurazioni intende trattare materialmente la petizione, chiediamo di volerci assegnare un nuovo termine per presentare l'allegato di risposta." (Doc. _)
Il giudice delegato ha comunicato alla __________ che l'allegato 11 maggio 2001 andava comunque inteso quale petizione e quale sollecito all'emanazione di una decisione formale nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria (scritto 1° giugno 2001 (V)). __________ ha emanato il 12 giugno 2001, decisione formale rifiutando l'assunzione dei costi (XIX).
Non è noto se la decisione abbia fatto oggetto di opposizione.
Con atto del 18 giugno 2001 l'assicuratore malattia ha risposto alla petizione (VI) chiedendone la reiezione.
La convenuta osserva in particolare come la copertura complementare __________ rimborsi le spese per trattamenti eseguiti da psicoterapeuti paramedici riconosciuti quando la terapia sia prescritta da un medico. L'obbligo di rimborso previsto dalle condizioni contrattuali è del 75% degli importi delle fatture per un massimo di CHF 2000.-- "entro tre anni civili".
La resistente ha evidenziato poi come siano psicoterapeuti paramedici riconosciuti secondo le condizioni contrattuali "… gli psicologi indipendenti … membri dell'Associazione Svizzera degli psicoterapeuti (ASP) o che sono riconosciuti dal CAMS".
osserva che __________ non risulta essere iscritta all'ASP o riconosciuta dal CAMS.
1.4. Nel corso dell'istruttoria il giudice delegato ha interpellato la signora __________ (X) il 5 luglio 2001. La psicologa __________ ha evaso le richieste con lettera 18 luglio 2001 (XIII) cui la __________ ha reagito con scritto 25 luglio 2001 (XV). Il padre di __________ ha prodotto due certificazioni mediche (dott. __________ e dott. _________) a giustificare la necessità delle cure (XVI /).
in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che
" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
In queste circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2. Nella sostanza questa Corte deve risolvere il quesito a sapere se gli onorari della psicologa __________, per prestazioni effettuate in favore di __________ a partire dal dicembre 2000, debbano essere rimborsate dalla __________ nell'ambito della copertura __________ sottoscritta dall'assicurato per il tramite del padre. La convenuta nega il suo obbligo.
In virtù dell'art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia o i relativi postumi. Queste prestazioni comprendono gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura se eseguite dal medico, da un chiropratico o da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica.
La giurisprudenza federale prevede che, come sotto l'imperio della LAMI (in questo senso DTF 114 V 270 consid. 2a e 110 V 190 consid. 2), il medico ha la facoltà di affidare, in una certa misura, l'esecuzione delle cure a personale paramedico al suo servizio (DTF 125 V 441 e segg.).
Più dettagliatamente la giurisprudenza ha così esaminato la tematica - nell'ottica dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie - della delega da parte del medico di trattamenti psicoterapeutici a personale paramedico:
" (…)
Zur delegierten ärztlichen Tätigkeit, also zur Übertragung von Untersuchungs- oder Behandlungsmassnahmen an vom Arzt angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen, äussern sich weder das KVG noch die KVV. Den Gesetzesmaterialien ist nicht zu entnehmen, dass delegierte ärztliche Tätigkeiten, im Gegensatz zum alten Recht, nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden sollten. Eine solche Regelung würde der ärztlichen Praxistätigkeit auch in keiner Weise gerecht; diese ist ohne die Mitarbeit von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen (wie Praxishilfen, Krankenschwestern, Physiotherapeutinnen, Röntgenassistentinnen oder Laborantinnen) kaum mehr möglich. Die zum KUVG ergangene Rechtsprechung betreffend die delegierte ärztliche Tätigkeit im AlIgemeinen (BGE 114 V 270 Erw. 2a) ist daher auch unter dem KVG anwendbar.
d) Zu entscheiden bleibt, ob Letzteres auch hinsichtlich der Delegation der psychotherapeutischen Behandlung an vom Arzt angestellte nichtärztliche Psychologen oder Psychotherapeuten gilt.
Das Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 125 V 284 vom 14. Juni 1999 unter Hinweis auf die einschIägigen Rechtsvorschriften (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38 KVG, Art. 46 KVV) sowie die Gesetzesmaterialien entschieden, dass selbstständig tätige nichtärztliche Psychotherapeuten (noch) nicht als Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG anerkannt sind. Die Frage, wie es sich bezüglich der unselbstständigen (angestellten) nichtärztlichen Psychotherapeuten verhält, brauchte im zitierten Urteil nicht beantwortet zu werden. Im Parlament wurde bei der Beratung des KVG zwar die unter dem alten Recht bestehende Praxis zur delegierten Psychotherapie als unbefriedigend kritisiert ‑ bemängelt wurde namentlich, dass die in diesem Rahmen tätigen Therapeuten keinerlei persönliche und fachliche Voraussetzungen zu erfüllen hatten; vgl. insbesondere die Voten Plattner und Huber, Amtl. Bull. S 1992 1294 f. und 1297 ‑; doch wurde von keiner Seite zum Ausdruck gebracht, dass diese Therapieform nach Inkrafttreten des KVG keine Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mehr sein soll. Der Gesetzgeber vertrat offensichtlich den Standpunkt (siehe Votum Huber, Amtl. Bull. S 1993 1064), dass jedenfalIs bis zum Zeitpunkt der in Art. 35 Abs. 2 lit. e in Verbindung mit Art. 38 KVG vorgesehenen Regelung der selbstständigen nichtärztlichen Psychotherapie im 6. Abschnitt der KVV (Art. 46 KVV ff.; vgl. dazu BGE 125 V 284) die Möglichkeit bestehen bleiben soll, die Behandlung durch nichtärztliche Psychologen und Psychotherapeuten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als delegierte ärztliche Psychotherapie durchzuführen. Es ist denkbar, dass ‑ wie für die selbstständige nichtärztliche Psychotherapie ‑ in der KVV auch festgelegt wird, unter welchen Bedingungen (namentlich persönliche und fachliche Voraussetzungen der Therapeuten) die delegierte ärztliche Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zulässig ist. Bis zum Zeitpunkt, da allenfalls entsprechende Vorschriften in Kraft treten, ist mit den Parteien und der Vorinstanz davon auszugehen, dass die delegierte ärztliche Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht, sofern die gemäss Rechtsprechung zum KUVG erforderlichen Voraussetzungen (Tätigkeit in den Praxisräumen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit; siehe Erw. 2b hievor) erfüllt sind.
(TFA 125 V 444/445 cons. 2c e 2d)
Come indicato nel passaggio citato (cfr. pto. b in initio) la giurisprudenza ha considerato che gli psicoterapeuti non medici esercitanti la loro professione a titolo indipendente non vanno riconosciuti quali fornitori di prestazioni. Il TFA (DTF 125 V 284) ha ritenuto l'art. 46 cpv. 1 OAMal, nella misura in cui tale norma (in relazione con gli art. 25 cpv. 2, 35 cpv. 2 e 38 LAMal) non elenca tra i dispensatori di cura gli psicoterapeuti, conforme alla legge.
In sostanza, dunque, gli assicuratori malattia devono corrispondere, in virtù dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, le psicoterapie, prestate conformemente agli art. 2 e 3 Opre, fornite da medici rispettivamente da paramedici al servizio del medico da eseguirsi nei locali del medico, sotto la sua sorveglianza e responsabilità. Ciò non è avvenuto nel caso in discussione.
2.3. In concreto va deciso ora se le prestazioni in discussione devono essere rimborsate grazie alle coperture complementari sottoscritte dalla parte attrice.
ha infatti fatto capo a psicoterapia eseguita dalla signora __________ presso il suo studio su indicazione della pediatra del bambino e su indicazione del dott. __________, medico specialista in medicina interna.
ha quindi agito sotto sua responsabilità in locali suoi e non sotto la guida del medico.
L'assicurato beneficia, come più sopra riferito, di prestazione complementare denominata __________ che copre prestazioni di psicoterapie limitatamente al 75% delle fatture emesse e sino ad un massimale di CHF 2'000.-- nell'arco di 3 anni civili. Dato l'esito della petizione non è necessario verificare in che termini psicoterapie fornite dalla psicologa che si è occupata precedentemente di __________ (cfr. Doc. _ certificato della dr.ssa __________ che riferisce di terapia presso la signora __________ a partire dal gennaio 2000) siano computate nel massimale citato.
La copertura offerta con l'assicurazione denominata __________ prevede, per il tema specifico che qui ci occupa, l'intervento finanziario di __________ nei termini citati se i trattamenti vengono eseguiti da "psicoterapeuti paramedici riconosciuti".
All'art. 13.2 viene chiarito il concetto:
" Sono psicoterapeuti paramedici riconosciuti, gli psicologi indipendenti che sono membri dell'associazione svizzera degli psicoterapeuti (ASP) o che sono riconosciuti dal Concordato degli assicuratori malattia svizzeri (CAMS)." (Doc. _)
Sono quindi rimborsate, in virtù del contratto che vincola le parti, le prestazioni eseguite da psicologi indipendenti membri ASP o riconosciuti dal CAMS, escluse comunque le psicoterapie che tendono all'autocoscienza, all'autorealizzazione o allo sviluppo della personalità rispettivamente che non siano il trattamento di una malattia.
A proposito dell'adempimento da parte della signora __________ dei requisiti professionali posti dal contratto la psicologa è stata interpellata dal giudice delegato. Già in precedenza la terapeuta si era espressa - nei confronti della __________ - con scritto 23 marzo 2001.
In tale prima missiva la psicologa specificava di essere
" abilitata ad esercitare la professione di psicologa nel Cantone Ticino dal 15.04.1996."
e di essere in possesso di un attestato di formazione quadriennale alla terapia sistemica o della famiglia.
Nella sua lettera (Doc. _) la signora __________ indicava poi che
" Per essere iscritti come membro SPV … mi necessitano ancora delle ore di supervisione individuale e di gruppo, come richiede la formazione psicoterapeutica."
In risposta a domande del giudice delegato la signora __________ ha indicato come:
" (…)
__________ mi è stato segnalato telefonicamente dalla madre nel novembre 2000 al mio studio privato in __________. Dopo un primo colloquio con la madre (28.11.2000) e seguenti tre colloqui con entrambi i genitori (12.12.2000; 21.12.2000 e 16.01.2001), ho iniziato le consultazioni psicologiche con __________ il 25.01.2001. Da allora ho seguito regolarmente il bambino a livello psicologico, dapprima a frequenza quindicinale (completate con ulteriori colloqui con i genitori vista la giovane età del bambino) poi, da inizio maggio 2001, a frequenza settimanale. (…)" (Doc. _)
In merito alla sua formazione la signora __________ ha precisato di avere studiato psicologia all'Università di __________ con il conseguimento il 21 febbraio 1992 della licenza, di avere conseguito il certificato di pratica clinica (__________1993) ed il certificato al libero esercizio della professione di psicologa nel Cantone Ticino (il __________1996) e di avere svolto - dal 1996 al 1999 - i corsi presso il Centro __________ per la formazione alla psicoterapia familiare sistemica.
La psicologa ha precisato di avere frequentato dal 1995 "una formazione teorica continua sul metodo prescelto … (e) 80 ore di applicazione del metodo su di sé, ed ancora:
" (…)
Dal 1995 ad oggi: supervisione individuale presso la Dr.ssa __________, psicoterapeuta FSP, __________ (totale 110 ore).
Dal 1996 ad oggi: supervisioni di gruppo (totale 211 ore). Attuale supervisore di gruppo: Dr.ssa __________, Codirettrice del __________.
Dal 1996 sono membro della Federazione Svizzera degli Psicologi (FSP), membro della Società Ticinese di Ricerca e Psicoterapia Sistemica (STIRPS), membro dell'Associazione Ticinese Psicologi e Psicoterapeuti (ATPP) e membro dell'Associazione Svizzera dei Neuropsicologi.
Non sono ancora membro dell'Associazione Svizzera degli Psicoterapeuti (ASP).
Per ottenere il titolo di psicoterapeuta mi mancano circa 85 ore di formazione teorica, 120 ore di applicazione del metodo su di sé, 100 ore di supervisione individuale e 400 ore di attività terapeutica documentata. (…)" (Doc. _)
La specialista, come rammenta anche la Cassa nella lettera 25 luglio 2001 al TCA (XV), ammette quindi di non possedere i requisiti fissati dalle condizioni contrattuali dell'assicurazione __________ difettando un suo riconoscimento da parte del CMAS e l'appartenenza alla FSP.
2.4. La regola posta dalle condizioni di assicurazione, ed in particolare dall'art. 13.2 sul riconoscimento dei terapeuti da parte della Cassa, è chiara ed esplicita. La stessa va interpretata conformemente ai principi in vigore in materia fondati sulla reale volontà delle parti e sul principio dell'affidamento (G. Stössel, Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001 p. 24‑25
N° 22‑23 e giurisprudenza federale citata). Dalla norma emerge chiaramente la volontà di subordinare il risarcimento dei costi di una psicoterapia al fatto che il terapeuta sia riconosciuto dalla Cassa malati la quale fa dipendere detto riconoscimento dall'appartenenza ‑ o meno ‑ della persona interessata all'Associazione Svizzera degli psicoterapeuti rispettivamente ammette le prestazioni offerte da psicoterapeuti riconosciuti dal Concordato Svizzero degli assicuratori malattia.
Alla luce di quanto precede, siccome - pur con tutte le competenze e capacità che le vanno riconosciute alla luce della documentazione prodotta - __________ non dispone dei requisiti per eseguire - a carico dell'assicurazione complementare __________ - delle psicoterapie, la petizione va respinta senza carico di tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione 11 maggio 2001 formulata da __________ é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti