Incarto n. 35.2022.92
PC/sc
Lugano 6 marzo 2023
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 dicembre 2022 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 novembre 2022 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 5 giugno 2022, RI 1, nata il __________ 1976, attiva al 90% in qualità di infermiera presso la Casa per anziani __________ di __________ dal 1° gennaio 2017 - e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1 - mentre “si faceva il bagno nella vasca da bagno è scivolata”, riportando un trauma contusivo ad ambedue le ginocchia (doc. 1 e 8).
Le radiografie del 7 giugno 2022 di ambedue le ginocchia laterali e le rispettive rotule assiali ha messo in evidenza quanto segue: “Non evidenti rime di frattura. Conservati i rapporti articolari.” (doc. 14). A causa della persistenza dei dolori, RI 1 si è sottoposta il 23 giugno 2022 a una risonanza magnetica del ginocchio destro nativa che ha messo in evidenza la “rottura del menisco mediale” (doc. 15), rispettivamente ad una risonanza magnetica del ginocchio sinistro nativa che ha evidenziato una “condropatia rotulea del condilo femorale laterale” (doc. 16).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medici del caso, con decisione formale del 29 settembre 2022, l’CO 1 ha confermato la sospensione delle prestazioni dal 29 agosto 2022, in quanto “in base alla valutazione del medico __________, i disturbi oggi presenti a entrambe le ginocchia non sono più causati dall’infortunio.” (doc. 53, pag. 1).
A seguito dell’opposizione del 31 ottobre 2022 dell’avv. RA 1 (doc. 57), in data 7 novembre 2022 (doc. 61), l’amministrazione ha confermato la sua prima decisione.
1.3. Con tempestivo ricorso del 6 dicembre 2022, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha postulato che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a riconoscere le proprie prestazioni anche dopo il 29 agosto 2022, argomentando in particolare quanto segue:
" (…) Nel caso concreto, l'assicuratore ha deciso la chiusura del caso con il 29 agosto 2022 facendo essenzialmente capo al parere espresso in merito dal proprio medico, dr. __________, che non ha mai neppure incontrato l'assicurata. In violazione dell'art. 43 LPGA, l'amministrazione non ha sufficientemente accertato i fatti giuridicamente rilevanti, e non ha ritenuto opportuno farlo neppure in sede di opposizione. (…). Nel caso concreto, la "valutazione" effettuata dal dr. __________ si basa su una descrizione dell'infortunio incompleta ("è scivolata") (v. sopra); diagnostica "Trauma contusivo" (cioè l'avvenimento) per poi "valutare" una lesione orizzontale del menisco interno destro. Basa le sue valutazioni su aspettative ("da aspettarsi ") pur ammettendo egli stesso che il versamento intrarticolare che qui sembra non esserci non è conseguenza necessaria di una lesione post-traumatica del menisco (da aspettarsi un versamento intrarticolare e meno un ginocchio asciutto", ergo non è escluso che possa non esserci un versamento intrarticolare, cfr. anche sopra). Ecc. (…) Tutto ciò richiede l'annullamento della decisione impugnata e se non altro un serio approfondimento, con incontro dell'assicurata, da parte di un perito neutro. (…).” (doc. I, pag. 6 e 7; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
A sostegno delle proprie argomentazioni, la patrocinatrice dell’insorgente ha versato agli atti i certificati del 5 settembre e del 28 ottobre 2022 dei dr. med. __________ e __________ del Servizio di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ di __________ (doc. B e doc. C, già agli atti quali doc. 45 e 58).
1.4. Con la risposta dell’11 gennaio 2023 (doc. III), l’CO 1 ha prodotto l’incarto LAINF riguardante la ricorrente, postulando la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
A suffragio delle proprie argomentazioni, esso ha inoltre versato agli atti l’apprezzamento 6 gennaio 2023 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia (doc. III-3).
1.5. Il 23 gennaio 2023, la patrocinatrice dell’insorgente si è riconfermata nelle proprie tesi e domande. In particolare l’avv. RA 1 ha puntualizzato che “è incontestato e incontestabile che le lesioni alle ginocchia sono sorte in seguito all'infortunio del 5 giugno 2022. È pure incontestabile e incontestato che siamo in presenza di una lesione ai sensi dell'art. 6 cpv. 2 Lainf, cioè una cosiddetta "Listenverletzung".” e ha ribadito la richiesta di esperimento di una “perizia giudiziaria da parte di uno specialista esterno e che abbia l’accortezza di incontrare l’assicurata” (doc. V, pag. 1 e 3).
A suffragio delle proprie argomentazioni ha versato agli atti un ulteriore rapporto, datato 17 gennaio 2023, dei dr. med. __________ e __________ (doc. V-1).
L’assicuratore resistente si è espresso in proposito il 2 febbraio 2023 (doc. VII + allegato).
1.6. In data 13 febbraio 2023, la patrocinatrice del ricorrente ha in sostanza ribadito la necessità che il TCA abbia a disporre l’esecuzione di una perizia giudiziaria, vista la presenza agli atti di pareri specialistici divergenti (doc. IX + allegato).
La relativa presa di posizione dell’amministrazione è datata 1° marzo 2023 (doc. XIII + allegato).
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. In concreto, l’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere dal 29 agosto 2022 il proprio obbligo a prestazioni derivante dall’evento traumatico del 5 giugno 2022.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 29 agosto 2022 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento del 5 giugno 2022, considerando che i disturbi alle ginocchia ancora lamentati dall'assicurata non costituivano più una conseguenza naturale di quell’evento, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta pure che tale provvedimento è stato preso facendo capo al parere espresso in merito dal proprio medico fiduciario (cfr. doc. 61, p. 4).
Preliminarmente, è utile segnalare che, nella DTF 146 V 51 consid. 9.1, il Tribunale federale si è chinato segnatamente sulla questione di sapere quale disposizione torna applicabile allorquando l’assicuratore contro gli infortuni ha ammesso l’esistenza di un infortunio ex art. 4 LPGA e che l’assicurato soffre di una lesione corporale ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 LAINF. La Corte federale ha stabilito che in tale ipotesi, l’assicuratore contro gli infortuni deve prendere a proprio carico le conseguenze della lesione in questione in virtù dell’art. 6 cpv. 1 LAINF. Per contro, in assenza di un infortunio ai sensi di legge, il caso deve essere esaminato dal profilo dell’art. 6 cpv. 2 LAINF.
In concreto, è incontestato che il 5 giugno 2022 RI 1 è rimasta vittima di un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA, ragione per la quale la fattispecie va esaminata esclusivamente dal profilo dell’art. 6 cpv. 1 LAINF (anche qualora si fosse in presenza di una lesione corporale che figura nell’elenco di cui all’art. 6 cpv. 2 LAINF).
2.8. Dalle tavole processuali emerge che l’assicuratore LAINF convenuto ha, in più occasioni, chiesto ai propri consulenti medici di pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi denunciati dalla ricorrente.
Il PD dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedia e traumatologia, lo ha fatto, una prima volta, con la nota del 24 agosto 2022, in cui alla domanda dell’amministrazione “Prima dell’infortunio l’assicurato presentava, secondo il criterio della probabilità preponderante, delle affezioni manifeste o asintomatiche alla parte del corpo interessata dall’attuale infortunio? Se sì, in che misura?” ha risposto “sì. Condropatia ginocchio sinistro, lesione orizzontale degenerativa del menisco mediale destro”, rispettivamente alla domanda “L’infortunio ha causato con probabilità preponderante ulteriori lesioni strutturali oggettivabili? In caso negativo si prega di motivare. (…). In caso negativo, da quale data la sintomatologia non è più influenzata con probabilità preponderante dalle conseguenze dell’infortunio?” ha dichiarato “con probabilità preponderante no. La condropatia e la lesione orizzontale del menisco interno sono dall’aspetto degenerative. Le RM non mostrano segni di traumi acuti delle entrambe le ginocchia. Secondo gli atti si tratta da lievi distorsioni delle ginocchia. La guarigione dovrebbe essere terminata tra 6-8 settimane.” (doc. 34; n.d.r.: la sottolineatura è della redattrice).
Nuovamente interpellato dall’CO 1, dopo che i medici curanti specialisti dell’insorgente avevano chiesto una rivalutazione della “decisione, visto che la lesione è direttamente legata al trauma avuto a giugno” (doc. 45), il PD dr. med. __________, con apprezzamento del 29 settembre 2022 (doc. 48), ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…) Si tratta di una lesione orizzontale del menisco interno destro. Non si evidenzia alcun segno di un trauma fresco come una contusione intraossea o un notevole versamento intrarticolare. Quindi, non può con probabilità preponderante essere confermata una lesione post-infortunistica. Il dr. med. __________ nella sua contestazione conferma che l'esame obiettivo inizialmente mostrava un ginocchio fresco ed asciutto. Conferma i tests positivi per una meniscopatia. Dopo un trauma con una lesione post-traumatica del menisco è, tra altri, da aspettarsi un versamento intrarticolare e meno un ginocchio asciutto. Per questo referto faccio inoltre riferimento al rapporto del PS del 07.06.2022. Il dr. med. __________ fa riferimento allo stato condrale del compartimento interno. Questo certamente mostra anche delle lesioni degenerative grado 1-2 ICRS ma non di tutto lo spessore della cartilagine. Non è visibile alcun segno di postumi infortunistici nella RM. Quindi anche questa argomentazione da parte del dr. med __________ non può essere condivisa. La mia valutazione rimane quindi invariata.” (doc. 48, pag. 2 e 3)
In data 28 ottobre 2022 (doc. 58 e doc. C), gli specialisti curanti dell’insorgente (dr. med. __________ e __________) hanno attestato quanto segue:
" (…) la paziente presenta questa persistenza di una lesione meniscale post traumatica sintomatica refrattaria al trattamento conservativo; CO 1 ha deciso di non riconoscere la lesione meniscale come post traumatica, in realtà la paziente riferisce di aver subito un trauma distorsivo al ginocchio destro e prima di questo evento afferma di non aver mai avuto dolore al ginocchio; inoltre non è mai stata visitata da parte del medico di fiducia della CO 1. La risonanza magnetica mostra chiaramente una lesione meniscale; in considerazione dell'accordo anamnestico e dell'assenza di artrosi femoro-tibiale, tale lesione è da considerarsi come post-traumatica. (…).”
Pendente causa, l’CO 1 ha interpellato il dr. med. __________, il quale, con apprezzamento datato 29 settembre 2022 (doc. III-3), ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…) In data 5 giugno 2022 l'assicurata scivolava mentre stava uscendo dalla vasca da bagno, dopo avere effettuato un bagno con l'aggiunta di un olio medicinale, picchiando ambedue le ginocchia sul bordo della vasca e ruotando inoltre il ginocchio sinistro. Il 7 giugno 2022 la signora RI 1 veniva visitata al Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ (__________), per ulteriori accertamenti. Nella lettera di dimissioni del Pronto Soccorso del 8 giugno 2022 non venivano descritti segni di tumefazione ad entrambe le ginocchia. Inoltre, nel ginocchio destro, non venivano rilevati test clinici che potessero sospettare una lesione meniscale. A 18 giorni dalla caduta venivano eseguite delle Risonanze magnetiche ad entrambe le ginocchia. Nei due referti radiologici riguardanti le due ginocchia viene specificamente indicato l'assenza di un edema osseo. La visione personale delle due risonanze conferma tale referto. Dopo una contusione traumatica di rilievo si sarebbero dovuti rilevare degli edemi ossei di contusione anche dopo 18 giorni dal trauma iniziale. Non metto in dubbio il fatto che l'assicurata abbia subito una contusione alle ginocchia, ma sicuramente non è stata molto gravosa in assenza di questo segno radiologico molto importante. (…) Nel rapporto del Pronto soccorso del 8 giugno 2022 (visita del 7 giugno 2022) viene descritto «[…] in seguito a caduta accidentale domenica 05.06.22 con ricezione a livello del ginocchio destro e sinistro cadendo dalla vasca». Nel modulo concernente gli approfondimenti dell'evento dichiarato, l'assicurata descriveva il 12 luglio 2022 «Sono scivolata, ho sbattuto fortemente il ginocchio Dx e ruotato male il sinistro». Il meccanismo descritto dall'assicurata non corrisponde dunque al meccanismo tipico da potere causare in modo preponderante una lesione meniscale al ginocchio destro. Inoltre, sia i dati clinici iniziali prodotti dal rapporto del Pronto Soccorso del 7 giugno 2022, come anche la descrizione dell'evento da parte dell'assicurata del 12 luglio 2022, non corrispondono alla descrizione contenuta nel rapporto del 24 giugno 2022 (visita del 14 giugno 2022) del dott. med. __________ e del dott. med. __________ «La paziente riferisce un trauma distorsivo di entrambe le ginocchia al domicilio con comparsa di gonalgia mediale destra e gonalgia laterale sinistra. Riferisce versamento articolare e limitazione dell'attività funzionale.» L'ipotesi degli Specialisti Ortopedici di __________ non combacia con le informazioni ricavate dai rapporti iniziali e neanche con la descrizione dello svolgimento della dinamica infortunistica da parte della stessa assicurata. Un colpo diretto al ginocchio avrebbe dovuto causare una tumefazione importante della pelle e delle parti molli del ginocchio e anche, in modo preponderante, lo sviluppo di un vistoso versamento articolare. Anche le immagini nella Risonanza magnetica del 23 giugno 2022 avrebbero dovuto mostrare dei segni importanti che potessero provare, anche questi in modo preponderante, una contusione di rilievo. Un evento violento e acuto che causa una lacerazione del menisco all'interno dell'articolazione del ginocchio provoca un dolore immediato e porta la persona colpita a rivolgersi tempestivamente ad un medico [2]. Le lesioni degenerative del menisco possono invece anche svilupparsi in modo inosservato per il paziente e vengono riscontrate in modo frequente come reperto collaterale [3,4]. (…). (…) l'assicurata si è rivolta due giorni dopo la caduta al Pronto Soccorso. Da queste informazioni si può dunque dedurre che si è trattato di un evento che ha causato una dolorabilità iniziale sopportabile e che in seguito si è potuta sviluppare. L'assenza di un evento idoneo quale causa di una lesione meniscale esclude di fatto l'evento traumatico come presupposto per la diagnosi. L'affermazione del dott. med. __________ nel suo rapporto del 28 ottobre 2022 «Affermo che la paziente presenta questa persistenza di una lesione meniscale post traumatica sintomatica refrattaria al trattamento conservativo; CO 1 ha deciso di non riconoscere la lesione meniscale come post traumatica, in realtà la paziente riferisce di aver subito un trauma distorsivo al ginocchio destro e prima di questo evento afferma di non aver mai avuto dolore al ginocchio.» capovolge tale conclusione e assoggetta il contrario di quanto l'assicurata palesemente ha affermato a più riprese: «Sono scivolata, ho sbattuto fortemente il ginocchio Dx e ruotato male il sinistro». Nel rapporto degli Specialisti Ortopedici dell'Ospedale di __________ viene inoltre auspicato «La risonanza magnetica mostra chiaramente una lesione meniscale; in considerazione dell'accordo anamnestico e dell'assenza di artrosi femorotibiale, tale lesione è da considerarsi come posttraumatica». Anche con questa affermazione non possiamo essere d'accordo. Nella Risonanza Magnetica del ginocchio destro del 23 giugno 2022 veniva anche descritta, oltre alla lesione meniscale del corno posteriore, una piccola cisti parameniscale in sede posteriore. Secondo Vahiensieck, le cisti para- e intrameniscali sono ritenzioni di liquido nel menisco. Molto spesso, queste cisti sono associate a lesioni meniscali orizzontali o complesse [6], che a loro volta indicano un'origine della lesione al menisco di tipo degenerativo [7]. È dunque noto che l'origine delle lesioni degenerative del menisco, al contrario delle lacerazioni traumatiche del menisco, si trova al centro del menisco e nello stadio più avanzato (3. grado) può perforare il contorno del menisco (Fig. 1). Nella Risonanza Magnetica del ginocchio destro del 23 giugno 2022 dell'assicurata si può dunque individuare una lesione degenerativa di 2. grado. (…).
Risposte alle domande Dal referto del dott. med. __________ precitato emergono elementi oggettivi che possono mettere in discussione le conclusioni del 24.8 e 29.9.2022? No, le considerazioni esposte nell'ultimo rapporto di visita del 28 ottobre 2022 dagli Ortopedici dell'Ospedale di __________, non apportano informazioni utili che possano mettere in discussione le conclusioni delle valutazioni medico assicurative del 24 agosto e del 29 settembre 2022 da parte del PD dott. med. __________.
Confermate che l'infortunio non ha comportato un danno strutturale né peggiorato in modo direzionale lo stato pregresso? Dalla dinamica infortunistica nonché dagli atti clinici e radiologici non possiamo trovare elementi validi che possano provare un danno strutturale e neanche un peggioramento direzionale pregresso da parte dell'evento descritto.
In caso di risposta positiva, confermate che l'infortunio non gioca più alcun ruolo causale dopo il 28.08.2022? In questo caso rimango del parere del mio collega PD dr. med. __________, che la guarigione completa del ginocchio destro (come anche per quello sinistro) sarebbe stata raggiunta dopo 6 fino al massimo 8 settimane dall'evento.”
In data 17 gennaio 2023 (doc. V-1), i dr. med. __________ e __________) si sono espressi nei seguenti termini:
" (…) Nel 2020 è stato pubblicato un Consensus Europeo da parte dell'ESSKA (European society of sports traumatology knee surgery and arthroscopy) che lascia poco spazio alle interpretazioni personali dei traumatismi meniscali e del loro trattamento. Tale Consensus Europeo (…) afferma che una lesione meniscale traumatica è causata da un trauma in seguito al quale il paziente lamenta la comparsa di dolore. Nel caso in oggetto il meccanismo traumatico appare congruo. Nella definizione non si prende in considerazione né la comparsa di versamento articolare né di edema osseo. Inoltre in questo consensus è chiaramente scritto che solo il 15 % dei pazienti con lesione meniscale presentano un versamento articolare; anche nell'esame obiettivo la presenza di un versamento articolare non è un parametro patognomonico di lesione meniscale traumatica, ma appare sostanziale la presenza di un dolore alla digitopressione locale del menisco ed un Mc Murray test positivo. (…). Riguardo al fatto che la paziente non si è recata subito in pronto soccorso, questo non è un parametro che ci definisce la traumaticità della lesione. La maggior parte di questi pazienti infatti giunge in consultazione senza un pregresso accesso in Pronto soccorso, proprio perché il versamento articolare non è così abbondante ed i pazienti non sono cosi disturbati. (…). L'accesso in pronto soccorso si verifica molto più frequentemente nella lesione del legamento crociato anteriore che provoca quasi sempre un versamento articolare fastidioso per il paziente che quindi si reca in ospedale per gli accertamenti del caso. Ciò che appare sostanziale indagare nella diagnostica di una lesione meniscale traumatica è invece l'anamnesi positiva al trauma (sia esso sia di bassa o alta energia) seguito poi da un esame obiettivo che evidenzi test meniscali positivi. Il tutto viene poi confermato dalla risonanza magnetica che in questo caso specifico mostra una lesione meniscale complessa del corpo corno posteriore del menisco mediale. Non sono inoltre riscontrabili cisti parameniscali come detto dal collega. Il liquido sinoviale che è si evidenzia in risonanza magnetica è posizionato tra il corno posteriore del menisco mediale e la capsula articolare posteriore e potrebbe essere segno invece di una RAMP lesion che è una disinserzione menisco capsulare meniscale che conferma tra l'altro la natura traumatica della lesione (allegato - figura 1). Colgo inoltre l'occasione per segnalare che le ultime linee guide ricordano che la sutura meniscale può essere eseguita fino ai 58 anni, in quanto l'obiettivo fondamentale è quello di preservare il menisco. Vi chiedo quindi un secondo parere da parte di un collega ortopedico possibilmente specializzato nella chirurgia del ginocchio che visiti la paziente e che applichi le ultime linee guida internazionali (2020).”
Nuovamente interpellato dall’CO 1, con apprezzamento del 1° febbraio 2023 (doc. VII-1), il dr. med. __________ ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…) il 17.01.2023 veniva redatta una relazione medica dagli specialisti ortopedici di __________ (dott. med. __________ e dott. med. __________) dove venivano contestate le mie conclusioni. A tale proposito è stato fatto riferimento ad un articolo del 2020 che avrebbe contraddetto gli argomenti esposti dal sottoscritto il 09.01.2023. Ho preso atto dell'articolo in questione [1] e vorrei prendere posizione sull'argomentazione presentata dai colleghi di __________. Nell'articolo in questione vengono definite delle direttive elaborate dalla Società Europea di traumatologia sportiva, chirurgia al ginocchio e d'artroscopia (Ingl. ESSKA) per il trattamento delle lesioni traumatiche del menisco. Questo articolo non tratta dunque in modo specifico la distinzione tra una lesione traumatica e una lesione degenerativa del menisco. Ammetto che nei paragrafi introduttivi vengono descritte le eziologie diverse delle lesioni e anche come si sarebbero potute sviluppare. Possiamo dunque citare dall'introduzione dell'articolo originale «The ESSKA European meniscus consensus group defined traumatic meniscus injury as a 'meniscus tear', which is associated with a sufficient knee injury and a sudden onset of knee pain». Questa affermazione combacia pressap-poco con quella esposta dal sottoscritto nell'apprezzamento del 09.01.2023: «Un evento violento e acuto che causa una lacerazione del menisco all'interno dell'articolazione del ginocchio provoca un dolore immediato e porta la persona colpita a rivolgersi tempestivamente ad un medico». Avevo dunque ulteriormente esposto che l'evento descritto ed il decorso immediato dopo il colpo subito dall'assicurata non potevano sollevare il sospetto, con il massimo grado di verosimiglianza preponderante, di una lesione meniscale di tipo traumatica. Un altro argomento degli ortopedici dell'Ospedale di __________ corrisponde al fatto che nell'articolo già citato non venivano specificati i segni radiografici (risonanza magnetica) della lesione traumatica del menisco. Come ho già spiegato precedentemente, questo articolo del 2020 non descrive in modo dettagliato l'eziologia traumatica o degenerativa delle lesioni meniscali perché il tema principale è il trattamento delle lesioni meniscali traumatiche. Analizzando nuovamente la letteratura inerente i segni radiologici delle lesioni meniscali ho potuto riscontrare che negli esami di risonanza magnetica vengono molto spesso descritti dei segni concomitanti in seguito a una lesione meniscale traumatica. Tra questi compaiono l'edema osseo subcondrale tibiale, le cisti parameniscali e l'estru-sione meniscale [2]. I medici di __________ dichiaravano nella loro lettera del 17.01.2023 che non vi erano segni di cisti parameniscali, sebbene nel referto radiologico del 23.06.2022 il viceprimario di radiologie dell'Ospedale di __________, dott. med. __________, descriveva «Rottura del corno posteriore del menisco mediale, con contatto con entrambe le superfici articolari, estensione alla componente rossa con sviluppo di piccola cisti parameniscale in sede posteriore». Come già descritto nel mio apprezzamento precedente le cisti para- e intrameniscali sono ritenzioni di liquido nel menisco che molto spesso vengono associate a lesioni meniscali orizzontali. Queste, a loro volta, non vengono considerate d'eziologia traumatica a causa della loro origine strettamente degenerativa. Questa affermazione viene anche condivisa nell'articolo dell'ESSKA [1] «In contrast, horizontal lesions are not considered traumatic meniscus tears because of their rather degenerative nature, even if they occur in younger patients». Nella copia dello scritto del 17.01.2023 viene raffigurata una sequenza dell'esame di risonanza magnetica della signora RI 1. Purtroppo, la qualità dell'immagine è molto scarsa così che non posso valutarla adeguatamente. I medici di __________ presentavano questa immagine per indicare una possibile lesione dell'area RAMP del menisco interno. L'area Ramp rappresenta la porzione anatomica postero-mediale del bordo del menisco interno comprendente la zona meniscale rossa-rossa e l'adiacente giunzione menisco-capsulare / menisco-sinoviale. Ho dunque analizzato nuovamente le immagini a mia disposizione e non posso intravedere una lesione della giunzione menisco-capsulare/menisco-sinoviale. Questa lesione non veniva neanche de-scritta dal dott. med. __________, viceprimario di Radiologia __________ , nel suo referto radiologico del 23.06.2023. Inoltre, le lesioni dell'area Ramp sono comunemente associate a una lesione del legamento crociato anteriore (LCA) con un'incidenza fino al 43% [3]. II meccanismo che avrebbe portato alla lesione nell'area di Ramp non corrisponde a quanto è stato descritto dall'assicurata. Inoltre, dalle immagini radiologiche si può distinguere in modo ben chiaro un legamento crociato anteriore nella norma. Concordo con i colleghi di __________ che la descrizione iniziale dei segni clinici è molto importante per la distinzione tra una lesione traumatica e una lesione degenerativa. Nella medicina assicurativa è essenziale attenersi a quanto descritto nei diversi rapporti a nostra disposizione. Dalla lettera di dimissioni del Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ () del 08.06.2022 (visita eseguita il 07.06.2022) viene descritto un esame clinico molto dettagliato. Qui possiamo trovare delle informazioni importanti: «EO ginocchio destro: [...] Test lachman negativo, test cassetto anteriore negativo, mc-murray test negativo». Da quanto descritto nella lettera degli specialisti di __________ «[...] appare sostanziale la presenza di un dolore alla digitopressione locale del menisco ed un Me Murray test», non poteva dunque esserci la presenza di una lesione meniscale a due giorni dall'evento descritto. Per il versamento articolare sono d'accordo con l'affermazione dei dottori __________ e __________ «nell'esame obiettivo la presenza di un versamento articolare non è un parametro patognomonico di lesione meniscale traumatica, positivo». D'altro canto, però si può anche riscontrare un versamento articolare in un processo degenerativo del ginocchio. Pertanto, la presenza di un versamento articolare non può provare in modo preponderante né una lesione traumatica, né una lesione degenerativa del menisco. In conclusione, la presa di posizione del dott. med. __________ e del dott. med. __________ del 17.01.2023 non è in grado di cambiare la nostra presa di posizione precedente.”
Questo il tenore del referto 9 febbraio 2023 (doc. IX-1) dei medici curanti specialisti dell’assicurato:
" (…) Il Dr. med. __________ ripete in modo corretto il meccanismo della lesione meniscale traumatica e cioè un meccanismo rotatorio che la paziente ben ci riferisce. L'ESSKA sottolinea molto bene che il meccanismo traumatico deve essere "sufficiente" mentre il Dr. med. __________ parla di meccanismo "violento". Tale definizione non la ritroviamo nella moderna letteratura e qualora ne fosse in possesso o avesse qualche articolo in pubblicazione chiediamo di inviarcelo. Sottolineo ancora una volta come il termine "sufficiente" differisca dal termine "violento". Per quanto riguarda il referto radiologico della RMN non sono d'accordo con quanto asserito dal Dr __________, in quanto il liquido articolare si interpone tra il corno posteriore del menisco mediale e la capsula articolare identificando una lesione RAMP traumatica. Chiediamo quindi la revisione delle immagini. II Dr. med. __________ ricorda che le lesioni tipo RAMP si associano ad una lesione del legamento crociato anteriore fino al 43%. lo ricordo invece che fino al 57% tale lesioni RAMP non si associano alla lesione del legamento crociato anteriore. II 57% è maggiore rispetto al 43%; quindi anche qui le percentuali sono a favore del caso in oggetto. Per quanto riguarda l'esame obiettivo eseguito in pronto soccorso è stato effettuato da un collega urgentista che ha inquadrato la paziente escludendo i caratteri d'urgenza ed inviandola a noi come specialisti del campo per la valutazione del caso. Non si può quindi considerare come riferimento. Alla nostra valutazione specialistica dei 24.06.2023 il Mc Murray era francamente positivo ed il sospetto era quella di una lesione meniscale mediale traumatica che poi alla RMN si è confermata esserci. Considerare l'esame obiettivo eseguito da un collega urgentista (non specializzato in chirurgia del ginocchio) senza spirito critico sarebbe come considerare attendibile la relazione eseguita dal Dr __________ che non si occupa di chirurgia del ginocchio e come dice anche lui stesso ha dovuto leggere un Consensus ESSKA che è alla base del moderno inquadramento e trattamento delle lesioni meniscali.
Per non perdere ulteriore tempo, richiediamo a CO 1 una second opinion eseguita da un collega ortopedico esperto in chirurgia di ginocchio.”
In data 1° marzo 2023 (doc. XIII-1), il dr. med. __________ ha rilevato quanto segue:
" (…) Le attuali dichiarazioni del dott. __________ e del dott. __________ mi lasciano un po' "perplesso" a riguardo del referto radiologico della Risonanza magnetica. Viene dunque descritto "Per quanto riguarda il referto radiologico della RMN non sono d'accordo con quanto asserito dal Dr , in quanto il liquido articolare si interpone tra il corno posteriore del menisco mediale e la capsula arti-colare identificando una lesione RAMP traumatica". Da quanto descritto dagli ortopedici dell' di non viene dunque data credibilità al referto radiologico del viceprimario di Radiologia __________, il dott. med. __________ del 23 giugno 2022 "Rottura del corno posteriore del menisco mediale, con contatto con entrambe le superfici articolari, estensione alla componente rossa con sviluppo di piccola cisti parameniscale in sede posteriore". Nel mio apprezzamento del 06.01.2023 avevo introdotto a pagina 5 le immagini della lesione del menisco in due sequenze differenti che avevo preso dalla Risonanze magnetica del 23 giugno 2022. Avevo dunque indicato la lesione meniscale secondo le descrizioni del dott. __________. Per tale ragione credo che, con alta probabilità preponderante, la valutazione dei dottori __________ e __________ non possa essere ritenuta corretta.
Per quanto riguarda la lesione RAMP vorrei citare una revisione sistematica e di meta-analisi pubblicata recentemente da __________ et al. [1]. In questa sono state riscontrate delle associazioni significative per lo sviluppo di una lesione RAMP in pazienti del sesso maschile e di età inferiore ai 30 anni. Veniva inoltre soventemente riscontrata la presenza di un edema tibiale posteromediale nella risonanza magnetica (RM) e delle lesioni meniscali laterali concomitanti. Infine, veniva indicata un'associazione molto importante tra la lesione al menisco di tipo RAMP e la lesione completa del legamento crociato anteriore (LCA). Queste associazioni non possono essere rilevate in alcun modo nel nostro caso quindi rimango del parere che con la probabilità preponderante la lesione meniscale del ginocchio sinistro dell'assicurata non può essere ricondotta all'evento del 5 giugno 2022.
Per eseguire una valutazione di medicina assicurativa credibile e corretta sono anche molto importanti i reperti medici della "prima ora". Quindi, se inizialmente viene descritto un test di McMurray (test che serve ad individuare una lesione meniscale) negativo vuol dire che l'esaminatore ha effettuato il test specifico in conoscenza anche dell'esecuzione e del risultato che si dovrebbe aspettare. Sennò perché viene descritto?
La relazione del 9 febbraio 2023 degli ortopedici __________ e __________ non apporta dunque ulteriori elementi probatori che possano confermare l'eziologia traumatica della lesione meniscale subita dalla signora RI 1. (…). ”
2.9. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, il TCA precisa innanzitutto che, di norma, una valutazione sulla base dei soli atti medici (“Aktegutachten”) è possibile se il medico fiduciario dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali (cfr. STF 8C_469/2020 del 26 maggio 2021 consid. 3.2; STCA 32.2017.27 dell'11 settembre 2017 consid. 2.7.1; 32.2017.47 del 19 febbraio 2018 consid. 2.6.2; 35.2017.39 del 20 marzo 2018, consid. 2.5; 35.2017.76 del 4 ottobre 2018 consid. 2.2.2.; 35.2018.113 del 5 marzo 2019 consid. 2.9., ognuna con i rispettivi rinvii giurisprudenziali). Ciò è il caso della presente fattispecie in cui i fiduciari dell’CO 1 hanno espresso il loro parere in base ai referti elaborati da medici specialisti a seguito di ripetute visite personali della ricorrente, come pure fondandosi sulle risultanze di svariate indagini eseguite per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica.
In simili circostanze, le obiezioni sollevate dalla patrocinatrice circa l’operato dei medici fiduciari dell’CO 1 per non avere visitato personalmente la sua patrocinata, non possono essere condivise e, pertanto, vengono respinte.
2.10. Per quanto concerne il ginocchio sinistro, sulla base della documentazione medica agli atti (cfr., in particolare, la radiografia del 7 giugno 2022 “Non evidenti rime di frattura. Conservati i rapporti articolari.” e la risonanza magnetica del 23 giugno 2022 “condropatia rotulea del condilo femorale laterale”, rispettivamente i referti di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8.), il TCA ritiene accertato con un sufficiente grado di verosimiglianza che l’evento traumatico (che ha provocato un trauma contusivo [cfr. doc. 1 e doc. 8] o, tutt’al più, una “lieve distorsione” [cfr. doc. 34]) non ha causato nessuna lesione strutturale al ginocchio sinistro né ha provocato un peggioramento direzionale (duraturo) del preesistente stato morboso. Ciò è peraltro rimasto - a ragione - incontestato.
Il TCA rileva che i medici fiduciari hanno ritenuto raggiunto lo status quo sine per il ginocchio sinistro “dopo 6 fino al massimo 8 settimane dall'evento” (cfr., in particolare, doc. 34 e doc. III-3) mentre l’CO 1, nella decisione avversata, al 29 agosto 2022 ovvero, a quasi 3 mesi dall’evento traumatico (doc. 53, pag.1 e doc. 61). Anche questo aspetto è rimasto incontestato.
Il TCA ritiene dunque dimostrato, secondo il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che lo status quo sine per il ginocchio sinistro è stato raggiunto, al più tardi, al momento in cui l’assicuratore convenuto ha posto termine alle proprie prestazioni (29 agosto 2022, ovvero a quasi 3 mesi dall’infortunio del 5 giugno 2022) (su quest’ultimo aspetto, si veda segnatamente la STF 8C_178/2015 del 28 luglio 2015 consid. 4.2, in cui l’Alta Corte ha confermato il parere espresso dal medico consulente dell’assicuratore in questione, secondo il quale, nel caso di una contusione del ginocchio, lo status quo sine vel ante si ritiene di regola raggiunto trascorse due, massimo quattro settimane dall’infortunio medesimo; cfr. STCA 35.2017.88 dell'8 marzo 2018, consid. 2.7 e la STCA 35.2020.48 dell'8 febbraio 2021, consid. 2.10).
Su questo punto, la decisione su opposizione impugnata è dunque corretta.
2.11. Per quanto concerne invece il ginocchio destro, il TCA rileva preliminarmente - riguardo alla circostanza secondo la quale la ricorrente non avrebbe mai accusato dolori prima dell’evento assicurato (cfr., in particolare, doc. 58 e doc C ab initio, già riportati al considerando 2.8.) - che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid. 2.6).
D’altro canto, questa Corte ricorda inoltre che, non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr. supra, consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene scostare.
Ora, attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto, il TCA non ritiene di poter fondare il proprio giudizio sul parere espresso dagli specialisti interpellati dall'amministrazione, in base ai quali sarebbe dimostrato che l’infortunio assicurato ha provocato un peggioramento soltanto transitorio del preesistente stato morboso del ginocchio destro con lo status quo sine raggiunto “dopo 6 fino al massimo 8 settimane dall'evento”.
Come risulta da quanto esposto al considerando 2.8, su questo aspetto di natura squisitamente medica, agli atti figurano pareri specialistici, segnatamente quello difeso dai dr. med. __________ e __________, atti a sminuire il valore probatorio attribuibile alla valutazione espressa dai fiduciari dell’CO 1.
In effetti, diversamente dai consulenti dell’assicuratore, i medici curanti specialisti appena menzionati sostengono che il trauma subito avrebbe provocato un danno strutturale nella forma di una lesione meniscale. Ora, se la caduta del 5 giugno 2022 avesse effettivamente causato un danno strutturale al ginocchio destro, il relativo diritto a prestazioni non potrebbe essere limitato al 29 agosto 2022.
La presenza agli atti di pareri medici specialistici contrapposti su un aspetto di fondamentale importanza - l’insorgenza o meno di un danno strutturale -, non consente a questa Corte di decidere con la necessaria tranquillità in un senso oppure nell’altro. Quanto sostenuto dai medici privatamente consultati dalla ricorrente appare infatti atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’attendibilità del parere espresso dai fiduciari dall’istituto.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
2.12. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…) 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).”
(STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si vedano pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10.; 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2021.12 del 16 giugno 2021 consid. 2.10. e 35.2022.45 del 14 novembre 2022 consid. 2.10.).
Con una sentenza 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo parere dei propri medici fiduciari.
Per le ragioni già esposte al considerando 2.11., si giustifica dunque il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA), volto a determinare se i disturbi al ginocchio destro costituivano una conseguenza naturale e adeguata dell’infortunio del 5 giugno 2022, anche dopo la data di chiusura del caso. In base alle risultanze del complemento istruttorio, l’CO 1 procederà nuovamente a definire il diritto a prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.13. Alla luce di quanto precedentemente esposto, questo Tribunale rinuncia all'assunzione di ulteriori prove (in particolare all’esperimento della perizia giudiziaria più volte richiesta dalla patrocinatrice dell’insorgente).
Va ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. ed., pag. 274, si veda pure STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata; STCA 32.2018.211 del 21 ottobre 2019, consid. 2.6; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.14).
L’incarto LAINF è stato versato agli atti con la risposta di causa.
2.14. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.15. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In concreto, trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui l’CO 1 ha dichiarato estinto dal 29 agosto 2022 il nesso di causalità naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi al ginocchio destro. Per il resto, essa è confermata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurata, patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti