35.2017.49

Raccomandata

Incarto n. 35.2017.49

dc/gm

Lugano 31 agosto 2017

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 maggio 2017 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 14 aprile 2017 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 15 febbraio 2010, RI 1, dipendente della CO 1, è rimasta vittima di un infortunio così descritto “… mentre si apprestava a scendere le scale della __________ è scivolata alla fine dello scalino battendo la testa e il ginocchio sinistro contro il muro e la schiena contro lo scalino” (doc. A1 pag. 2)

L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge sino al 25 agosto 2011.

1.2. Nel mese di ottobre 2016 all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta, essendo subentrati il 15 settembre 2016 dei disturbi al braccio destro con parestesie. Sulla base di un rapporto del Prof. __________ del 29 novembre 2016, con decisione formale del 20 gennaio 2017 CO 1 ha rifiutato di ritenere il caso annunciato una ricaduta dell’infortunio del 15 febbraio 2010.

1.3. A seguito dell’opposizione interposta dall’ assicurata, l’istituto assicuratore, in data 15 maggio 2017, ha confermato il contenuto della sua prima decisione, rilevando:

" (…)

La critica dell’opponente si fonda sulla motivazione che l’intervento chirurgico subito (decompressione C7 destra con approccio posteriore secondo Scoville) per ovviare ad un’ernia discale intraforaminale destra sia da attribuire al trauma subito il 15 febbraio 2010 poiché tale ernia non era presente su una RM effettuata nel 2003.

9.2.

Di parere opposto il consulente LAINF incaricato da CO 1 che ritiene come dalla MRI di data 31 marzo 2010 si possa affermare che si tratti di “eine Diskushernie (Protrusionen) auf dem Niveau C5/C6 und C6/C7. Im aktuellen MRI der Halswirbelsäule come gleichen Institut, am 05.10.2016 angefertigt, wird erneut die Hernie auf dem Niveau C6/C7 beschrieben, wie sie bereits 2010 befundet wure. Leichte Strukturveränderungen bzw. Veränderungen der Grösse der Hernie entsprechen dabei dem natürlichen Verlauf eines Hernienleidens. …“ (cfr. Rapporto 29 novembre 2016 – prof. __________).

A mente di quest’Istanza, tutto lascia concludere che, tenuto pure conto del tempo trascorso, la problematica qui in narrativa sia di carattere prettamente degenerativa, piuttosto che infortunistica e che dunque le considerazioni oggettive elaborate nel rapporto 29 novembre 2016 dal prof. __________ possano essere seguite.

Dunque, sulla base di quanto sopra, a mente di quest’istanza la decisione impugnata merita d’essere integralmente confermata. (…)” (Doc. AI pag. 4)

1.4. Con tempestivo ricorso del 15 maggio 2017 l’assicurata chiede che le cure effettuate da settembre 2016 in avanti per la diagnosi di ernia cervicale vengano assunte da CO 1. Ella rileva che il medico neurochirurgo che ha eseguito l’operazione ha sostenuto che si tratta di un’ernia cervicale con origini post-traumatiche. Inoltre, secondo la ricorrente, l’assicuratore LAINF deve rispondere anche quando i postumi di un infortunio sono aggravati da uno stato patologico latente (cfr. doc. I).

1.5. CO 1, nella sua risposta del 7 giugno 2017, ha postulato la reiezione del gravame, rilevando in particolare:

" (…)

CO 1 dissente dalla tesi della ricorrente poiché non si può affermare, nemmeno facendo leva sul principio della verosimiglianza preponderante, che ci si trovi di fronte a postumi di un infortunio aggravati da uno stato patologico preesistente. Di fatto, ed in questo senso gli atti medici lo confermano, si è confrontati attualmente con una situazione fisica da imputare, esclusivamente, a problematiche di natura degenerativa e ciò, in modo particolare, tenuto conto dell’importante lasso di tempo trascorso tra infortunio e problematiche annunciate (assenza nesso di causa). In questo senso, le considerazioni oggettive elaborate nel rapporto 29 novembre 2016 dal prof. __________ (doc. 9) sono da condividere.” (Doc. V)

1.6. In data 9 giugno 2017 il TCA ha assegnato alle parti un termine di 10 giorni per presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. VI). Le parti sono rimaste silenti.

in diritto

2.1. Oggetto della lite è la questione di sapere se CO 1 era legittimata oppure no a negare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi lamentati dall’assicurata a decorrere dal mese di settembre 2016.

Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

• quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.

2.3. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.4. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungs-recht, Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).

2.5. Conformemente all'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente tutte le ernie discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative che interessano i dischi intervertebrali. Pertanto, solo eccezionalmente - qualora siano soddisfatti determinati presupposti - un evento infortunistico può essere ritenuto come la causa propriamente detta di un’ernia del disco (cfr. STF 8C_819/2016 del 4 agosto 2017; STF 8C_17/2017 del 4 aprile 2017; STF 8C_1003/2010 del 22 novembre 2011 consid. 1.3; STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).

Un'ernia discale va considerata di natura traumatica in senso stretto unicamente - e le condizioni sono cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi dell'ernia discale, così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (cfr. SVR 2009 UV 1 p. 1 consid. 2.3; RAMI 2000 U 378 p. 190 consid. 3, U 379 p. 192 consid. 2a).

I criteri appena esposti valgono anche in caso di peggioramento duraturo (direzionale) di uno stato morboso preesistente, se e nella misura in cui, a causa di un infortunio, lo sviluppo di un’ernia discale sia stato anticipato oppure accelerato (cfr. STFA U 218/04 del 3 marzo 2005, consid. 6.1).

In particolare, è necessario che vi siano "… attendibili reperti radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006, già citata).

Qualora un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i disturbi scatenati in tal modo devono apparire entro un breve lasso di tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale dell’evento in questione, la giurisprudenza tollerando a tal riguardo un periodo di latenza massimo di 8-10 giorni dall'infortunio (STFA U 218/04 del 3 marzo 2005 consid. 6.1).

Occorre precisare che, secondo il Tribunale federale, la durata tollerata della latenza varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco (rachide lombare/toracale oppure cervicale):

" Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den Unfall lediglich manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb einer kurzen Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des fraglichen Ereignisses zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereich wird eine Latenzzeit von höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M. Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 55). Bei einer vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das beschwerdefreie Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden (Krämer, a.a.O. S. 355; nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98]).“ (STFA U 218/04 del 3 marzo 2005, consid. 6.1)

In tale ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo semplicemente scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata all'evento traumatico. Fintanto che non è stato raggiunto lo status quo sine vel ante, l’assicuratore è tenuto in tal caso ad assumere, in base all’art. 36 cpv. 1 LAINF, le indennità giornaliere, come pure i rimborsi delle spese e le prestazioni sanitarie, sotto cui ricadono anche i costi di cura medica ex art. 10 LAINF. La persona assicurata ha pertanto diritto a una cura appropriata (cfr. STF 8C_412/2008 del 3 novembre 2008 consid. 5.1.2 e riferimento ivi citato).

Le conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità tra l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA del 29 dicembre 2000 nella causa S., U 170/00 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA del 7 febbraio 2000 nella causa N., U 149/99, parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190).

Da notare che, a proposito delle alterazioni degenerative, il dottor B. Zumstein, spec. FMH in neurochirurgia, già Primario presso il Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di Winterthur, in una perizia del 23 maggio 2001, prodotta nella causa C. L., inc. n. 35.2002.40, concernente un'assicurata trentaduenne che aveva riportato un trauma al rachide cervicale a seguito di un incidente della circolazione stradale, si era così espresso:

" (…).

Degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule beginnen sich beim Menschen recht häufig schon frühzeitig, im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt, zu entwickeln, und zwar auf Grund der täglichen Be- und Überlastungen, auch wenn sie radiologisch noch nicht in Erscheinung treten. Der Zeitpunkt, da sie zu Beschwerden führen, ist sehr unterschiedlich. Es ist jedoch eine allgemeine Erfahrung, dass solche Veränderungen lange stumm (=symptomlos) bleiben können, und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand überführt werden. Der Unfall ist als schmerzauslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich begrenzt kausal für das Beschwerdebild, also für die Dauer, die normalerweise nötig ist zur Abheilung einer einfachen HWS-Kontusion, das heisst maximal ca. 6 Monate. Somit ist es auch nicht unerwartet, dass die Patientin vor dem Unfall beschwerdefrei war." (perizia 23.5.2001 del dott. B. Zumstein, p. 8s. - il corsivo è del redattore)

2.6. Nella presente fattispecie fra gli atti dell’incarto figura in particolare un esame RM-Colonna cervicale del 31 marzo 2010 che giunge alle seguenti conclusioni:

" (…)

· Discopatia degenerativa tra C4 e C7, più significativa a livello C5-C6 sotto forma di una fissura nell’anello fibroso e una focalità erniaria nel neuroforame di C6 sinistro, non presente sull’esame precedente di 2003 (basandosi sul referto precedente).

· A livello C6-C7 ernia o modica protrusione a base larga senza marcata focalità postero-laterale.” (Doc. 5)

Una RM della colonna cervicale del 5 ottobre 2016 ha invece evidenziato:

" (…)

Protrusione erniaria dorso-laterale destra a livello C6-C7 con contatto sulla radice C7 di destra e lievi segni di incipiente mielopatia.

Rispetto al 2010 questo referto è di nuova insorgenza.

Per il resto le alterazioni degenerative risultano progredienti in modo lieve.” (Doc. 2)

Nel “Questionario per ricadute” del 12 novembre 2016 l’assicurata ha risposto “apparentemente no” alla domanda se alla conclusione del trattamento dovuto all’infortunio aveva avuto disturbi residui (cfr. doc. 7).

Nel suo Rapporto del 29 novembre 2016 il Prof. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, medico fiduciario di CO 1, ha negato che i disturbi del settembre 2016 annunciati dall’assicurata nel settembre 2016 costituiscano una ricaduta dell’evento del 15 febbraio 2010, in quanto l’ernia a livello C6/C7 viene nuovamente descritta nella RM del 2016 ed esisteva già nel 2010. Leggere modifiche della struttura rispettivamente modifiche dell’entità dell’ernia costituiscono un normale sviluppo delle alterazioni degenerative (“… Im aktuellen MRI der Halswirbelsäule vom gleichen Institut, am 05.10.2016 angefertigt, wird erneut die Hernie auf dem Niveau C6/C7 beschrieben, wie sie bereits 2010 befundet wurde. Leichte Strukturveränderungen bzw. Veränderungen der Grösse der Hernie entsprechen dabei dem natürlichen Verlauf eines Hernienleidens.”, doc. 9).

Nel suo Rapporto del 31 gennaio 2017 il dr. __________, specialista FMH in neurochirurgia e medico caposervizio presso l’Ospedale __________ di __________, che ha operato l’assicurata, ha sostenuto che “… si tratta di una ernia discale intraforaminale destra di natura post-traumatica, dato che tale ernia non era presente su una RM effettuata nel 2003”. (doc. 11).

2.7. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

__________ Agli atti figurano la certificazioni del dr. __________, medico curante dell’assicurata, e quella del Prof. __________, medico di fiducia di CO 1.

Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.

Tutto ben considerato, questa Corte ritiene che la valutazione espressa dal Prof. __________ del 29 novembre 2003 risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dal sanitario consultato da RI 1, tanto più che non esistono dei chiari sintomi “a ponte” tra l’evento infortunistico del febbraio 2010 (per il quale le prestazioni sono state versate sino al mese di agosto 2011) e la ricaduta del settembre 2016.

La decisione su opposizione del 14 aprile 2017 deve pertanto essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti