35.2016.87

Incarto n. 35.2016.87

mm

Lugano 8 settembre 2017

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 settembre 2016 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 agosto 2016 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 21 agosto 2014, RI 1, dipendente dell’__________ in qualità d’infermiera e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è stata sottoposta a un intervento laparoscopico all’intestino, effettuato in anestesia generale (cfr. doc. ZM 4-2).

Nel corso del mese di ottobre 2014, l’__________ ha comunicato all’istituto assicuratore che, risvegliatasi dall’anestesia, l’assicurata presentava un braccio sinistro bianco e freddo, con dolori e impossibilità alla sua mobilizzazione (doc. Z 1).

Con rapporto del 9 ottobre 2014, la dott.ssa __________, Capoclinica presso il Servizio di chirurgia dell’Ospedale __________ di __________, ha riferito che l’assicurata lamentava “… dolori a livello dell’arto superiore sinistro in seguito allo stiramento del plesso brachiale sinistro su posizione intraoperatoria.” (doc. ZM 5).

1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 12 gennaio 2015, la CO 1 ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione al danno alla salute riportato dall'assicurata, siccome esso non sarebbe da porre in relazione a un infortunio ai sensi di legge (cfr. doc. Z 19).

A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurata (cfr. doc. Z 28), l'assicuratore LAINF, in data 12 agosto 2016, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. Z 33).

1.3. Con tempestivo ricorso del 15 settembre 2016, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto che la CO 1 venga condannata a riconoscere l'evento del 21 agosto 2014 quale infortunio e, pertanto, a corrisponderle le relative prestazioni di legge, argomentando in particolare quanto segue:

" (…).

L’intervento specifico è perfettamente riuscito. Vi è che a seguito di un’errata manipolazione estranea all’intervento chirurgico vero e proprio la signora RI 1 si è ritrovata con una grave menomazione del plesso brachiale, ovvero uno dei sei plessi nervosi appartenenti al sistema nervoso periferico, complesso situato in una zona del corpo che nulla ha a che vedere con quella interessata dall’intervento chirurgico. (…).

Per contro la fattispecie che qui direttamente ci occupa può essere paragonata ai casi dove la giurisprudenza ammette il concetto d’infortunio a motivo di una causa esterna straordinaria. Il trauma alla spalla è in effetti il frutto di un’errata manipolazione al momento del posizionamento della paziente sul lettino, operazione che precede l’intervento chirurgico vero e proprio, oppure di un’errata manipolazione del braccio da parte del personale che assiste all’intervento chirurgico vero e proprio.

Deve pertanto essere indubbiamente riconosciuto il carattere straordinario, involontario e improvviso, oltre che chiaramente dannoso, di quanto successo presso l’__________ il 21 agosto 2014.” (doc. I, p. 7 s.)

1.4. L'amministrazione, in risposta, ha postulato che l'impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).

1.5. Il 22 novembre 2016, il patrocinatore della ricorrente ha domandato la sospensione della procedura nell’attesa di conoscere gli esiti della perizia commissionata all’Ufficio __________ (cfr. doc. IX + allegato), richiesta che è stata accolta da questa Corte (cfr. doc. XI).

1.6. In data 28 giugno 2017, l’avv. RA 1 ha informato il TCA che la __________ aveva nel frattempo rinunciato a eseguire la perizia, ritenendo che la stessa non avrebbe contribuito a fare chiarezza, e ha quindi chiesto che la causa venisse riattivata (doc. XIII + allegato).

Il 10 agosto 2017, il rappresentante dell’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione (doc. XV + allegati).

Da parte sua, la CO 1 ha comunicato di non avere nuovi mezzi di prova da produrre e ha preso posizione in merito al contenuto dello scritto 16 gennaio 2017 dell’Ufficio __________ (cfr. doc. XVI).

Ancora l’assicuratore resistente, in data 31 agosto 2017, ha formulato alcune osservazioni riguardo allo scritto 10 agosto 2017 dell’avv. RA 1 (cfr. doc. XIX).

in diritto

2.1. Nella concreta evenienza, il TCA è chiamato a stabilire se la CO 1 era legittimata a negare la propria responsabilità relativamente al danno alla salute lamentato da RI 1, oppure no.

2.2. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono con­cesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e di malattie professionali.

2.3. L'art. 4 LPGA così definisce l'infortunio:

" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte".

Questa definizione riprende, nella sostanza, quella che era prevista all'art. 9 cpv. 1 vOAINF - disposizione abrogata dall'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni dell'11 settembre 2002 (RU 2002 3914), in vigore dal 1° gennaio 2003 -, di modo che la relativa giurisprudenza continua ad essere applicabile.

Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:

" - l'involontarietà

• la repentinità

• il danno alla salute (fisica o psichica)

• un fattore causale esterno

• la straordinarietà di tale fattore"

(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 44-51)

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

2.4. Si evince dalla nozione stessa di infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale (cfr. RAMI 2000 U 374, p. 176).

Pertanto, è irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.

Il fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61 consid. 2b, 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss, consid. 2a).

2.5. La questione a sapere se un atto medico costituisce, come tale, un fattore esterno straordinario ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 OAINF deve essere risolta sulla base di criteri medici oggettivi.

Secondo la giurisprudenza federale, il carattere straordinario di un atto medico è un presupposto la cui realizzazione può essere ammessa soltanto in maniera restrittiva. È necessario che, tenuto conto delle circostanze del caso di specie, l’atto medico si scosti considerevolmente dalla pratica corrente in medicina e che implichi così oggettivamente dei grossi rischi (SVR 1999 UV 9, p. 29 consid. 4a; DTF 121 V 38, consid. 1b; DTF 118 V 61 consid. 2b, 284 consid. 2b).

La cura di una malattia non dà diritto, di per sé, al versamento di prestazioni da parte dell’assicuratore infortuni, tuttavia un errore di trattamento può - a titolo eccezionale - costituire un infortunio nel caso in cui ci si trovi confrontati a confusioni o a grossolani atti di imperizia o, ancora, a un pregiudizio intenzionale, sul quale nessuno contava né doveva contare (cfr. SVR 2016 UV Nr. 32 consid. 3.2 e i riferimenti ivi menzionati). D’altro canto, l’indicazione per un intervento chirurgico non è criterio giuridico determinante per stabilire se un determinato atto medico risponda alla definizione legale d’infortunio (cfr. DTF 118 V 283).

Per rispondere alla domanda riguardante l’esistenza di un infortunio, ai sensi del diritto assicurativo, è irrilevante sapere se la violazione delle regole dell’arte di cui risponde il medico implichi una responsabilità (civile o di diritto pubblico). Analogo discorso vale nei confronti di una eventuale sentenza penale che sanziona il comportamento del medico (RAMI 1993 U 159 p. 33, consid. 2b).

In ossequio a questi principi, la giurisprudenza ha, ad esempio, ammesso l’esistenza di un infortunio in caso di confusione in materia di gruppi sanguigni o in materia d’agenti anestetici (DTFA 1961, p. 206, consid. 2a), in caso di un cumulo di errori durante un’angiografia (consid. 4 e 5 non pubblicati della DTF 118 V 283) o durante un’anestesia (iniezione troppo rapida di due sostanze; RAMI 1993 U 176, p. 201), se nel togliere un catetere introdotto nella vescica, il medico non verifica se esso è completo, di modo che un pezzo di notevole lunghezza è rimasto nel corpo del paziente (RAMI 2003 U 492, p. 371ss.) oppure ancora nel caso di una lesione del nervo mediano in occasione di una presa di sangue (cfr. STF 8C_526/2007 del 29 aprile 2008).

Per contro, il TFA ne ha negato l’esistenza riguardo alla perforazione della sclerotica in occasione di un’iniezione subcorticale parabulbare (Estr. INSAI 1990, n. 1), trattandosi della scelta, assai discutibile, di una tecnica operatoria (RAMI 1988, U 36, p. 42), in caso di lesione della base cranica anteriore, ciò che ha provocato un'emorragia a livello del cervello frontale, in occasione di un intervento operatorio nelle cavità nasali laterali (SVR 1999 UV 9, p. 27 ss.), nel caso di lesione del nervo della mano nel corso di un’operazione specialmente difficile e delicata, su un terreno di cicatrici la cui anatomia era modificata da multiple operazioni precedenti (DTF 121 V 35), in caso di lesione del nervo alveolare provocata dall’estrazione di un dente del giudizio inferiore incluso, senza formulazione di una diagnosi pre-operatoria (RDAT 2002 II n. 90 p. 336), nel caso della lesione da taglio di un nervo spinale durante l’intervento operatorio di asportazione di un’ernia discale (STF 8C_947/2012 del 13 febbraio 2013 consid. 4.3), trattandosi della lesione dell’uretere sinistro durante un parto eseguito con taglio cesareo (STF 8C_3/2014 del 4 aprile 2014 consid. 4.3), in una fattispecie in cui, in corso d’operazione, il medico aveva esteso la procedura d’intervento, prevista e approvata dall’assicurata, a un ulteriore segmento della colonna vertebrale (SVR 2015 UV Nr. 17 consid. 3.4), oppure ancora in un caso in cui a un’assicurata erano state praticate due iniezioni di Kenacort-A40 nel cuoio capelluto, sebbene non fossero indicate per il trattamento delle cefalee (STF 8C_656/2016 del 2 agosto 2017 consid. 4.2).

Per una panoramica dei casi in cui l’Alta Corte ha ammesso, rispettivamente negato, l’esistenza di un fattore esterno straordinario, si veda pure la SVR 2009 UV Nr. 47 p. 166 ss.

Da parte sua, in una sentenza 35.2004.41 dell’8 marzo 2005, cresciuta incontestata in giudicato, questo Tribunale ha negato l’esistenza di un infortunio ai sensi di legge, nel caso di un’assicurata che, nell’ambito di un intervento di varicectomia alla gamba sinistra, aveva lamentato una lesione della radice S1 a seguito di un’imperizia compiuta dall’anestesista, che aveva colpito con l’ago la radice nervosa in questione.

2.6. Nel caso di specie, secondo questa Corte, va considerato accertato che RI 1 ha lamentato uno plessopatia brachiale a sinistra. Si sono in effetti espressi in questo senso il dott. __________, Capoclinica di neurologia presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. S: “La miografia mirata, con approccio più prossimale, ma anche in muscoli esaminati in passato, mostrava secondo documentazione scritta, a distanza di tre mesi, chiari segni di denervazione acuta, ciò che, tenuto in considerazione dei muscoli esaminati, è compatibile con una patologia del plesso brachiale sx. Come già discusso in passato, tale patologia, che alla luce del decorso clinico e delle indagini paracliniche effettuate, rimane la più probabile, avrebbe coinvolto più porzioni del plesso.” – il corsivo è del redattore), i dottori __________ e __________, specialisti in neurologia presso la __________ di __________ (doc. U, p. 2: “Anamnestisch, klinisch und elektrophysiologisch erfreulicher Verlauf nach kompletter Armplexusparese links, die nach einer vierstündigen Operation (08/2014) aufgetreten ist.” – il corsivo è del redattore), come pure il dott. __________, Primario di medicina manuale e interventistica reumatologica presso la succitata clinica __________ (doc. W, p. 2: “Klinisch zeigen sich ganz klar Hinweise für eine Plexopathie bei kompletter Plexus brachialis-Läsion mit Betonung des unteren Plexus.” – il corsivo è del redattore).

D’altro canto, va pure ritenuto assodato che la patologia in questione si è prodotta a causa di un errato posizionamento della ricorrente allorquando si trovava sotto anestesia generale.

Tale circostanza trova conferma nella documentazione medica agli atti, segnatamente nel rapporto di uscita 25 agosto 2014 dell’Ospedale __________ di __________ (doc. B, p. 2: “L’intervento si è svolto in data 21.08.2014 senza complicazioni intraoperatorie. Nell’immediato post operatorio la paziente sviluppa una parestesia e paresi all’arto superiore sinistro ad esclusione dell’articolazione della spalla. Viene contattato il Dr. __________ [Capo del Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________, n.d.r.], che seguiva la paziente anche a domicilio, il quale attribuisce l’evento ad uno stiramento del plesso brachiale sinistro, su posizione intraoperatoria.” – il corsivo è del redattore) e nel referto 26 giugno 2015 del dott. Hämmerle (doc. W, p. 2: “Wir möchten hiermit nochmals in aller deutlichkeit bestätigen, dass die regrediente Plexopathie mit grosser Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit der Narkose während der Rektozelen-Operation am 21.08.2014 steht, …” – il corsivo è del redattore).

In queste condizioni, il TCA ritiene superfluo dar seguito alla richiesta ricorsuale d’allestimento di una perizia medica volta alla definizione della causa del danno alla salute riportato dall’assicurata (cfr. doc. XV, p. 2), precisato che nel diritto delle assicurazioni sociali basta che i fatti rilevanti vengano dimostrati con il grado della verosimiglianza preponderante.

Al riguardo, non può essere ignorato che anche , a cui si erano rivolte le parti (la CO 1 in qualità d’assicuratore RC dell’ e la ricorrente – cfr. doc. IX), ha sconsigliato l’esecuzione di una perizia medica, in quanto essa non sarebbe atta a fornire maggiori elementi di valutazione rispetto a quelli che già emergono dalla documentazione a disposizione (cfr. allegato al doc. XIII: “L’operazione è stata palesemente eseguita secondo le consuete modalità e nel normale rispetto dell’obbligo di diligenza. Finora non è stato possibile chiarire se i disturbi insorti dopo l’operazione siano davvero attribuibili all’operazione, anche una perizia chirurgica non può fare chiarezza in merito.” – il corsivo è del redattore).

Del resto, lo stesso assicuratore convenuto ha esplicitamente riconosciuto che all’origine della plessopatia vi è stato un “… errore di posizionamento durante l’intervento chirurgico (“Lagerungsfehler”).” (cfr. doc. A, p. 5).

2.7. Chiamato ora a pronunciarsi, alla luce dei precedenti giurisprudenziali elencati al considerando 2.5., questo Tribunale ritiene che l’aver posizionato in modo non appropriato l’assicurata in occasione dell’intervento chirurgico dell’agosto 2014, non sia costitutivo di un’imperizia grossolana e straordinaria.

In questo contesto, occorre considerare che con la nota lesione del plesso brachiale sinistro sopravvenuta nel corso di un intervento operatorio praticato in anestesia generale, si è realizzato un rischio ben conosciuto, anche se non particolarmente frequente, in caso d’esecuzione di questo atto medico. Non si può insomma sostenere che si sia trattato di un atto d’imperizia su cui nessuno contava né doveva contare.

Ad esempio, nell’articolo “Brachial plexopathy in laparoscopic-assisted rectal surgery: a case series”, apparso in Techniques in Coloproctology, giugno 2013, vol. 17, pp. 293-297, J. Eteuati e altri riferiscono che le plessopatie brachiali possono essere causate da un malposizionamento del paziente durante l’operazione, allorquando i meccanismi di protezione del corpo sono annullati dall’anestesia generale. Essi precisano che la patologia in questione costituisce la seconda più frequente lesione neurogena in pazienti anestetizzati. Gli autori riferiscono di aver eseguito, durante il periodo 2005-2010, 548 resezioni colorettali con tecnica laparoscopica, rilevando che l’incidenza relativa di plessopatie brachiali è stata di circa l’1%.

D’altro canto, J.S. Uribe e altri affermano che il malposizionamento del paziente durante un’operazione costituisce il principale fattore determinante l’insorgenza di lesioni del plesso brachiale post-operatorie (J.S. Uribe e altri, “Brachial plexus injury following spinal surgery: a review”, Journal of Neurosurgery: Spine, ottobre 2010, vol. 13, pp. 552-558).

A titolo di confronto, è utile segnalare che, nella fattispecie di cui alla STCA 35.2004.41 succitata (cfr. supra, consid. 2.5.), il rischio relativo di lesioni radicolari nel caso delle anestesie spinali, era del 0.8-0.02%.

2.8. In esito alle considerazioni che precedono e sulla scorta della giurisprudenza federale estremamente restrittiva, questa Corte deve concludere che la complicazione in cui è incorsa RI 1 non è costitutiva di un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA.

Il suo ricorso deve pertanto essere respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti