Raccomandata
Incarto n. 35.2012.70
mm/DC
Lugano 17 giugno 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 12 settembre 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 agosto 2012 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 13 luglio 2003, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di contabile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, ha urtato l’alluce destro contro la radice di un albero, ciò che ha traumatizzato una preesistente artrosi metatarso-falangea (cfr. doc. 1 e 3).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Nel corso del mese di maggio 2004, l’assicurato si é sottoposto a un intervento chirurgico di toilette articolare all’alluce destro (cfr. doc. 16). In quell’ambito, dopo che gli era stata praticata un’anestesia spinale, egli ha presentato dei bruschi movimenti delle braccia e delle gamba, cadendo dal tavolo operatorio (cfr. doc. 20).
Nel prosieguo, RI 1 ha denunciato perdita dell’equilibrio, acufeni, nausea, nonché affaticamento generale accompagnato da disturbi del sonno e da deficit della memoria e della concentrazione (cfr. doc. 22).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 17 aprile 2012, l’amministrazione ha innanzitutto negato che le cefalee, le cervicalgie, i disturbi cognitivi, l’insonnia e la fatica, disturbi privi di correlato organico, costituiscano una conseguenza adeguata degli infortuni assicurati. D’altro canto, per quanto riguarda i disturbi di natura ortopedica al piede destro e quelli neuro-otologici (tinnito e disturbo dell’equilibrio), per i quali é stata ammessa la responsabilità, l’CO 1 ha dichiarato che essi non hanno incidenza nell’esercizio della professione di contabile, di modo che all’assicurato é stato negato il diritto alla rendita di invalidità. Per le sole conseguenze neuro-otologiche, RI 1 é infine stato posto al beneficio di un’indennità per menomazione all’integrità (IMI) del 20% (cfr. doc. 314).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 320 e 336), in data 3 agosto 2012, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 337).
1.4. Con tempestivo ricorso del 12 settembre 2012, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli una rendita di invalidità corrispondente a un’incapacità lucrativa completa a decorrere dal 7 maggio 2004, nonché un’IMI del 65%.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente fa valere innanzitutto che tutti i suoi disturbi si troverebbero in una relazione di causalità naturale con il sinistro del 7 maggio 2004, siccome “la perizia __________ conclude (pag. 20) indicando come la sintomatologia multiforme é apparsa dopo un trauma cranico (caduta dal letto operatorio) nel 2004. E non può proprio esservi dubbio alcuno su questo fatto. Peraltro, prima dell’infortunio l’assicurato era totalmente privo di disturbi (pure fatto incontestato) ed era un professionista attivo, sia nell’ambito della sua attività lavorativa come in quella sociale e nel tempo libero.” (doc. I, p. 4s.).
In merito all’adeguatezza del nesso causale, l’assicurato sostiene di essere rimasto vittima di un infortunio da classificare fra quelli molto gravi: “l’infortunio subito dal ricorrente é stato molto grave, oggettivamente suscettibile di provocare lesioni anche molto gravi e addirittura di causare la morte. Piombare a peso morto da un’altezza di un metro (o forse più) senza alcuna possibilità di discernere e di adeguatamente comportarsi al fine di contenere i possibili danni deve essere certamente qualificato come infortunio grave.” (doc. I, p. 6).
Relativamente al diagnosticato disturbo somatoforme, il ricorrente ritiene che la decisione su opposizione sia contradditoria da più punti di vista: da una parte, poiché essa nega la causalità adeguata per mancanza di postumi organici atti a spiegare la sintomatologia stessa quando, per definizione della malattia somatoforme, non vi é nessuna condizione medica generale diagnosticabile, dall’altra, poiché, pur essendo accertata l’esistenza di un disturbo somatoforme, vi si sostiene che l’assicurato non avrebbe lamentato delle lesioni gravi o particolarmente idonee a comportare dei disturbi psichici, quando “il disturbo somatoforme interessa già (ed innanzitutto) la psiche!” (doc. I, p. 7s.).
Per quanto concerne la menomazione all’integrità, egli rimprovera all’Istituto assicuratore di aver omesso di considerare “… la gravità della sintomatologia nel suo insieme quale generalizzato disturbo somatoforme, così come peritalmente accertato, …” (doc. I, p. 10).
1.5. L’assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6. In corso di causa, l’assicurato ha chiesto, in particolare, l’edizione da parte della Clinica __________ della sua cartella clinica, il sopralluogo e l’ispezione del tavolo operatorio, nonché l’esecuzione di una perizia medica giudiziaria (doc. VII).
in diritto
2.1. Oggetto della lite é innanzitutto la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato a negare la propria responsabilità relativamente alle cefalee, alle cervicalgie, ai disturbi cognitivi, all’insonnia e alla fatica, oppure no.
Da notare che l’assicurato giustamente non pretende che i disturbi che presenta possano essere conseguenza dell’evento occorsogli il 13 luglio 2003, allorquando egli aveva semplicemente urtato una radice con il piede destro (cfr. doc. I).
2.2. Cefalee, cervicalgie, disturbi cognitivi, insonnia e fatica: causalità con l’infortunio del 7 maggio 2004
2.2.1. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.2.2. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.2.3. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.2.4. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.2.5. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
la specifica cura medica protratta e gravosa;
i notevoli disturbi;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.2.6. Nella presente fattispecie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’Istituto assicuratore ha (implicitamente) lasciato aperta la questione di sapere se le cefalee, le cervicalgie, i disturbi cognitivi, l’insonnia e la fatica costituiscono una conseguenza naturale del sinistro del maggio 2004. Posto che i disturbi in questione sarebbero privi di correlato organico, l’INSAI ha proceduto a un esame particolare dell'adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non é data (cfr. doc. 337).
Il ricorrente pretende, per contro, che a tutti i suoi disturbi venga riconosciuta l’eziologia traumatica, facendo capo soprattutto alle conclusioni della perizia amministrativa (cfr. doc. I).
Dalle tavole processuali emerge che, nel corso del mese di marzo 2010, Roland Poschung é stato periziato dal Prof. dott. C.L. Bassetti, già Primario di neurologia presso l’Ospedale regionale di Lugano (ora Primario della Clinica di neurologia dell’Ospedale universitario di Berna), per conto dell’INSAI.
Il Prof. __________ ha diagnosticato una sintomatologia invalidante e multiforme apparsa dopo un trauma cranico leggero nel 2004 senza elementi per sospettare un’origine o componente neurologica importante con/su cefalee e cervicalgie croniche, tinnitus non pulsatile e vertigini non sistematizzate, disturbi cognitivi, insonnia e fatica, nonché sospetta amplificazione/aggravazione dei disturbi somatici d’origine emozionale/psicologica.
Lo specialista consultato dall’amministrazione ha precisato che RI 1 é rimasto vittima di un trauma cranico minore (vista l’assenza di perdite di conoscenza o amnesia e di deficit neurologici immediati, come pure l’esistenza di RMN cerebrale e elettroencefalografia normali), che sussiste una franca discrepanza tra la sintomatologia denunciata dall’assicurato e “… l’entità leggera del trauma iniziale, la normalità dell’esame neurologico, la normalità degli esami funzionali e morfologici del sistema nervoso centrale.” e che la sintomatologia é da inquadrare nell’ambito di un “… disturbo somatoforme d’origine emozionale/psicologica …” (cfr. doc. 267).
Con il suo complemento peritale, l’esperto ha in particolare indicato che la RMN craniale del 23 luglio 2004 non evidenzia alcuna alterazione cerebrale di natura post-traumatica e che può essere esclusa l’esistenza di una sindrome psico-organica (cfr. doc. 281).
Da parte sua, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, attivo presso la __________, ha confermato l’assenza di un sostrato organico a giustificazione dei disturbi (soggettivamente) accusati dall’assicurato (cfr. doc. 293).
Sulla scorta della valutazione espressa dal Prof. __________ - dalla quale il TCA non ha alcuna valida ragione per distanziarsi -, occorre ritenere accertato che nel maggio 2004 RI 1 ha riportato un trauma cranico minore, dopo essere caduto dal tavolo operatorio.
D’altro canto, gli elementi che emergono dalla perizia amministrativa consentono a questa Corte di concludere, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che le cefalee, le cervicalgie, i disturbi cognitivi, l’insonnia e la fatica, non correlano con un danno infortunistico oggettivabile (per un altro caso in cui la sintomatologia lamentata dal ricorrente, vittima anch'egli di una caduta con, fra l'altro, trauma cranico minore, è stata giudicata priva di sostrato organico, si veda la STCA 35.2012.25 del 30 agosto 2012, cresciuta in giudicato).
In tale contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-2) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
In una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
2.2.7. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.2.6.), occorre procedere a un esame specifico dell’adeguatezza. Al riguardo, si pone la questione di sapere se questo esame deve avvenire in base alla prassi sviluppata nella DTF 117 V 359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109 oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
In una sentenza 8C_476/2007 del 4 agosto 2008 consid. 4.1.3, il TF ha ribadito che la prassi elaborata in materia di traumi d'accelerazione al rachide cervicale torna applicabile soltanto se il caso in questione si situa perlomeno fra la commotio cerebri e la contusio cerebri. Un lieve trauma cerebrale non è invece sufficiente (in questo stesso senso si veda pure la STF 8C_165/2012 del 25 aprile 2012 consid. 2.4.).
Nel caso di specie, in base all’apprezzamento espresso dal Prof. __________ (cfr. doc. 267, p. 20s.), il ricorrente ha riportato un trauma cranico minore. Ne discende l’inapplicabilità della prassi elaborata in materia di traumi del tipo “colpo di frusta” e, d’altra parte, l’applicabilità di principio dei criteri sviluppati in materia di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 134 V 109 consid. 2.1; cfr. pure la STF 8C_584/2011 del 1° dicembre 2011, in cui l’Alta Corte ha negato l’applicabilità della giurisprudenza sul “colpo di frusta”, trattandosi di un assicurato vittima di una commozione cerebrale con perdita di conoscenza).
2.2.8. Questa Corte ritiene che la questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il danno alla salute psichica possa rimanere insoluta (cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2), visto che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va comunque negato facendo difetto l’adeguatezza.
Nel valutare l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’assicurato il 7 maggio 2004.
L’insorgente ha fornito questa descrizione dell’evento:
" (…).
L’anestesia in un primo tempo confermo sia stata realizzata senza problemi e non ho risentito di alcun malessere. Su indicazione dell’anestesista, per avere un effetto ottimale dell’anestesia, mi sono dovuto girare sul fianco sinistro e da quell’istante non ricordo più nulla. Ricordo solo di essermi svegliato sul tavolo operatorio in stato confusionale ed avvertire sintomi di brivido e sudorazione fredda .
L’anestesista, non ricordo se prima o dopo l’intervento chirurgico, mi spiegò cosa fosse accaduto. Dice che sono caduto dal tavolo e ho battuto il capo (tra orecchio sinistro e tempia) sul suolo, sono rimasto 6-7 secondi in stato d’incoscienza e poi mi sono alzato e sdraiato da solo sul tavolo.”
(doc. 22)
In sede di ricorso, l’assicurato ha precisato che la caduta é avvenuta da un’altezza di un metro o poco più (cfr. consid. 1.4.).
A causa di questo sinistro, egli ha lamentato un trauma cranico minore (cfr. doc. 267, p. 20s.), da cui si é sviluppata una complessa sintomatologia, prevalentemente priva di sufficiente correlato organico.
Tenuto conto della dinamica dell’evento - in particolare del fatto che, dato lo stato in cui versava in quel frangente, l’assicurato é caduto a peso morto dal tavolo operatorio, donde una maggiore vulnerabilità -, e del danno riportato, il sinistro occorso al ricorrente non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: si tratta di un infortunio di media gravità in senso stretto.
A titolo di confronto, va segnalato che l’Alta Corte (cfr. RAMI 1998 U 307 consid. 3a e riferimenti) ha giudicato grave la caduta di un gruista da un’altezza minima di otto metri, come pure la caduta da un’impalcatura alta da quattro a cinque metri su un marciapiede con plurime rilevanti fratture, e di media gravità al limite della categoria superiore, la caduta da più metri di altezza sulla schiena e sul sedere con fratture a diversi metatarsi e contusioni nella regione del dorso, come pure la caduta da un’altezza di circa cinque metri in cui l’assicurato aveva riportato una commozione cerebrale, una frattura dell’osso iliaco destro, una frattura del radio destro con lacerazione del processus styleoideus ulnae, una bursitis olecrani traumatica, nonché una ferita lacero-contusa sopra l’occhio destro.
In tale eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.2.3.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere adempiuti almeno tre dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Occorre preliminarmente osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
L’infortunio occorso all’insorgente appare privo di ogni drammaticità o spettacolarità.
Quelle riportate dal ricorrente, in sostanza un trauma cranico, accompagnato da vertigini e tinnito - disturbi per i quali l’ICO 1 ha ammesso esistere un sostrato organico (cfr. doc. 314; in merito al tinnito, va segnalata comunque la DTF 138 V 248, in cui il TF, dopo analisi della dottrina medica, ha precisato di non poter confermare l’ipotesi secondo la quale si tratterebbe di un disturbo organico oppure, perlomeno, riconducibile a una causa organica) - non costituiscono delle lesioni somatiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme (in questo stesso senso, si veda ad esempio la STF 8C_52/2008 del 5 settembre 2008 consid. 8.2 riguardante un assicurato che, caduto dopo essere stato urtato da un’autovettura, aveva accusato una commotio cerebri, una contusione toracica a destra con una serie di fratture costali, nonché alcune ferite lacero-contuse alla parte sinistra del volto; per quanto concerne il tinnitus, nella succitata DTF 138 V 248 consid. 6.2.2, riguardante un assicurato che, investito da un’autovettura, aveva lamentato nel decorso degli acufeni all’orecchio sinistro, il TF ha giudicato inadempiuto proprio il criterio in discussione).
Nessun elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio.
Sempre tenuto conto dei soli postumi organici del sinistro del maggio 2004, il decorso della cura non può essere qualificato come sfavorevole e, d'altra parte, non sono nemmeno intervenute rilevanti complicazioni. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr. STF 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).
Questo Tribunale ritiene che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.
Per ammettere l’adempimento di questo criterio, sarebbe infatti necessaria una cura medica continua che presenti una certa conformità a un piano mirante a migliorare lo stato di salute (RAMI 2005 U 549 consid. 5.2.4 e riferimenti). In questo senso, un trattamento che serve unicamente a conservare le condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s. e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Le carte processuali dimostrano che, fatta eccezione per la degenza 20 settembre-12 ottobre 2005 presso la __________, che ha avuto quale scopo principale quello di preparare l’assicurato a un reinserimento professionale (cfr. doc. 76), i provvedimenti terapeutici applicatigli (fisioterapia, ergoterapia, agopuntura, riflessologia del piede, ecc.) sono tutti stati eseguiti su base ambulatoriale. Per quanto riguarda specificatamente gli acufeni, RI 1 si é sottoposto a una rieducazione volta a imparare a meglio convivere con il disturbo. Trattandosi del disturbo dell’equilibrio, la terapia propostagli é semplicemente consistita in esercizi riabilitativi da svolgere a domicilio.
In queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei dolori somatici persistenti e quello del grado e durata dell'incapacità lavorativa, poiché questi due criteri da soli non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
In esito a quanto precede, si deve concludere che i disturbi denunciati dall’insorgente (cefalee, cervicalgie, disturbi cognitivi, insonnia e fatica) dopo l’aprile 2012, non costituivano più una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico occorsogli il 7 maggio 2004. Se ne deduce quindi che l’assicuratore resistente era legittimato a definire il diritto alle prestazioni di lunga durata facendo astrazione da tali disturbi.
2.3. Diritto alla rendita di invalidità
2.3.1. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TFA, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.3.2. L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, la STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e la STFA I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'é la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TFA ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STFA U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una prestazione di lavoro e non ad un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine: reddito da invalido
La misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
" Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II. Termine: reddito conseguibile senza invalidità:
Nel determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
2.3.3. Con la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore ha negato a RI 1 il diritto a una rendita di invalidità, sostenendo che - tenuto conto dei soli postumi residuali al piede destro e dei disturbi neuro-otologici -, egli sarebbe in grado di riprendere l’esercizio della sua abituale professione di contabile (cfr. doc. 337, p. 9).
Tutto ben considerato, questo Tribunale condivide la posizione dell’amministrazione.
Del resto, in occasione della visita medica di chiusura del giugno 2008, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, aveva affermato che “dal punto di vista ortopedico nell’attività di contabile non si rilevano particolari limitazioni funzionali e in generale per un’attività di tipo sedentario. Esistono delle limitazioni determinate dal dover salire più volte delle scale o camminare per tempi prolungati. Pertanto nell’occupazione di contabile dal punto di vista ortopedico possiamo considerare una capacità lavorativa completa.” (doc. 195, p. 6 - il corsivo é del redattore). D’altro canto, il dott. __________, spec. FMH in otorinolaringoiatria e in medicina del lavoro, a margine della consultazione del 30 maggio 2007, aveva indicato che, a causa degli acufeni, l’assicurato non era più in grado di esercitare attività comportanti rumore, come pure quelle con elevate esigenze uditive (ad esempio, il docente oppure l’impiegato allo sportello). Sempre secondo lo stesso medico fiduciario dell’CO 1, il disturbo dell’equilibrio limitava il ricorrente in attività con elevato rischio di caduta, in quelle che richiedono movimenti complessi del corpo, soprattutto se su terreno irregolare oppure ancora in quelle da svolgere su macchinari che si muovono velocemente (doc. 155a, p. 4s.).
Tenuto conto della natura delle limitazioni descritte dagli specialisti interpellati dall’assicuratore convenuto, il TCA deve concludere per una totale abilità lavorativa nella professione di contabile, donde l’assenza di una qualsiasi perdita di guadagno.
La decisione impugnata deve dunque essere confermata anche nella misura in cui l’CO 1 ha negato all’assicurato il diritto alla rendita di invalidità.
2.4. Entità dell’indennità per menomazione all’integrità
2.4.1. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4.2. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.4.3. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.4.4. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.4.5. Dalle tavole processuali si evince che - per quanto concerne l’aspetto ortopedico -, il reumatologo dott. __________ ha negato che vi fossero i presupposti per versare un’IMI (cfr. doc. 195, p. 7).
Dal profilo neuro-otologico, il diritto all’IMI é stato valutato dal dott. __________, il quale, con apprezzamento del 31 maggio 2007, si é espresso in questi termini:
" (…).
I. Medizinische Beurteilung
Bei diesem Patienten bestehen als Folge des vor drei Jahren erlittenen Unfalles im neurootologischen Fachbereich ein Tinnitus, welcher als ein schwerer zu bezeichnen und damit einem Integritätsschaden von 5% entspricht. Im Weiteren besteht eine Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems, welche einem Integritätsschaden von 15% entspricht.
Im neurootologischen Fachbereich besteht somit ein gesamthafter
Integritätsschaden von 20%
Die Beurteilung stützt sich auf die Tabellen 13 und 14 der Integritätsschäden sowie auf den neurootologischen Untersuchungsbericht vom 31.05.2007.“
(doc. 155 c)
Da parte sua, l’insorgente pretende di aver diritto a un’IMI più elevata, del 65%, sostenendo che l’amministrazione non avrebbe debitamente considerato la gravità complessiva delle sue condizioni di salute (cfr. doc. I, p. 11).
2.4.6. Questa Corte osserva innanzitutto che le cefalee, le cervicalgie, i disturbi cognitivi, l’insonnia e la fatica non possono fondare un diritto all’IMI, visto che non si tratta di conseguenze dell’infortunio assicurato (cfr. il consid. 2.2.9. in fine).
D’altra parte, trattandosi del danno ortopedico e neuro-otologico, chiamato a pronunciarsi su una questione squisitamente medica - vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti -, il TCA ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sulle valutazioni agli atti dei dottori __________ e __________, i quali hanno quantificato l’IMI in un 20%.
La decisione su opposizione deve dunque essere confermata anche per quel che riguarda l'entità dell'IMI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti