32.2023.56

Raccomandata

Incarto n. 32.2023.56

TB

Lugano 23 ottobre 2023

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 maggio 2023 di

RI 1

contro

la decisione del 27 aprile 2023 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. Il 31 luglio 2019 RI 1, 1971, attiva fino al 31 gennaio 2018 come cuoca e mamma diurna, ha chiesto di beneficiare di prestazioni dall'assicurazione invalidità a causa della distorsione dell'indice della mano destra (26 marzo 2018) e della caviglia destra (25 maggio 2018, operata il 2 maggio 2019).

Nell'ambito dell'intervento tempestivo è emerso che dall'11 febbraio al 2 marzo 2020 (doc. 30) l'assicurata è stata ricoverata alla Clinica __________ di __________ per disturbi psichici (doc. 21), così nel giugno 2020 (doc. 25) l'Ufficio assicurazione invalidità ha interpellato lo psichiatra curante (dr. med. __________).

1.2. Il 27 ottobre 2020 (doc. 27) il Servizio Medico Regionale ha ritenuto opportuno esperire una perizia pluridisciplinare, eseguita nei mesi di ottobre e novembre 2021 (doc. 43) e sfociata nel rapporto peritale del 10 novembre 2022 (doc. 54), avallato il 13 dicembre 2022 (doc. 55) dal medesimo SMR (dr. __________), che ha stabilito un'inabilità lavorativa totale dal 25 maggio 2018 alternata a un'inabilità del 50% o nulla fino ad arrivare a una inabilità del 40% dal 3 marzo 2020, intesa come riduzione del rendimento, tanto nell'attività abituale quanto in attività adeguate.

Con il progetto di decisione del 19 gennaio 2023 (doc. 60) l'Ufficio assicurazione invalidità ha respinto la richiesta di prestazioni dell'assicurata. Dati i gradi di inabilità lavorativa accertati nell'abituale attività e in attività adeguate (100% dal 25 maggio 2018 e 40% dal 3 marzo 2020, con nel mezzo gradi di invalidità del 50% e dello 0% secondo quanto riconosciuto dall'assicuratore infortuni), e calcolata una perdita di guadagno del 36% considerando una capacità lavorativa del 60% e una riduzione del reddito da invalido del 5% per motivi personali (doc. 113), l'amministrazione ha concluso negando una rendita.

1.3. Quali osservazioni l'8 marzo 2023 (doc. 71) l'assicurata ha prodotto il referto del 3 marzo 2023 del dr. med. __________, il quale ha certificato un peggioramento clinico e psicopatologico dal novembre 2021 e ha chiesto il riconoscimento di una rendita intera per 12-18 mesi, tempo necessario per ipotizzare un miglioramento psicopatologico. Questo rapporto è stato subito trasmesso dall'SMR al Servizio Accertamento Medico (doc. 69), che il 19 aprile 2023 (doc. 72) ha allestito un complemento peritale in ambito psichiatrico, condiviso integralmente il 21 aprile 2023 (doc. 73) dal dr. med. __________, il quale si è quindi confermato nella sua precedente posizione.

La decisione del 27 aprile 2023 (doc. A1) che ne è seguita ha confermato perciò il progetto di decisione di rifiuto di prestazioni.

1.4. A titolo di opposizione (recte: ricorso) il 25 maggio 2023 (doc. I) RI 1 ha trasmesso al TCA i certificati del 25 maggio 2023 (doc. Ibis) e del 3 marzo 2023 (doc. A2) allestiti dal dr.__________ e ha precisato che gli accertamenti erano ancora in corso.

1.5. Nella risposta del 14 giugno 2023 (doc. X) l'Ufficio assicurazione invalidità ha ricordato di avere fondato la valutazione della capacità lavorativa residua sulla dettagliata e completa perizia pluridisciplinare del SAM in ambito psichiatrico, reumatologico e internistico.

Per l'amministrazione, la ricorrente ha manifestato un dissenso puramente soggettivo nei confronti della valutazione effettuata dall'Ufficio AI, senza produrre eventuali elementi oggettivi di natura medica a sostegno delle proprie tesi. Il rapporto del 25 maggio 2023 del dr. __________ ricalca in sostanza quanto affermato dallo stesso specialista il 3 marzo 2023, già prodotto in sede di audizione e perciò già oggetto di valutazione da parte sia del perito del SAM che del medico dell'SMR. Pertanto, in assenza di prove atte a inficiare queste due valutazioni, la perizia del SAM va considerata valida base di giudizio. I documenti prodotti non sono tali da ritenere in maniera convincente e oggettivabile l'esistenza di un'incapacità lavorativa superiore a quella accertata o che giustificano di effettuare ulteriori indagini di natura medica.

1.6. Chiesta (doc. VI) e ottenuta una proroga (doc. VII), il 28 luglio 2023 (doc. VIII) la ricorrente ha prodotto della documentazione medica e professionale (docc. B1-B6) e ha precisato di non più lavorare come mamma diurna dal 31 gennaio 2018 (doc. B3), ma che già da tre mesi prima era inabile al lavoro per malattia.

1.7. Il 23 agosto 2023 (doc. X) l'Ufficio AI ha innanzitutto osservato che i periodi di incapacità lavorativa nell'attività abituale sono stati determinati dal Servizio Accertamento Medico e dal Servizio Medico Regionale sulla base dei certificati medici agli atti. Inoltre, ha rilevato che il referto del 10 luglio 2023 del dr. med. __________ (doc. B1) ripete in sostanza quanto indicato nei suoi precedenti rapporti e non evidenzia nuove diagnosi rispetto a quelle riscontrate dal perito del SAM.

Il rapporto del 12 giugno 2023 (doc. B2) del dr. med. __________, posteriore alla decisione impugnata del 27 aprile 2023, riferisce di una problematica cervicale senza però indicare da quando essa sarebbe presente e quale influenza avrebbe sulla capacità lavorativa dell'assicurata. Ad ogni modo, difficoltà di concentrazione e necessità di cambiare la posizione di lavoro erano limiti funzionali già tenuti in considerazione dal SAM nella valutazione di un'incapacità lavorativa del 40% in attività adatte.

Di conseguenza, in assenza di nuovi elementi oggettivi che possano modificare la valutazione posta alla base della decisione impugnata, l'Ufficio AI ha ribadito la sua richiesta di respingere il ricorso.

1.8. La ricorrente non ha formulato ulteriori considerazioni (doc. XII).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è sapere se è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità non ha attribuito all'assicurata una rendita di invalidità, poiché ha ritenuto che con un'inabilità lavorativa del 40% dal 3 marzo 2023 nell'abituale attività e in attività adatte, si ha una perdita di guadagno del 36% che è insufficiente per avere diritto a prestazioni.

2.2. Va innanzitutto rilevato che il 1° gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell'OAI denominata "Ulteriore sviluppo dell'AI" e che concerne (anche) il diritto alla rendita (RU 2021 705). Per la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, con riferimento a DTF 130 V 329).

In concreto, al ricorso contro la decisione emanata dall'Ufficio AI il 27 aprile 2023 - data che, di principio, delimita il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali dal profilo materiale e temporale (STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022) - si applicano dunque le norme sostanziali in vigore al momento in cui si sono realizzati i fatti rilevanti del caso (dal 2018 in poi), perciò le disposizioni della LAI, OAI e LPGA sono applicabili nella versione valida fino al 31 dicembre 2021.

2.3. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).

Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Secondo la giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).

2.4. Preso atto del rapporto medico del 6 agosto 2020 (doc. 25) del medico curante dell'assicurata, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che ha indicato di averla in cura dal 2018, di vederla 1-2 volte al mese, di avere posto le diagnosi di modificazione duratura della personalità (F62.1) e di ansia generalizzata (F41.1) e di avere certificato un'inabilità lavorativa totale dal 2019, il 27 ottobre 2020 (doc. 27) i dr. med. __________ e __________ del Servizio Medico Regionale hanno ritenuto indicata una valutazione peritale pluridisciplinare (internistica: dr. med. __________; psichiatrica: dr. med. __________; psicologica: __________; reumatologica: dr. med. __________), affidata aleatoriamente il 18 maggio 2021 (doc. 36)/30 giugno 2021 (doc. 39) al Servizio Accertamento Medico di __________ e che ha avuto luogo nell'autunno 2021 (doc. 43).

Nel suo referto peritale del 10 novembre 2022 (doc. 54) il SAM ha riassunto gli atti medici messi a sua disposizione relativi al periodo dal 2018 al 2021, l'anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale, patologica, sistemica), i disturbi soggettivi e le affezioni attuali, la descrizione della giornata, le terapie in atto.

Il 20 ottobre 2021 il dr. med. __________, FMH in medicina interna generale, ha valutato le condizioni di salute dell'assicurata descrivendo nelle constatazioni obiettive lo status, gli esami radiologici precedenti e gli esiti degli esami psicodiagnostici eseguiti il 27 ottobre 2021 dal perito psicologo e psicoterapeuta __________.

Il perito ha in seguito esposto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa e senza influsso.

Dopo la valutazione medica, il medico del SAM ha risposto ai quesiti peritali sulla capacità lavorativa dell'assicurata, ritenendola piena, dal profilo internistico, sia nell'attività precedentemente esercitata sia in una attività adeguata.

Il rapporto del Servizio Accertamento Medico indica, poi, che la ricorrente è stata valutata da altri specialisti (dallo psichiatra il 3 e il 17 novembre 2021 e dal reumatologo il 10 novembre 2021) e che le conclusioni peritali si fondano su una esauriente discussione tra i medici periti del SAM. Inoltre, l'incapacità lavorativa globale era determinata unicamente dalla patologia psichiatrica sia per l'attività abituale che in attività adeguata.

Segue l'esposizione della valutazione medica integrativa contenente un riepilogo del decorso della malattia e la motivazione delle attuali diagnosi come pure il riassunto delle valutazioni specialistiche della patologia psichiatrica e reumatologica rese rispettivamente dai dr. med. __________ e __________.

Dal lato psichiatrico, il dr. med. __________ ha indicato che i disturbi ansiosi generalizzati sofferti dall'assicurata ruotavano attorno a un nucleo di insicurezza e di sensibilità accentuata, una vulnerabilità emotiva che si rendeva particolarmente evidente in certe situazioni e che l'ha portata, dal primo episodio di ansia avvenuto nell'ottobre 2019, a manifestare diversi altri episodi ansiosi parossistici fino alla strutturazione della sindrome ansiosa generalizzata con tendenza alla anticipazione di quello che potrebbe accadere e all'evitamento delle situazioni considerate rischiose/pericolose che solitamente danno luogo a crisi ansiose. Con il passare del tempo la condizione clinica ha scavato dentro la fiducia dell'assicurata portandola a sentirsi insicura, indecisa, inefficace e incapace di fare fronte alle sue difficoltà. Ha mostrato una difficoltà nella gestione delle relazioni interpersonali, dai test è emersa una lieve ma significativa tendenza alla ideazione persecutoria che l'ha resa facilmente incline alla diffidenza e alla attribuzione all'esterno delle proprie difficoltà. Quest'ultimo aspetto era riconducibile ad una modificazione duratura della personalità in senso ansioso-fobico-evitante più che paranoide venutasi a creare come conseguenza della perdurante sindrome ansiosa generalizzata. I provvedimenti terapeutici adottati dallo psichiatra curante sono stati adeguati e hanno portato a lenti ma significativi miglioramenti della condizione clinica dell'assicurata, la cui prognosi rimaneva tuttavia incerta. Per il perito psichiatra, sia come mamma diurna che in attività adatta, l'assicurata aveva una capacità lavorativa residua del 60%, intesa come riduzione del rendimento.

Il dr. med. __________ ha indicato come l'attuale stato clinico era caratterizzato soprattutto dalla presenza di diffusi dolori di carattere fibromialgico, mentre la caviglia destra non presentava oggettivamente patologie di rilievo, tanto che l'assicurata ha confermato di non lamentare particolari dolori durante la giornata, se non quando camminava per più di due ore.

Il consulente reumatologo ha perciò ritenuto che nell'attività svolta di mamma diurna non v'era alcuna incapacità lavorativa, che era dunque pari al 100%, mentre nell'attività di cuoca e di barista/cameriera la capacità lavorativa era del 70% con una diminuzione del rendimento del 30% dall'agosto 2019. In attività adatta, invece, il perito l'ha giudicata abile al 100%, mentre come casalinga v'era una lieve diminuzione, pari al 10%, riscontrando una capacità lavorativa residua del 90%.

Quali diagnosi rilevanti con ripercussioni sulla capacità lavorativa il Servizio Accertamento Medico ha indicato le diagnosi psichiatriche e reumatologiche poste dai periti di Sindrome ansiosa generalizzata (ICD-10: F41.1); Modificazione duratura di personalità (ICD-10: F62); Talalgia cronica a destra su stato dopo trauma distorsivo della caviglia il 25 maggio 2018, stato dopo artroscopia della caviglia con sinovectomia subtotale per sindrome da impingement antero-laterale il 2 maggio 2019, residua sindrome del seno del tarso con presenza di alcuni gangli, leggera fascite plantare al piede sinistro; Leggera sindrome fibromialgica per le diagnosi reumatologiche. Gli specialisti hanno poi elencato il sovrappeso con BMI 25,2 kg/mq quale diagnosi rilevante senza influsso sulla capacità lavorativa.

Secondo i consulenti, l'assicurata presentava delle limitazioni funzionali dovute alla malattia psichiatrica e alla patologia reumatologica. Le due diagnosi psichiatriche hanno inciso sulle capacità dell'assicurata rendendola meno in grado di gestire le sue relazioni a causa delle quote ansiose e delle tendenze a vedere gli altri non favorevolmente disposti nei suoi confronti. V'era una riduzione della resistenza, della tenuta, della tolleranza allo stress, difficoltà nel gestire le proprie emozioni e tendenza alla anticipazione che rendeva l'assicurata non solo ansiosa, ma pure maldisposta nei confronti degli inevitabili cambiamenti della vita. Dal profilo reumatologico, l'interessata non presentava alcuna limitazione della capacità lavorativa per qualunque attività da svolgersi principalmente seduta o attività che le permettevano di cambiare spesso la posizione e che non sollecitavano particolarmente le caviglie. Infatti, essa presentava delle difficoltà a stare per molte ore in piedi, non avendo tuttavia delle patologie che potevano impedirne il reinserimento nel mondo del lavoro.

Quanto agli aspetti sulla sua personalità, il dr. __________ ha indicato chiaramente come si constatavano tratti di personalità ansioso-fobici ed evitanti, oltre a una tendenza all'attribuzione esterna delle proprie difficoltà. Dai test psicologici è emersa una lieve tendenza all'accentuazione della sintomatologia, non rivelandosi risposte che indicavano un deliberato tentativo di simulazione. È inoltre emersa un'ansia somatizzata; la chiusura e l'evitamento apparivano quindi come la principale difesa nei confronti di situazioni in cui l'assicurata si sentiva sopraffatta da problematiche che faticava a gestire.

Se per il perito psichiatra l'assicurata presentava una ridotta tolleranza allo stress e un impoverimento delle proprie risorse, per il consulente in reumatologia essa disponeva di sufficienti risorse per un reinserimento lavorativo e per svolgere dei provvedimenti professionali.

Infine, nel rispondere ai quesiti sulla capacità lavorativa dell'assicurata, gli specialisti che l'hanno peritata hanno giudicato che nell'attività precedentemente esercitata - mamma diurna - e in un'attività adeguata detta capacità era del 60%, intesa come riduzione del rendimento sull'arco di un'intera giornata lavorativa.

In merito all'evoluzione della capacità lavorativa nel tempo, il SAM ha indicato che con l'infortunio del 25 maggio 2018 l'assicurata presentava un'incapacità lavorativa totale in qualunque attività; come stabilito dalla __________ ha poi riconosciuto le seguenti capacità lavorative: 50% dal 16 ottobre 2018, 100% dal 16 dicembre 2018; 0% dal 2 maggio 2019, 50% dal 1° luglio 2019, 100% dal 1° novembre 2019 e 50% dal 9 dicembre 2019. Dopodiché, dall'11 febbraio al 2 marzo 2020 l'inabilità lavorativa era del 100% (degenza nella Clinica __________) e dal 3 marzo 2020 la capacità lavorativa globale era del 60%.

Infine, sia il perito reumatologo sia l'esperto psichiatrico hanno sottolineato l'importanza per l'assicurata di continuare con le terapie. Il primo, ha evidenziato di praticare regolarmente lo stretching e il rinforzo muscolare/propriocezione per la caviglia, per i dolori al tallone ha consigliato un trattamento con onde d'urto e per i cronici dolori alla colonna vertebrale lo svolgimento regolare di un corretto programma di ginnastica medica per mantenere una buona tonicità muscolare. Il secondo, di proseguire nella presa a carico psichiatrica volta al contenimento delle quote ansiose e al sostegno dell'Io.

Nel rapporto finale del Servizio Medico Regionale del 13 dicembre 2022 (doc. 65) il dr. med. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia, ha riconosciuto le diagnosi poste dai periti, ha indicato le limitazioni funzionali (nessun carico massimo, necessità di alternanza della postura al bisogno e di pause supplementari, tuttavia già incluse nella valutazione dell'incapacità lavorativa, nessuna difficoltà nello svolgere lavori di precisione) sia dal punto di vista psichiatrico sia reumatologico e ha stabilito che l'incapacità lavorativa nell'attività abituale di mamma diurna e in attività adeguate era del 100% dal 25 maggio 2018, del 50% dal 16 ottobre 2018, dello 0% dal 16 dicembre 2018, del 100% dal 2 maggio 2019, del 50% dal 1° luglio 2019, dello 0% dal 1° novembre 2019, del 50% dal 9 dicembre 2019, del 100% dall'11 febbraio 2020 e del 40% dal 3 marzo 2020, da intendere come riduzione del rendimento.

Al progetto di decisione del 19 gennaio 2023 (doc. 60) con cui l'Ufficio assicurazione invalidità ha negato all'assicurata il diritto a una rendita di invalidità e a provvedimenti professionali stante un grado di invalidità del 36%, l'assicurata ha prodotto il rapporto del 3 marzo 2023 (doc. A2) reso dal suo psichiatra curante.

Il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato di conoscere l'assicurata sin dal 2019 e di avere iniziato a rilasciare certificati di inabilità lavorativa dall'inizio del 2020 per un disturbo d'ansia generalizzato (F41.1) e per una modificazione della personalità successiva (F62.1), come confermato anche dal perito psichiatra.

Tuttavia, dal novembre 2021 ad oggi, ossia dopo la valutazione peritale, il curante ha assistito a un peggioramento clinico e psicopatologico dell'assicurata con accresciuti sentimenti di dipendenza e richieste di aiuto nei confronti degli altri, un progressivo aumento del ritiro sociale e una riduzione degli interessi, così come un aumento delle angosce ipocondriache e atteggiamenti di evitamento accompagnati da un umore disforico, senza franchi episodi depressivi diagnosticabili nell'attualità o noti nell'anamnesi remota dell'assicurata.

Infine, il curante ha indicato che circa sei mesi prima c'era stato un ultimo attacco di panico, che ha ulteriormente fatto precipitare la situazione psicopatologica e funzionale residua, provocando nell'assicurata un isolamento sociale insidioso portandola spesso a rinunciare a uscire di casa per le incombenze quotidiane o per recarsi nel suo studio o in quello del medico di famiglia.

In questo senso erano purtroppo risultate tuttora inefficaci le modifiche al trattamento mediante l'introduzione di una rinnovata e più corposa farmacoterapia a base di escitalopram 20mg/die, quetiapina a rilascio prolungato 100mg/die, oxazepam 30mg/die, associata a una presa a carico psicoterapeutica sul modello EMDR con una psicoterapeuta, oltre a interventi di ergoterapia settimanali individuali e di gruppo al domicilio e all'aperto.

Lo psichiatra curante ha perciò chiesto di rivedere il progetto di decisione a favore della concessione di una rendita completa, con un controllo dopo 12-18 mesi, tempo necessario per ipotizzare un miglioramento psicopatologico, proseguendo nel tentativo di cura attraverso un approccio di cure integrato.

Questo referto è stato sottoposto al Servizio Accertamento Medico, che il 19 aprile 2023 (doc. 72) si è allineato alla presa di posizione del dr. __________, suo consulente psichiatra, che si è così espresso al riguardo:

" Ho preso visione del rapporto medico del 03.03.2023 redatto dal collega psichiatra Dr. __________ di __________ da te inviatami tramite lettera del 29.03.2023. Faccio notare che lo psichiatra curante ha confermato la presenza delle diagnosi psichiatriche (ICD10-F41.1 e ICD10-F61) che sono state evidenziate nella valutazione specialistica effettuata nell'ambito della perizia SAM datata 12.11.2022 mentre per il resto pur riportandolo come indice di un peggioramento clinico ha elencato una serie di disturbi (e mi riferisco agli accresciuti sentimenti di dipendenza e richieste di aiuto nei confronti degli altri, alle angosce ipocondriache, agli atteggiamenti di evitamento senza franchi episodi depressivi diagnosticabili nell'attualità o noti nell'anamnesi remota dell'A.) che a mio modo di vedere erano già facenti parte della sindrome psicopatologica che era stata presa in considerazione in occasione della perizia. Ritengo per questo motivo che quanto riportato dallo psichiatra curante dell'A. non vada a modificare la valutazione peritale da me effettuata nell'ambito della perizia SAM.".

A sua volta, il 21 aprile 2023 (doc. 73) il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha ritenuto completo, esaustivo e completamente condivisibile il complemento peritale del dottor __________ e ha quindi concluso che rimaneva valida la sua precedente posizione SMR.

A ciò ha fatto seguito, il 27 aprile 2023, la decisione dell'Ufficio assicurazione invalidità, che ha confermato integralmente il progetto del 19 gennaio 2023. L'amministrazione ha rilevato che la documentazione medica prodotta dall'assicurata è stata esaminata dal perito psichiatra del Servizio Accertamento Medico e poi dal Servizio Medico Regionale. Dopo attenta valutazione, ha ritenuto che quanto indicato dal dr. med. __________ non apportava nuovi elementi medici oggettivi sufficienti da permetterle di modificare quanto valutato nella perizia. Essa confermava perciò la capacità lavorativa residua del 60% per lo svolgimento di qualsiasi attività lucrativa e il relativo grado di invalidità del 36%.

Con il ricorso l'assicurata ha allegato due referti medici.

Il primo è quello del 3 marzo 2023 del dr. __________, già prodotto in sede amministrativa quali osservazioni al progetto di decisione.

Il secondo è stato allestito il 25 maggio 2023 (doc. Ibis) dallo stesso psichiatra, il cui contenuto ribadisce in sintesi quanto affermato nel suo precedente referto, e meglio:

" Con la presente volevo segnalare la mia opposizione, come curante psichiatra dell'assicurata, rispetto all'esito del progetto AI proposto.

L'assicurata soffre già di un disturbo d'ansia generalizzato (F41.1) e di una modificazione della personalità successiva (F62.1) che provocano una inabilità lavorativa, riconosciuta nel progetto AI al 36%.

Tuttavia, dal novembre 2021 (periodo della perizia del Collega) ad oggi (marzo 2023), ho assistito ad un peggioramento clinico e psicopatologico dell'assicurata per il quale risulta tuttora inefficace sia un aumento corposo della terapia psicotropa sia l'aggiunta di una presa a carico psicoterapeutica sul modello EMDR con la sig.ra __________ di __________, oltre a interventi di ergoterapia settimanali individuali e di gruppo, sia al domicilio che all'aperto.

Per tutti questi motivi, Vi chiedo una rivalutazione del progetto AI a favore di una inabilità completa per 12-18 mesi, tempo necessario per ipotizzare un miglioramento psicopatologico, proseguendo nel tentativo di cura attraverso un approccio di cure integrato.".

Sulla scorta di questo parere, con la risposta l'Ufficio assicurazione invalidità ha osservato che l'assicurata non ha prodotto elementi oggettivi, segnatamente di natura medica, a sostegno delle proprie argomentazioni, visto che il rapporto del 25 maggio 2023 del dr. __________ ricala in sostanza quanto affermato nel suo rapporto del 3 marzo 2023, già oggetto di valutazione da parte sia del perito del SAM sia del dr. __________ dell'SMR. Senza prove atte a inficiare la perizia del SAM, la stessa va confermata.

La ricorrente ha poi in particolare prodotto, pendente causa, il rapporto medico compilato il 6 agosto 2020 (doc. B6) dal dottor __________, già agli atti dell'amministrazione, in cui essa ha evidenziato (in giallo) che lo specialista ha certificato la sua inabilità lavorativa del 100% dal 2019 e che al 6 agosto 2020 era tuttora in corso.

Inoltre, l'assicurata ha allegato il certificato medico del 12 giugno 2023 (doc. B2) reso dal dr. med. __________, FMH medicina interna generale, il quale ha riferito che l'interessata soffriva di cervicalgie croniche su ernia discale C7 e conseguente conflitto radicolare. Pertanto, la paziente presentava una sindrome dolorosa e miogelosi con compromissione della funzione articolare e frequenti limitazioni della mobilità come pure una sindrome vertiginosa aggravata in momenti di riacutizzazioni algiche. Secondo il curante, queste patologie avevano un impatto significativo sull'abilità lavorativa, causavano difficoltà alla concentrazione e non le permettevano di trascorrere tempi prolungati nella stessa posizione.

Infine, la ricorrente ha presentato il referto del 10 luglio 2023 (doc. B1) dello psichiatra dr. __________, che ha dichiarato che essa soffriva già dal 2020 di un disturbo d'ansia generalizzato (F41.1) e di una modificazione della personalità successiva a malattia psichica (F62.1), diagnosi riconosciute nella valutazione peritale.

Lo specialista ha altresì rilevato che benché da fine 2021 l'assicurata assuma nuovi farmaci, quali quetiapina a rilascio prolungato a 200mg/die per ansiolisi e stabilizzare l'umore, tuttora doveva ricorrere quotidianamente a 2-3 compresse di benzodiazepine (Seresta 15mg) in riserva per gestire le crisi di ansia acute. Tutto ciò benché da ottobre 2022 partecipi a una terapia individuale con sedute settimanali di EMDR con una psicoterapeuta, trattamento d'elezione e riconosciuto a livello internazionale per i disturbi espressi dall'assicurata, oltre a interventi di ergoterapia settimanali individuali e di gruppo, sia al domicilio sia all'aperto. Pertanto, l'assicurata non è più riuscita a riprendere una minima attività lavorativa, poiché l'evoluzione di queste malattie ha portato a una cronicizzazione del quadro clinico e a un forte ridimensionamento delle capacità lavorative residue fino a renderle nulle.

Per questi motivi, il curante ha chiesto di rivedere la decisione AI a favore di un'inabilità completa per 18 mesi, tempo necessario per valutare la possibilità di un minimo miglioramento del funzionamento globale dell'assicurata, proseguendo nel tentativo di cura attraverso un approccio di cure integrato.

L'Ufficio AI ha osservato che l'ultimo referto dello psichiatra curante ripete in sostanza quanto già indicato nei precedenti rapporti e che non pone nuove diagnosi.

Il certificato del dr. med. __________, invece, è posteriore alla decisione impugnata e riferisce di una problematica cervicale senza indicare quando sarebbe insorta e quale influenza avrebbe sulla capacità lavorativa dell'assicurata. Peraltro, le difficoltà di concentrazione e la necessità di cambiare la posizione di lavoro, ha osservato l'amministrazione, erano dei limiti funzionali già tenuti in considerazione dal SAM quando ha valutato nel 40% l'inabilità lavorativa in attività adeguate.

2.5. Per costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi precisato nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022 del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023, consid. 4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

In seguito (STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353; DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994, pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).

Occorre ancora osservare che l'allora TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

" 3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)".

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

In merito ai rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, a suo favore (STF 9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invaliden-versicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre, il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.6. Va ancora rilevato che affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).

Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann, Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 segg.).

Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.

Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).

Per quel che concerne l'invalidità psichica, in due sentenze 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la nuova procedura probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi (DTF 143 V 409), ma anche per tutte le malattie psichiche (DTF 143 V 418). Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che non avrà più il medesimo significato il precedente criterio della “resistenza alle terapie” come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).

Nel 2015 il Tribunale federale aveva modificato la sua prassi per l'accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi casi, la decisione sul diritto a una rendita AI deve avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona interessata considerando, da un lato, i fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale e da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo.

Determinanti come indicatori sono, tra l'altro, l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate, lo sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza, la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).

Nelle due sentenze del 30 novembre 2017 il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la procedura appena descritta deve essere applicata in futuro all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un'affezione psichica la diagnosi non è più centrale.

Soltanto da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà, secondo la specifica sindrome nella valutazione dei singoli indicatori, provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote conseguentemente a sfavore della persona toccata.

Con sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento ai giudizi 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al considerando 3.5.1 ha ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell'esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio 2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).

Questa giurisprudenza è stata confermata nella sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in DTF 144 V 50 (STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).

Da ultimo, il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 al consid. 3.3.1 e 3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF 8C_309/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF 9C_77/ 2018 dell'8 agosto 2018 al consid. 2.2.

2.7. Nella presente fattispecie, chiamato a verificare se l'Ufficio AI abbia accuratamente vagliato le condizioni di salute dell'assicurata prima dell'emanazione della decisione impugnata, dopo attento esame della documentazione medica agli atti questo Tribunale conferma le conclusioni della perizia pluridisciplinare del SAM del 10 novembre 2022 e quindi l'operato dell'amministrazione.

Il Servizio Medico Regionale ha predisposto nel 2020 una perizia pluridisciplinare, che è stata affidata al Servizio Accertamento Medico.

Gli specialisti internista (dr. __________), reumatologo (dr. __________) e psichiatra (dr. __________) hanno visitato personalmente l'assicurata nell'autunno 2021 e hanno valutato le sue condizioni di salute, prendendo in considerazione i referti resi dai curanti che li hanno preceduti ed effettuando esami laddove ritenuto necessario.

I rapporti che ciascun perito ha allestito sono stati integrati nella perizia pluridisciplinare del 10 novembre 2022 del Servizio Accertamento Medico, che ha analizzato lo stato di salute dell'insorgente, dall'anamnesi ai disturbi soggettivi, dalle constatazioni oggettive alle diagnosi con e senza influsso sulla capacità lavorativa, fino a rispondere alle domande peritali sottoposte loro dall'Ufficio AI per definire la capacità di lavoro in attività abituale e adeguata.

I periti, dopo avere discusso insieme i risultati a cui sono giunti, hanno concluso che la valutazione percentuale della capacità lavorativa globale medico-teorica del 60% (riduzione del rendimento del 40%) era determinata unicamente dalla patologia psichiatria sia per l'attività abituale sia per le attività adeguate.

Sulla scorta delle loro considerazioni, riprese dal Servizio Medico Regionale nel rapporto finale del 13 dicembre 2022, l'Ufficio AI ha emesso il 27 aprile 2023 un progetto di decisione di rifiuto di una rendita di invalidità.

Questa conclusione è stata ribadita nella decisione impugnata anche dopo che il dr. __________ del Servizio Medico Regionale, preso atto delle conclusioni del Servizio Accertamento Medico che si è pronunciato il 19 aprile 2023 sul nuovo atto medico prodotto dall'assicurata con le osservazioni al progetto di decisione, il 21 aprile 2023 si è riconfermato nel suo rapporto finale.

Nemmeno i nuovi referti del 25 maggio 2023 e del 10 luglio 2023 del dottor __________, come pure quello del 12 giugno 2023 del dr. __________, hanno portato l'Ufficio AI a modificare le sue conclusioni.

2.8. Per quanto concerne le problematiche psichiatriche, il TCA rileva che i tre referti del dr. med. __________ (del 3 marzo 2023, del 25 maggio 2023 e del 10 luglio 2023) si sovrappongono, giacché ripropongono in sostanza il medesimo quadro clinico e le stesse considerazioni sullo stato di salute dell'assicurata. In tutti questi suoi rapporti il curante ha infatti indicato che dopo la valutazione psichiatrica del dr. med. __________, dal novembre 2021 v'è stato un peggioramento del quadro clinico e psicopatologico della ricorrente. Tuttavia, né i nuovi farmaci assunti né l'associata, da ottobre 2022, presa a carico psicoterapeutica sul modello EMDR con una psicoterapeuta e le sedute di ergoterapia individuali o in gruppo, sia al domicilio che all'aperto, sono risultati efficaci, tanto che nel luglio 2023 egli ha precisato che l'assicurata doveva comunque ancora assumere quotidianamente 2-3 pastiglie di Seresta per le crisi d'ansia.

In merito alla terapia farmacologica, il Tribunale osserva che già nell'agosto 2020 questo stesso psichiatra aveva dichiarato che l'interessata beneficiava di Seresta 15mg 1 cp/die e di Xanax 0,25 mg in riserva, mentre quando un anno dopo, nel novembre 2021, è stata visitata dal dr. med. __________ del SAM, la terapia psicofarmacologica in atto era diversa e in riserva v'era il Temesta 1mg con 1 pastiglia al bisogno.

Quanto al certificato dello psichiatra curante del 3 marzo 2023, in cui è indicato che a seguito di un peggioramento clinico e psicopatologico è stata necessaria una nuova e più corposa terapia farmacologica e che sei mesi prima v'era stato un ultimo attacco di panico che ha fatto ulteriormente precipitare la situazione psicopatologica e funzionale residua, va rilevato che il perito psichiatra del Servizio Accertamento Medico ha ritenuto che nella sua prima valutazione aveva già considerato il peggioramento clinico esposto ora dal curante con un elenco di disturbi manifestati dall'assicurata.

A dire del consulente interpellato dall'Ufficio AI, gli accresciuti sentimenti di dipendenza e le richieste di aiuto nei confronti di altri, le angosce ipocondriache, gli atteggiamenti di evitamento senza franchi episodi depressivi diagnosticabili, erano infatti già presenti nella sindrome psicopatologica che egli ha considerato nell'autunno 2021. Non v'era quindi motivo di modificare le sue conclusioni.

A ciò va aggiunto che malgrado il dr. __________ abbia rilevato un peggioramento del quadro clinico e psicopatologico successivo alla valutazione peritale e abbia affermato di avere modificato la terapia farmacologica (con "un aumento corposo della terapia psicotropa" come riferito il 25 maggio 2023 (doc. Ibis)), tuttavia le diagnosi che egli ha posto in tutti i suoi certificati, dal 2020 al 2023, sono sempre rimaste le stesse, ovvero disturbo d'ansia generalizzato (ICD-10: F41.1) e modificazione duratura della personalità successiva a malattia psichiatrica (ICD-10: F62.1).

Queste patologie, come riconosciuto dallo psichiatra curante, corrispondono a quelle individuate dal dr. med. __________.

Dai tre referti dello psichiatra nemmeno risulta che, alla luce del presunto peggioramento della situazione, vi sia stato un incremento delle sedute terapeutiche, restando perciò cristallizzate in una al mese come indicato dalla peritata.

Inoltre, avendo il dottor __________ preso posizione sul rapporto del 3 marzo 2023 confutando che si sarebbe di fronte a un quadro diverso - e peggiore - rispetto a quello che egli ha personalmente riscontrato il 3 novembre 2021 durante un'ora e il 17 novembre 2021 durante mezz'ora di visita, e considerato che i due seguenti certificati del dr. med. __________ sono sostanzialmente identici, il Tribunale ritiene che il perito del SAM abbia accuratamente vagliato lo stato di salute psichico della ricorrente anche alla luce di tutti i referti da essa prodotti.

Riassumendo, dai rapporti redatti dal dottor __________ in tre diversi momenti (marzo, maggio e luglio 2023), tuttavia sostanzialmente sovrapponibili l'uno con l'altro, non emergono sufficienti elementi per scalfire le solide considerazioni e conclusioni tratte dal perito nominato dall'Ufficio AI per valutare le condizioni di salute della ricorrente, che il dottor __________ ha ribadito in modo convincente anche nel suo complemento peritale del 29 marzo 2023 dopo avere esaminato il referto del 3 marzo 2023 del collega.

2.9. Dal profilo somatico, il referto del 12 giugno 2023 del dr. med. __________, FMH medicina interna generale, non specifica da quando sarebbero presenti le cervicalgie croniche su ernia discale C7 e conseguente conflitto radicolare, così pure la sindrome dolorosa, la miogelosi (o trigger points) e la sindrome vertiginosa aggravata in momenti di riacutizzazioni algiche.

La scrivente Corte evidenzia che di tutto ciò l'assicurata non ha riferito alcunché quando è stata visitata dal dr. med. __________ il 10 novembre 2021 e che questi disturbi sono emersi soltanto il 28 luglio 2023 (doc. VIII) con l'invio di questo referto.

Agli atti dell'Ufficio AI non v'è infatti alcuna informazione riguardo a cervicalgie croniche né a un'ernia discale e neppure a una sindrome vertiginosa. Vi sono documenti medici concernenti unicamente la caviglia destra e, da un mese prima della valutazione peritale, anche il tallone sinistro stante l'insorgenza di una fascite plantare.

L'assicurata ha soltanto riferito al perito, al capitolo sui disturbi attuali, "saltuari dolori alla colonna lombare. Ricorda come un paio di anni fa avesse pure svolto della fisioterapia per i problemi alla schiena. Conferma di essere sempre molto tesa e contratta con la muscolatura della colonna." (pag. 5).

D'altronde, all'esame del sistema locomotore il reumatologo ha rilevato che la colonna vertebrale era in asse e che la mobilità dell'intero rachide era buona, senza evocare particolari dolori. Era invece possibile evocare leggeri diffusi dolori di carattere fibromialgico alla palpazione dei classici tender points sia sul tronco sia alle quattro estremità. Per contro, lo specialista ha chiaramente indicato che l'ulteriore stato articolare era privo di particolarità di rilievo, tutte le piccole e le grosse articolazioni erano ben mobili, indolenti e v'era assenza di sinoviti tenosinoviti.

L'indicazione posta dal dr. __________, secondo cui vi sarebbe una miogelosi con compromissione della funzione articolare e frequenti limitazioni della mobilità, contrasta perciò nettamente con quanto riscontrato il 10 novembre 2021 dal perito.

Lo stesso vale per la sindrome vertiginosa, di cui mai è stato accennato dall'interessata al momento della perizia né poi.

Soltanto la sindrome dolorosa e miogelosi può semmai essere ritenuta, avendo il perito, già nel 2021, evocato la presenza di dolori di carattere fibromialgico alla palpazione del tronco e delle quattro estremità, tuttavia di carattere leggero e diffusi.

Il medico internista li ha invece definiti tali da compromettere la funzione articolare.

Considerato che il curante della ricorrente non ha precisato a partire da quando sarebbero insorte queste patologie, e con esse le limitazioni alla mobilità, tuttavia non ulteriormente specificate, e che il consulente reumatologo ha per contro rilevato una situazione positiva del sistema locomotore, non è possibile tenerne conto nel presente giudizio, che deve considerare i fatti fino alla data in cui è stata emanata la decisione impugnata e dunque fino al 27 aprile 2023.

Non vi sono quindi elementi oggettivi per ritenere che la situazione somatica dell'assicurata si sia modificata - non è peraltro specificato in quale misura e quindi in quale percentuale la capacità lavorativa sarebbe diminuita - dopo la valutazione peritale del dottor __________, ma prima del referto del dr. __________.

La ricorrente potrà perciò, semmai, fare valere questo suo nuovo stato di salute con una nuova domanda di prestazioni.

2.10. Sulla scorta delle considerazioni esposte, il TCA rileva dunque che tutti e tre i periti del SAM hanno ben analizzato lo stato di salute della ricorrente, esponendo i disturbi soggettivi e le constatazioni oggettive e fornendo delle dettagliate, chiare e complete motivazioni a suffragio della loro posizione in merito alle diagnosi poste e alle valutazioni mediche come pure alla capacità lavorativa stimata dell'assicurata nell'attività precedente di mamma diurna - e pure come cameriera/barista e cuoca dal profilo reumatologico - e in attività adatte. Essi hanno altresì tenuto conto dei limiti funzionali che sia il perito psichiatra sia il perito reumatologo hanno individuato.

Lo stesso dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nel suo rapporto finale SMR del 13 dicembre 2022 ha fatto proprie queste conclusioni e ha tenuto conto di queste limitazioni funzionali stabilendo la necessità di alternare al bisogno la postura e di effettuare pause supplementari, necessità che ha però ritenute già incluse nel grado di capacità lavorativa del 60% stabilito dai consulenti del Servizio Accertamento Medico.

Stando così le cose, si deve ritenere che l'assicurata non ha apportato sufficienti prove per concludere, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6), che il suo stato di salute è peggiore rispetto a quello ritenuto dal Servizio Accertamento Medico prima e dal Servizio Medico Regionale poi.

Non vi sono dunque validi motivi per mettere in dubbio le conclusioni a cui sono giunti i periti internista, reumatologo e psichiatra e quindi per scostarsi dalle considerazioni e dalle conclusioni che il Servizio Medico Regionale ha tratto il 13 dicembre 2022 e che ha confermato il 21 aprile 2023 sulle condizioni di salute e la capacità lavorativa dell'assicurata sia dal profilo somatico sia psichico.

Va pertanto ritenuto che dal 3 marzo 2020, ossia da dopo il ricovero della ricorrente presso la Clinica __________ per motivi psichici, la sua capacità lavorativa residua è del 60% in qualsiasi attività, da intendere come riduzione del rendimento del 40%.

Sulla scorta di queste considerazioni, per il TCA le affermazioni dell'insorgente su una sua peggiore situazione clinica rispetto a quella accertata dall'Ufficio AI, seppure ormai quasi due anni fa, rimangono quindi una mera ipotesi di carattere soggettivo, che non va perciò indagata ulteriormente.

Infatti, dopo avere esaminato l'intera documentazione medica a disposizione, una nuova valutazione dello stato di salute della ricorrente non è necessaria. Si deve invero ritenere che i referti a disposizione del Tribunale siano già completi, sufficientemente dettagliati e chiari per definire lo stato dell'assicurata fino alla emanazione della decisione impugnata, senza che sia quindi utile l'esperimento di ulteriori accertamenti. La fattispecie risulta già adeguatamente accertata da esperti.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).

2.11. Quanto alle conseguenze economiche del danno alla salute della ricorrente, poiché non sono state contestate come tali dall'assicurata (che si è limitata a chiedere genericamente la concessione di una rendita intera sulla base di un'incapacità lavorativa totale diversamente da quella stabilita dall'SMR, ma non ha rimesso in discussione i parametri di calcolo utilizzati dall'amministrazione), ciò porta il Tribunale a non verificare oltre il grado di invalidità del 36% ritenuto dall'Ufficio AI con il metodo ordinario di raffronto dei redditi.

Va perciò confermato il rifiuto di concedere alla ricorrente una rendita di invalidità e dei provvedimenti professionali atti a migliorare la sua capacità di guadagno (il 5 gennaio 2023 (doc. 56) il consulente in integrazione professionale non li ha ritenuti opportuni poiché, tenuto conto delle diagnosi mediche e dei limiti funzionali individuati dai periti, ha concluso che per l'assicurata erano esigibili tutte quelle attività non qualificate, semplici e ripetitive, sedentarie tipiche del settore secondario e terziario che rispettano i limiti funzionali stabiliti e il suo profilo attitudinale), così come stabilito dall'Ufficio assicurazione invalidità il 27 aprile 2023.

2.12. Alla luce delle considerazioni esposte, la decisione impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto.

Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti. Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. fbis LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Per l'art. 69 cpv. 1bis LAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto, la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr. 500.- vanno poste a carico della ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Il ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti