Raccomandata
Incarto n. 32.2009.184
cr/DC/sc
Lugano 27 gennaio 2010
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 ottobre 2009 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 14 settembre 2009 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1971, che ha conseguito il diploma di estetista, truccatrice ecc. presso la __________ di __________ ed è attiva quale aiuto ufficio/telefonista presso __________ di __________ al 50% circa (cfr. doc. 2-1, 25-1, 57-1, 18-4), nel mese di febbraio 2003 ha presentato una prima richiesta di prestazioni AI per adulti, in quanto affetta da cefalee a grappolo, sospetta pannicolite tipo Weber-Christian, prolasso mitralico e sindrome Wolf-Parkinson-White (cfr. doc. 2/1-8).
Con decisione del 26 settembre 2003, l’Ufficio AI ha respinto la domanda dell’assicurata, poiché il danno alla salute presentato dalla stessa ha compromesso la sua abilità lavorativa unicamente dal marzo 2003 e tale inabilità risultava essere soltanto del 20% (cfr. doc. 15/1-2).
Il provvedimento appena menzionato è passato in giudicato incontestato.
1.2. L’assicurata, nel gennaio 2005, ha postulato nuovamente l’assegnazione di prestazioni AI per adulti a causa di poliallergie, sospetta pannicolite tipo Weber-Christian, cefalee a grappolo, sindrome Wolf-Parkinson-White (cfr. doc. 18/1-8).
Con decisione del 25 aprile 2007, l’UAI ha negato il diritto dell’assicurata a una rendita di invalidità, in quanto il suo grado di invalidità corrisponde al 30%. Inoltre l’amministrazione ha indicato di non ritenere, considerati tutti gli elementi del caso, che la residua capacità di guadagno possa essere ulteriormente migliorata mediante provvedimenti reintegrativi di ordine professionale (cfr. doc. 65/1-3).
Con sentenza 32.2007.186 del 26 maggio 2008, il TCA - dopo avere ritenuto che, per il periodo dalla domanda di prestazioni AI del gennaio 2005 al giugno 2006, la valutazione dell’UAI secondo cui l’assicurata non ha diritto a una rendita, presentando una inabilità al lavoro del 30%, risulta corretta - ha annullato la decisione impugnata, rinviando l'incarto all'Ufficio AI perché, ordinata una perizia medica volta a determinare quando ha iniziato a insorgere il peggioramento delle cefalee, la relativa evoluzione e le conseguenti ripercussioni sulla capacità lavorativa dell’insorgente, si pronunci nuovamente sulla sua domanda di prestazioni a decorrere dal mese di luglio 2006 (doc. 94/1-23).
La sentenza del TCA è cresciuta, incontestata, in giudicato.
1.3. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, come stabilito nella sentenza del TCA, tra cui una perizia neurologica affidata al dr. __________, con progetto di decisione del 22 giugno 2009 (doc. 123/1-3), poi confermato con decisione del 14 settembre 2009 (doc. A), l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni, appurato un grado di invalidità inferiore al 40%.
1.4. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dal RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando, in via principale, il riconoscimento di una mezza rendita di invalidità a partire dal 1° giugno 2004, ossia trascorso un anno dall’insorgenza dei disturbi (il 1° giugno 2003) e, in via subordinata, il riconoscimento di una mezza rendita di invalidità a partire dal 1° gennaio 2008, vale a dire trascorsi tre mesi dal ricovero a __________ (nell’ottobre 2007).
Sostanzialmente il rappresentante della ricorrente ha contestato la decisione con la quale l’UAI ha rifiutato di riconoscere all’interessata il diritto ad una rendita, osservando che l’amministrazione non può, per certi aspetti, basarsi sulla perizia neurologica del dr. __________ e, per altri, su quella del dr. __________. Dato che nella precedente sentenza del 26 maggio 2008, cresciuta in giudicato, il TCA aveva dato per assodato - sulla base della perizia dei medici del SAM e, in particolare, del dr. __________ - che lo stato di salute dell’assicurata giustificava un’inabilità lavorativa del 30% fino al mese di giugno 2006, dopodichè vi era stato un peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata, che andava approfondito, stabilendo a partire da quando si era concretizzato tale peggioramento, l’UAI non può ora, secondo il rappresentante dell’assicurata, ritenere che la perizia del dr. __________ rappresenti una diversa valutazione delle medesime circostanze e, pertanto, rifiutare di riconoscere all’interessata il diritto ad una rendita di invalidità.
Alla luce del fatto che numerosi specialisti hanno attestato un grado di inabilità lavorativa del 50% dell’assicurata, già prima del 2006, il rappresentante dell’interessata ritiene che la precedente decisione del TCA sia manifestamente errata e che l’assicurata abbia diritto ad una mezza rendita di invalidità a partire dal 2004, trascorso l’anno di carenza.
In ogni caso, poi, a suo avviso, visto il peggioramento, seppur per un breve periodo, delle condizioni di salute dell’interessata, che l’hanno resa totalmente inabile al lavoro, a partire dal momento del ricovero a __________ e nei due mesi successivi, l’assicurata avrebbe in ogni caso diritto ad una rendita a partire dal mese di gennaio 2008 (doc. I).
1.5. L’UAI, in risposta - dopo avere ribadito che non vi è stato alcun peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata dopo il mese di giugno 2006, come rilevato dalla perizia del dr. __________, motivo per il quale occorre continuare a considerare l’assicurata inabile al lavoro al 30%, come precedentemente stabilito dal dr. __________ - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.6. In data 9 dicembre 2009, il rappresentante dell’interessata ha ribadito le argomentazioni ricorsuali. Egli ha, inoltre, prodotto il conteggio delle prestazioni d’indennità giornaliera versate all’assicurata dalla __________ dal 2001 al 2005 (doc. VI + B).
Tale documento è stato trasmesso all’amministrazione (doc. VII), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.7. Con scritto del 28 dicembre 2009, l’assicurata ha rilevato che il dr. __________ ha preso alla leggera le sue condizioni di salute, sminuendo i suoi attacchi, come da lei già fatto notare nello scritto inviato all’UAI in data 18 giugno 2008.
Ella ha inoltre fatto presente di continuare a lavorare, a fatica, nella misura del 50%, aggiungendo tuttavia che “i dolori fisici di cui soffro e l’impossibilità di trovare una soluzione al mio problema mi hanno portato gradualmente ad avere un disagio anche a livello psicologico e non so per quanto riuscirò ad andare avanti”.
L’interessata, infine, ha indicato che “attualmente la mia condizione di salute non mi permette di guadagnare il minimo vitale, per questo ricevo un aiuto da parte dell’Ufficio del sostegno sociale e dell’inserimento. Questo vuol dire vivere con una miseria e oltretutto mi vergogno di questa cosa perché non mi è possibile lavorare più del 50% perché sto male ed è già il mio massimo e non perché non ho voglia di lavorare, sia ben chiaro” (doc. VIII + C1-3).
Questo scritto dell’assicurata è stato trasmesso all’amministrazione (doc. IX), per conoscenza.
1.8. Con scritto dell’11 gennaio 2010, l’UAI ha ribadito che dal mese di luglio 2006 non vi è stato alcun peggioramento delle condizioni valetudinarie della ricorrente, motivo per il quale “anche per il periodo successivo alla perizia SAM di data 19 luglio 2006, fa stato per l’interessata l’inabilità lavorativa pari al 30% (e non al 50%) valutata in occasione del citato accertamento peritale e avallata da questa stessa Corte con sentenza del 26 maggio 2008, regolarmente cresciuta in giudicato”.
L’UAI ha poi aggiunto che “per quanto concerne il peggioramento in relazione al ricovero presso la Clinica universitaria di __________ nel luglio 2007, si evidenzia come la ricorrente medesima confermi che dopo tale fase essa “ha ripreso la stabilizzazione del quadro medico”. È pertanto ammesso che pure dopo detto “breve periodo” per l’assicurata è continuata, come visto sopra, l’incapacità al lavoro, rispettivamente in casu anche al guadagno, del 30% (e non del 50%), inferiore dunque al 40% che non dà luogo all’attribuzione della prestazione richiesta” (doc. X).
Questa presa di posizione dell’amministrazione è stata trasmessa alla ricorrente (doc. XI), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Per costante giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte (cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U 46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF 117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore, quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr. sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione o meno l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale, TF) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’ammi-nistrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Qualora una prima richiesta di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità era insufficiente o perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto se l'assicurato rende verosimile che il grado di invalidità si è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 e 3 OAI).
Se tale condizione non è soddisfatta l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto alla rendita l'amministrazione è obbligata a entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; DTF 117 V 198 consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, p. 84-86; Valterio, Droit et pratique de l’assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pag. 270).
Se l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87ss. OAI; VSI 1999 p. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in Schaffauser/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, p. 15; DTF 117 V 198).
In caso di assegnazione retroattiva di una rendita scalare, la data di modifica del diritto dev'essere stabilita conformemente all'art. 88a OAI (v. pure DTF 109 V 125).
2.5. Nella precedente sentenza 32.2007.186 del 26 maggio 2008, cresciuta incontestata in giudicato, il TCA ha confermato, relativamente al periodo compreso fra il mese di gennaio 2005 e il mese di giugno 2006, la correttezza della valutazione peritale pluridisciplinare del SAM del 19 luglio 2006.
In particolare, il TCA ha ritenuto, in primo luogo, sulla base di accertamenti approfonditi e convincenti esperiti in occasione della perizia pluridisciplinare SAM, che l’assicurata non presentasse alcuna inabilità lavorativa dal profilo cardiologico, reumatologico e pneumologico (cfr. STCA 32.2007.186 del 26 maggio 2008, consid. 2.8.)
In secondo luogo, dal lato neurologico, il TCA ha considerato corretta la valutazione specialistica del dr. __________ del 2 giugno 2006 (cfr. doc. 52/37-40), confermata poi con scritto del 14 aprile 2008 (cfr. doc. 89-5) in risposta ad una richiesta di chiarimenti da parte di questo Tribunale, nella quale lo specialista in neurologia ha considerato che l’assicurata presentava una capacità al lavoro del 70% (cfr. STCA 32.2007.186 del 26 maggio 2008, consid. 2.8.)
Per quanto attiene, per contro, al lasso di tempo a decorrere dal mese di luglio 2006 fino al 25 aprile 2007 (che delimitava il potere cognitivo della presente Corte, che si limitava alla valutazione della legalità della decisione deferitale sulla base dei fatti intervenuti fino al momento in cui essa è stata emanata; cfr. DTF 121 V 366; U 29/04 dell’8 novembre 2005), il TCA ha, per contro, considerato che la fattispecie, per quanto riguarda il giudizio sull'incapacità al lavoro dell’assicurata, non fosse stata adeguatamente e compiutamente indagata (cfr. STCA 32.2007.186 del 26 maggio 2008, consid. 2.9.)
Il TCA ha in particolare rilevato che:
" (…)
In effetti dalle certificazioni del Dr. med. __________ dell’aprile 2008, alle quali va senz'altro attribuita piena valenza probatoria conformemente alla succitata giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.4.), risulta che lo stato di salute dell’assicurata in relazione alle cefalee è peggiorato. A mente del neurologo tale peggioramento, probabilmente in fase di lenta evoluzione a partire dalla seconda metà del 2006, ha avuto un’accelerazione dopo il febbraio 2007 - tra la valutazione del Dr. med. __________ e quella della __________ di __________ - che potrebbe avere portato a una situazione tale da determinare un’inabilità lavorativa di almeno il 50% a partire dalla primavera 2007 (cfr. doc. XXX).
Il peggioramento è stato peraltro riconosciuto anche dall’UAI sulla base del rapporto del Dr. med. __________ del 17 dicembre 2007.
Tuttavia l’amministrazione ha indicato che il peggioramento dello stato di salute dell’insorgente ha comportato un’incapacità al lavoro del 50% non migliorabile in altra attività solo dal 5 luglio 2007, corrispondente alla data di inizio degli accertamenti a __________ (cfr. doc. XXI, XXIBis).
Questa conclusione del Dr. med. __________ non può essere fatta propria dal TCA.
Il fatto di fissare l’inizio dell’aggravamento al momento in cui vi è stato il primo consulto a __________ nel luglio 2007 (cfr. doc. XXIbis, B) si rivela, alla luce del carattere evolutivo del peggioramento attestato dal Dr. med. __________, carente e semplicistica.
La frequenza delle cefalee accusate dall’assicurata si è intensificata dal febbraio 2007 giungendo, nel corso del 2007, a crisi di cefalea giornaliere.
In effetti, come evidenziato dal Dr. med. __________ (cfr. doc. XXX), l’assunzione di medicamenti specifici per emicrania è massicciamente aumentato: dalle 10 assunzioni riportate nel giugno 2006 dal neurologo consulente del SAM, corrispondenti a 2-3 crisi per settimana, anche citate dal Dr. med. __________ nel febbraio 2007 (cfr. doc. A5), si è passati a 1-3 iniezioni di Imigran alla settimana, oltre a 2-3 spray al giorno nell’ottobre 2007 quando è stata esaminata dai sanitari della Neurologische Klinik di __________ (cfr. doc. XII1).
In simili condizioni e visto che il Dr. med. __________ stesso, nell’aprile 2008, ha attestato che probabilmente un’evoluzione, anche se lenta, era già presente nella seconda metà del 2006 (cfr. doc. XXX), questa Corte ritiene che l’aggravamento delle cefalee e l’ulteriore diminuzione della capacità lavorativa dell’assicurata - già ridotta al 70% nel giugno del 2006 (cfr. consid. 2.5.) - debbano essere ulteriormente indagati, al fine di giungere a un chiaro e attendibile giudizio sullo stato di salute dell'assicurata e sulle sue effettive ripercussioni invalidanti. In particolare andrà effettuata un'accurata valutazione, dal profilo sia della tempistica dell’insorgenza del peggioramento delle cefalee, che della relativa influenza sull’abilità lavorativa della ricorrente.
A tale proposito è utile ricordare che giusta l’art. 29 LAI il diritto alla rendita nasce il più presto nel momento in cui un assicurato presenta un’incapacità permanente al guadagno (art. 7 LPGA) pari almeno al 40% oppure è stato per un anno, senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro (art. 6 LPGA) per almeno il 40% in media.”
Il TCA ha quindi rinviato gli atti all’UAI perché, dopo avere ordinato una perizia medica volta a determinare quando ha iniziato a insorgere il peggioramento delle cefalee, la relativa evoluzione e le conseguenti ripercussioni sulla capacità lavorativa dell’insorgente, si pronunciasse nuovamente sulla sua domanda di prestazioni a decorrere dal mese di luglio 2006 (cfr. STCA 32.2007.186 del 26 maggio 2008, consid. 2.10.).
2.6. L’UAI, conformemente a quanto stabilito dal TCA (cfr. consid. 2.2. e 2.5.), ha quindi affidato al dr. __________, specialista FMH in neurologia, il mandato di esperire una perizia neurologica.
Nel suo referto peritale del 16 dicembre 2008, il dr. __________ ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “emicrania con e senz’aura; cefalea a grappolo”, mentre, quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa, ha indicato quelle di “disturbo del comportamento alimentare non specifico; nevrastenia; disturbo della personalità mista; prolasso mitralica con minima insufficienza mitralica; sindrome di Wolf-Parkinson-White con fascio accessorio postero-laterale con ablazione del fascio accessorio il 10 luglio 1998; asma bronchiale allergica; diverse allergie (pollini, acari); nefrolitiasi; stato dopo asportazione di un carcinoma in situ del collo uterino di diversi anni fa; stato dopo tonsillectomia; stato dopo appendicectomia; dermatite atopica nell’infanzia” (doc. 109/11-12).
Il dr. __________ ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" Per quanto riguarda la capacità lavorativa, il medico curante della paziente, dr. med. __________ di __________, come anche il dr. med. __________ neurologo di __________, attestano fin da metà 2003 una incapacità lavorativa del 50% già a partire da agosto 2002. La paziente da parte sua ha iniziato a lavorare 4 ore al giorno a partire dal 1 giugno 2003. Unicamente il dr. med. __________, neurologo a __________, che ha visto la paziente nell’ambito della perizia pluridisciplinare del SAM di Bellinzona nel 2006, inquadra la capacità lavorativa della paziente al 70%, ossia una incapacità del 30% legata alle cefalee. In base a questa valutazione del dr. med. __________ si conclude anche nella perizia pluridisciplinare del SAM per una incapacità lavorativa del 30%.
Nella sua lettera indirizzata al Tribunale d’Appello di Lugano il dr. med. __________ ribadisce che in base ai dati anamnestici forniti dalla paziente e alla sua consulenza nel giugno 2006 ritiene sempre giustificata una incapacità lavorativa limitata al 30%, sembrerebbe però che vi è stato un peggioramento nel frattempo che potrebbe anche giustificare una incapacità lavorativa del 50%.
A tale riguardo la paziente stessa riferisce che non vi è stato un chiaro peggioramento nella frequenza delle sue cefalee negli ultimi anni, eccetto il periodo durante e per circa un paio di mesi dopo la degenza alla clinica universitaria di __________, in quel periodo vi è stata una incapacità lavorativa del 100%. Altrimenti nel corso degli ultimi anni la frequenza delle sue cefalee sarebbe rimasta invariata. Si tratta di una frequenza media di circa 3-4 giorni di emicrania alla settimana con in questi 3-4 giorni un dolore di intensità variabile, ottenendo in genere assumendo dell’Imigran un’attenuazione del dolore stesso, ma non sempre, in più vi sono da 1-3 crisi di cefalea a grappolo alla settimana prevalentemente nelle ore pomeridiane, serali o anche la notte. Si tratta di una frequenza riferita di crisi comunque lievemente superiore a quella riportata dal dr. med. __________ nel 2006, nel 1998 il dr. med. __________ parlava di circa almeno un episodio di cefalea alla settimana della durata da 1-3 giorni, nel 2002 il dr. med. __________ descrive 8-9 episodi mensili di cefalea della durata anche fino a 2-3 giorni, nel rapporto della Clinica universitaria di __________ nell’ottobre 2007 vi sono indicazioni contrastanti dove si descrive un dolore emicranico da 1-2 volte al mese e di un dolore nell’ambito della cefalea a grappolo di circa 2-3 volte al mese, d’altra parte si descrive un consumo di Imigran® spray nasale 2-3 volte al giorno e iniezioni sottocutanee da 1-3 volte alla settimana. In base a questi dati riportati dalla clinica universitaria di __________, sembrerebbe che vi siano state delle difficoltà linguistiche alla base della discrepanza.
Da parte mia ritengo le frequenze riportate attualmente dalla paziente come verosimili. Come già descritto dal dr. med. __________ è sempre difficile valutare l’impatto di cefalee sull’abilità lavorativa di un paziente, in parte ovviamente perché le crisi in genere non si presentano con regolarità ma improvvisamente, possono comparire in qualsiasi momento della giornata, d’altra parte possono comparire anche al di fuori dell’abituale orario di lavoro o il finesettimana. Per il medico è sempre difficile anche valutare un’intensità del dolore e quanto esso influenza la capacità lavorativa e quanto può essere stimata l’efficacia del farmaco.
Se parto dalla migliore delle ipotesi, con tre giorni di emicrania alla settimana, con in più una media di due crisi di cefalea a grappolo a settimana, tenendo conto che in caso di cefalea a grappolo qualsiasi attività è impossibile e che nelle crisi di emicrania il rendimento professionale è molto ridotto se non impossibile, a dipendenza dall’intensità della crisi stessa ritengo giustificata una incapacità lavorativa del 50%. Da quando la paziente lavora al 50% da metà 2003 vi è stata una stabilità nella frequenza delle cefalee senza o miglioramento o peggioramento, sembra che la paziente abbia proprio trovato un suo equilibrio riuscendo a gestire la situazione tra cefalea e lavoro, inoltre lavorare 4 ore al giorno le permette comunque una certa flessibilità di orario rendendo più facile la gestione stessa delle cefalee.
Come già suddescritto non ho nessun argomento per una esagerazione, aggravazione o simulazione, tra l’altro nessuno dei colleghi che ha visto la paziente in passato aveva espresso dubbi in tal senso. Lavorare di più rispetto alla quantità attuale comporterebbe molto verosimilmente solo un peggioramento delle cefalee stesse che diventerebbero meno gestibili, determinando quindi una riduzione poi di nuovo della capacità lavorativa.” (Doc. 109/12-13)
Il dr. __________ ha quindi concluso che l’assicurata presenta un grado di abilità lavorativa del 50%, sia nella sua attività, sia in altre professioni, a partire dal 1° giugno 2003 (cfr. doc. 109-13 e doc. 109-16).
Lo specialista ha ritenuto “difficile stabilire una prognosi, come summenzionato sembra che negli ultimi 5 anni comunque la situazione sia abbastanza stabile, ossia da quando la paziente ha ridotto la sua capacità lavorativa al 50%, penserei in tal modo che non vi dovrebbe essere un significativo peggioramento in futuro” (doc. 109-13).
Nelle sue annotazioni del 29 gennaio 2009, il dr. __________ del SMR, specialista FMH in medicina generale e medicina manuale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" Come si evince dall’ultima perizia neurologica del dr. __________, rispettivamente dagli atti medici a nostra disposizione, l’A. avrebbe accusato un peggioramento del suo stato di salute, in particolare a causa della sua ben nota emicrania e cefalea a grappolo, verosimilmente invalidante come riferiva anche il SAM nella sua perizia pluridisciplinare del 07.2006, già a partire dal luglio 2006 stesso, come viene anche riferito dal neurologo dr. __________he in data 02.2007 aveva rivisto la paziente (vedi atto).
Il procedere della sintomatologia intracranica aveva trovato un riscontro del peggioramento oggettivato rispettivamente dal MC dr. __________ in 03.2007, visita successiva c/o la Clinica Universitaria di __________ in 07.2007, a cui è seguito anche il ricovero dal 10.10.2007 al 23.10 2007, lo stesso dicasi in successive indagini neurologiche e, da ultimo lo stesso neurologo incaricato dall’UAI, dr. __________, che esprime comunque un peggioramento dello stato di salute che, come si può ricostruire dagli atti e come citato nella sentenza del TCA, può essere fatto partire dal luglio 2006 con una IL del 50% in ogni attività lavorativa.
Riepilogando, per quest’A. si può confermare una IL nella misura del 50% a partire dal 07.2006 e continua (vedi limiti sotto riportati), laddove si interpone un breve periodo di IL totale motivato dal ricovero ospedaliero e cioè dal 10.10.2007 al 23.10.2007.
Crisi di emicrania piuttosto intense (di media 3-4 giorni di emicrania alla settimana e 1-3 crisi di cefalea a grappolo alla settimana prevalentemente nelle ore pomeridiane).
Ritiro sociale per l’angoscia della comparsa improvvisa di cefalee intense che l’A. vive.
L’A. è comunque soggetta anche a patologia psichiatrica laddove era stato imposto il prosieguo delle terapie e che sono ancora esigibili.
Revisione fra 1-2 anni.” (Doc. 112-1)
In data 22 aprile 2009, l’UAI ha ritenuto necessario richiedere al dr. __________ di “verificare l’evoluzione dello stato di salute della signora RI 1 dal mese di luglio del 2006 ad oggi”, dato che “il Tribunale cantonale delle assicurazioni di Lugano, sino al giugno 2006, ha reputato corretta la valutazione eseguita a suo tempo dal Servizio accertamento medico di Bellinzona, ossia che la capacità lavorativa dell’assicurata (sino al giugno 2006) fosse compromessa nella misura massima del 30%” (doc. 119-1).
Con scritto del 10 giugno 2009, il dr. __________ ha così risposto:
" (…)
Come ho già descritto nella mia perizia del 16.12.2008, valuto l’incapacità lavorativa della paziente al 50% a partire fin già dal 1.6.2003. In pratica avevo confermato l’incapacità lavorativa già espressa in tale misura dai neurologi che in precedenza hanno trattato la paziente ossia il dr. med. __________ di __________ e il dr. med. __________ di __________, anche il medico curante della paziente si esprime per un’incapacità lavorativa del 50% a partire dal 2002-2003 a causa delle cefalee della paziente. Un vero peggioramento della frequenza delle cefalee (a parte un breve periodo nel 2007) in questi ultimi anni non vi è stato, ossia da quando la paziente lavora al 50% la frequenza delle crisi di cefalea è rimasta all’incirca stabile. Questa frequenza delle cefalee riferite a mio avviso giustifica un’incapacità lavorativa del 50% già fin dal 1.3.2006, dello stesso avviso erano il dr. med. __________ e il dr. med. __________. Il dr. med. __________ nella sua consulenza per il SAM di Bellinzona non descrive una frequenza diversa delle crisi di cefalea da quelle descritte prima e dopo di lui ma valuta in maniera diversa l’impatto che la cefalea ha a livello professionale, argomentando che diverse crisi di cefalea compaiono il finesettimana o nelle ore serali ossia al di fuori del tempo di lavoro.
A tale riguardo bisogna sottolineare che le crisi di cefalea compaiono senza preavviso, possono comparire in qualsiasi momento della giornata sia durante il lavoro che al di fuori del lavoro, ma leggendo la storia della paziente è solo grazie alla ridotta percentuale di lavoro che è riuscita a mantenere la capacità lavorativa attuale del 50% e a gestire il suo stato di salute.” (Doc. 122/1-2)
A seguito di tali precisazioni fornite dal perito neurologo, l’UAI ha ritenuto che, non essendo intervenuto alcun peggioramento delle condizioni di salute, il grado di incapacità lavorativa dell’interessata non può che ammontare al 30%, come già precedentemente ritenuto dai medici del SAM e confermato dal TCA con sentenza 32.2007.186 del 26 maggio 2008, cresciuta in giudicato (cfr. doc. 123/1-3 e doc. A).
In corso di causa, l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, trasmettendo al TCA copia dello scritto del 18 giugno 2008 da lei già inviato precedentemente all’UAI, del seguente tenore:
" Ho ricevuto da qualche giorno da parte dell’RA 1 la fotocopia della lettera del dr. __________ spedita al Tribunale e non dico la rabbia che mi è venuta. Prima di tutto il mio peggioramento è già stato in primavera 2006 e ho passato un’estate molto brutta perché stavo sempre male e in più sempre nel 2006 dicembre ho dovuto persino andare in ospedale perché le crisi non passavano più ed ero sfinita dal dolore. Quello che il dottore scrive nella fotocopia non è esattamente quello che io ho detto e la verità. Il dottore mi ha visitata in modo frugale e annoiato e oltretutto quando dicevo delle cose lui sempre di risposta le sminuiva e questo per tutto il tempo, oltretutto ha messo anche in dubbio che potessi veramente avere la cefalea a grappolo perché a suo dire è una cosa che possono avere solo gli uomini. Oltretutto non ho mai detto che le crisi mi venivano anche solo il finesettimana ma che mi venivano in settimana e a volte in più anche il week-end! Poi le crisi di cefalea o emicrania non durano 2-3 ore e poi basta, ho spiegato bene che le crisi di dolore estremo (quasi da venire la voglia di uccidermi perché mi è capitato alcune volte perché è un dolore che uccide e non scherzo!) durano circa 2-3 ore e poi delle volte scende ma mica scompare! Resta un dolore forte … e poi ci sono tante altre cose inesatte.
Inoltre, finita la visita il dottore si è anche permesso di fare un commento: “Signora per un po’ di mal di testa guardi che non si prende l’AI!” allorché mi ricordo bene di avere risposto che avrebbe dovuto provare anche solo un attacco di quelli che ho io così avrebbe capito qualcosa! Finita la visita visto come era andata ho telefonato alla dottoressa __________ dell’Ospedale di __________ per segnalare quanto era accaduto!
Il problema è che se voi subito mi aveste ricoverato in ospedale a __________ una settimana per accertamenti e non come avete fatto, avreste visto subito quanti attacchi ho e adesso avrei sicuramente avuto il 50% o più visto che già allora stavo male!
Persino il mio medico si aspettava un ricovero sotto osservazione così vedevate coi vostri occhi che io non racconto bugie o esagero!
A __________ sono dovuta andare ovviamente a mie spese (a parte cassa malati che mi ha rimborsato una parte) e sono stata là quasi 2 settimane e aggiungo sono servite a poco perché:
dovevano vedere se quello che dicevo era vero e infatti l’hanno visto, anzi per tutti gli attacchi che ho mi è stato anche detto che sarei invalida al 100% e non al 50%.
Mi hanno detto che si poteva forse provare ancora qualche cura: in questi anni ovviamente ho provato tantissime cure dagli anti-epilettici, antidepressivi, anti-infiammatori e via via e non ho mai avuto alcun miglioramento, anzi con alcuni medicamenti ho avuto dei gravi problemi!
Comunque mi hanno consigliato delle punture in testa cosa che ho fatto dopo circa una settimana che ero lì e guarda caso circa un giorno dopo che le ho fatte mi è venuta una grave infezione al sangue che ancora ora non mi sanno spiegare da dove è venuta (dicono reni ma l’ecografia non ha dimostrato per niente che fosse questa la causa!). Sono stata malissimo, le crisi non mi sono sparite per niente e in più avevo un’infezione e appena mi sono sentita meglio logicamente ho voluto andare a casa, quindi quasi due settimane a __________ più circa una settimana a casa dal lavoro per via dell’infezione (al lavoro mi guardavano male perché pensavo di stare via al massimo una settimana).
Mi hanno detto che prendo troppe medicine che da una parte magari è vero ma è un dolore fortissimo e non ci sono tante altre soluzioni e comunque quando posso prendo il meno possibile perché non sono una persona che sopporta poco il dolore, anzi da quando ho queste crisi gli altri dolori sono un niente. Comunque mi viene un po’ da ridere perché sono uscita dall’ospedale di __________ che prendevo 10 pastiglie al giorno e dico 10 senza contare Imigran e co! E poi mi dicono che prendo troppe medicine, alla faccia!
La cura di __________ non mi ha fatto niente, anzi ha peggiorato il tutto perché mi è venuto anche una specie di eczema al viso, nausea, stanchezza ecc. e ci ho messo più di un mese per riprendermi un po’. Ovviamente poi ho smesso la cura e l’eczema se ne è andato. Alla fine ho dovuto provare anche il litio ma non mi ha fatto niente.
Sono anni che sto male e non sono mai stata presa sul serio da certe persone. Il problema è anche che non posso continuare a fare ricoveri e esami perché io lavoro al 50%, che per me è già una grandissima fatica, e se continuo a mancare va a finire che mi licenziano che forse era un bene perché così avrei potuto dimostrare tante cose ma nel frattempo dove andavo a prendere i soldi per vivere? Già prendo metà paga che è già poco, poi l’assistenza mi dà qualcosa ma è un vivere al limite e spesso se ho qualche imprevisto da pagare tipo riparazione auto non ho i soldi per mangiare e non è uno scherzo perché lo posso provare!
Non è vero che sono peggiorata solo nel 2007 perché già nella primavera 2006 le mie crisi erano aumentate ma non sono stata presa sul serio. Ho passato un’estate orribile, sfinita dal male e infatti in dicembre 2006 ho dovuto essere ricoverata perché non ce la facevo più!
Ho sempre cercato di andare a lavorare anche quando stavo male, anche con la febbre vado, sono una persona che sta a casa solo quando sta veramente malissimo e questo potete chiederlo alle persone che mi conoscono o al lavoro.
È vero che forse il dottor __________ essendo il mio medico non può essere creduto, ma il fatto è che è l’unica persona che mi ha visto quando stavo bene e quando stavo male e ha visto la differenza nel viso ecc. per via dei gonfiori e vede subito se sto bene o male come d'altronde i miei amici che sanno e vedono subito come sto.
Spero di avere notizie presto perché la mia situazione di salute e soldi è molto brutta e spero anche che non mi mandiate ancora una settimana o due a fare esami perché poi se perderò il lavoro sarà poi l’AI a darmi i soldi.
Avrei tante cose da dire ma non so scrivere bene e poi faccio fatica perché sono stanca.
Mi scuso per avere scritto a mano ma non ho i soldi per comprare un PC e al lavoro non posso usarlo per cose personali. Spero stavolta di essere capita.” (Doc. C1)
2.7. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Ad esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
" (...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée. (...)"
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha ancora precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)”
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8. Attentamente esaminata la documentazione medica contenuta nell’incarto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.7.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’amministrazione, per i motivi qui sotto esposti.
L’UAI ha rifiutato di riconoscere all’assicurata il diritto ad una rendita di invalidità
Nel suo referto peritale del 16 dicembre 2008, il dr. __________ ha considerato l’assicurata inabile al lavoro al 50%, a partire dal 1° giugno 2003, sia nel suo lavoro abituale, sia in altre attività (doc. 109-13).
Chiamato dall’amministrazione ad esprimersi in merito all’evoluzione dello stato di salute dell’interessata a partire dal mese di luglio 2006 in poi (cfr. doc. 119-1), conformemente a quanto disposto dal TCA nella sentenza 32.2007.186 del 26 maggio 2008, il dr. __________, nello scritto del 10 giugno 2008, ha espressamente indicato che “un vero peggioramento della frequenza delle cefalee (a parte un breve periodo nel 2007) in questi ultimi anni non vi è stato”, aggiungendo che “da quando la paziente lavora al 50% la frequenza delle crisi di cefalea è rimasta all’incirca stabile” (doc. 122-1).
Questo Tribunale non ritiene convincente la valutazione espressa dal dr. __________ a proposito dell’inesistenza di un peggioramento delle crisi di cefalea dell’assicurata.
Al riguardo il TCA sottolinea innanzitutto che, nel suo referto peritale del 16 dicembre 2008, il dr. __________ ha rilevato che “la paziente stessa riferisce che non vi è stato un chiaro peggioramento nella frequenza delle sue cefalee negli ultimi anni, eccetto il periodo durante e per circa un paio di mesi dopo la degenza alla Clinica universitaria di __________, in quel periodo vi è stata una incapacità lavorativa al 100%” (doc. 109-12).
Ora queste considerazioni del perito neurologo contrastano con quanto affermato dall’assicurata stessa in uno scritto del 18 giugno 2008 indirizzato all’UAI, nel quale l’interessata ha messo in evidenza l’insorgenza di un peggioramento delle sue condizioni di salute già a partire dalla primavera del 2006. Ella ha infatti esplicitamente indicato che “il mio peggioramento è già stato in primavera 2006 e ho passato un’estate molto brutta perché stavo sempre male e in più sempre nel 2006, dicembre, ho dovuto persino andare in ospedale perché le crisi non passavano più ed ero sfinita dal dolore” (cfr. doc. 96-1 = doc. C1 riprodotto per esteso al consid. 2.6.).
Inoltre, il TCA rileva che, come già indicato peraltro nella sentenza 32.2007.186 del 26 maggio 2008, cresciuta in giudicato, l’insorgenza di un peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata posteriormente al mese di giugno 2006 è già stata ammessa sia dal dr. __________, autore della precedente perizia neurologica eseguita nell’ambito della perizia pluridisciplinare SAM, sia dal dr. __________ del SMR (cfr. doc. 94-14 e 94/16-17).
Il dr. __________ del SMR, infatti, nelle sue annotazioni del 17 dicembre 2007, dopo avere visionato i rapporti del 22 e del 30 novembre 2007 del dr. __________ e del dr. __________ e avere contattato il neurologo curante, ha concluso che “in considerazione dell’evoluzione negativa posso confermare un impedimento funzionale aumentato, peggioramento databile con il 5 luglio 2007, inizio accertamenti a __________ con seguente modifica del trattamento in atto” (doc. 82-1).
Il dr. __________, dal canto suo, nel suo scritto del 14 aprile 2008 in risposta ad una esplicita richiesta di precisazioni da parte di questo Tribunale, ha indicato che dai dati anamnestici presenti sia nella sua perizia neurologica, sia nel referto della clinica universitaria di __________, sia in quello del dr. __________, “emerge in tutte e tre le valutazioni, pur con piccole divergenze, un’evoluzione estremamente sfavorevole con frequenti cefalee e un consumo notevole di analgesici” (doc. 89-5).
Il dr. __________ ha quindi concluso di “potere affermare che, rispetto a quanto da me ricostruito con l’anamnesi del giugno 2006, il successivo decorso è stato caratterizzato da un peggioramento della sintomatologia” (doc. 89-5).
A giustificazione di questa conclusione, il dr. __________ ha indicato che vi è stato, come indicato dai medici della clinica di __________, un massiccio aumento del consumo di un medicamento specifico per emicrania (passato da circa 10 assunzioni mensili ad un’assunzione praticamente giornaliera), ciò che lascia presupporre che anche le crisi di cefalea siano divenute, nel corso del 2007, giornaliere.
Il dr. __________ ha quindi ritenuto che “sulla base di questi dati si deve ritenere che il peggioramento, probabilmente già in fase di lenta evoluzione nella seconda metà del 2006, abbia avuto un’accelerazione dopo il febbraio 2007”, concludendo che “ci si può immaginare un’evoluzione graduale che potrebbe aver portato a una situazione tale da determinare un’inabilità lavorativa di almeno il 50% a partire dalla primavera 2007 ma questo non è meglio precisabile” (doc. 89-6).
Queste considerazioni del dr. __________, sono, del resto, avvalorate da quanto indicato dal dr. __________ nel suo rapporto medico del 7 febbraio 2007 (nel quale lo specialista in neurologia ha indicato che l’assicurata presenta ricorrenti crisi di cefalea, 2-3 volte alla settimana, “con elementi che suggeriscono una forma di transizione verso un cluster headache”, cfr. doc. 66/16-17), dal dr. __________ nel suo referto del 15 marzo 2007 (nel quale il medico ha indicato che “dalla visita del 14 marzo 2007 risulta che la paziente ha praticamente degli attacchi di cefalea importanti della durata di 2-3 giorni almeno una volta a settimana che la costringono a prendere 2-4 pastiglie di Imigran con un’attenuazione dei dolori nessuna risoluzione completa”, cfr. doc. 62-3) e dai medici della Clinica universitaria di __________ del 16 ottobre 2007 (nel quale gli specialisti hanno indicato che l’assicurata necessita di 1-3 iniezioni di Imigran alla settimana e di 2-3 spray di Imigran al giorno, cfr. doc. 74-4).
Alla luce delle considerazioni del dr. __________, il TCA non può quindi condividere quanto riportato dal dr. __________ nello scritto del 10 giugno 2009, laddove il perito ha indicato che il dr. __________, nel suo referto peritale per il SAM, “non descrive una frequenza diversa delle crisi di cefalea da quelle descritte prima e dopo di lui, ma valuta in maniera diversa l’impatto che la cefalea ha a livello professionale” (doc. 122-1).
Come visto, infatti, nel suo scritto del 14 aprile 2008, il dr. __________ ha espressamente riconosciuto che vi è stato un peggioramento delle crisi di cefalea dell’assicurata, con un’evoluzione graduale probabilmente già a partire dalla seconda metà del 2006 (cfr. doc. 89-6).
Infine e soprattutto, il TCA rileva che, nonostante il dr. __________, nel suo scritto del 10 giugno 2009, abbia espressamente escluso che vi sia stato un peggioramento delle crisi di cefalea dell’interessata negli ultimi anni (cfr. doc. 122), il perito stesso ha tuttavia ammesso la presenza di un’incapacità lavorativa del 50% a partire dalla primavera del 2006, indicando espressamente che “questa frequenza delle cefalee riferite a mio avviso giustifica un’incapacità lavorativa del 50% già fin dal 1.3.2006” (doc. 122-1, sottolineatura della redattrice).
Non a caso il dr. __________ del SMR, del resto, nelle sue annotazioni del 29 gennaio 2009, alla luce delle numerose crisi di emicrania piuttosto intense riscontrate dal dr. __________ in sede peritale, ha concluso che “lo stesso neurologo incaricato dall’UAI dr. __________ esprime comunque un peggioramento dello stato di salute” (doc. 112-1).
Lo stesso dr. __________, del resto, nel suo referto peritale del 16 dicembre 2008, ha indicato la presenza “di una frequenza media di circa 3-4 giorni di emicrania alla settimana” e “in più vi sono da 1-3 crisi di cefalea a grappolo alla settimana”, ammettendo che “si tratta di una frequenza riferita di crisi comunque lievemente superiore a quella riportata dal dr. med. __________ nel 2006” (cfr. doc. 109-12).
Alla luce di quanto appena esposto, questo Tribunale ribadisce che - come già stabilito dal TCA nella precedente sentenza 32.2007.186 del 26 maggio 2008, cresciuta in giudicato (riguardo agli effetti di una sentenza di rinvio, cfr. consid. 2.2) - effettivamente le condizioni di salute dell’assicurata sono progressivamente peggiorate a partire dalla primavera del 2006.
Tale peggioramento delle condizioni di salute, che ha portato l’inabilità lavorativa dell’interessata al 50%, a mente del TCA, applicando il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; DTF 121 V 208 consid. 6a; DTF 115 V 142 consid. 8b; SVR 1996 Nr. 85 pag. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 pag. 263ss RAMI 1994 pag. 210/211), deve essere fatto risalire al mese di settembre 2006, visto che, come sopra esposto, il dr. __________ ha espressamente riconosciuto che il peggioramento dello stato di salute dell’interessata era in evoluzione a partire dalla seconda metà del 2006 (cfr. doc. 89-6).
L’assicurata stessa, nello scritto del 18 giugno 2008, ha peraltro indicato che “non è vero che sono peggiorata solo nel 2007 perché già nella primavera 2006 le mie crisi erano aumentate ma non sono stata presa sul serio. Ho passato un’estate orribile, sfinita dal male” (cfr. doc. C1).
Per il periodo precedente (ossia dal momento della presentazione della seconda domanda di prestazioni, nel gennaio 2005), per contro, l’assicurata è da ritenere inabile al lavoro al 30%, conformemente a quanto valutato dai medici del SAM, come del resto già stabilito nella STCA 32.2007.186 del 26 maggio 2008, cresciuta in giudicato.
In queste condizioni, questo Tribunale, constatato che l’assicurata presenta una capacità lavorativa residua del 50% nella sua precedente attività, nella quale è in grado di conseguire, mettendo a frutto la sua capacità lavorativa residua, un reddito corrispondente al 50% del reddito realizzabile senza il danno alla salute (100%), ritiene che l’incapacità lucrativa della ricorrente ammonta al 50% (cfr. al riguardo DTF 114 V 310 consid. 3a pag. 313 con riferimenti; STF 9C_776/2007 del 14 agosto 2008; STF 9C_559/2009 del 18 dicembre 2009), percentuale che le dà diritto ad una mezza rendita di invalidità.
Va qui rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività, presenta un grado di invalidità del 30%.
Alla medesima soluzione l'Alta Corte è arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato inabile al lavoro al 50% nella sua professione; in una sentenza 9C_444/2009 del 16 settembre 2009, nella quale il TF, confermando la precedente sentenza 32.2008.73 del 23 aprile 2009 del TCA, ha confermato il diritto ad una mezza rendita di invalidità per un assicurato, abile al lavoro al 50% sia nella sua attività, sia in altre; in una sentenza 9C_559/2009 del 18 dicembre 2009 per un’assicurata inabile al lavoro al 50% nella sua professione.
Pertanto, considerata l’inabilità lavorativa del 30% attestata dal dr. __________ e vista l’inabilità lavorativa del 50% a partire dal mese di settembre 2006, l'anno di carenza (art. 28 cpv. 1 lett. b LAI), applicando una media retrospettiva, è terminato nel mese di febbraio 2007 (l'assicurata avendo raggiunto la percentuale media di incapacità lavorativa del 40% alla fine di febbraio 2007, ossia dopo 6 mesi al 30% da marzo 2006 ad agosto 2006 e 6 mesi al 50% da settembre 2006 [data dell'esacerbazione della patologia neurologica] a febbraio 2007) (cfr. STF I 472/06 del 21 agosto 2007 con la quale l’Alta Corte ha confermato la STCA 32.2005.121 dell’11 aprile 2006).
Inoltre, conformemente all’art. 88a cpv. 2 OAI, il peggioramento del grado di inabilità (dal 30% al 50%) può essere considerato, a livello di prestazione, unicamente a partire dal 1° giugno 2007 (cfr., al riguardo, STF I 472/06 del 21 agosto 2007 con la quale l’Alta Corte ha confermato la STCA 32.2005.121 dell’11 aprile 2006).
La decisione impugnata va dunque modificata nel senso che l’assicurata ha diritto ad un quarto di rendita dal 1° marzo 2007 al 31 maggio 2007 e ad una mezza rendita di invalidità dal 1° giugno 2007 in poi.
2.9. Parzialmente vincente in causa, la ricorrente, rappresentata da un sindacato, ha diritto ad un’indennità per ripetibili ridotta (art. 61 lett. g LPGA).
2.10. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, in casu si giustifica una ripartizione delle spese di complessivi fr. 200.-- in misura di fr. 150.-- a carico dell’Ufficio AI e di fr. 50.-- che andrebbero posti a carico della ricorrente, la quale ha protestato spese e ripetibili (cfr. doc. I).
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 86, pag. 626).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 88s) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche art. 3 Lag), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato (cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).
Il diritto all’assistenza giudiziaria comprende da un lato la liberazione dal pagamento delle tasse di giustizia e delle spese, dall’altro - nella misura in cui necessario - il diritto al gratuito patrocinio (DTF 121 I 60 consid. 2a con riferimenti; cfr. art. 29 cpv. 3 Cost. fed., art. 13 della Legge sul patrocinio d’ufficio e sull’assistenza giudiziaria del 3 giugno 2002 (Lag); Müller, Grundrechte in der Schweiz, 1999, p. 544).
Nel caso in esame, l’assicurata si trova nel bisogno visto che, come emerge dagli atti, ella percepisce della prestazioni da parte della pubblica assistenza (cfr. doc. VIII e doc. C1).
La ricorrente è quindi per il momento esonerata dal pagamento delle spese processuali (cfr. STF I 885/06 del 20 giugno 2007), riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurata dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art. 61, n. 93; cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 14 settembre 2009 impugnata è annullata.
§§ L'assicurata ha diritto ad un quarto di rendita di invalidità dal 1° marzo 2007 al 31 maggio 2007 e una mezza rendita di invalidità dal 1° giugno 2007 in poi.
L’UAI verserà all’assicurata fr. 400.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili parziali.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti