Raccomandata
Incarto n. 32.2004.71
za/sc
Lugano 1 febbraio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Zaccaria Akbas, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 settembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 agosto 2004 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel __________, professionalmente attiva a metà tempo quale aiuto medico, affetta da gravi problemi lombari, dal 1° settembre 1995 è stata posta a beneficio di una mezza rendita d’invalidità (doc. AI 63).
In data 2 ottobre 2003 l'assicurata telefonicamente ha fatto domanda di assunzione da parte dell'AI delle spese relative a cure fisioterapiche (doc. AI 81, 88).
Con decisione 15 gennaio 2004 l'Ufficio assicurazione invalidità (UAI) ha respinto la richiesta di prestazioni motivando:
" Abbiamo esaminato il diritto a provvedimenti sanitari.
I costi dei provvedimenti sanitari sono a nostro carico quando lo stato di salute si è relativamente stabilizzato (art. 12 della Legge federale sull'assicurazione per l'invalidità (LAI)).
Contemporaneamente il trattamento deve essere atto a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o ad evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Le mansioni consuete (p.es. nell'ambito casalingo) sono parificate a un'attività lucrativa.
● Nel caso presente si tratta di affezione degenerativa della colonna lombare, patologia per definizione tendente alla progressione. Quindi provvedimenti sanitari nel caso all'esame non possono portare ad un miglioramento duraturo della capacità lavorativa ragion per la quale viene a mancare il presupposto dell'art. 12 di cui sopra.
Decidiamo pertanto:
● La richiesta di prestazioni è respinta." (Doc. AI 96)
1.2. A seguito dell'opposizione interposta dall’assicurata, rappresentata dallo Studio Legale RA 1, con la quale ha postulato l'assunzione da parte dell’UAI delle spese fisioterapiche, con decisione su opposizione 13 agosto 2004 l'amministrazione ha confermato la propria precedente decisione, motivando:
" (...)
Per cura dell'affezione come tale, si intendono di regola i provvedimenti sanitari che portano alla guarigione o a un miglioramento di uno stato patologico labile. Per principio l'AI assume unicamente i provvedimenti sanitari il cui scopo immediato è quello di eliminare o correggere un danno alla salute o delle perdite di funzione stabilizzate o per lo meno relativamente stabilizzate, se questi provvedimenti permettono di prevedere un successo importante e duraturo, conformemente all'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 115 V 194).
Dove e fintanto che è presente uno stato patologico labile e che sono in atto provvedimenti sanitari destinati alla cura della malattia di base o delle sue conseguenze, siano questi causali o sintomatici, sotto il punto di vista legale dell'assicurazione sociale, vengono considerati cura vera e propria del male. La giurisprudenza ha sempre parificato ad uno stato patologico labile tutte le affezioni alla salute non stabilizzate che hanno valenza di malattia. Pertanto i provvedimenti che mirano a guarire o ad alleviare uno stato patologico labile, o che ha in un'altra maniera valenza di malattia, non sono di competenza dell'assicurazione invalidità ma dell'assicurazione malattia o infortuni. Solo quando la fase dello stato patologico labile primario o secondario è terminata e ci si trova quindi in presenza di uno stato stabilizzato, o per lo meno relativamente stabilizzato, si pone la questione, per gli assicurati di più di 20 anni d'età, se la cura costituisce una misura d'integrazione. L'assicurazione invalidità assume di regola unicamente i provvedimenti che mirano alla soppressione o alla correzione di conseguenze o di disturbi funzionali stabilizzati nella misura in cui essi lascino prevedere un successo importante e durevole ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI. Per contro, l'assicurazione invalidità non prende a carico un provvedimento che consiste nella cura vera e propria del male, anche se ci si può aspettare un successo importante. Il successo del provvedimento in sè, nell'ambito dell'art. 12 LAI, non può servire da criterio di delimitazione appropriato, visto che ogni trattamento medico coronato da successo a degli effetti benefici sulla vita lucrativa (DTF 115 V 194).
Resta ancora da esaminare se il provvedimento è atto a migliorare in modo importante e durevole la capacità di guadagno della persona assicurata o a preservarla da una diminuzione notevole. Il successo dell'integrazione deve essere valutato prospettivamente, vale a dire prima dell'esecuzione del provvedimento e non retrospettivamente (ZAK 1989 p. 455 E. 4).
Secondo l'art. 2 cpv. 1 1a. frase OAI, sono considerati come provvedimenti sanitari ai sensi dell'art. 12 LAI in particolare gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi di un'infermità congenita, d'una malattia o d'un infortunio - caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o della capacità di contatto - per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno, oppure preservarla da una diminuzione importante.
La condizione per la presa a carico di una tale terapia è quella che il provvedimento miri direttamente ad influenzare i disturbi funzionali e non a curare il danno alla salute, sia la paralisi in sè o le affezioni secondarie, come per esempio i disturbi circolatori, le malformazioni dello scheletro o le contratture. Se il trattamento fisioterapeutico - in caso di una cura ambulatoriale o stazionaria - consiste nell'attenuare uno stato patologico labile, non rientra nell'ambito dell'art. 2 cpv. 3 OAI (ZAK 1983 p. 79 con riferimenti). I provvedimenti fisioterapeutici che hanno effetto unicamente sulla capacità di rendimento in generale ma che non sono o che possono influenzare in modo esiguo le funzioni motorie danneggiate, non sono a carico dell'AI. Questo risulta pure dal principio secondo il quale l'art. 12 cpv. 1 LAI non garantisce un'ampia profilassi d'invalidità per gli assicurati maggiorenni (ZAK 1983 p. 79).
Relativamente alla documentazione prodotta con l'opposizione si rileva che il certificato medico redatto il 31 gennaio 2001 dal dottor __________ del __________ di __________ era già presente agli atti al momento della valutazione espressa dal medico SMR e d'altro lato il certificato redatto dal dottor __________ il 22 gennaio 2004 non oggettiva uno stato valetudinario diverso.
Ne discende che la decisione impugnata appare corretta e merita pertanto conferma." (Doc. AI 102)
1.3. Con tempestivo ricorso al TCA, l'assicurata, sempre rappresentata dallo Studio Legale RA 1, ha chiesto che le venga riconosciuto il rimborso delle spese fisioterapiche:
" (...)
Il ricorrente non concorda sulla valutazione medica effettuata dall'istituto interpellato secondo il quale:
" Nel presente caso si constata che l'affezione alla colonna lombare di cui l'assicurata è portatrice è una patologia degenerativa, tendente alla progressione e che quindi i provvedimenti sanitari richiesti (fisioterapia) non possono portare ad un miglioramento duraturo della capacità lavorativa in quanto siamo in presenza di una affezione labile." (doc. A)
Prove: doc., edizione documenti, testi, interrogatorio formale delle parti.
A sostegno delle proprie affermazioni, l'opponente produce il rapporto del __________ di __________ redatto dal Primario d'Ortopedia, Dr. med. __________ nel gennaio del 2001, che a riguardo recita:
" Die Arbeitsfähigkeit der Patientin ist aktuell bei 50% geblieben. [....] Sie wurde auch informiert, dass dadurch primär die Beschwerden eher zunehmen werden, dass aber durch die regelmässige Aktivität die Sensibilität der Nozizeptoren reduziert wird und sie somit einen Benefit erwarten kann."
Il primario d'ortopedia Dr. med. __________ è sicuro che tramite gli esercizi la paziente avrà un beneficio certo (doc. B).
Prove: doc., edizione documenti, testi, interrogatorio formale delle parti.
Anche il parere del Dr. med. __________, specialista FMH Medicina Generale e Medicina dello sport, si scosta da quanto asserito dal citato Istituto. In effetti, il medico afferma che:
" nelle fasi di riacutizzazione della sintomatologia necessita di una regolare fisioterapia che comporta essenzialmente del trattamento manuale, ginnastica assistita in piscina."
Lo scopo della lettera del Dott. med. __________ è quello di permettere alla paziente di beneficiare periodicamente di alcune sedute di fisioterapia nell'ottica di evitare una diminuzione dell'attuale capacità lavorativa e il mantenimento della possibilità di eseguire le consuete mansioni (doc. C).
Il medico, sul finire di citata lettera, osserva e fa presente che solo grazie alle cure fino al ora effettuate:
è stato "permesso di mantenere una qualità di vita sufficientemente buona e di continuare a lavorare al 50% (per il restante 50% in qualità di aiuto medico beneficia già di una rendita)".
Prove: doc., edizione documenti, testi, interrogatorio formale delle parti.
In conclusione delle Tesi mediche e dei pareri sopra citati (doc. B e C), non è possibile sostenere che tali cure non evitino una diminuzione sostanziale della capacità di guadagno.
Al fine di poter essere accolta una domanda d'assunzione costi per provvedimenti sanitari, l'Art. 12 Legge Federale sull'assicurazione Invalidità (LAI) sancisce che:
" Gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente all'integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare [....] o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità."
Prove: doc., edizione documenti, testi, interrogatorio formale delle parti.
Alla luce dei pareri degli autorevoli medici (doc. B e C), i parametri previsti dalla normativa di cui all'Art. 12 (LAI) sono assolutamente dati.
Ragion per cui la decisione qui impugnata deve essere annullata ed alla Signora RI 1 riconosciute le prestazioni inerenti i provvedimenti sanitari da lei richiesti. (...)" (Doc. I)
1.4. Nella risposta di causa l’Ufficio assicurazione invalidità, confermando il contenuto della decisione su opposizione, ha chiesto la reiezione del ricorso, precisando:
" (...)
In altre parole la condizione essenziale per il riconoscimento di un provvedimento sanitario ai sensi dell'art. 12 LAI è che l'affezione sia stabilizzata, condizione che in concreto non è data in quanto il danno alla salute è di carattere degenerativo, come rilevato dal Dr. __________, del servizio medico regionale dell'AI (SMR) con valutazione 14 gennaio 2004 (doc. 89 inc. AI). La misura medica richiesta non rappresenta quindi una prestazione coperta dall'AI ai sensi dell'art. 12 LAI. La decisione 13 agosto 2004 dell'Ufficio cantonale dell'Assicurazione Invalidità è dunque corretta, della quale è chiesta la conferma."
(Doc. III)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per l’invalidità.
Siccome dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1° gennaio 2003.
A partire dal 1° gennaio 2004 sono inoltre applicabili le nuove norme di legge introdotte a seguito della 4a revisione della LAI.
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a –70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga.
2.3. Oggetto del contendere è saper se RI 1 ha diritto alla rifusione delle spese relative al trattamento fisioterapico.
Giusta l'art. 12 LAI gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente all’integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità.
In particolare sono ritenuti provvedimenti sanitari gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una malattia o d’un infortunio – caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto – per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante. I provvedimenti devono essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI).
Per le paralisi e le turbe funzionali della motilità, i provvedimenti sanitari previsti nel capoverso 1 sono assunti a partire dal momento in cui, sul fondamento delle attuali conoscenze mediche esperimentate, la cura dell’affezione primaria è, in via generale, considerata come terminata, o non ha che un’importanza secondaria. Per la paralisi trasversale del midollo spinale, la poliomielite, tale momento è ritenuto verificatosi, per principio, quattro settimane dopo l’inizio della paralisi (art. 2 cpv. 2 OAI).
A mente dell'art. 2 cpv. 3 OAI, se trattandosi di paralisi e altre turbe funzionali della motilità, sono eseguiti provvedimenti fisioterapeutici nell’ambito dei provvedimenti sanitari secondo il capoverso 1, il diritto a detti provvedimenti sussiste fin tanto che con essi la capacità funzionale, da cui dipende la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete, può essere migliorata.
Affinché l'AI prenda a suo carico i provvedimenti fisioterapici è quindi necessario che questi siano suscettibili d'influire direttamente sulla funzione motoria e non sul trattamento di un processo patologico secondario derivante dall'infermità.
Se il trattamento fisioterapico permette solo di lenire uno stato patologico labile, esso non rientra inoltre nell'ambito dell'art. 2 cpv. 3 OAI ed in tale contesto una terapia continua, che è necessaria ad impedire la progressione di una malattia, deve pertanto essere considerata una cura vera e propria del male (DTF 108 V 217, DTF 98 V 95; SVR 1995 IV no. 34 pag. 90 consid. 1a).
Secondo la giurisprudenza, un trattamento è da considerarsi come indicato secondo la scienza medica, ossia scientificamente riconosciuto, se è largamente ammesso dai ricercatori e dagli operatori medici. L'elemento decisivo, a tal proposito, risiede nel risultato delle esperienze e nel successo ottenuti dal metodo in questione (DTF 125 V 27 consid. 4a, 123 V 58 consid. 2b/aa e riferimenti ivi citati). Questa definizione, valevole nel campo delle cure mediche, è di principio applicabile ai provvedimenti sanitari dell'AI (STFA inedita del 29 aprile 1994 nella causa C.M.; DTF 115 V 195 consid. 4b). Di conseguenza, se una determinata terapia, in quanto non riconosciuta dalla scienza medica, non fa parte delle prestazioni obbligatorie a carico delle casse malati, non deve nemmeno essere assunta dall'assicurazione per l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario (DTF 123 V 60 consid. 2b/cc e riferimenti).
La legge, con il concetto di "cura vera e propria del male", definisce i provvedimenti sanitari che l'assicurazione per l'invalidità non deve assumere. Se e fintanto che esiste uno stato patologico labile, i provvedimenti sanitari, volti alla cura causale o sintomatica del male o delle sue sequele, sono da ritenere cura vera e propria del male dal profilo delle assicurazioni sociali. La giurisprudenza ha, di massima, sempre parificato lo stato patologico labile al danno alla salute non stabilizzato avente carattere di malattia. Pertanto, ogni provvedimento inteso a guarire o a lenire uno stato patologico labile non può, di principio, essere posto a carico dell'assicurazione per l'invalidità, nemmeno qualora si possa prevedere che esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione. Nel contesto dell'art. 12 LAI il successo della reintegrazione non costituisce di per sè un criterio decisivo, in quanto praticamente ogni provvedimento riuscito dal profilo medico ha nel contempo degli effetti favorevoli sulla vita attiva (STFA del 9 febbraio 2004 nella causa T., I 761/03, consid. 4; STFA del 4 luglio 2003 nella causa R., I 842/02, consid. 1; DTF 120 V 279 consid. 3a, 115 V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2, 105 V 19 e 149, 104 V 82, 102 V 42).
Condizione per l'assunzione dei provvedimenti sanitari d'integrazione da parte dell'AI è che essi possano verosimilmente migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di guadagno dell'assicurato o prevenire una diminuzione notevole della stessa.
Il diritto ad una rendita AI non esclude il diritto ai provvedimenti sanitari d'integrazione purché questi ultimi servano a mantenere o a migliorare la capacità di guadagno residua e che esista un rapporto ragionevole tra il costo di questi provvedimenti ed il loro risultato pratico. In generale questo non è il caso per i beneficiari di rendite intere AI (cfr. marginali 67 ss. delle Direttive UFAS sui provvedimenti sanitari d'integrazione).
L'art. 12 LAI persegue lo scopo di circoscrivere il campo d'applicazione dell'AI da quello delle assicurazioni sociali contro le malattie e gli infortuni. Questa distinzione si fonda sul principio secondo cui la cura di una malattia o degli esiti infortunistici appartiene principalmente ai compiti della LAMal, senza tener conto della durata dell'affezione (Valterio, Droit et pratique del l'assurance-invalidité, pag. 93; DTF 104 V 81).
2.4. Nella fattispecie, l’assicurata dal 1° settembre 1995 è al beneficio di una mezza rendita d’invalidità a causa di gravi problemi lombari (sindrome lombovertebrale cronica su disturbo statico e degenerativo, emilaminectomia e discectomia L4-L5 e L5-S1, spondilodesi L4-L5 per canale lombare stretto e importante osteocondrosi, doc. AI 73 e 87).
Tali affezioni sono state ritenute degenerative, quindi in progressione, per cui in concreto eventuali sedute fisioterapiche non possono portare ad un miglioramento duraturo della capacità lavorativa (cfr. proposta medico SMR del 14 gennaio 2004, doc. AI 89).
Il dr. __________ sostiene per contro che nelle fasi di riacutizzazione della sintomatologia l’assicurata necessita di regolare fisioterapia, ciò che “ha permesso nei mesi scorsi di mantenere una qualità di vita sufficientemente buona e di continuare a lavorare al 50%” (doc. AI 91).
Certo, il provvedimento può portare benefici alla paziente, ma, ai sensi di legge, non può arrecare all’assicurata un miglioramento duraturo in quanto le patologie di cui soffre la ricorrente sono di carattere labile.
Il certificato medico 22 gennaio 2004 del dr. __________, generalista e medico sportivo, non attesta uno stato valetudinario diverso da quello rilevato dal dr. __________ (doc. AI 91 e allegati).
Uno stato patologico di questo tipo, pur essendo stazionario fintanto che possa essere tenuto in equilibrio, non è stabile ai sensi della prassi, provvedimenti destinati a stabilizzare una determinata affezione, rispettivamente a mantenerla stazionaria o a differire un peggioramento della stato di salute essendo sempre incentrati su una patologia labile (STFA del 30 aprile 1999 nella causa D., I 316/98, pag. 6). Ai provvedimenti terapeutici di natura fisioterapica il cui unico scopo è quello di preservare da un peggioramento l’ottima condizione d’integrazione raggiunta manca in effetti il carattere preponderante d’integrazione (STFA del 30 aprile 1999 nella causa D., I 316/98, pag. 7). Finché tale stato può essere mantenuto in equilibrio con delle misure fisioterapeutiche risulta stazionario ma non stabile ai sensi della giurisprudenza. Tali misure non possono quindi essere prese a carico dall’AI (STFA del 4 luglio 2003 nella causa R., I 842/02, consid. 1; DTF 102 V 42 ss; Pratique VSI 1999 pag. 130 consid. 2d e riferimenti).
La giurisprudenza ha infatti stabilito che la fisioterapia e altre ginnastiche curative, i massaggi, le cure balneari, ecc, applicate ad assicurati adulti rappresentano nella maggioranza dei casi delle” terapie di sostegno” permanenti o rinnovabili periodicamente, destinate ad impedire l’evoluzione di un male (STFA del 4 luglio 2003 nella causa R., I 842/02, consid. 2.2; DTF 97 V 45; RDAT 1993 II n° 65 pag. 179):
In conclusione, posto come le cure fisioterapiche di cui necessita l’assicurata permetterebbero solo di lenire uno stato patologico labile, rispettivamente di mantenere stazionarie le conseguenze secondarie derivanti da tale affezione, le spese di tali cure non devono essere prese a carico dall’AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti