Raccomandata
Incarto n. 30.2025.11
cs
Lugano 21 agosto 2025
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 maggio 2025 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’11 aprile 2025 emanata da
CO 1
in materia di rendite AVS (assegno per grandi invalidi)
ritenuto in fatto
1.1. Con decisione del 23 agosto 2024, confermata dalla decisione su opposizione dell’11 aprile 2025, la Cassa CO 1 ha posto RI 1, nata nel 1940, al beneficio di un assegno per grandi invalidi di grado medio dal 1° maggio 2024, ritenuto che l’interessata, vittima di un ictus ischemico, necessita in modo permanente dell’aiuto regolare e notevole di terzi per compiere tutti gli atti ordinari della vita (vestirsi/svestirsi, alzarsi/sedersi/coricarsi, mangiare, lavarsi, fare i propri bisogni e spostarsi).
1.2. RI 1, rappresentata dalla lic. iur. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone l’annullamento e domandando che la Cassa sia tenuta al versamento di un assegno per grandi invalidi AVS di grado elevato (doc. I).
La ricorrente ritiene infatti adempiuti anche i requisiti per il riconoscimento della necessità di cure permanenti come pure di una sorveglianza personale conformemente a quanto prevede l’art. 37 cpv. 1 OAI.
1.3. Con risposta del 25 giugno 2025 la Cassa ha proposto la reiezione del ricorso (doc. III).
Secondo l’amministrazione le cure permanenti per essere riconosciute devono essere particolarmente intensive. In concreto l’operatore sociale non le ha prese in considerazione poiché l’insorgente ha bisogno solo di cure di base e i trattamenti eseguiti dal personale curante della casa per anziani rientrano nelle funzioni ordinarie degli infermieri.
Neppure la necessità di sorveglianza personale continua può essere presa in considerazione poiché la curante ha attestato che l’assicurata può rimanere da sola per una/due ore al giorno. Per essere rilevante la sorveglianza personale deve presentare un certo grado d’intensità. Non è sufficiente che l’assicurata soggiorni in un’istituzione specializzata e sia soggetta alla sorveglianza generale di quest’ultima. Si può ritenere che vi sia necessità di sorveglianza quando la persona assicurata, con ogni probabilità, nuocerebbe a sé stessa o a terzi se non fosse costantemente sorvegliata, ciò che non è il caso in concreto.
1.4. Il 15 luglio 2025 la ricorrente ha contestato l’affermazione della Cassa secondo cui le cure permanenti per essere riconosciute devono essere “particolarmente intensive” ed ha prodotto un’e-mail del 19 maggio 2025 dell’UFAS del seguente tenore:
" (…) Um die Hilflosenentschädigung schweres Grades zu erhalten benötigt es neben den 6 alltäglichen Lebensverrichtungen auch die dauernde Überwachung oder die dauernde Pflege.
Unter dauernde Pflege gehört die tägliche Medikamentenverabreichung. Gemäss Rz 2060 KSH reicht das Vorbereiten von Medikamenten allein nicht aus, um den Hilfebedarf im Bereich der dauernden Pflege anzuerkennen. Der Hilfebedarf ist erst zu bejahen, wenn die versicherte Person bei der Einnahme von Medikamenten direkte oder indirekte Hilfe benötigt (Einnahme 1:1 überwachen bzw. dazu anleiten).
In einem Heim werden standardgemäss die Medikamente vorbereitet und verteilt. Wenn die Person die Medikamente selbständig einnimmt, ist keine Pflege nachgewiesen und deswegen besteht nur Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades” (doc. A5)
1.5. Chiamata ad esprimersi in merito, la Cassa ha affermato:
" (…) Lo scrivente Ufficio rimanda integralmente alla valutazione operata dall’assistenza sociale nel corso dell’inchiesta a domicilio, il quale ha rilevato che quanto messo in atto dal personale dell’istituto costituisce una misura standard applicata indistintamente a tutte le persone residenti nello stesso e rientra quindi nelle mansioni abituali infermieristiche.
La necessità che queste cure siano di una certa intensità si riferisce al fatto che per essere riconosciute essere devono oltrepassare le normali prestazioni fornite dal personale curante, cosa che è stata per l’appunto esclusa dall’operatore sociale incarico dell’inchiesta.” (doc. VII)
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se la ricorrente ha diritto ad un assegno per grandi invalidi AVS di grado elevato, e meglio se essa necessità cure permanenti e/o di una sorveglianza personale (art. 37 cpv. 1 OAI).
2.2. Secondo l'art. 9 LPGA è considerato grande invalido colui che, a causa di un danno alla salute, ha bisogno in modo permanente dell'aiuto di terzi o di una sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita.
La giurisprudenza ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi che come sorveglianza dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari rilevanti della vita, per esempio quando la persona che lo sorveglia lo esorta a compiere un atto che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di un terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (cosiddetto aiuto indiretto; DTF 133 V 463; STF 8C_479/2007 del 4 gennaio 2008; DTF 121 V 91; 107 V 149).
Gli atti ordinari della vita riguardano sei ambiti e sono i seguenti (DTF 133 V 450 consid. 7.2; DTF 127 V 97 consid. 3c; DTF 125 V 303 consid. 4a; DTF 117 V 146 consid. 2; N. 2020 della Circolare sulla grande invalidità [CGI] valida dal 1° gennaio 2022):
– vestirsi, svestirsi (anche mettersi e togliersi un eventuale mezzo ausiliario, se questo non ha scopi di cura o terapia);
– alzarsi, sedersi, sdraiarsi (anche andare a letto e alzarsi dal letto); cambiare posizione;
– mangiare (portare il pasto a letto, sminuzzarlo, portarlo alla bocca, ridurlo in purè, alimentarsi tramite sonda);
– igiene personale (lavarsi, pettinarsi, radersi, fare il bagno o la doccia);
– espletare i bisogni corporali (risistemare i vestiti, pulirsi/verificare la pulizia, espletare i bisogni corporali in modo inusuale);
– spostarsi (nell’abitazione, all’aperto, intrattenere rapporti sociali).
Va segnalato che il Tribunale federale ha avuto modo di ribadire al considerando 3.4 della STF 9C_633/2012 dell'8 gennaio 2013, che il compimento difficoltoso o rallentato a causa del danno alla salute degli atti ordinari della vita non giustifica per principio la grande invalidità.
2.3. L'art. 43bis cpv. 1 LAVS nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2023 prevedeva che hanno diritto all'assegno per grandi invalidi i beneficiari di rendite di vecchiaia o di prestazioni complementari con domicilio e dimora abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera, che presentano un'invalidità (art. 9 LPGA) di grado elevato, medio o lieve. La rendita di vecchiaia anticipata è parificata al godimento di una rendita di vecchiaia.
Secondo il tenore in vigore dal 1° gennaio 2024 ha diritto all’assegno per grandi invalidi chi percepisce la totalità della rendita di vecchiaia, o è beneficiario di prestazioni complementari, e presenta una grande invalidità (art. 9 LPGA) di grado elevato, medio o lieve, sempre che abbia domicilio e dimora abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera.
Giusta l'art. 43bis cpv. 2 LAVS, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2023, il diritto all'assegno per grandi invalidi sorge il primo giorno del mese in cui tutte le condizioni sono soddisfatte, ma al più presto dal momento in cui l'assicurato fu grande invalido di grado elevato, medio o lieve per un anno intero, senza interruzione. Esso si estingue alla fine del mese nel quale le condizioni di cui al capoverso 1 non sono più adempiute.
Secondo il tenore in vigore dal 1° gennaio 2024 il diritto all’assegno per grandi invalidi sorge il primo giorno del mese in cui tutte le condizioni sono soddisfatte, ma al più presto dal momento in cui l’assicurato fu grande invalido di grado elevato, medio o lieve per sei mesi, senza interruzione. Esso si estingue alla fine del mese nel quale le condizioni di cui al capoverso 1 non sono più adempiute
Per l'art. 43bis cpv. 3 LAVS, l'assegno per grandi invalidi di grado elevato ammonta all'80%, quello per grandi invalidi di grado medio al 50% e quello per grandi invalidi di grado lieve al 20% dell'importo minimo della rendita di vecchiaia previsto all'art. 34 cpv. 5.
A norma dell'art. 43bis cpv. 5 LAVS, le disposizioni della LAI sono applicabili per analogia alla valutazione della grande invalidità. Spetta agli uffici per l'assicurazione invalidità di determinare, per le casse di compensazione, il grado della grande invalidità.
L'art. 66bis cpv. 1 OAVS dispone che l'art. 37 cpv. 1, 2 lett. a e b e 3 lett. a-d OAI è applicabile per analogia alla valutazione della grande invalidità.
L'art. 37 cpv. 1 OAI stabilisce che la grande invalidità è reputata di grado elevato se l'assicurato è totalmente grande invalido. Ciò è il caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere tutti gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale (cpv. 1).
Per il capoverso 2 dell'art. 37 OAI, la grande invalidità è di grado medio se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita:
a. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita,
b. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente.
Infine, l'art. 37 cpv. 3 OAI stabilisce che la grande invalidità è di grado lieve se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari:
a. è costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all'aiuto di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita;
b. necessita di una sorveglianza personale permanente;
c. necessita, in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua infermità;
d. a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica, può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di terzi forniti in modo regolare e considerevole.
2.4. Per quanto concerne la sorveglianza personale permanente (art. art. 37 cpv. 3 lett. b OAI) la Circolare sulla grande invalidità (CGI) valida dal 1° gennaio 2022 prevede al marginale 2075 che il concetto di sorveglianza personale permanente non si riferisce allo svolgimento degli atti ordinari della vita. Le prestazioni di cui si è già tenuto conto come aiuto diretto o indiretto in un ambito degli atti ordinari della vita non possono essere prese in considerazione ancora una volta per valutare la necessità della sorveglianza e viceversa. In particolare, il rischio di caduta deve essere preso in considerazione nei rispettivi atti ordinari della vita e non a titolo di sorveglianza.
Ai sensi del marginale 2076 CGI questo concetto va inteso come una prestazione necessaria a causa dello stato di salute fisico, psichico e/o mentale dell’assicurato. Ad esempio, è necessaria una sorveglianza personale permanente se l’assicurato deve avere vicino, con brevi interruzioni, un terzo perché non può essere lasciato solo (RCC 1989 pag. 190 consid. 3b, 1980 pag. 66 consid. 4b). Per essere rilevante per il diritto alla prestazione la sorveglianza personale deve presentare un certo grado d’intensità.
Secondo il marginale 2077 CGI si può ritenere che vi sia necessità di sorveglianza quando l’assicurato, con ogni probabilità, nuocerebbe a sé stesso o a terzi se non fosse sorvegliato.
Per il marginale 2078 CGI la sorveglianza deve essere inoltre di lunga durata e non “transitoria”, come ad esempio in caso di malattia intercorrente.
Il marginale 2079 CGI prevede che è di regola irrilevante l’ambiente in cui soggiorna l’assicurato. Nella valutazione della grande invalidità non si deve fare alcuna differenza a seconda che l’assicurato viva nella sua famiglia, in un alloggio privato o in una casa di cura.
Per riconoscere la necessità di sorveglianza, non è sufficiente che l’assicurato soggiorni in un’istituzione specializzata e sia soggetto alla sorveglianza generale di quest’ultima. Di regola non vi è necessità di sorveglianza personale laddove vi è una sorveglianza eseguita soltanto a titolo collettivo, come ad esempio nelle case per invalidi, nelle case per anziani e nelle case di cura (RCC 1986 pag. 510, 1970 pag. 297), a meno che l’assicurato beneficiasse della sorveglianza già in precedenza e le sue condizioni di salute non siano cambiate o che siano messe in atto specifiche misure di sorveglianza apposta per lui (marg. 2080 CGI).
Secondo il marginale 2081 CGI nella grande invalidità di grado elevato occorre attribuire solo un’importanza minima alla sorveglianza personale permanente, perché in questi casi si presume che l’assicurato necessiti nel contempo regolarmente dell’aiuto di terzi in tutti gli atti ordinari della vita (DTF 106 V 153). Nel caso dei minorenni, però, la sorveglianza personale permanente è conteggiata come due ore di assistenza nell’ambito del SCI. Diversamente da quel che succede per gli adulti, non si deve attribuirle un’importanza minima nemmeno nell’ambito della grande invalidità di grado elevato, ma occorre verificarla attentamente.
Per il marginale 2082 CGI maggiore peso va invece attribuito alla sorveglianza personale per la grande invalidità di grado medio e lieve, perché nel primo caso l’aiuto di terzi negli atti ordinari della vita è necessario in misura molto minore (art. 37 cpv. 2 lett. b OAI) e nel secondo è superfluo (art. 37 cpv. 3 lett. b OAI; DTF 107 V 145).
2.5. Per quanto concerne invece il concetto di cure permanenti (prestazioni mediche e assistenziali), il marginale 2058 CGI prevede che le cure non sono destinate allo svolgimento degli atti ordinari della vita, bensì comprendono prestazioni mediche o assistenziali necessarie e prescritte dal medico a causa dello stato di salute fisica o psichica dell’assicurato. Le cure permanenti o le prestazioni mediche e assistenziali includono ad esempio la somministrazione giornaliera di medicamenti o l’applicazione di bende (DTF 107 V 136). Non conta invece come cura l’accompagnamento dal medico o alla terapia.
Per il marginale 2059 CGI, sono considerate tutte le terapie, quali ad esempio cure complesse della pelle in caso di epidermolisi bollosa, terapie di respirazione e inalazioni ed esercizi motori (se prescritti dal medico), che l’assicurato può svolgere soltanto con l’aiuto di terzi.
Secondo il marginale 2060 CGI il semplice fatto di dover preparare i medicamenti (p. es. apposito contenitore) non basta a riconoscere il bisogno di aiuto dell’ambito delle cure permanenti. Il bisogno di aiuto può essere riconosciuto soltanto se l’assicurato necessita di aiuto diretto o indiretto per l’assunzione di medicamenti (sorvegliare personalmente l’assunzione o impartire istruzioni a tal fine).
La prestazione deve essere fornita per un lungo periodo e non solo transitoriamente, come ad esempio in caso di malattia intercorrente (marginale 2061 CGI).
Le cure permanenti sono da distinguere dalle cure particolarmente impegnative (marginale 2061 CGI).
2.6. La dottrina (Ulrich Meyer, Marco Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung IVG, 4a edizione, 2023, n. 40 seguenti ad art. 42-42ter), rammenta che i concetti di cure (“Pflege”) e sorveglianza (“Überwachung”) sono due nozioni distinte che non concernono gli atti ordinari della vita, ma comprendono aiuti che non sono già compresi negli aiuti diretti o indiretti degli atti ordinari della vita. Si tratta di aiuti medici o di cura necessari a causa dello stato di salute psichico o fisico della persona assicurata.
Una cura è permanente quanto vi è la necessità per la persona assicurata di somministrarle giornalmente dei medicamenti o di applicarle delle bende.
La dottrina rammenta inoltre che nel caso di un assegno per grandi invalidi di grado elevato, l’aiuto diretto o indiretto da parte di terzi è già così esteso nel compimento degli atti ordinari della vita che la condizione cumulativa di cui all’art. 37 cpv. 1 OAI delle cure permanenti o della sorveglianza personale ha un’importanza secondaria e deve essere considerata come adempiuta a partire dal momento in cui vi sono cure permanenti o sorveglianza personale, anche se poco importanti (Ulrich Meyer, Marco Reichmuth, op. cit., n. 42 ad art. 42-42ter con rinvio alla DTF 106 V 153, DTF 105 V 52 consid. 4b, STF 9C_457/2015, consid. 2.3). Diversa è la situazione nel caso di un assegno per grandi invalidi di grado lieve o medio.
La DTF 106 V 153, citata dalla dottrina, concerne proprio un assegno per grandi invalidi dell’AVS, dove il Tribunale federale al consid. 2a ha affermato che “L'exigence du besoin d'aide de tiers ainsi comprise est déjà tellement étendue que la condition de soins permanents ou de surveillance personnelle n'a plus qu'un caractère secondaire et doit être considérée comme remplie dès qu'il y a soins permanents ou surveillance personnelle, fussent-ils peu importants”.
In DTF 107 V 136 al consid. 1b, il Tribunale federale ha stabilito che “unter Pflege ist beispielsweise die Notwendigkeit zu verstehen, täglich Medikamente zu verabreichen oder eine Bandage anzulegen. Die Notwendigkeit der persönlichen Überwachung ist zum Beispiel dann gegeben, wenn ein Versicherter wegen geistiger Absenzen nicht während des ganzen Tages allein gelassen werden kann. Die vorgenannten Grundsätze hat das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 106 V 153 bestätigt.”
In DTF 148 V 28, in ambito di assicurazione contro gli infortuni, l’Alta Corte ha ribadito, al consid. 2.5.2, che “Rechtsprechungsgemäss erfasst der Begriff der dauernden Pflege, die zusätzlich zur Hilfsbedürftigkeit in allen sechs massgeblichen Lebensverrichtungen verlangt wird (Art. 38 Abs 2 UVV), eine Art medizinischer oder pflegerischer Hilfeleistung, deren es infolge des physischen oder psychischen Zustandes bedarf. Darunter fällt etwa die Notwendigkeit, täglich Medikamente zu verabreichen oder eine Bandage anzulegen. Ist die (direkte oder indirekte) Dritthilfe bei Vornahme der einzelnen Lebensverrichtungen bereits derart umfassend, dass der weiteren Voraussetzung der dauernden Pflege oder der dauernden persönlichen Überwachung nur noch untergeordnete Bedeutung zukommt, genügt im Rahmen der genannten Vorschrift zur Annahme schwerer Hilflosigkeit bereits die minimale Erfüllung eines dieser zusätzlichen Erfordernisse (BGE 116 V 41 E. 6b).”
Il concetto è stato ripreso nella STF 8C_314/2022 del 15 dicembre 2022, sempre in ambito di assicurazione contro gli infortuni, dove il Tribunale federale al consid. 5.2 ha affermato che “Selon la jurisprudence (ATF 116 V 41 consid. 6b et 6c), la notion de soins permanents
Pour être permanents, il n'est pas nécessaire que les soins soient fournis 24 heures sur 24: ils ne doivent simplement pas être occasionnés par un état temporaire (par exemple par une maladie intercurrente), mais être entraînés par une atteinte qui puisse être présumée permanente ou de longue durée. L'exigence de soins ou de surveillance ne s'applique pas aux actes ordinaires de la vie, mais concerne plutôt, comme mentionné plus haut, des prestations d'aide médicale ou infirmière requises en raison de l'état physique ou psychique de l'assuré. Le Tribunal fédéral a précisé à ce sujet qu'il n'est pas indispensable de séjourner dans une clinique ou dans un hôpital pour que les soins puissent être réputés nécessaires pendant une période assez longue (ATF 106 V 153 consid. 2a).”
In quell’occasione il Tribunale federale ha accolto il ricorso della persona assicurata, riconoscendo la presenza anche del requisito delle cure permanenti, affermando, al consid. 5.3, che “il ressort du calcul des prestations de soins de l'art. 18 OLAA fait par l'intimée que le recourant reçoit quotidiennement des soins au sens de l'art. 7 al. 2 let. a et let. b de l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31), lesquels ne comprennent pas les prestations en relation avec les actes ordinaires de la vie (cf. ATF 147 V 35 consid. 5.1.2). Le rapport d'enquête concernant l'allocation pour impotent du 20 septembre 2019 mentionne aussi, sous la rubrique "soins durables", que l'administration de médicaments est nécessaire et prodiguée par le CMS. Il s'ensuit que l'exigence de soins permanents au sens de l'art. 38 al. 2 OLAA est à l'évidence remplie.”
Va ancora segnalato che nella STF 9C_235/2024 del 30 luglio 2024, dove si trattava di valutare il diritto all’assegno per grandi invalidi dell’AVS, al consid. 5.4 l’Alta Corte ha affermato che “Le recourant ne peut pas davantage être suivi lorsqu'il allègue qu'il présente un besoin d'aide importante et régulière d'autrui pour manger. Il fait valoir à ce propos que les "gestes nécessaires pour avaler un médicament et ensuite boire de l'eau" feraient partie de l'acte "manger". L'argumentation de l'assuré est mal fondée. Selon la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, la nécessité d'administrer quotidiennement des médicaments ne fait pas partie de l'acte "manger"; elle doit bien plutôt être prise en compte lorsqu'il s'agit de déterminer si la personne assurée présente un besoin de soins permanents (ATF 116 V 41 consid. 6b et les arrêts cités). Or à cet égard, il ressort des constatations de l'instance précédente, non contestées par le recourant, que la caisse de compensation intimée a admis que l'assuré présentait un besoin de soins permanents, compte tenu précisément de la nécessité que son épouse lui donne chaque matin son premier comprimé du médicament "Madopar".
Nella sentenza cantonale del 26 marzo 2024 (A/193/2023 ATS 196/2024), sfociata nella citata STF 9C_235/2024 del 30 luglio 2024, la Corte di giustizia del Cantone di Ginevra al consid. 7.2.1, a questo proposito ha affermato che “dans son rapport d’évaluation du 20 février 2023, l’infirmière évaluatrice considère que l’intéressé n’a pas un besoin d’aide pour les soins permanents ; elle note à ce sujet : « L’assuré doit suivre un traitement pour son insuffisance cardiaque et l’hypertension, il doit aussi prendre un traitement de Madopar toutes les deux heures pour ne pas être bloqué dans ses mouvements. Sa femme doit lui donner son premier comprimé le matin puis il est en mesure de prendre son traitement sans aide ». Toujours selon l’infirmière évaluatrice, le recourant n’a pas besoin d’une surveillance personnelle, précisant en outre ce qui suit : « L’assuré n’est jamais seul à son domicile car son épouse vit avec lui, il peut appeler à l’aide en cas de besoin car il a toute sa tête. Dans cette situation la surveillance personnelle permanente ne se justifie pas ». Néanmoins, l’intimée semble admettre un besoin de soins permanents (nécessité d’une aide pour la prise de médicaments) dans sa décision – initiale – du 21 juin 2022 et dans sa décision sur opposition querellée, ce qui paraît justifié par la nécessité que l’épouse du recourant doit chaque matin lui donner son premier comprimé de Madopar” (sottolineature del redattore).
2.7. Nel caso di specie, la ricorrente è stata colpita il 30 novembre 2023 da un ictus ischemico che ha compromesso gravemente il suo stato di salute. Ella è stata dapprima degente presso la Clinica riabilitativa __________ dal 30 novembre 2023 all’8 aprile 2024, in seguito presso il centro __________ di __________ per le cure acute transitorie ed infine dal 24 luglio 2024 presso la Casa per anziani __________.
I medici della Clinica __________ hanno posto la diagnosi principale di limitazione della performance motoria su emisindrome spastica brachio-crurale destra, ipoestesia all’emivolto omolaterale, eminegligenza visuo-spaziale destra, deficit della sfera neurocognitiva, afasia di Wenicke, disfagia e aumento del bisogno di assistenza nelle attività della vita quotidiana, in esiti d’ictus ischemico acuto nel territorio dell’arteria cerebrale media sinistra, con successivo infarcimento emorragico, verificatosi il 29.11.2023, di probabile eziologia cardio embolica (cfr. doc. A3).
Il 14 gennaio 2025 l’operatore sociale della Cassa si è recato presso la Casa anziani per allestire il rapporto relativo all’esame della richiesta dell’assegno per grandi invalidi.
Accertato che la ricorrente necessita dell’aiuto regolare e notevole di terzi per eseguire tutti gli atti ordinari della vita dal mese di novembre 2023, egli si è così espresso in merito alla necessità di un aiuto duraturo nelle cure di base oppure nei trattamenti:
" (…)
Cure eseguite dal personale presso la casa anziani:
Terapie per os:
L’assicurata assume i farmaci sotto forma di pastiglie con dell’acqua, agli orari e nei dosaggi medicalmente prescritti. La somministrazione avviene tramite il personale curante, che ne verifica la corretta assunzione ponendo le pillole nel palato se necessario. Anche il bicchiere d’acqua va all’occorrenza sorretto dal personale curante. Si tratta nel complesso di tre assunzioni regolari, più le eventuali riserve.
Cure della pelle:
Crema idratante Excipial Lotio, spalmata alla mattina dopo le cure igieniche o alla sera, o all’occasione, su tutto il corpo.
Una volta alla settima o se ritenuto opportuno dai curanti vengono svolti i controlli standard dei parametri.
Non vengono regolarmente somministrate:
Iniezioni; inalazioni; bendaggi; esercizi motori specifici.
Le cure di base e i trattamenti eseguiti dalla struttura non sono computabili, in quanto si tratta di un servizio che rientra già nelle proprie funzioni.”
Circa la necessità di una sorveglianza personale, l’operatore sociale ha affermato:
" (…) Il Centro abitativo e di cura __________ non dispone di un reparto specializzato, protetto o Alzheimer. L’assicurata si trova degente nel reparto cure, al secondo piano, che ospita circa 18 persone. La signora RI 1 è degente in una camera singola. In caso di necessità può chiedere aiuto tramite gli appositi campanelli presenti nella stanza: uno a letto sulla potenza; uno in bagno, uno di fianco al tavolino in camera e uno presente sul muro all’uscita. Anche in bagno è presente un pulsante pendente di fianco alla doccia.
Di notte vengono posizionate sul letto le quattro sponde notturne per prevenire le cadute.
Non vi è un tappeto sonoro a fianco del letto.
Le finestre non sono bloccate
Non sono utilizzati mezzi di monitoraggio come bracciali, cavigliere o pendenti.
(…).
Accesso al reparto:
L’accesso al reparto cure (entrate e uscita) situato al secondo piano della struttura, è possibile solo con l’utilizzo di una chiave di cui dispone ogni curante, che consente di aprire le porte, compreso l’accesso alle scale di servizio e l’utilizzo dell’ascensore.
L’assicurata non si trova in un’unità specializzata della __________. La sorveglianza in reparto è valutata pertanto collettiva. Le condizioni per la computazione non sono assolte.” (doc. 31)
2.8. Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale, per i motivi che seguono, non può confermare la decisione su opposizione della Cassa che nega il diritto all’assicurata ad un assegno per grandi invalidi di grado elevato.
L’amministrazione non può essere seguita laddove afferma che nel caso di specie la somministrazione dei medicamenti non rientra nella nozione di cura permanente ai sensi dell’art. 37 cpv. 1 OAI perché si tratta di una cura di base ed i trattamenti eseguiti dal personale di cura rientrano nelle funzioni ordinarie.
Nella citata STF 9C_235/2024 del 30 luglio 2024, concernente un assegno per grandi invalidi AVS, al consid. 5.4 non è stato messo in discussione che la necessità per il coniuge di dare ogni mattina la prima compressa del medicamento “Madopar” al marito, andava considerato quale cura permanente (“Selon la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, la nécessité d'administrer quotidiennement des médicaments ne fait pas partie de l'acte "manger"; elle doit bien plutôt être prise en compte lorsqu'il s'agit de déterminer si la personne assurée présente un besoin de soins permanents (ATF 116 V 41 consid. 6b et les arrêts cités). Or à cet égard, il ressort des constatations de l'instance précédente, non contestées par le recourant, que la caisse de compensation intimée a admis que l'assuré présentait un besoin de soins permanents, compte tenu précisément de la nécessité que son épouse lui donne chaque matin son premier comprimé du médicament "Madopar").
Nella STF 8C_314/2022 del 15 dicembre 2022, in ambito di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale al consid. 5.3, contrariamente alle istanze precedenti, ha considerato che le cure ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a e b Opre, unitamente alla somministrazione dei medicamenti necessari, effettuata da un’organizzazione di aiuto e cura a domicilio (CMS, ossia un centro medico-sociale), è da considerare una cura permanente (“il ressort du calcul des prestations de soins de l'art. 18 OLAA fait par l'intimée que le recourant reçoit quotidiennement des soins au sens de l'art. 7 al. 2 let. a et let. b de l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31), lesquels ne comprennent pas les prestations en relation avec les actes ordinaires de la vie (cf. ATF 147 V 35 consid. 5.1.2). Le rapport d'enquête concernant l'allocation pour impotent du 20 septembre 2019 mentionne aussi, sous la rubrique "soins durables", que l'administration de médicaments est nécessaire et prodiguée par le CMS. Il s'ensuit que l'exigence de soins permanents au sens de l'art. 38 al. 2 OLAA est à l'évidence remplie”).
Come visto al consid. 2.6., il Tribunale federale ha inoltre stabilito che la nozione di cure permanenti, che sono richieste oltre al bisogno di aiuto nei sei atti ordinari della vita, deve essere compresa come un tipo di prestazioni di aiuto medico o di cura necessarie a causa dello stato fisico o psichico della persona assicurata. Si tratta, per esempio, della necessità di somministrare quotidianamente dei medicamenti o di eseguire un bendaggio. Poiché l’esigenza del bisogno di aiuto da parte di terzi nell’ambito dello svolgimento degli atti ordinari della vita è già particolarmente esteso, in caso di assegno per grandi invalidi di grado elevato, la condizione delle cure permanenti o della sorveglianza personale ha solo un carattere secondario e deve essere considerata come adempiuta a partire dal momento in cui vi sono cure permanenti o sorveglianza personale, anche se poco importanti (DTF 106 V 153 consid. 2a; STF 8C_314/2022 del 15 dicembre 2022, consid. 5.2).
Nel caso di specie, per quanto concerne i farmaci, l’8 aprile 2024, in occasione della partenza della ricorrente dal soggiorno presso la Clinica __________, i medici avevano affermato che l’insorgente non è “autonoma nella gestione della terapia farmacologica prescritta”, e che essa “deve essere somministrata con bolo cremoso” (doc. A3).
Il 10 dicembre 2024 anche il figlio dell’insorgente aveva evidenziato come la ricorrente assume 8 medicamenti (9 se si considera l’acido folico dispensato di domenica), tra cui l’anticoagulante prescrittole a seguito dell’ictus, due medicamenti per dormire e il lassativo, “terapia che non è in grado di assumere in autonomia, sicché la somministrazione di tutti i medicamenti avviene giornalmente e regolarmente a cura del personale infermieristico della struttura” (doc. 30).
Questa circostanza è emersa anche nell’ambito dell’esame dell’operatore sociale in occasione della visita presso la casa per anziani dove è degente l’assicurata. Il funzionario della Cassa ha accertato che l’insorgente assume i medicamenti tre volte al giorno sotto forma di pastiglia con dell’acqua ad orari e dosaggi prescritti dal medico. Il personale curante ne verifica l’assunzione e, laddove necessario, “mette le pillole nel palato”. “Anche il bicchiere d’acqua deve essere sorretto dal personale curante”.
Va qui aggiunto che nell’ambito dell’istruttoria esperita il 14 gennaio 2025 l’operatore sociale nell’esame degli atti ordinari della vita aveva pure accertato che l’interessata senza aiuto di terzi non indosserebbe i vestiti in modo corretto a causa della sua “grave compromissione cognitiva”, che la scansione della giornata e del ritmo sonno-veglia viene determinato dal personale che la accudisce anche perché l’assicurata “non è in grado di leggere un orologio” e che “cognitivamente non è in grado di distinguere i prodotti specifici da utilizzare per l’igiene personale”.
L’aiuto del personale curante per l’assunzione in modo adeguato dei medicamenti è di conseguenza indispensabile. L’interessata, a causa della malattia, non è in grado di assumere correttamente ed in maniera autonoma i farmaci prescritti dai medici.
Il personale infermieristico non si limita a preparare i medicamenti nell’apposito contenitore. L’assicurata necessita infatti di un aiuto diretto (mettere le pillole nel palato e sorreggere il bicchiere d’acqua) e indiretto (l’insorgente non è autonoma nella gestione della terapia e va dunque sorvegliata; essa non è in grado di leggere l’orologio e le va pertanto detto quando prendere i farmaci, la compromissione cognitiva non le permette di distinguere i farmaci, non essendo neppure capace di differenziare i prodotti d’igiene; cfr. a questo proposito il marginale 2060 seconda frase CGI per il quale il bisogno di aiuto può essere riconosciuto soltanto se l’assicurato necessita di aiuto diretto o indiretto per l’assunzione di medicamenti (sorvegliare personalmente l’assunzione o impartire istruzioni a tal fine)).
La circostanza che il servizio offerto dal personale curante rientra nella sua funzione non è un motivo per non considerare adempiuta la condizione della necessità di cure permanenti. Infatti il Tribunale federale ha riconosciuto l’atto anche ad un servizio di cure e d’aiuto a domicilio (STF 8C_314/2022 del 15 dicembre 2022 “Le rapport d'enquête concernant l'allocation pour impotent du 20 septembre 2019 mentionne aussi, sous la rubrique "soins durables", que l'administration de médicaments est nécessaire et prodiguée par le CMS. Il s'ensuit que l'exigence de soins permanents au sens de l'art. 38 al. 2 OLAA est à l'évidence remplie”). Del resto, come visto, considerato che l’insorgente necessita dell’aiuto di terzi per tutti gli atti ordinari della vita, la condizione delle cure permanenti ha solo un carattere secondario e deve essere considerata come adempiuta a partire dal momento in cui vi sono cure permanenti, anche se poco importanti (STF 8C_314/2022 del 15 dicembre 2022, consid. 5.2 con rinvio alla DTF 106 V 153 consid. 2a; Ulrich Meyer, Marco Reichmuth, op. cit., n. 40 seguenti ad art. 42-42ter).
Questo Tribunale non ignora che la ricorrente, il cui arto dominante è quello destro, assume il cibo con l’arto sinistro e che dunque ci si potrebbe chiedere se non può prendere i medicamenti con la stessa mano. Tuttavia, il 5 luglio 2024 il dr. med. __________, caporeparto presso il Centro abitativo e di cura __________ ha precisato che spesso, per mangiare, la ricorrente necessita dell’aiuto fisico di un curante, specialmente la sera o nel periodo in cui il tono dell’umore è fluttuante e di conseguenza non riesce a coordinarsi con la mano sinistra (cfr. pag. 61 incarto AI). Inoltre, come visto, ella è affetta da grave “grave compromissione cognitiva”, non è in grado di leggere un orologio o di distinguere i vari prodotti per l’igiene. L’aiuto di terzi è pertanto indispensabile anche per i medicamenti.
Ciò vale da novembre 2023 (cfr. doc. 31, pag. 2-6; cfr. anche, per quanto concerne la mancanza di autonomia nella gestione della terapia farmacologica prescritta, il rapporto d’uscita della Clinica __________ [doc. A3], pag. 4 e pag. 7).
D’altra parte nel citato caso di cui alla STF 8C_314/2022 del 15 dicembre 2022, l’assicurato poteva mangiare da solo (consid. 4.3.2 “il pouvait certes manger seul mais ne pouvait rien couper lui-même”) e poteva prendere in mano piccoli oggetti come i Lego (”le recourant a parfois besoin de ses deux mains pour saisir des objets et qu’il pouvait saisir d’une seule main de petits objets fins comme des Lego”), pur avendo una limitazione della funzione prensile (“la fonction de préhension est limitée, c’est pourquoi il n’est pas possible pour le recourant de tenir et de manipuler des objets […] avec le doigts”). Egli disponeva di accessori che gli permettevano di mangiare autonomamente (“le recourant bénéficie ainsi d’un moyen auxiliaire consistant en une lanière en cuir qui s’attache autour de la main et à la quelle on peut fixer, entre autres objets, des couverts. L’accessoire permet de manger de manière autonome”). Ciò non ha tuttavia ostato al riconoscimento del requisito della cura permanente in ragione della somministrazione dei medicamenti da parte di un’organizzazione d’aiuto e di cure a domicilio.
Nel caso di specie, infine, oltre alla somministrazione dei medicamenti, la ricorrente, necessita anche, per la cura della pelle, di una crema idratante, che viene spalmata alla mattina dopo le cure igieniche o alla sera, o all’occasione, su tutto il corpo. Anche questa cura necessita dell’aiuto del personale curante e, a causa del suo stato di salute, non può essere eseguito dalla ricorrente da sola.
Alla luce di quanto sopra esposto questo Tribunale ritiene di conseguenza adempiuto il presupposto delle cure permanenti di cui all’art. 37 cpv. 1 OAI che dà diritto, in virtù della necessità dell’aiuto regolare e notevole di terzi per compiere gli atti ordinari della vita, all’assegno per grandi invalidi di grado elevato, senza che sia necessario esaminare se anche la condizione della sorveglianza personale è adempiuta.
2.9. In queste condizioni il ricorso va accolto, la decisione su opposizione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per il calcolo dell’assegno per grandi invalidi di grado elevato dal 1° maggio 2024.
Alla ricorrente, rappresentata da una persona cognita in materia, vanno assegnate le ripetibili.
2.10. L’art. 61 lett. fbis LPGA prevede che per le controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni AVS non è stato previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto».
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per il calcolo dell’assegno per grandi invalidi di grado elevato dal 1° maggio 2024.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La cassa verserà alla ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti