Raccomandata
Incarto n. 30.2005.2
CR/sc
Lugano 27 febbraio 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 dicembre 2004 emanata da
Cassa CO 1
in materia di contributi AVS
ritenuto, in fatto
A. Il 17 maggio 2004, RI 1 ha presentato una domanda tendente ad ottenere un assegno per grandi invalidi (cfr. doc. I B).
B. Con decisione 13 ottobre 2004 la Cassa CO 1 ha respinto tale richiesta poiché dall'inchiesta eseguita a domicilio e dalle informazioni assunte dal medico curante si può ritenere che l'assicurata non necessita di aiuto regolare e notevole da parte di terzi per gli atti quotidiani della vita tale da giustificare il riconoscimento di un assegno di grado medio (cfr. doc. I D).
Essendosi l’assicurata tempestivamente opposta alla succitata decisione, per il tramite della __________ (cfr. doc. 9), con decisione su opposizione del 7 dicembre 2004 la Cassa ha ribadito il rifiuto dell'assegno per grandi invalidi, rilevando di riconoscere pieno valore probatorio all’inchiesta a domicilio svolta dall’assistente sociale dell’AI, la quale, contrariamente a quanto indicato dall’assicurata nel formulario di richiesta di assegno per persone grandi invalide dell’AVS, ha appurato che l’assicurata necessita dell’aiuto di terzi unicamente per lavarsi e spostarsi (cfr. doc. I F).
C. Con tempestivo atto di ricorso, RI 1, sempre rappresentata dalla __________, ha postulato l’annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento di un assegno per grandi invalidi. L'assicurata ha in particolare osservato, come risulta peraltro dalla richiesta di assegno per grandi invalidi sottoscritta dal suo medico curante, Dr. __________, di necessitare di aiuto nel compiere i seguenti sette atti quotidiani della vita: vestirsi/svestirsi, consumare esclusivamente cibi speciali, lavarsi, pettinarsi, fare il bagno/la doccia, spostarsi fuori casa e stabilire contatti con l’ambiente. L’assicurata è inoltre affetta da sordità. Il rappresentante dell’assicurata ha infine osservato che, contrariamente a quanto indicato dall’amministrazione al punto 6 della decisione su opposizione (“...Con rapporto d’inchiesta l’assistente sociale, dopo discussione con l’assicurata ha rilevato che necessita dell’aiuto di terzi solo per lavarsi e spostarsi”, cfr. doc. I F), è impossibile intavolare una discussione con l’assicurata, totalmente sorda e incapace di esprimersi in lingua italiana (cfr. doc. I).
D. Con risposta di causa del 3 gennaio 2005 la Cassa, confermando la decisione su opposizione, ha invitato il TCA a voler respingere il ricorso. La Cassa ha in particolare rilevato che in sede ricorsuale l'assicurata ha contestato la valutazione operata dall'assistente sociale che ha eseguito la visita a domicilio, senza apportare tuttavia elementi che permettano di ritenerla errata. L’amministrazione ha in particolare sottolineato come il rapporto d’inchiesta 8 ottobre 2004 stilato dall’assistente sociale dell’Ufficio AI soddisfa pienamente i criteri posti dalla giurisprudenza del TFA, essendo stato allestito in base alla situazione medica e domestica da persona abilitata a stabilire l’esistenza di grande invalidità (cfr. doc. III).
E. Pendente causa il TCA ha chiesto al rappresentante dell’assicurata di produrre la documentazione medica attestante le limitazioni funzionali che affliggono la sua assistita (cfr. doc. V).
Il rappresentante dell’assicurata ha inviato al TCA quanto richiesto in data 16 luglio 2005 (cfr. doc. VIII).
La documentazione inviata dalla ricorrente è stata trasmessa all’amministrazione (cfr. doc. IX), con la facoltà di presentare osservazioni scritte. In data 11 agosto 2005 l’amministrazione ha osservato di avere sottoposto la documentazione medica inviata dal TCA al vaglio del Servizio medico regionale dell’AI, il quale ha stabilito che non vi sono elementi atti a modificare la valutazione clinica dell’assicurata (cfr. doc. X bis).
Queste osservazioni sono state trasmesse con la facoltà di presentare osservazioni scritte al rappresentante dell’assicurata (cfr. doc. XI), il quale è rimasto silente.
F. Questo Tribunale ha inoltre proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.
G. Pendente causa, vista la scomparsa del signor __________ della __________, rappresentante dell’assicurata (cfr. doc. XIX), il TCA ha chiesto alla ricorrente di comunicare se ella intendesse farsi patrocinare da un nuovo rappresentante legale (cfr. doc. XX).
Con scritto 1° dicembre 2005 il signor RA 1 ha inviato al TCA la procura rilasciatagli dalla ricorrente, chiedendo un ragionevole lasso di tempo per poter esibire la valutazione geriatrica concernente l’assicurata che sarebbe stata richiesta dal Dr. __________ ad uno specialista della materia, allegando il certificato medico 15 luglio 2005 dello stesso Dr. __________ (cfr. doc. XXII).
Al riguardo, il TCA ha accordato al patrocinatore della ricorrente un termine scadente il 16 dicembre 2005 per produrre eventuale nuova documentazione medica, rilevando che il certificato 15 luglio 2005 del Dr. __________ trasmesso al TCA è stato seguito dallo scritto 19 ottobre 2005 dello stesso Dr. __________ al TCA (cfr. doc. XV), in risposta all’esplicita richiesta di precisazioni 13 settembre 2005 da parte di questo Tribunale (cfr. doc. XII).
Il rappresentante dell’assicurata non ha fatto pervenire al TCA nuova documentazione medica entro il termine prefissato.
In data 28 dicembre 2005 è pervenuto in copia al TCA lo scritto datato 22 dicembre 2005 trasmesso dal Dr. Med. __________, FMH in medicina interna e geriatria, al Dr. __________, del seguente tenore:
" Caro collega,
facendo seguito alla tua richiesta ho incontrato in data odierna la paziente a margine.
Dopo aver letto i documenti che mi hai inviato e discusso con il figlio della signora RI 1, mi sono reso conto che il modo più semplice e sicuro per esprimermi sulla prestazione cognitivo-funzionale della paziente è di osservarla per alcuni giorni nel reparto di Geriatria della __________.
Con il tuo consenso mi permetterò, quindi, di ospedalizzare la paziente per una valutazione geriatrica globale nel corso delle prossime settimane. (…)” (Doc. XXV)
Il TCA ha quindi assegnato alla ricorrente un termine scadente il 25 gennaio 2006 per trasmettere il rapporto medico concernente l’osservazione presso il reparto di geriatria della __________ (cfr. doc. XXVI).
Il Dr. __________ con scritto datato 25 gennaio 2006 ha provveduto a inviare al TCA il rapporto inerente il ricovero citato (cfr. doc. XXVII), che è stato trasmesso alle parti con la facoltà di prendere posizione per iscritto (cfr. doc. XXVIII).
In data 3 febbraio 2006 la Cassa ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (cfr. doc. XXX), mentre il rappresentante dell’assicurata, con scritto 10 febbraio 2006, ha sottolineato che la signora RI 1 presenta una situazione tale da dover essere costantemente sorvegliata dal figlio e dalla nuora (cfr. doc. XXXII).
in diritto
in ordine
nel merito
Da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1 pag. 3).
Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b).
Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003 IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; DTF 112 V 360 consid. 4a).
In concreto l’assicurata ha chiesto l’attribuzione di un assegno grandi invalidi nel 2003, per cui trovano subito applicazione le norme della LPGA e le relative modifiche apportate alla LAVS.
Oggetto del contendere è sapere se l'assicurata ha diritto ad un assegno grandi invalidi dell’AVS.
Secondo l’art. 9 LPGA è considerato grande invalido colui che, a causa di un danno alla salute, ha bisogno in modo permanente dell’aiuto di terzi o di una sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita.
L'art. 43 bis cpv. 1 LAVS dispone che hanno diritto all'assegno per grandi invalidi i beneficiari di rendite di vecchiaia o di prestazioni complementari con domicilio e dimora abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera, che presentano un'invalidità di grado elevato o medio (art. 9 LPGA). La rendita di vecchiaia anticipata è parificata al godimento di una rendita di vecchiaia.
L'art. 43 bis cpv. 2 LAVS prevede che il diritto all'assegno per grandi invalidi sorge il primo giorno del mese in cui tutte le condizioni sono soddisfatte, ma al più presto dal momento in cui l'assicurato fu grande invalido di grado elevato e medio per un anno intero, senza interruzione.
L'art. 43 bis cpv. 5 LAVS stabilisce che le disposizioni della Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) sono applicabili per analogia alla valutazione della grande invalidità. Spetta agli uffici per l'assicurazione invalidità di determinare, per le casse di compensazione, il grado della grande invalidità. Il Consiglio federale può promulgare prescrizioni complementari.
L’art. 66bis cpv. 1 OAVS prevede che l’art. 37 capoversi 1 e 2 lett. a e b dell’Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull’assicurazione per l’invalidità (OAI) è applicabile per analogia alla valutazione della grande invalidità.
L'art. 37 OAI distingue tre gradi di grande invalidità:
La grande invalidità è reputata di grado elevato se l’assicurato è totalmente grande invalido. Questo è il caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale.
La grande invalidità è di grado medio se l’assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita:
a. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita;
b. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente;
c. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di un accompagnamento permanente nell’organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell’art. 38.
a. è costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole all’aiuto di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita;
b. necessita di una sorveglianza personale permanente;
c. necessita in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua infermità;
d. a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica, può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di terzi forniti in modo regolare e considerevole; oppure
e. è costretto a ricorrere ad un accompagnamento costante nell’organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell’art. 38.
Per atti che permettono di stabilire dei contatti sociali con l’ambiente bisogna intendere il comportamento normale all’interno della società così come richiesto dall’esistenza quotidiana (cfr. DTF 117 V 27 consid. 4b e 146 consid. 2; DTF 105 V 52; DTF 104 V 127; RCC 1980 pag. 62; Valterio, Droit et pratique de l’assurance-invalidité, pag. 275).
La giurisprudenza del Tribunale federale ha inoltre stabilito che un assicurato deve essere ritenuto “totalmente” grande invalido quando abbisogna dell’aiuto di terzi in tutti gli atti ordinari della vita rilevanti. E’ tuttavia sufficiente che l’aiuto sia necessario in “misura notevole” in ogni singolo atto (DTF 106 V 157; 105 V 55 consid. 2; 104 V 130). Negli atti ordinari della vita composti da più operazioni parziali non è necessario che l'assicurato abbisogni dell'aiuto di terzi nella maggior parte di essi, ma basta che in una singola operazione parziale abbisogni regolarmente ed in misura notevole di tale aiuto. L'aiuto è da ritenere notevole quando, per esempio (RCC 1990 pag. 50, RCC 1989 pag. 229, RCC 1987 pag. 265, RCC 1981 pag. 364):
nel cibarsi l'assicurato provvede da solo a tale atto, ma non può spezzettare gli alimenti oppure è in grado di portare il cibo alla bocca soltanto con l'aiuto delle dita;
nel farsi la pulizia personale quotidiana l'assicurato non può lavarsi, pettinarsi o radersi, oppure fare il bagno o la doccia da solo;
nello spostarsi e nel contatto con l'ambiente abituale l'assicurato non può spostarsi da solo in casa o fuori di casa oppure abbisogna dell'aiuto di terzi per stabilire il contatto con l'ambiente abituale.
Con sentenza 22 maggio 1995 nella causa S. pubblicata in DTF 121 V 88, il TFA - modificando la propria precedente giurisprudenza - ha ancora stabilito che pure la messa in ordine degli abiti, la pulizia del corpo, l’utilizzazione di gabinetti speciali in relazione con la necessità di fare i propri bisogni costituiscono funzioni parziali di quest'ultimo atto ordinario della vita. La persona che per effettuare una di queste funzioni necessita dell’aiuto di terzi, è pertanto considerata grande invalida per questo atto fisiologico ordinario.
Di principio, dunque, si deve ritenere che un assicurato non sia atto a compiere un atto ordinario della vita nella misura in cui non può eseguirlo se non in un modo non conforme agli usi correnti (DTF 106 V 159 consid. 2b).
Inoltre, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi, sia come sorveglianza dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari della vita rilevanti: per esempio quando la persona che lo sorveglia lo esorta a compiere un atto, che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di un terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (aiuto indiretto di terzi: RCC 1990 pag. 50, RCC 1986 pag. 512, DTF 107 V 149 consid. 1c, DTF 106 V 157, 105 V 56 consid. 4a).
Infine, la giurisprudenza federale ha stabilito che la condizione dell'aiuto di terzi (diretto, rispettivamente indiretto) è talmente ampia che gli altri presupposti cumulativamente richiesti dall'art. 36 cpv. 1 OAI delle cure permanenti o della sorveglianza personale assumono soltanto importanza secondaria. Il termine "permanente" deve essere inteso come antitesi di transitorio e non nel senso di 24 ore su 24. Le cure e la sorveglianza non sono da riferire agli atti ordinari della vita: si tratta invece di prestazioni di ordine medico o di aiuto sanitario rese necessarie dallo stato fisico o psichico dell'assicurato. Come cure si intendono, per esempio, la necessità di somministrare giornalmente dei medicamenti o fare delle fasciature. Il presupposto della sorveglianza personale è dato, per esempio, quando l'assicurato non può essere lasciato solo tutta la giornata a causa delle sue assenze mentali (RCC 1990 pag. 51, RCC 1986 pag. 512, DTF 107 V 139, DTF 106 V 158; DTF 105 V 56 consid. 4b).
Dal questionario emerge inoltre che l'interessata abbisogna di cure permanenti di giorno e necessita di una sorveglianza personale di giorno (cfr. doc. I B).
Nella parte dedicata alle constatazioni del medico, il Dr. __________, specialista FMH in medicina interna di __________, ha indicato quale diagnosi “paziente affetta da lieve grado di demenza e una ipertensione arteriosa ben compensata” precisando che “si tratta di un’anziana a mio avviso nella norma per l’età e per le proprie radici culturali. Sorda.” (cfr. doc. I B).
L’UAI ha ordinato l’esecuzione di un’inchiesta domiciliare. Con rapporto 5 ottobre 2004 l’assistente sociale ha rilevato quanto segue:
" (...)
La signora RI 1 è un'anziana signora molto sorridente e socievole, nonostante l'impossibilità di comunicare. Soffre infatti di un'importante sordità e, soprattutto, non comprende l'italiano. Questo non le impedisce di parlarmi a lungo, raccontandomi i suoi dolori o altri aneddoti a me incomprensibili. Ricevo le indicazioni in seguito riportate dalla nuora, con la quale trascorre le giornate. Le difficoltà linguistiche non mi permettono di entrare nei dettagli, tuttavia le informazioni ottenute sono sufficienti, e confermano l'osservazione del medico curante che scrive "Si tratta di un'anziana, a mio avviso nella norma per l'età e per le proprie radici culturali". La nuora afferma che i dolori maggiori sono risentiti alle gambe, ma non sono risparmiati neppure il dorso e le articolazioni.
Mi segnala inoltre che talvolta incorre in dimenticanze, per esempio non chiude il rubinetto dopo essersi lavata le mani.
La dipendenza da terzi in alcuni atti risale al mese di marzo 2003, periodo in cui l'assicurata è stata vittima di un aggravamento dello stato di salute.
3.1.1 Vestirsi, svestirsi, preparare i vestiti, mettere o togliere una protesi
I dolori articolari sono più o meno intensi a dipendenza delle giornate. In occasione dell'acuirsi delle algie, la signora RI 1 risente una forte rigidità scapolare ed è fortemente impedita nel sollevare le braccia. L'aiuto della nuora nell'indossare il tipico vestito delle donne della loro regione è allora indispensabile, per evitarle eccessivi dolori. Talvolta anche chinarsi è troppo doloroso, e richiede l'intervento di terzi per infilare le calze. Non riscontra problemi di motricità fine, ed è autonoma nella sistemazione degli indumenti, nell'abbottonare camicie o giacche, nel chiudere cerniere.
L'aiuto così come descritto non può essere considerato continuo.
3.1.2 Alzarsi, sedersi e coricarsi
La nuora afferma che nell'alzarsi l'assicurata lamenta insostenibili dolori alle gambe, e talvolta richiede il loro sostegno. Durante il colloquio, la signora RI 1 si è alzata più volte dal divano, senza mostrare un particolare sforzo nè richiedere maggior dispendio di tempo. L'aiuto è probabilmente necessario occasionalmente, ma abitualmente gode di una sufficiente autonomia in ogni funzione considerata nell'atto.
3.1.3 Mangiare (portare il pasto a letto, tagliare gli alimenti, portare gli alimenti alla bocca, necessità di alimenti speciali, ad es. alimenti in purea o per sonda, escluse diete)
L'assicurata non ha più denti ma rifiuta di portare una protesi, che trova fastidiosa.
Il cibo deve pertanto essere sminuzzato finemente, compito che viene assunto dalla nuora. Non sa dirmi se sia in grado di tagliare o meno il cibo, poiché il taglio del cibo è da sempre assunto da lei, come usanza famigliare. Considerando che non presenta problemi di motricità fine o di coordinamento (autonoma nell'allacciare gli indumenti), la consuetudine stabilita non può essere valutata quale necessità di aiuto.
Autonoma nel portare il cibo alla bocca, non necessita di alimenti speciali.
3.1.4 Igiene personale (lavarsi, pettinarsi, radersi, fare il bagno o la doccia)
La signora RI 1 presenta una leggera rigidità nei movimenti, comune alle persone anziane. Mantiene ancora una parziale autonomia nel provvedere all'igiene personale, ma non è più in grado di raggiungere adeguatamente determinati punti del corpo. L'aiuto da parte della figlia è pertanto indispensabile per lavare la schiena, i piedi, i capelli.
Provvede personalmente alla piccola toilette quotidiana e si pettina da sola, rivolgendosi ai famigliari solo quando risente eccessivi dolori nel sollevare le braccia.
L'aiuto da parte di terzi è indispensabile a garanzia di un'igiene completa ed accurata.
3.1.5 Andare al gabinetto (riordinare i vestiti, igiene personale/controllare la pulizia, andare al gabinetto in modo inusuale)
Autonoma in ogni funzione considerata.
3.1.6 Spostarsi in casa, fuori casa, mantenere i contatti sociali
All'interno dell'abitazione si sposta senza richiedere alcun sostegno. All'esterno si reca solo se accompagnata, sostenendosi al braccio della nuora. I dolori agli arti inferiori e una certa rigidità di movimento rendono l'equilibrio piuttosto precario e l'incedere faticoso. Non è comunque in grado di percorrere lunghi tragitti, per i quali ricorre al veicolo del figlio. I famigliari garantiscono la continuità dei contatti sociali, quali visite mediche o incontri con parenti.
La necessità d'aiuto è presente nell'affrontare percorsi esterni e per il mantenimento dei contatti sociali.
3.3 La persona assicurata necessita di un aiuto duraturo nelle cure di base oppure di trattamenti
La cura farmacologica è gestita dalla figlia.
3.4 La persona assicurata necessita di una sorveglianza personale?
Dalle informazioni ricevute, la signora RI 1 non compie gesti che possano mettere in pericolo la sua incolumità o quella di terzi. La nuora, tuttavia, non pensa che sarebbe in grado di vivere da sola, ma spiega questa sua supposizione con il fatto che l'assicurata ha sempre vissuto con il figlio, o con altri famigliari.
3.5 La persona assicurata dispone di mezzi ausiliari?
No.
3.6 L'uso di un mezzo ausiliario potrebbe contribuire a diminuire la grande invalidità?
No.
La persona assicurata dipende da terzi per compiere due atti ordinari della vita:
lavarsi
spostarsi
La situazione descritta è tale dal mese di marzo 2003.
Non necessita di una sorveglianza personale continua.
Le condizioni per l'assegnazione di un AGI (quattro atti ordinari o due atti + sorveglianza personale) non sono assolte.
Si tratta pertanto di un rifiuto." (Doc. I C)
In esito alle succitate conclusioni, l’amministrazione ha dunque negato l’erogazione di un assegno per grandi invalidi poiché l’assicurata non necessita di aiuto regolare e notevole da parte di terzi per gli atti quotidiani della vita tale da giustificare il riconoscimento di un assegno di grado medio, visto che la stessa necessita di aiuto di terzi per compiere 2 atti (lavarsi e spostarsi) ma non necessita di sorveglianza personale continua.
Nel caso in esame, al fine di valutare i presupposti per l’erogazione di un assegno per grandi invalidi e conformemente alla prassi, l’assistente sociale si è dunque recata al domicilio dell’assicurata. Come rettamente rilevato dall’amministrazione in sede di risposta, l’incaricata redige un rapporto relativo all’indagine eseguita e non un verbale soggetto a rapporto.
Al riguardo, va rilevato che nella già citata sentenza pubblicata in DTF 128 V 93, l’Alta Corte ha stabilito che un rapporto d’inchiesta dell’ufficio AI acquista valore probatorio, in analogia alla giurisprudenza in merito alla fedefacenza dei rapporti medici (DTF 125 V 352 consid. 3a), se sono adempiuti determinati fattori (in questo senso TCA 32.2002.115 in re M. del 20 maggio 2003 confermata dal TFA con sentenza 2 novembre 2004 I 458/03).
Innanzitutto, secondo l’Alta Corte, l’estensore dell’inchiesta (in casu si trattava appunto di un’inchiesta sulla durata e l’intensità dell’assistenza per cure a domicilio) deve essere una persona qualificata, che conosca il contesto in cui la persona bisognosa di cura vive, nonché le affezioni (diagnosi) e limitazioni mediche. Nel rapporto devono essere contenute le indicazioni ricevute dall’assicurato e, se è il caso, le opinioni divergenti delle parti coinvolte nell’inchiesta. Il testo del relativo rapporto deve essere inoltre plausibile, dettagliato e motivato in merito ai singoli provvedimenti di cura ed assistenza da prendere in considerazione e inoltre deve corrispondere alle indicazioni acquisite in loco. Se ciò è il caso, allora il rapporto d’inchiesta acquisisce valore probatorio pieno.
Tuttavia, continua il TFA, il giudice delle assicurazioni sociali interviene solo in presenza di valutazioni chiaramente insostenibili, errate. Questo in considerazione del fatto che la persona competente che ha eseguito l’inchiesta possiede una conoscenza maggiore della fattispecie che il tribunale chiamato in causa a seguito di un ricorso (DTF 128 V 93 consid. 4).
Il TFA ha ancora avuto modo di ribadire questi concetti nella citata sentenza 2 novembre 2004 nella causa M., I 458/03, nella quale l’Alta Corte, confermando quanto già stabilito dal TCA in una sentenza del 20 maggio 2003, inc. 32.2002.115, ha confermato la decisione di negare ad un’assicurata il diritto ad un assegno grandi invalidi dato che ella risultava dipendere da terzi solo per il compimento di un atto ordinario della vita, come emerso dall’inchiesta domiciliare contestata dalla ricorrente.
Nel caso in esame, l’inchiesta è stata svolta per conto dell’Ufficio AI dall’assistente sociale, persona senz’altro qualificata per poter compiere simili accertamenti. Essa ha dunque riportato quanto riferito dall’assicurata e tradotto dalla nuora in merito all’espletamento degli atti ordinari, mentre le difficoltà asserite ora in sede di gravame non trovano alcuna conferma nel rapporto 18 maggio 2004, né tantomeno nella documentazione medica depositata agli atti. L’incaricata si è basata sulla documentazione medica agli atti nel constatare che l’interessata necessita un regolare aiuto di terzi per quel che concerne il lavarsi e lo spostarsi, escludendo del resto la necessità di una sorveglianza personale. Il TCA non ha motivo per ritenere errate o insostenibili le valutazioni espresse dall’incaricata, competente in materia, che non sono smentite da nessuna certificazione medica agli atti. Ciò anche sulla base delle considerazioni che seguono.
Al fine di meglio precisare la fattispecie, il TCA ha invitato il rappresentante dell’assicurata a produrre la documentazione medica attestante eventuali interventi chirurgici subiti dalla sua assistita e le limitazioni funzionali di cui soffre (cfr. doc. V). Il rappresentante dell’assicurata ha quindi chiesto al medico curante di RI 1, Dr. __________, di rispondere alle richieste del TCA.
Con scritto del 15 luglio 2005 il Dr. __________ ha comunicato quanto segue:
" Con il presente certifico che la summenzionata mia paziente soffre di:
Diminuzione condizioni generali e perdita completa di autonomia su
Sordità completa per esiti da probabile meningite da tifo
Ipertensione arteriosa grave, attualmente compensata con terapia medicamentosa, con
Cardiopatia ischemico ipertensiva
Probabile stato da pregresso infarto miocardio latero apicale di data indeterminata
Scadimento intellettuale nell'ambito di probabile incipiente demenza senile.
Per tutte queste ragioni la Signora RI 1 non è in grado di badare a se stessa e deve essere costantemente sorvegliata ed assistita dai famigliari, in particolare figlio e nuora." (Doc. VIIIbis)
A prescindere dal fatto che secondo costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa è stata resa – ossia il 7 dicembre 2004 - e che i fatti accaduti posteriormente modificanti questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento ( DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102), la nuova documentazione medica non è rilevante ai fini dell’esito della presente fattispecie. Come rettamente rilevato dal Dr. __________ nella nota 9 agosto 2005 (cfr. doc. X bis), il rapporto trasmesso dal Dr. __________ al TCA non apporta nuovi elementi di giudizio. Il Dr. __________ ha infatti espresso le seguenti osservazioni:
" In data 17.05.04 giunge la richiesta di AGI - AVS per l'assicurata citata in ingresso. Sono segnalate le funzioni per le quali sarebbe necessario un aiuto (vestirsi/svestirsi, alimentazione, igiene personale, spostarsi fuori casa e contatti con l'ambiente, sorveglianza personale).
Il medico curante, Dr. __________, pone le diagnosi di
lieve demenza
ipertensione arteriosa compensata.
Specifica che a suo avviso "si tratta di persona anziana nella norma per l'età e per le proprie radici culturali. Sorda".
Segue il rapporto stilato dall'assistente sociale nel quale sono descritte le singole funzioni, l'aiuto necessario e le spiegazioni del caso.
In fase di ricorso viene prodotto un certificato del curante, del 15.07.05, con il quale si attestano le diagnosi:
sordità completa per esiti di probabile meningite da tifo
ipertensione grave, attualmente compensata con terapia medicamentosa, con
cardiopatia ischemico ipertensiva
probabile stato da pregresso infarto miocardio latero-apicale di data indeterminata
scadimento intellettuale di probabile incipiente demenza senile.
Attesta che "per queste ragioni la signora RI 1 non è in grado di badare a se stessa e deve essere sorvegliata ed assistita dai familiari, in particolare figlio e nuora.
In tale documento sono specificate, in modo più dettagliato, le diagnosi riguardanti l'apparato cardiocircolatorio, il quale necessita di terapia e di controlli, ma che non pone limiti funzionali per i cosiddetti "atti ordinari" della vita.
Possono dunque essere limitativi i deficit determinati dalla sordità e dall'incipiente demenza. Sono pure considerati, nel rapporto dell'assistente sociale la rigidità "locomotoria" causata dall'età.
L'insieme dei limiti, descritti nel rapporto, fanno concludere con la necessità di aiuto per
igiene personale e
per gli spostamenti e contatti con l'ambiente.
Per quanto certificato dal curante, le limitazioni costatate sono plausibili e, al momento della certificazione, rispettivamente delle constatazioni in loco, non si intravedono limiti ulteriori." (Doc. Xbis)
Al fine di meglio chiarire la fattispecie, questo Tribunale ha invitato il Dr. __________ a fornire alcune precisazioni, rilevando che:
" Nella "Richiesta e questionario relativi a un assegno per persone grandi invalide dell'AVS o dell'AI" del 6 maggio 2004, Lei ha indicato quale diagnosi "paziente affetta da lieve grado di demenza e una ipertensione arteriosa ben compensata con… ", precisando poi che "si tratta di un'anziana a mio avviso nella norma per l'età e per le proprie radici culturali. Sorda."
Nel rapporto "Esame di una richiesta di assegno per maggiorenni grandi invalidi dell'AI o dell'AVS" del 5 ottobre 2004 l'assistente sociale incaricato è giunto alla conclusione che la signora RI 1 dipende da terzi per compiere due atti ordinari della vita, vale a dire lavarsi e spostarsi, a partire dal mese di marzo 2003. L'assistente sociale ha poi rilevato che l'assicurata "non necessita di una sorveglianza personale continua."
Per il tramite della __________, rappresentante dell'assicurata, questo Tribunale ha ricevuto il referto da Lei redatto in data 15 luglio 2005, nel quale ha indicato che la signora RI 1 soffre di "diminuzione delle condizioni generali e perdita completa di autonomia su sordità completa per esiti da probabile meningite da tifo; ipertensione arteriosa grave, attualmente compensata con terapia medicamentosa, con cardiopatia ischemico ipertensiva, probabile stato da pregresso infarto miocardio latero apicale di data indeterminata e scadimento intellettuale nell'ambito di probabile incipiente demenza senile." Lei ha poi aggiunto "per tutte queste ragioni la signora RI 1 non è in grado di badare a se stessa e deve essere costantemente sorvegliata ed assistita dai familiari, in particolare figlio e nuora."
Dato che, almeno all'apparenza, il suo ultimo certificato 15 luglio 2005, pur elencando le medesime diagnosi, sembrerebbe indicare una situazione più grave rispetto a quella da Lei indicata nella richiesta di assegno per persone grandi invalide dell'AVS o dell'AI del 6 maggio 2004 e risultante dal rapporto d'esame della richiesta di assegno per maggiorenni grandi invalidi dell'AI o dell'AVS del 5 ottobre 2004 dell'assistente sociale, La invitiamo, se possibile entro il termine di 15 giorni dalla ricezione della presente, a precisare:
i motivi per i quali ritiene che la signora RI 1 non è in grado di badare a se stessa e deve essere costantemente sorvegliata ed assistita dai familiari, in particolare figlio e nuora
se rispetto a quanto da Lei indicato nella richiesta di assegno per persone grandi invalide dell'AVS o dell'AI del 6 maggio 2004 vi è stato un peggioramento delle condizioni di salute della signora RI 1 e, nell'affermativa, a partire da quando.” (Doc. XII)
Con scritto datato 19 ottobre 2005 il Dr. __________ ha fornito le seguenti risposte:
" Scusandomi per il ritardo dovuto alla grande massa di attività burocratica che purtroppo affligge sempre più anche il mio lavoro, rispondo volentieri alle vostre domande.
Prendo atto della discrepanza fra i miei due scritti del 2004 e del 2005 e scrivo questa rettifica che dovrebbe contribuire a comprendere la reale situazione della paziente.
Non ritornerò sulle diagnosi da me elencate che si ripetono uguali su entrambi i certificati.
Da quando conosco la paziente non ho in effetti potuto osservare peggioramenti di sorta dello stato clinico e mentale. Unica differenza: è stata applicata una efficace terapia antiipertensiva che ha riportato i valori pressori entro limiti fisiologici rispetto a quelli dello scorso anno, senza trattamento, molto elevati.
Sorda dall'età giovanile per la probabile conseguenza di una meningite da tifo legge le parole sulle labbra dell'interlocutore. Non posso escludere che la stessa meningite possa essere responsabile di un ritardo intellettuale, o di una demenza (eventualmente anche inquadrabile, d'altra parte, in una demenza senile, o in una encefalopatia secondaria all'ipertensione arteriosa).
Completamente sradicata culturalmente (proviene da una primitiva realtà contadina) vive nel suo mondo ermetico, anche all'interno della propria famiglia, che pure non cerca particolari contatti con la realtà ticinese che la circonda.
È ben inserita nel nucleo familiare, accettata in modo naturale con i propri handicap da parte del figlio e della nuora, proprio perchè anch'essi provengono da quella realtà dove è normale e del tutto naturale che l'anziano venga completamente e senza discutere preso a carico dalla famiglia, ed assistito dai parenti stretti in tutti i suoi bisogni.
All'interno di questo microcosmo familiare la paziente possiede una propria autonomia, esegue addirittura alcune faccende domestiche (l'ho curata per un eczema da detersivo alle mani) i familiari la controllano, ma non è vero che deve essere assistita costantemente in tutto e per tutto come è il caso per un grande invalido. È in grado di svolgere autonomamente le attività di base, ma viene controllata per quanto attiene al lavarsi ed aiutata negli spostamenti al di fuori del domicilio come è normale per un'anziana disadattata socio culturalmente, sradicata dalla propria realtà, con l'handicap della lingua e soprattutto quello della sordità, che la paziente tenta di compensare e camuffare con delle stereotipie manierate.
Questa situazione non è senz'altro apparsa ieri, ed a mio avviso era già presente, invariata, prima della venuta in Svizzera della paziente." (Doc. XV)
Invitati a presentare osservazioni in merito, il rappresentante dell’assicurata con scritto 25 ottobre 2005 ha chiesto:
" Tenuto conto della evidente discrasia posta in essere dal Dottor __________, medico curante dell’istante, chiediamo a codesto di volerci autorizzare a chiedere un parere peritale a un medico neutro specializzato nella disciplina geriatrica.” (Doc. XVII)
mentre l’amministrazione, con scritto 27 ottobre 2005, ha rilevato quanto segue:
" La scrivente Cassa ha preso atto sia dello scritto 13.9.2005 di codesto lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni (cfr. doc. XII incarto TCA) sia della lettera 19 ottobre 2005 del Dr. __________ di __________ (cfr. doc. XV incarto TCA).
Nel proprio scritto di data 19 ottobre 2005 il Dr. __________ ha affermato che: “[...] Non ritornerò sulle diagnosi da me elencate che si ripetono uguali su entrambi i certificati. Da quando conosco la paziente non ho in effetti potuto osservare peggioramenti di sorta dello stato clinico e mentale [...]”.
E ancora “[...] All'interno di questo microcosmo familiare la paziente possiede una propria autonomia, esegue addirittura alcune faccende domestiche (l'ho curata per un eczema da detersivo alle mani), i familiari la controllano, ma non è vero che deve essere assistita costantemente in tutto e per tutto come è il caso per un grande invalido [...]”.
Visto quanto precede, si ritiene quindi di dover insistere nel richiedere la reiezione del ricorso.” (Doc. XVIII)
Nonostante la documentazione medica agli atti, il nuovo patrocinatore della ricorrente - intervenuto in seguito alla scomparsa del precedente rappresentante legale della signora RI 1 – ha ritenuto opportuno sottoporre la sua assistita ad un’ulteriore visita specialistica presso il Dr. Med. __________ __________, FMH in medicina interna e geriatria.
Al fine di valutare la prestazione cognitivo-funzionale dell’assicurata, lo specialista ha ospedalizzato la signora RI 1 presso il reparto di geriatria della __________ dall’11 gennaio 2006 al 19 gennaio 2006. Nel rapporto medico 25 gennaio 2006 il Dr. __________, posta la diagnosi di diminuita prestazione cognitivo-funzionale in un contesto di sordità dall’infanzia, possibile/probabile ritardo mentale secondario al difetto uditivo, discreta indipendenza per le ADL e ipertensione arteriosa trattata, dopo aver elencato i motivi del ricovero e gli esami realizzati durante la degenza, ha rilevato:
" (...)
In questo contesto di sordità e di scarsa conoscenza perfino della lingua madre, è impossibile eseguire dei test neuro-psichici secondo la prassi abituale. Poiché il motivo del ricovero era valutare l'eventuale sussistenza di elementi per ottenere un assegno grande invalido, abbiamo deciso di osservare la paziente durante le attività della vita quotidiana. La signora RI 1 è risultata tranquilla, molto socievole, collaborante e sostanzialmente indipendente per la propria igiene, l'alimentazione, la minzione, la defecazione, l'uso dei servizi igienici. Ha anche collaborato con il personale paramedico facendo ogni mattina il proprio letto. Non ha manifesto disturbi del comportamento né particolari sintomi di pertinenza psichiatrica. Pur non allontanandosi troppo dalla propria stanza non si è mai persa in reparto.
Nell'impossibilità di eseguire un esame audiometrico, abbiamo praticato dei potenziali evocati uditivi che sono risultati patologici a confermare la gravità del difetto uditivo.
Sulla base dell'anamnesi fornitaci dal figlio e di quanto da noi osservato durante la degenza, siamo giunti alle conclusioni seguenti:
non vi sono elementi oggettivi per pensare che la signora RI 1 abbia sviluppato una demenza nel corso degli ultimi anni;
la sua prestazione cognitivo-funzionale globale non è tanto ridotta da farla rientrare nei criteri ufficiali per un assegno grande invalido.
Terapia alla dimissione
Colazione
Pranzo
Cena
Notte
Osservazione
Cosaar Plus cp
1
0
0
Adalat CR 30 mg
1
0
0
Procedere
Ritorno a domicilio. Dal punto di vista pratico consigliamo di valutare la frequentazione bisettimanale del centro diurno della __________ di __________. La paziente si è dimostrata, durante la degenza, molto socievole e tale frequentazione le permetterebbe di essere maggiormente stimolata e, contemporaneamente, darebbe dei momenti di maggiore libertà alla nuora. (…)." (Doc. XXVII)
A fronte di tale valutazione medica, la Cassa con scritto 3 febbraio 2006 ha insistito nel chiedere la reiezione del ricorso (cfr. doc. XXX), mentre il rappresentante dell’assicurata con scritto datato 10 febbraio 2006 ha sottolineato che la sua assistita presenta una situazione tale da dover essere costantemente sorvegliata da parte del figlio e della nuora al fine di evitare pericoli a se stessa e danni all’abitazione, rilevando che in un contesto protetto come quello di una clinica non si possono evidenziare tali situazioni (cfr. doc. XXXII).
Da quanto precede, questo TCA non può che concludere che dalla documentazione medica trasmessa dal Dr. __________ non si possano dedurre ulteriori limitazioni rispetto a quelle già apprezzate in sede di decisione che possano giustificare il riconoscimento di un grado di grande invalidità. L’assicurata, che presenta sordità, ipertensione arteriosa compensata con terapia medicamentosa, cardiopatia ischemico ipertensiva, probabile stato da pregresso infarto miocardio latero-apicale di data indeterminata e scadimento intellettuale di probabile incipiente demenza senile, è in grado, come rilevato dal Dr. __________, di svolgere autonomamente le attività di base, mentre necessita di controllo per quanto attiene al lavarsi e deve essere aiutata negli spostamenti fuori dal proprio domicilio (cfr. doc. XV). Il medico ha inoltre precisato, rispondendo ad un’esplicita domanda del TCA (cfr. doc. XII), che l’assicurata non deve essere assistita costantemente in tutto e per tutto come è il caso per un grande invalido (cfr. doc. XV). Tale conclusione del Dr. __________ è poi stata confermata dal Dr. __________, che a seguito del ricovero dell’assicurata presso la __________, ha potuto osservare che l’assicurata “è risultata tranquilla, molto socievole, collaborante e sostanzialmente indipendente per la propria igiene, l’alimentazione, la minzione, la defecazione, l’uso dei servizi igienici”, giungendo alla conclusione che “non vi sono elementi oggettivi per pensare che la signora RI 1 abbia sviluppato una demenza nel corso degli ultimi anni” e che “la sua prestazione cognitivo-funzionale globale non è tanto ridotta da farla rientrare nei criteri ufficiali per un assegno grande invalido” (cfr. doc. XXVII).
In conclusione, sulla base dell’inchiesta 5 ottobre 2004, cui va dato pieno valore probatorio (cfr. consid. 8.), ritenuto che perlomeno fino al momento della decisione contestata l’assicurata necessita di regolare aiuto di terzi per lavarsi e spostarsi, ma senza necessità di una sorveglianza personale permanente, l’amministrazione rettamente non ha erogato un assegno per grandi invalidi.
Pertanto, visti i considerandi precedenti, il ricorso deve essere respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti