Obergericht des Kantons Graubünden Dretgira superiura dal chantun Grischun Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni Urteil vom 26. November 2025 mitgeteilt am 28. November 2025 ReferenzSV1 25 49 InstanzErste sozialversicherungsrechtliche Kammer BesetzungPedretti, Vorsitz von Salis und Bäder Federspiel Hemmi, Aktuarin ParteienA.________ Beschwerdeführer vertreten durch B.________ wiederum vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. Jana Sadik PflegeRechtsAnwalt GmbH gegen C.________ Beschwerdegegnerin GegenstandVersicherungsleistungen nach KVG

2 / 21 Sachverhalt A.A., geb. 1938, leidet seinen Angaben zufolge insbesondere an einer weit fortgeschrittenen Demenz vom Alzheimertyp. Er ist bei der C. (nachfolgend: C.) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Er wird im häuslichen Umfeld von seiner Ehefrau B. pflegerisch betreut. Letztere wurde von der Pflegewegweiser GmbH als pflegende Angehörige angestellt. B.Nachdem der C.________ die Bedarfsmeldung vom 13. Dezember 2024, anlässlich welcher für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum 10. Juni 2025 ein Pflegebedarf von fünf Stunden für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie von 272.67 Stunden für Leistungen der Grundpflege ermittelt worden war, zugesandt worden war, erteilte diese mit Schreiben vom 18. Dezember 2024 Kostengutsprache im Umfang von zweieinhalb Stunden für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie von 84.5 Stunden für Grundpflegeleistungen pro Quartal. Mit der damit einhergehenden Kürzung gegenüber der Bedarfsmeldung erklärte sich A.________ nicht einverstanden. C.Mit Verfügung vom 24. April 2025 hielt die C.________ an ihrer Kostengutsprache fest. Dagegen liess A.________ am 16. Mai 2025 Einsprache erheben. D.Mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 hob die C.________ die Verfügung vom 24. April 2025 in teilweiser Gutheissung der Einsprache auf und entschied, dass für den Zeitraum vom 13. (recte: 10.) Dezember 2024 bis zum 31. (recte wohl: 10.) Juni 2025 pro Quartal zweieinhalb Stunden für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie 97.5 Stunden für Leistungen der Grundpflege durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Dabei limitierte sie die Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche, da bei einer durchgehenden Beschäftigung der Ehefrau als pflegende Angehörige ohne Gewährung eines freien Tages pro Woche eine Verletzung der arbeitsrechtlichen Bestimmungen vorliege. Demgegenüber stimmte sie den Ausführungen betreffend Begleitung beim Toilettengang zu, weshalb diese Massnahme im Umfang gemäss Bedarfsmeldung zu übernehmen sei. Schliesslich nahm die C.________ eine Kürzung aufgrund der Beistandspflicht der Ehefrau vor. E.Dagegen liess A.________ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 10. September 2025 Beschwerde beim Obergericht des Kantons Graubünden erheben und in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 15. Juli 2025 beantragen, die C.________ sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen

3 / 21 vollumfänglich zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die C.________ zurückzuweisen. Er erachtete insbesondere sowohl die Limitierung der Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche gestützt auf arbeitsrechtliche Bestimmungen als auch die Kürzung infolge einer Beistandspflicht der Ehefrau für unzulässig. F.Die C.________ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer Vernehmlassung vom 6. Oktober 2025 auf Abweisung der Beschwerde und nahm in ablehnender Weise zu den Vorbringen des Beschwerdeführers Stellung. G.Der Beschwerdeführer replizierte am 20. Oktober 2025 bei unveränderten Rechtsbegehren und vertiefte seinen Standpunkt. H.Die Beschwerdegegnerin reichte am 3. November 2025 eine Duplik ein, wobei sie ebenfalls an ihrem Antrag festhielt. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Erwägungen 1.Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. Juli 2025. Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) ein taugliches Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Obergericht des Kantons Graubünden dar. Die örtliche Zuständigkeit des Obergerichts des Kantons Graubünden ist gegeben. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz in D.________/GR. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Obergerichts ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a VRG (BR 370.100), wonach das Obergericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist gegeben: Als formeller und materieller Adressat ist der Beschwerdeführer vom angefochtenen Entscheid berührt und er weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten.

4 / 21 2.Streitgegenstand bildet die Frage, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten der zugunsten des Beschwerdeführers von seiner Ehefrau als Angestellte der Pflegewegweiser GmbH erbrachten Pflegeleistungen zu vergüten hat. 3.Bezüglich des anwendbaren Rechts ist – mangels einer in der Übergangsbestimmung vom 13. Dezember 2022 enthaltenen speziellen Vorschrift in Bezug auf den vorliegenden Fall – auf die allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln abzustellen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. statt vieler: BGE 149 II 320 E. 3, 148 V 174 E. 4.1, 146 V 364 E. 7.1 und 144 V 210 E. 4.3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 2.2). Somit ist bezüglich der vom 10. Dezember 2024 bis zum 10. Juni 2025 erbrachten Grundpflegeleistungen das in diesem Zeitraum geltende Recht anwendbar. 4.1.Die OKP übernimmt nach Art. 24 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Sie übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), und leistet unter anderem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können, und bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er regelt namentlich das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 25a Abs. 3 quater KVG) und setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 KVG). Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 2 KVG). Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, wobei der Bundesrat die Modalitäten festlegt (Art. 25a Abs. 4 Satz 3 und 4 KVG). 4.2.Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) umschreibt den Leistungsbereich (vgl. Art. 33 lit. b KVV [SR 832.102] und Ingress der KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als

5 / 21 nichtärztliche Leistungen (im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. b KVV) Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV und Art. 49 KVV), von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV und Art. 51 KVV) und von Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV und Art. 39 Abs. 3 KVG). Diese Leistungen umfassen Mass-nahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), Mass-nahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden. Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV). Die Beiträge der OKP an die Kosten der Leistungen für die Grundpflege sind gestützt auf Art. 33 lit. i KVV in Art. 7a Abs. 3 KLV geregelt und sind je nach zeitlichem Pflegebedarf pro Tag abgestuft. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV bestimmt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung namentlich, ob die Patientin oder der Patient Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV benötigt (Satz 1). Der Arzt oder die Ärztin kann bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV für notwendig erklären (Art. 8 Abs. 1 Satz 2 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1 bis KLV). Leistungserbringer sind unter anderem Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. d bis KVG), sowie Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).

6 / 21 4.3.Mit dem am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Art. 36 KVG wurde für neu zuzulassende Leistungserbringer ein formelles Zulassungsverfahren eingeführt; demnach dürfen die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Der Bundesrat legt die Zulassungsvoraussetzungen fest, welche Leistungserbringer erfüllen müssen; die Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 KVG). Die Zulassungsvoraussetzungen umfassen je nach Art der Leistungserbringer die Ausbildung, die Weiterbildung und die für die Qualität der Leistungserbringung notwendigen Anforderungen (Art. 36a Abs. 2 KVG). Die Zulassung der Organisationen nach Art. 35 Abs. 2 lit. d bis KVG setzt einen kantonalen Leistungsauftrag voraus (Art. 36a Abs. 3 Satz 1 KVG). Jeder Kanton bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n beaufsichtigt (Art. 38 Abs. 1 KVG). Die Aufsichtsbehörde trifft namentlich die Massnahmen, die für die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36a KVG nötig sind (Art. 38 Abs. 2 Satz 1 KVG). Die Art. 47 ff. KVV (in den seit dem 1. Januar 2022 in Kraft stehenden Fassungen) regeln die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und für Organisationen, die solche Personen beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). 4.4.Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. Juni 2020 hatten die Kantone ab dem Inkrafttreten der neuen Regelung zwei Jahre und damit bis zum 1. Januar 2024 Zeit, um die kantonalen Regelungen zur Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP anzupassen (Abs. 1 Satz 1). Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n, die nach bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen waren, galten als nach Art. 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet sie die Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt hatten (Abs. 2 der Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 19. Juni 2020). Der Zulassungsentscheid erfolgt (neu) mittels anfechtbarer kantonaler Verfügung im Rahmen eines formellen Zulassungsverfahrens, das eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungserbringung gewährleisten soll. In diesem Verfahren muss überprüft werden, ob die Zulassungskriterien vorhanden sind bzw. erfüllt werden (inkl. Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV; vgl. dazu Bundesamt für Gesundheit [BAG], Häufig gestellte Fragen [FAQ] zur Umsetzung der KVG- Änderung "Zulassung von Leistungserbringern", Stand 25. August 2023, Frage 1.1.a; siehe ferner Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes

7 / 21 über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3136 ff., 3144 und 3154 ff.). 4.5.Im Kanton Graubünden wurde infolge der Änderung des KVG vom 19. Juni 2020 das Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung (KPVG; BR 542.100) teilrevidiert. Gemäss dem neuen, am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Art. 19c KPVG wird die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP gemäss Art. 36 KVG vom zuständigen Amt – hier dem Gesundheitsamt (vgl. Art. 27a Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 4 der Verordnung zum Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung [VOzKPVG; BR 542.120]) – erteilt (Art. 19c Abs. 1 KPVG). Dieses ist nach Art. 19d Abs. 1 KPVG auch für die Aufsicht über die zugelassenen Leistungserbringer im Sinne von Art. 38 KVG zuständig (vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 13. Februar 2023 zur Teilrevision des Gesetzes über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung, Heft Nr. 7/2022-2023, S. 487 f.; siehe auch Art. 27a Abs. 2 VOzKPVG). Mit der neuen Rechtslage erhält der Bundesrat die Kompetenz, die Zulassungsvoraussetzungen sämtlicher Leistungserbringer des ambulanten Bereichs festzulegen, um eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungserbringung zu gewährleisten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3155 f.). 4.6.Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen (lit. a). Sie verfügen über einen kantonalen Leistungsauftrag nach Art. 36a Abs. 3 KVG (lit. a bis ). Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt (lit. b). Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat (lit. c). Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen (lit. d). Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Art. 58g KVV erfüllen (lit. e), nämlich: Sie verfügen über das erforderliche qualifizierte Personal (Art. 58g lit. a KVV), sie verfügen über ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem (lit. b), sie verfügen über ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen angeschlossen (lit. c), und sie verfügen über die Ausstattung, die erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen (lit. d).

8 / 21 4.7.Was die fachliche Qualifikation der bei einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellten Familienangehörigen anbelangt, hielt das Bundesgericht in BGE 145 V 161 fest, diese könnten grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen. Diese Massnahmen setzten keine hochstehende pflegerische Fachausbildung voraus; ein "gewisses Anlernen" genüge (vgl. dortige E. 5.1; siehe ferner Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 3.2). Das Bundesgericht präzisierte dabei, bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handle es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc. [Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 2.1]). Sie könne in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5.2.2). 5.Im Sozialversicherungsrecht gilt grundsätzlich der Untersuchungsgrundsatz, wobei die Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der Leistungen beanspruchenden Person zu berücksichtigen ist. Die Behörde hat, wo notwendig, den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien gebunden zu sein (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 5. Aufl. 2024, Art. 43 Rz. 14 ff. und Rz. 100 ff.). Die Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch grundsätzlich im kantonalen Gerichtsverfahren (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Wenn der Versicherungsträger oder das kantonale Sozialversicherungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen, objektiven und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein bestimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer antizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen bzw. liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, 134 I 140 E. 5.3 und 124 V 90 E. 4b). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteile des

9 / 21 Bundesgerichts 8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 E. 4.1 f., 9C_58/2022 vom 7. Juni 2022 E. 4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 3.1.1 f., 9C_377/2021 vom 22. Oktober 2021 E. 5.3.1, 8C_641/2019 vom 8. April 2020 E. 3.3.1, 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.1 und 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 2.1; KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 20 f. und Rz. 31 f.). Kommt die Verwaltung ihrer Abklärungspflicht nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an die Verwaltung zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 5). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache der verfügenden Verwaltungsstelle (Art. 43 Abs. 1 ATSG) oder des Sozialversicherungsgerichts (Art. 61 lit. c ATSG) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2 und 138 V 218 E. 6; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.4). 6.1.Im hier zu beurteilenden Fall begrenzte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im Rahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auf sechs Tage pro Woche, da bei einer durchgehenden Beschäftigung der Ehefrau des Beschwerdeführers ohne Gewährung eines freien Tages pro Woche eine Verletzung der arbeitsrechtlichen Bestimmungen gemäss OR bzw. des Bundesgesetzes über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeitsgesetz, ArG; SR 822.11) und damit des Administrativ-Vertrags Spitex Langzeitpflege vorliege (vgl. angefochtener Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 [act. B.1 E. 2.5 = act. C.11 E. 2.5] und Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 34 ff. [act. A.2]). Dagegen wendet der Beschwerdeführer ein, dass der Krankenversicherer ausschliesslich für den Vollzug der OKP zuständig sei, nicht aber für die Kontrolle der Einhaltung des ArG und der zwingenden Arbeitnehmerschutzbestimmungen des OR sowie eines allfällig anwendbaren Normalarbeitsvertrags. Er sei nicht berechtigt, allfällige Einreden und Einwendungen, welche das Innenverhältnis (Arbeitsvertrag) zwischen den angestellten Angehörigen und dem Leistungserbringer beträfen, im Aussenverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherungsträger zu erheben und damit Kürzungen der Leistungspflicht im Bereich des Versicherungsobligatoriums zu begründen. Im Weiteren macht der Beschwerdeführer geltend, die privaten Haushalte seien vom ArG ausgenommen, selbst wenn die pflegenden Angehörigen einen Arbeitsvertrag mit einer Spitex- Organisation hätten. Zudem komme aufgrund der besonderen Art des Arbeitsverhältnisses und des geringen Arbeitspensums seiner Ehefrau Art. 329 Abs. 2 OR zur Anwendung, wonach der Arbeitnehmerin unter besonderen Umständen namentlich statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt

10 / 21 werden könnten (vgl. Beschwerde des Beschwerdeführers vom 10. September 2025 Rz. 40 ff. [act. A.1]). 6.2.Wie bereits dargelegt, verpflichtet Art. 24 Abs. 1 KVG die Krankenversicherer, aus der OKP die Kosten für die in Art. 25 bis 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (vgl. Erwägung 4.1 hiervor). Als wichtigen Grundsatz statuiert diese Bestimmung mit dem Verweis auf die Art. 25 bis 31 KVG einen abschliessenden Leistungskatalog und mit dem Verweis auf die Art. 32 bis 34 KVG, nach Massgabe welcher dabei anzuwendenden Voraussetzungen die OKP die Kosten von Leistungen vergütet. Mit dem ersten Verweis werden zuerst die Leistungsbereiche umschrieben, worunter namentlich die Leistungsgruppe "Pflegeleistungen bei Krankheit" (vgl. Art. 25a KVG) fällt. Danach bezieht sich Art. 24 Abs. 1 KVG auf die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 bis 34 KVG, die von den Leistungsbereichen (vgl. Art. 25 bis 31 KVG) für die Kostenübernahme durch die OKP stets erfüllt sein müssen. Dabei zählt Art. 32 KVG die grundsätzlichen Voraussetzungen der Leistungen (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) auf. Art. 33 KVG verankert das Listenprinzip, wonach der Bundesrat aufzählen kann, welche Leistungen von der OKP übernommen oder nicht vergütet werden sollen. Letztlich setzt sich Art. 34 KVG mit Spezialfragen auseinander: Mit der Beschränkung der Finanzierung auf die gesetzlich vorgesehenen Leistungen und dem Umfang der Leistungsvergütung im Ausland (vgl. VOKINGER, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 24 KVG Rz. 3 f.; siehe auch EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG, 2025, Rz. 542 und DERS., Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 24 Rz. 1). Insofern richtet sich die Vergütung von Kosten für Leistungen nach Art. 25 ff. KVG – und damit auch für Pflegeleistungen – durch die OKP nach den Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 ff. KVG (vgl. auch den entsprechenden Titel des zweiten Abschnitts des dritten Kapitels des KVG "Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme"; siehe ferner Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93, 158 f. und 265). Diese massgebenden Bestimmungen enthalten – wie dargelegt – keinen Hinweis auf die Einhaltung arbeitsgesetzlicher bzw. -rechtlicher Vorschriften. Wenn sich die Beschwerdegegnerin mit Blick auf das Legalitätsprinzip (vgl. Art. 5 Abs. 1 BV) auf den Standpunkt stellt, dass sie bei der Durchführung der OKP Leistungen nur im Rahmen der geltenden Gesetzgebung, wozu das OR und das ArG gehörten, zu übernehmen habe, kann ihr in dieser Absolutheit somit nicht gefolgt werden.

11 / 21 Vielmehr hat die Leistungsvergütung im Rahmen der OKP – in Berücksichtigung des Legalitätsprinzips – nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Leistungsvoraussetzungen zu erfolgen. Der Beschwerdegegnerin ist allerdings darin beizupflichten, dass die Pflegewegweiser GmbH als Leistungserbringerin unbestrittenermassen den Administrativ-Verträgen betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex vom 1. Mai 2023 (gültig gewesen bis zum 31. Dezember 2024; Vertrags-Nr.: 42.500.2292Q) bzw. vom 1. Mai 2025 (Vertrags-Nr.: 42.500.2730R) beigetreten ist (vgl. act. C.13), wobei in den Art. 1 Abs. 3 der entsprechenden Anhänge 5 in Bezug auf pflegende Angehörige insbesondere festgehalten wird, dass anwendbare Vorschriften des eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts einzuhalten seien (vgl. act. C.14). Gemäss den besagten Anhängen gelten diese Bestimmungen für Spitex- Organisationen, welche pflegende Angehörige anstellen möchten (vgl. act. C.14). Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vorbringt, dass sich die Anwendbarkeit dieser Bestimmungen schon allein aus den Administrativ-Verträgen ergebe (vgl. act. A.2 Rz. 36), kann daraus allerdings nicht gefolgert werden, dass sie ihre Leistungspflicht aufgrund der anwendbaren Vorschriften des eidgenössischen oder kantonalen Arbeitsrechts wegbedingen kann. Art. 329 Abs. 1 OR sieht im Rahmen eines privatrechtlich abgeschlossenen Einzelarbeitsvertrags die Pflicht des Arbeitgebers vor, dem Arbeitnehmer jede Woche einen freien Tag zu gewähren; in der Regel ist dies der Sonntag. Diese vom OR statuierte sechs-Tage- Woche ist relativ zwingender Natur, d.h. es kann lediglich zu Gunsten des Arbeitnehmers von der Regelung abgewichen werden (vgl. WAGNER, Die Rund-um- die-Uhr-Betreuung in der Pflege, AJP 2016, S. 775 f.; STREIFF/VON KAENEL/RUDOLPH, Arbeitsvertrag, Praxiskommentar zu Art. 319-362 OR, 7. Aufl. 2012, Art. 329 Rz. 16; siehe auch Art. 362 Abs. 1 OR). Zwar lässt Art. 329 Abs. 2 OR ausnahmsweise zu, dass mit Zustimmung der Arbeitnehmerin mehrere freie Tage zusammenhängend oder statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt werden. Hierfür müssen jedoch besondere Umstände vorliegen, wobei aus den parlamentarischen Beratungen hervorgeht, dass dabei vornehmlich an die Land- und Alpwirtschaft – insbesondere an das Alppersonal mit abgeschiedenen Arbeitsplätzen – gedacht worden ist (vgl. WAGNER, a.a.O., S. 776). Inwiefern vorliegend solche besonderen Umstände vorliegen sollten, welche eine Ausnahme zur sechs-Tage-Woche rechtfertigten, ist nicht ersichtlich und wird auch nicht dargetan. Die Durchsetzung der sich aus einem privatrechtlichen Einzelarbeitsvertrag ergebenden Verpflichtungen fällt ohnehin in die Zuständigkeit der Zivilgerichte (vgl. https://www.seco.admin.ch/seco/de/home.html > Arbeit >

12 / 21 Personenfreizügigkeit und Arbeitsbeziehungen > Arbeitsrecht > Arbeitsstreitigkeiten, besucht am 26. November 2025). Das öffentliche Arbeitsrecht sieht sodann in Art. 21 Abs. 1 ArG vor, dass den Arbeitnehmern grundsätzlich jede Woche ein freier Halbtag zu gewähren ist, sofern die wöchentliche Arbeitszeit auf mehr als fünf Tage verteilt ist. Der Vollzug des ArG und der zugehörigen Verordnungen obliegt grundsätzlich den Kantonen (vgl. Art. 41 Abs. 1 ArG und Art. 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Arbeitsgesetz und zur Unfallverhütung nach Unfallversicherungsgesetz [BR 530.100] sowie Art. 1 der Verordnung zum Einführungsgesetz zum Arbeitsgesetz und zur Unfallverhütung nach Unfallversicherungsgesetz [BR 530.150]). Diese sind insbesondere für Einzelfallkontrollen mittels Inspektionen vor Ort betreffend die Anwendung des Arbeitsgesetzes und der zugehörigen Verordnungen durch die Betriebe bzw. die Behandlung von Anzeigen wegen Nichtbefolgung des ArG, einer zugehörigen Verordnung oder einer gestützt darauf erlassenen Verfügung zuständig (vgl. Art. 79 Abs. 1 lit. a der Verordnung 1 zum Arbeitsgesetz [ArGV 1; SR 822.111] und Art. 54 Abs. 1 ArG; siehe auch KASPER/WILDHABER, in: Blesi/Pietruszak/Wildhaber [Hrsg.]., Kurzkommentar Arbeitsgesetz, 2018, Art. 41 Rz. 5). Unabhängig davon, wie es sich mit der Verpflichtung zur Einhaltung der arbeitsgesetzlichen und -rechtlichen Vorgaben durch Spitex-Organisationen mit angestellten pflegenden Angehörigen letztlich im Einzelnen verhält (vgl. dazu detailliert: Urteil des Obergerichts des Kantons Graubünden SV1 24 117 vom 24. März 2025 E. 7.3 ff.), ist dem Beschwerdeführer nach dem Gesagten darin beizupflichten, dass die Beschwerdegegnerin nicht für die Kontrolle der Einhaltung der arbeitsgesetzlichen und -rechtlichen Bestimmungen zuständig ist. Angesichts dessen sowie des Umstands, dass – wie dargelegt – für die Vergütung von Kosten für Leistungen im Rahmen der OKP die Voraussetzungen nach Art. 32 ff. KVG massgeblich sind, erweist sich die von der Beschwerdegegnerin gestützt auf arbeitsgesetzliche und - rechtliche Einwände vorgenommene Begrenzung ihrer Leistungspflicht für Grundpflegeleistungen auf sechs Tage pro Woche als nicht zulässig. Insofern erübrigen sich Weiterungen zu den von den Verfahrensbeteiligten in diesem Zusammenhang gemachten Ausführungen und erhobenen Einwendungen. 6.3.Vielmehr hätte die Beschwerdegegnerin nach Erhalt des durch die diplomierte Pflegefachfrau E.________ ausgefüllten und an den behandelnden Arzt zur Kenntnisnahme zugestellten Bedarfsmeldeformulars vom 13. Dezember 2024 (vgl. act. C.3; siehe auch Pflegeplan vom 11. Dezember 2024 [act. C.6]; vgl. ferner Erwägung 4.2 hiervor) betreffend Kostenübernahme gestützt auf Art. 32 Abs. 1 KVG prüfen müssen, ob die darin aufgeführten Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Bei den in dieser Bestimmung statuierten

13 / 21 Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW- Kriterien) handelt es sich um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende sowie zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der OKP zu orientieren (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2 und 127 V 80 E. 3c/aa; Urteile des Bundesgerichts 9C_281/2024 vom 28. Juli 2025 E. 4.2 und 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2). In einem ähnlich gelagerten Fall erwog das angerufene Gericht mit Urteil SV1 24 117 vom 24. März 2025 insbesondere, die Nichteinhaltung der arbeitsgesetzlichen bzw. -rechtlichen Arbeits- und Ruhezeiten über einen längeren Zeitraum hinweg könne unter Umständen dazu führen, dass die pflegenden Angehörigen mangels genügender Erholungszeiten ihre Pflegeleistungen nicht in der notwendigen Qualität zu erbringen vermöchten. Dabei jedoch ohne Weiteres in jedem Fall zu folgern, dass die WZW-Kriterien nicht erfüllt seien, vermöge in dieser Absolutheit nicht zu überzeugen (vgl. dortige E. 7.11). Die Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung erbracht werden können, bildet die Bedarfsermittlung der diplomierten Pflegefachperson in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin bzw. dessen oder deren Angehörigen (vgl. Erwägung 4.2 hiervor; siehe auch Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 9 [act. A.2]). Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin keine Überprüfung der WZW- Kriterien vorgenommen, was sie denn auch ausdrücklich einräumt (vgl. Vernehmlassung vom 6. Oktober 2025 [act. A.2 Rz. 20]). Sie hat weder nähere Untersuchungen zur Qualität und Zweckmässigkeit der von der Ehefrau des Beschwerdeführers als pflegende Angehörige effektiv erbrachten Grundpflegeleistungen getroffen noch solche veranlasst. Insbesondere hat sie auch keine vollständige Pflegedokumentation (vgl. act. C.4) und Unterlagen zur Beaufsichtigung der Ehefrau des Beschwerdeführers als pflegende Angehörige sowie zur Qualitätssicherung ihrer Leistungen bei der Leistungserbringerin eingeholt und gewürdigt (vgl. die vom Beschwerdeführer eingereichte Dokumentation für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum 30. April 2025 [act. B.2]). Der rechtserhebliche Sachverhalt erweist sich somit als ungenügend erstellt, weshalb die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen zur fachgerechten Erbringung qualitativ einwandfreier Grundpflegeleistungen im Einzelfall und damit zur Einholung eines Gutachtens, insbesondere unter Einbezug einer diplomierten Pflegefachperson, an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.

14 / 21 7.1.Ferner kritisiert der Beschwerdeführer die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung der verrechenbaren Grundpflegeleistungen infolge der Fürsorge- bzw. Schadenminderungspflicht seiner Ehefrau als unzulässig. 7.2.Die Ehegatten sind einander zu Treue und Beistand verpflichtet (Art. 159 Abs. 3 ZGB). Insbesondere zählen die gegenseitige Kranken- und Gesundheitspflege, die Betreuung bei Gebrechlichkeiten sowie der Ausgleich von körperlichen oder mentalen Defiziten zu den materiellen Beistandspflichten. Als persönlichkeitsrechtlich begründete Grenzen der ehelichen Beistandspflicht werden die Leistungsfähigkeit des Pflichtigen und die Zumutbarkeit der Leistung genannt (vgl. MAIER/ SCHWANDER, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, Art. 1-456 ZGB, 7. Aufl. 2022, Art. 159 Rz. 12 f.; siehe auch TUOR/SCHNYDER/SCHMID/JUNGO/HÜRLIMANN-KAUP, Das Schweizerische Zivilgesetzbuch, 15. Aufl. 2023, § 28 Rz. 9). Auch wenn in der OKP eine gesetzliche Grundlage fehlt, so gilt in diesem Bereich die Schadenminderungspflicht als allgemeiner Rechtsgrundsatz (vgl. BGE 118 V 107 E. 7b). Dabei hat das Bundesgericht insbesondere im Bereich der Beitragspflicht der OKP an die Kosten von Pflegeleistungen ausdrücklich eine Schadenminderungspflicht von Familienangehörigen anerkannt (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1; FILIPPO, Sozialversicherungsrechtliche Absicherung unentgeltlich pflegender Personen im Erwerbsalter, 2016, S. 69). Demnach sind die Auswirkungen der Behandlungsbedürftigkeit durch geeignete Massnahmen und die Mithilfe der Familienangehörigen möglichst zu mildern (vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Soziale Sicherheit – Sécurité sociale, 3. Aufl. 2016, S. 521 und S. 601; HUSMANN/JENNY, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Vor Art. 67 ff. KVG Rz. 29). Für deren Umfang ist dabei nicht die rechtliche Durchsetzbarkeit massgebend, sondern das, was in der sozialen Realität üblich und zumutbar ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4.2 f.). Vorausgesetzt wird dabei eine tatsächliche Beistandsbereitschaft der Angehörigen (vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 521). Diese ist im vorliegenden Fall zweifellos gegeben: Mit der Beschwerdegegnerin ist festzuhalten, dass die Beistandsbereitschaft der Ehefrau des Beschwerdeführers gerade dadurch zum Ausdruck kommt, dass sie sich zum Zweck der Pflege ihres Ehemannes bei der Leistungserbringerin anstellen liess (vgl. Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 16 [act. A.2]). Nach dem Gesagten ist – entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers – eine

15 / 21 schadensmindernde Mithilfe seiner Ehefrau bei der Pflege im Rahmen der OKP zu berücksichtigen, solange diese im Einzelfall zumutbar ist und sich im sozial üblichen Mass bewegt. Abgesehen davon, dass diese Anrechnung Ausdruck einer rechtlichen Verpflichtung ist, trägt sie auch dem Umstand Rechnung, dass sich die Ehegatten aufgrund ihrer tatsächlichen Beistandsbereitschaft in der ehelichen Gemeinschaft gegenseitig auch in pflegerischer Hinsicht unterstützen. Dies erscheint im Bereich der OKP auch angezeigt, andernfalls die Solidargemeinschaft der Prämienzahlenden für solche Kosten von Massnahmen, welche üblicherweise in einer ehelichen Gemeinschaft erbracht werden, aufzukommen hätte (vgl. LANDOLT, Angehörigenpflege – Freiwilligen-, Gratis- oder Lohnarbeit?, SZS 2013, S. 471 f.). 7.3.Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (in: SVR 2006 KV Nr. 37 S. 141; bestätigt in BGE 150 V 273 E. 4.3.5.3 und 145 V 161 E. 3.3.1 f. sowie in den Urteilen des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7 und 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3) erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht bei pflegenden Angehörigen ein potenzielles Missbrauchspotenzial und forderte daher, dass in atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als Angestellte oder Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG genauer zu überprüfen sind (vgl. zum Beizug eines Vertrauensarztes: Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls können der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was den Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und der Ehegattin im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zugemutet werden kann. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. dortige E. 4.2; siehe ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.2 m.w.H. und Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1). 7.4.Insofern verfängt der Einwand des Beschwerdeführers, wonach die teilweise Ablehnung der Vergütung von Pflegemassnahmen gestützt auf die gesetzliche Beistandspflicht im Sinne des Gleichbehandlungsgrundsatzes abzulehnen sei, nicht. Vielmehr ist die Berücksichtigung von Schadenminderungs- und Beistandsleistungen Ausdruck davon. Soweit er zudem in allgemeiner Weise in seiner Beschwerde vom 10. September 2025 einwendet, hierbei handle es sich

16 / 21 lediglich um eine Nebenerwägung des Bundesgerichts, wobei bisher im Zusammenhang mit der Grundpflegeentschädigung keine Kürzungen vorgenommen worden seien (vgl. act. A.1 Rz. 19), kann ihm angesichts der zitierten und mehrfach bestätigten höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht gefolgt werden. Insofern vermag er in Bezug auf die von ihm geltend gemachte Unzulässigkeit der Abzüge auch aus den angeführten Urteilen des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus nichts zu seinen Gunsten abzuleiten (vgl. Beschwerde des Beschwerdeführers vom 10. September 2025 Rz. 20 ff. [act. A.1]). Im vorliegend zu beurteilenden Fall betreut die Ehegattin als pflegende Angehörige und Angestellte der Pflegewegweiser GmbH – soweit bekannt – ausschliesslich den Beschwerdeführer, womit eine vom Bundesgericht als atypische Konstellation beschriebene Situation vorliegt. Insofern drängt sich eine konkrete Prüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Grundpflegeleistungen auf. Hierzu hat die Beschwerdegegnerin indes keine näheren Abklärungen getroffen. Vielmehr bestätigte sie im angefochtenen Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 die Streichung der Leistungspositionen “Nägel schneiden“ (im Umfang von monatlich zehn [Zehennägel] bzw. 20 Minuten [Fingernägel]), “Hilfe beim An-/Auskleiden“ (im Umfang von täglich zehn Minuten) und “Hilfe beim Aufstehen/Hinlegen“ (im Umfang von täglich fünf Minuten; d.h. insgesamt im Umfang von täglich 16 Minuten) und merkte dazu an, dass dies im Rahmen einer familiären oder ehelichen Beziehung erwartet werden könne und die anderen konkret notwendigen Massnahmen der Grundpflege wesentlich aufwändiger seien und eine grössere Belastung der pflegenden Person mit sich brächten (z.B. die tägliche Ganzwäsche oder Intimpflege; vgl. dortige E. 2.3.3 [act. B.1 = act. C.11]; siehe auch Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 18 [act. A.2]). Damit kürzte sie die Leistungen gemäss Bedarfsmeldeformular vom 13. Dezember 2024, in welchem E.________ als diplomierte Pflegefachfrau für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum 10. Juni 2025 einen Bedarf an Spitexleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von insgesamt 16'360 Minuten bzw. 272.67 Stunden ermittelte. Diese umfassen die Ganz- und Teilwäsche samt Rasur des Beschwerdeführers, das Schneiden der Finger- und Zehennägel, die Hilfe beim An- und Auskleiden, die Begleitung beim Toilettengang sowie die Hilfe beim Aufstehen oder Hinlegen (vgl. act. C.3; siehe ferner Pflegeplan vom 11. Dezember 2024 [act. C.6]). Dieses Bedarfsmeldeformular wurde dem behandelnden Arzt zur Kenntnisnahme zugestellt (vgl. act. C.3; siehe auch Erwägung 4.2 hiervor). Insofern liegen bereits eine nach anerkannten fachlichen Grundsätzen durchgeführte Erhebung und eine entsprechende (haus-)ärztliche Kenntnisnahme des als erforderlich erachteten Umfangs der durch die OKP zu übernehmenden Pflegeleistungen vor. Dabei steht

17 / 21 rechtsprechungsgemäss der Entscheid über die sowohl in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf die Art und den Inhalt der Pflege zu Hause als angemessen zu betrachtenden pflegerischen Massnahmen namentlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung der Spitex-Organisation. Dies räumt die Beschwerdegegnerin denn auch ausdrücklich ein (vgl. Vernehmlassung vom 6. Oktober 2025 [act. A.2 Rz. 28]). Die Bedarfsabklärungen sind zudem in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der OKP und nur mit Blick auf die abschliessende Aufzählung gemäss den Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.1.2; siehe auch Erwägung 6.3 hiervor). 7.5.Obwohl die Beschwerdegegnerin offenbar – wie sie in ihrer Vernehmlassung vorbringt – eine Fachperson des Pflegecontrollings beigezogen hat (vgl. act. A.2 Rz. 21), hat sie vorliegend – wie der Beschwerdeführer zu Recht vorbringt – keine vertiefte Abklärung unter dem Aspekt der WZW-Kriterien der im Rahmen der Schadenminderungspflicht der Ehefrau zumutbaren und sozial üblichen Leistungen im Lichte der weiteren von ihr zu erbringenden Grundpflegeleistungen vorgenommen. Ebenso wenig hat sie den rechtsprechungsgemäss zuzugestehenden Beurteilungsspielraum gewahrt. Auch hat sie im Rahmen der vorgenommenen Kürzungen unterlassen zu untersuchen, ob im Pflegeplan vom 11. Dezember 2024 bzw. in der Bedarfsmeldung vom 13. Dezember 2024 bereits gewisse Leistungen nicht aufgenommen worden sind, die zu erbringen sich die Ehefrau des Beschwerdeführers von sich aus als Ausdruck der ehelichen Beistandspflicht bzw. der tatsächlichen Beistandsbereitschaft zu übernehmen bereit erklärt hat. Denn so bringt der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vor, seine Ehefrau erbringe zusätzlich zu den Pflegeleistungen weitere gesundheitsbedingte Versorgungsleistungen, womit sie ihrer Schadenminderungspflicht bereits nachkomme (vgl. act. A.1 Rz. 19 und Rz. 27; siehe auch Replik vom 20. Oktober 2025 [act. A.3 Rz. 1]). Insofern greift es zu kurz, wenn die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid ausführt, anhand des Pflegerapports bzw. der in der Pflegeplanung ausgewiesenen Pflegeleistungen seien keine anderen Leistungen ersichtlich, welche als “Hilfestellung der Familienangehörigen“ berücksichtigt, allerdings nicht als kostenpflichtige Leistungen verrechnet worden seien (vgl. act. B.1 E. 2.3.4 = act. C.11 E. 2.3.4). Vielmehr hätten sich hierzu nähere Abklärungen aufgedrängt. Die im Rahmen der Schadenminderungspflicht zu erbringende Unterstützung bei der Krankenpflege darf – wie dargelegt – letztlich nicht zu einer – wie vom Beschwerdeführer sinngemäss vorgebracht (vgl. Beschwerde vom 10. September 2025 Rz. 29 ff. [act. A.1]) – unverhältnismässigen

18 / 21 Belastung der Ehefrau führen, sondern muss ihre Grenze bei gesamthafter Betrachtungsweise in der Zumutbarkeit der Hilfestellung und dem sozial üblichen Mass finden (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3.2 f. und 133 V 504 E. 4.2; Urteile des Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 f., 8C_241/2022 vom 5. August 2022 E. 4.5.2 und 5A_572/2008 vom 6. Februar 2009 E. 4.3; siehe ferner JENT, Die immaterielle Beistandspflicht zwischen Ehegatten unter dem Gesichtspunkt des Persönlichkeitsschutzes, 1985, S. 67 ff.; TUOR/SCHNYDER/SCHMID/JUNGO/HÜRLIMANN-KAUP, a.a.O., § 28 Rz. 9; MAIER/SCHWANDER, a.a.O., Art. 159 Rz. 13). Diese Frage bedarf einer Klärung im Rahmen der ohnehin bereits vorzunehmenden Begutachtung. Daran vermag auch der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die von ihr vorgenommene Kürzung der Grundpflegeleistungen im Umfang von täglich 16 Minuten und der in diesem Zusammenhang erwähnte Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. Dezember 2024 nichts zu ändern (vgl. angefochtener Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 [act. B.1 E. 2.3.2 = act. C.11 E. 2.3.2] und Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 18 [act. A.2]), zumal eine gesamthafte Würdigung der Umstände des konkreten Einzelfalls massgebend ist. 8.1.Insgesamt ergibt sich somit, dass sich der rechtserhebliche Sachverhalt als unvollständig abgeklärt präsentiert, weshalb sich die Frage des Umfangs der im Rahmen der OKP zu vergütenden Kosten für die von der Ehefrau des Beschwerdeführers als angestellte Angehörige erbrachten Pflegeleistungen (noch) nicht abschliessend beurteilen lässt. Da die Beschwerdegegnerin diesbezüglich selbst keine hinreichenden Abklärungen getroffen hat, ist die Angelegenheit an sie zurückzuweisen, damit sie dies nachholt. Dabei wird ein Gutachten unter Beizug pflegekundiger Fachpersonen, insbesondere einer diplomierten Pflegefachperson, einzuholen sein, wobei sich die Parteien auf die sachverständigen Personen zu einigen und ihnen die relevanten Fragen zu unterbreiten haben. Anschliessend wird die Beschwerdegegnerin nochmals über den Umfang der verrechenbaren Grundpflegeleistungen zu entscheiden haben. Aufgrund dieses Verfahrensausgangs ist auf die weiteren Vorbringen nicht weiter einzugehen und erübrigt sich die beantragte Befragung des Pflegecontrollers der Beschwerdegegnerin bzw. die Einholung einer Expertise betreffend die physische und psychische Belastung von pflegenden Angehörigen bei der Pflege von Menschen mit Demenz im vorliegenden Beschwerdeverfahren (vgl. Beschwerde vom 10. September 2025 Rz. 6 und Rz. 31 [act. A.1] sowie Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 21 [act. A.2]).

19 / 21 8.2.Die Beschwerde ist somit gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 aufzuheben. Die Angelegenheit ist zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 9.1.Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 57 E. 2.1, 137 V 210 E. 7.1 und 132 V 215 E. 6.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 7.1, 9C_455/2022 vom 13. November 2023 E. 11.2.3 und E. 11.3.2, 8C_281/2022 vom 24. Oktober 2022 E. 7.1 und 9C_379/2022 vom 23. August 2023 E. 4.2). Gemäss Art. 61 lit. f bis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben. 9.2.Der Beschwerdeführer hat als obsiegende beschwerdeführende Partei gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig von der Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG nach dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_455/2022 vom 13. November 2023 E. 11.3.1, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E. 9.2, 9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E. 6.1 und 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 3.1.1 f.). Art. 78 Abs. 1 VRG bestimmt, dass im Rechtsmittel- und Klageverfahren die unterliegende Partei in der Regel verpflichtet wird, der obsiegenden Partei die durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen. Nach Art. 16a Abs. 2 AnwG (BR 310.100) bemisst sich die Parteientschädigung für die Kosten der anwaltlichen Vertretung in Verfahren vor Gerichts- und kantonalen Verwaltungsbehörden nach dem für eine sachgerechte Prozessführung notwendigen Zeitaufwand sowie der Schwierigkeit und der Bedeutung der Sache. Nach Art. 2 Abs. 1 HV (BR 310.250) setzt die urteilende Instanz die Parteientschädigung der obsiegenden Partei nach Ermessen fest. Ausgangspunkt

20 / 21 ist dabei grundsätzlich der Betrag, welcher der entschädigungsberechtigten Partei für die (anwaltliche) Vertretung in Rechnung gestellt wird (vgl. Art. 2 Abs. 2 HV). 9.3.Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers machte in ihrer Kostennote vom 20. Oktober 2025 ein Honorar von insgesamt CHF 2'932.15 für den Zeitraum vom 7. Mai 2025 bis zum 20. Oktober 2025 geltend (vgl. act. G.2). Dabei ist festzuhalten, dass die Positionen betreffend den Zeitraum vom 7. Mai 2025 bis zum 16. Mai 2025 nicht dem vorliegenden Beschwerdeverfahren zugeordnet werden können, weshalb die eingereichte Honorarnote um diese Positionen zu kürzen ist. Ebenso sind in der Honorarnote die Aufwendungen mit dem Datum 18. Juli 2025 doppelt aufgeführt, weshalb sie nur einmal berücksichtigt werden können. Auch liegt keine Honorarvereinbarung im Recht, weshalb der geltend gemachte Stundenansatz von CHF 350.00 praxisgemäss auf CHF 240.00 herabzusetzen ist (vgl. statt vieler PVG 2022 Nr. 20 E. 7.2.3). Zudem werden Pauschalspesen praxisgemäss nur im Umfang von 3 % des nach Zweitaufwand festgelegten Honorars zugesprochen (vgl. statt vieler: Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 24 8 vom 12. März 2024 E. 8.2). Insgesamt erweist sich somit eine Entschädigung von CHF 1'117.00 (4.18 Stunden à CHF 240.00 [CHF 1'003.20] zzgl. 3 % Spesenpauschale [CHF 30.10] und 8.1 % MWST [CHF 83.70]) als angemessen. In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer aussergerichtlich zu entschädigen.

21 / 21 Es wird erkannt: 1.Die Beschwerde wird gutgeheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 aufgehoben. Die Angelegenheit wird im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid an die C.________ zurückgewiesen. 2.Es werden keine Kosten erhoben. 3.Die C.________ hat A.________ aussergerichtlich mit insgesamt CHF 1'117.00 (inkl. Spesen und MWST) zu entschädigen. 4.[Rechtsmittelbelehrung] 5.[Mitteilung]