VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 24 73 3. Kammer als Versicherungsgericht VorsitzPedretti RichterInnenvon Salis und Righetti Aktuarin ad hoc Jauch URTEIL vom 19. Dezember 2024 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Stephanie C. Elms, Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, Beschwerdegegnerin betreffend IV-Rente
3 - habe, sich gesundheitlich nicht in der Lage zu fühlen, im wesentlichen Umfang einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. 5.In dem am 21. September 2018 erstatteten bidisziplinären Gutachten der Swiss Medical Assessment- and Business Center AG (nachfolgend: SMAB-Gutachten) stellten die Gutachterin und der Gutachter als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) fest. Als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurde ein pseudoradikuläres Lumbalsyndrom bei geringgradigen Facettengelenksarthrosen LWK 4-SWK 1 beidseits, ein geringgradiges Zervikal- und Thorakalsyndrom ohne radikuläre Reizung, eine geringgradige retropatellare Chondropathie rechts sowie eine massive Adipositas (BMI 38 kg/m 2 ) diagnostiziert. Die Gutachterin und der Gutachter erachteten sowohl für die angestammte Tätigkeit als Pflegeassistentin als auch für eine leidensangepasste Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 70 % ab März 2018 als gegeben. 6.Dr. med. E._____ vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) Ostschweiz hielt in seiner Abschlussbeurteilung vom 4. Oktober 2018 fest, dass auf das Gutachten abgestellt werden könne. Die attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 % für jegliche in Frage kommende Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Er gehe davon aus, dass diese Arbeitsunfähigkeit seit der Attestierung der vollen Arbeitsunfähigkeit ab Juli 2017 durch Dr. med. F._____ zu gelten habe. Eine wesentliche Änderung des Gesundheitszustands sei seither nicht zu beobachten. 7.Mit Verfügung vom 14. Januar 2019 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren von A._____ mangels Erfüllung des Wartejahres bzw. infolge Erzielung eines rentenausschliessenden Einkommens ab. Das dagegen eingelegte Rechtsmittel blieb erfolglos: Das Verwaltungsgericht
4 - des Kantons Graubünden wies die Beschwerde mit Urteil S 19 11 vom
5 - Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren sowie eine querulatorische Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. In anamnestischer Hinsicht ist dem Bericht vom 2. September 2022 zudem zu entnehmen, dass sie in den letzten sieben Monaten ca. 41 kg zugenommen habe, was sie auf die psychopharmakologischen Medikamente zurückführe. 11.In der Folge liess die IV-Stelle A._____ polydisziplinär in den Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie und Psychiatrie begutachten, wobei der Auftrag der estimed AG zugeteilt wurde (nachfolgend: estimed-Gutachten). In der am 23. Dezember 2022 erstatteten Expertise stellten die Gutachterin und Gutachter eine Adipositas per magna, WHO Grad III (BMI 55kg/m 2 ), eine Dysthymia, eine Akzentuierung der Persönlichkeit mit sensitiven und querulatorischen Zügen und Hinweise in Richtung einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit fest. Während sie die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin für aufgehoben erachteten, wiesen sie in einer Verweistätigkeit eine solche von 70 % aus. 12.Bereits zuvor hatte am 24. und 25. Oktober 2022 eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) stattgefunden, welche eine erhebliche Symptomausweitung mit Selbstlimitierung ergab. 13.Mit Vorbescheid vom 13. Februar 2023 stellte die IV-Stelle A._____ die Ausrichtung einer Teilrente ab dem 1. Januar 2022 in Aussicht. Aus medizinischer Sicht ging sie dabei gestützt auf das polydisziplinäre estimed-Gutachten davon aus, dass A._____ die bisherige Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar sei. Hingegen könne sie eine leidensangepasste Tätigkeit in einem 70 %-Pensum ausüben. Dagegen liess A._____ Einwand erheben und weitere Berichte ihrer behandelnden Fachärzte einreichen. Daraufhin holte die IV-Stelle eine ergänzende
6 - Stellungnahme bei der estimed AG ein, welche am 18. März 2024 an ihrer Einschätzung festhielt. 14.Mit Verfügungen vom 4. Juli 2024 sprach die IV-Stelle A._____ ab dem
Abs. 3 IVV bestehe kein Raum für weitere Abzüge. 17.Die Beschwerdeführerin replizierte am 7. Oktober 2024 bei unveränderten Rechtsbegehren und vertiefte ihren Standpunkt punktuell. Dabei brachte sie namentlich vor, dass auch über den 1. Januar 2024 hinaus ein zusätzlicher leidensbedingter Abzug vom Tabellenlohn von mindestens 10 % zu gewähren sei.
8 - 18.Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 14. Oktober 2024 auf die Einreichung einer Duplik. Am 22. Oktober 2024 nahm sie zur eingereichten Honorarnote der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin Stellung. Auf die Erwägungen in den angefochtenen Verfügungen sowie die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen die Verfügungen der IV- Stelle des Kantons Graubünden vom 4. Juli 2024. Solche Anordnungen, die laut Bundesrecht der Beschwerde an das Versicherungsgericht am Ort der verfügenden IV-Stelle unterliegen, können beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden als dem örtlich und sachlich zuständigen Versicherungsgericht angefochten werden (vgl. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRG; BR 370.100] i.V.m. Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20] sowie Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Als formelle und materielle Verfügungsadressatin ist die Beschwerdeführerin von den angefochtenen Verfügungen unmittelbar betroffen und sie hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung. Sie ist somit zur Beschwerdeerhebung legitimiert (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 59 ATSG). Die Beschwerde wurde zudem frist- und formgerecht eingereicht (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 60 Abs. 1 und 2, Art. 38 f. sowie Art. 61 lit. b ATSG). Darauf ist somit einzutreten. 2.Streitgegenstand bildet die Frage der Höhe der Rentenansprüche der Beschwerdeführerin. Nicht in Abrede gestellt wird das Einkommen ohne
9 - Invalidität, das in den angefochtenen Verfügungen gestützt auf die Lohnangaben für das Jahr 2022 der B._____ als letzten Arbeitgeber mit CHF 72'385.-- veranschlagt wurde (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 394, 397 und 402 i.V.m. 378). Uneinigkeit unter den Verfahrensbeteiligten besteht allerdings hinsichtlich der Bemessung des Einkommens mit Invalidität und dabei insbesondere bezüglich der (Rest-)Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in leidensangepasster Tätigkeit, der Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit sowie des Leidensabzugs. 3.In Bezug auf das anwendbare Recht ist festzuhalten, dass seit dem
10 - 4.1.Im Allgemeinen setzt der Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung unter anderem voraus, dass die versicherte Person invalid oder von Invalidität unmittelbar bedroht ist. Invalidität ist gemäss Art. 8 Abs. 1 ATSG die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (vgl. ferner Art. 4 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen (Art. 7 Abs. 2 Satz 1 ATSG). 4.2.Die Bemessung des Invaliditätsgrades wird in Art. 28a IVG geregelt. Diese richtet sich bei erwerbstätigen Versicherten nach Art. 16 ATSG, wobei der Bundesrat die zur Bemessung des Invaliditätsgrads massgebenden Erwerbseinkommen sowie die anwendbaren Korrekturfaktoren umschreibt. Mithin ist in diesem Fall ein Einkommensvergleich vorzunehmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen bzw. Einkommen mit Invalidität), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen bzw. Einkommen ohne Invalidität). Gemäss Art. 25 Abs. 2 IVV sind die massgebenden Erwerbseinkommen nach Art. 16 ATSG in Bezug auf den gleichen Zeitraum festzusetzen und richten sich nach dem Arbeitsmarkt in der Schweiz. Soweit für die Bestimmung der
11 - massgebenden Erwerbseinkommen statistische Werte herangezogen werden, sind die Zentralwerte der Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik massgebend. Andere statistische Werte können beigezogen werden, sofern das Einkommen im Einzelfall nicht in der LSE abgebildet ist. Es sind altersunabhängige und geschlechtsspezifische Werte zu verwenden (Art. 25 Abs. 3 IVV). Die statistischen Werte sind an die betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen und an die Nominallohnentwicklung anzupassen (Art. 25 Abs. 4 IVV). 4.3.Nach Art. 26 Abs. 1 Satz 1 IVV bestimmt sich das Einkommen ohne Invalidität (sog. Valideneinkommen) anhand des zuletzt vor Eintritt der Invalidität tatsächlich erzielten Erwerbseinkommens. Hinsichtlich der Bestimmung des Einkommens mit Invalidität (sog. Invalideneinkommen) sieht Art. 26 bis Abs. 1 IVV was folgt vor: Erzielt die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität ein Erwerbseinkommen, so wird ihr dieses als Einkommen mit Invalidität (Art. 16 ATSG) angerechnet, sofern sie damit ihre verbliebene funktionelle Leistungsfähigkeit in Bezug auf eine ihr zumutbare Erwerbstätigkeit bestmöglich verwertet. Liegt kein anrechenbares Erwerbseinkommen vor, so wird das Einkommen mit Invalidität nach statistischen Werten nach Art. 25 Abs. 3 IVV bestimmt (Art. 26 bis Abs. 2 Satz 1 IVV). Kann die versicherte Person aufgrund ihrer Invalidität nur noch mit einer funktionellen Leistungsfähigkeit von 50 % oder weniger tätig sein, so werden vom statistisch bestimmten Wert 10 % für Teilzeitarbeit abgezogen (Art. 26 bis Abs. 3 IVV mit Verweis auf Art. 49 Abs. 1 bis IVV in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung). Gemäss dem seit dem 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Abs. 3 von Art. 26 bis IVV werden neben dem genannten Abzug für Teilzeitarbeit vom statistisch bestimmten Wert pauschal 10 % abgezogen (vgl. Satz 1).
12 - 4.4.Ein rentenbegründender Invaliditätsgrad liegt gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG vor, wenn eine versicherte Person ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern kann (lit. a), während mindestens eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen ist (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) ist (lit. c). Nach Art. 28b Abs. 1 IVG wird die Höhe des Rentenanspruchs in prozentualen Anteilen an einer ganzen Rente festgelegt. Bei einem Invaliditätsgrad von 50 % bis 69 % entspricht der prozentuale Anteil dem Invaliditätsgrad (Art. 28b Abs. 2 IVG). Bei einem Invaliditätsgrad ab 70 % besteht Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28b Abs. 3 IVG). Bei einem Invaliditätsgrad unter 50 % gelten die folgenden prozentualen Anteile (Art. 28b Abs. 4 IVG): InvaliditätsgradProzentualer Anteil 49 %47.5 % 48 %45 % 47 %42.5 % 46 %40 % 45 %37.5 % 44 %35 % 43 %32.5 % 42 %30 % 41 %27.5 % 40 %25 % 5.1.Vorliegend sprach die Beschwerdegegnerin in den angefochtenen Verfügungen vom 4. Juli 2024 ab dem 1. Januar 2022 eine Rente von 45 % und ab dem 1. Januar 2024 eine solche von 53 % einer ganzen Invalidenrente zu (vgl. Bg-act. 394, 397 und 402 i.V.m. 378 S. 4). Dabei stützte sie sich insbesondere auf das polydisziplinäre Gutachten der estimed AG vom 23. Dezember 2022, einschliesslich deren
13 - Stellungnahme vom 18. März 2024, ab, welche eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in angepassten Tätigkeiten auswiesen (vgl. Bg-act. 317 S. 16 f. und Bg-act. 364). 5.2.1.Bei der Feststellung des Gesundheitszustands und bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der versicherten Person ist die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachpersonen zur Verfügung stellen. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und wenn nötig seine Entwicklung im Laufe der Zeit zu beschreiben. Dies bedeutet in erster Linie, mit den Mitteln fachgerechter ärztlicher Untersuchungen unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden die Befunde zu erheben und gestützt darauf die Diagnose zu stellen. Bei der Folgenabschätzung der erhobenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen für die Arbeitsfähigkeit kommt der Arztperson hingegen keine abschliessende Beurteilungskompetenz zu. Vielmehr nimmt die Arztperson zur Arbeitsunfähigkeit Stellung, das heisst sie gibt eine Schätzung ab, welche sie aus ihrer Sicht so substanziell wie möglich begründet bzw. nimmt sie dazu Stellung, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Insoweit sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (vgl. BGE 145 V 364 E.3.2.1 f., 140 V 193 E.3.1 f. und 132 V 93 E.4; Urteile des Bundesgerichts 8C_569/2021 vom
18 - E.5.2.2 hiervor; vgl. auch BGE 144 V 50 E.4.3 betreffend die ärztliche Arbeitsfähigkeitseinschätzung im strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 für die Prüfung der funktionellen Auswirkungen einer psychischen Erkrankung) ist festzustellen, dass das estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 in Kenntnis der dannzumal vorliegenden Aktenlage (vgl. Bg-act. 317 S. 29 ff.) und der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und dem Krankheitsverlauf ergangen ist (vgl. Bg- act. 317 S. 12 f., S. 82 f., S. 111 ff. und S. 141 ff.). Es basiert auf eigenen klinischen und laborchemischen Untersuchungen (vgl. Bg-act. 317 S. 25 ff., S. 90 ff., S. 123 ff. und S. 145 f.) und die Gutachterin und Gutachter nahmen zu den streitigen Belangen Stellung (vgl. Bg-act. 317 S. 13 ff., S. 95 ff., S. 131 ff. und 146 ff.). Dabei wiesen sie folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit aus (vgl. Bg-act. 317 S. 13): -Adipositas per magna, WHO Grad III, BMI 55kg/m 2 (ICD-10: E.66.07); -Dysthymia (ICD-10: F34.1); -Akzentuierung der Persönlichkeit, sensitive und querulatorische Züge (ICD-10: Z73.1); -Hinweise in Richtung einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41). Daneben hielten die Gutachterin und Gutachter dafür, dass eine Leisten- /Rezidivhernie rechts, die Bandscheibenprotrusionen zervikal und lumbal, eine Chondromalazie des Kniegelenks sowie ein Impingementsyndrom der Schultern ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien (vgl. Bg- act. 317 S. 13 f.). Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten die Expertin und Experten aus, im Vordergrund der subjektiven und objektivierbaren Befunde stünden die allgemein- internistischen sowie die psychiatrischen Diagnosen, welche in ihrer Gesamtheit die Leistungsfähigkeit beeinträchtigten (vgl. Bg-act. 317
19 - S. 14). Die internistische Gutachterin Dr. med. K._____ hielt dazu fest, die Beschwerdeführerin sei aufgrund der massiven Adipositas in ihrer Mobilität und bei bestimmten Bewegungen (nach vorne beugen, Hockstellung, knien) deutlich eingeschränkt. Auch sei die Adipositas mitursächlich für die beklagte Symptomatik auf orthopädischem Fachgebiet. Aus allgemein-internistischer Sicht ergebe sich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin von 100 %. Dies begründe sich mit der Unfähigkeit der Beschwerdeführerin, mit ihrer Adipositas per magna eine zuverlässige und sichere Patientenversorgung bzw. -mobilisation zu gewährleisten. Solange die Adipositas per magna bestehe, sei die Beschwerdeführerin nicht in der Lage, körperliche Tätigkeiten auszuführen. Eine sitzende Tätigkeit z.B. an einem Büroarbeitsplatz sei ihr allerdings möglich. Es ergebe sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit (vgl. Bg-act. 317 S. 97 ff.). Im Weiteren führte Dr. med. K._____ aus, eine berufliche Wiedereingliederung sei aus internistischer Sicht so lange nicht erfolgreich, bis eine deutliche Gewichtsreduktion stattgefunden habe (vgl. Bg-act. 317 S. 100). 7.2.Die Beschwerdeführerin kritisiert das internistische estimed-Teilgutachten als widersprüchlich: Wenn keine Einschränkung in einer angepassten Tätigkeit bestehe, aber gleichzeitig keine Wiedereingliederungsfähigkeit vorliege, solange keine Gewichtsreduktion erfolgt sei, könne das nur bedeuten, dass sie zur Zeit der Begutachtung aufgrund der Adipositas zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 8). Demgegenüber wies die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang auf die bisherige Rechtsprechung des Bundesgerichts hin. Danach bewirkte eine Adipositas grundsätzlich keine zu Rentenleistungen berechtigende Invalidität, wenn sie nicht körperliche oder geistige Schäden verursachte und nicht die Folge von solchen
20 - Schäden war. Lagen diese Voraussetzungen nicht vor, musste sie unter Berücksichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalles dennoch als invalidisierend betrachtet werden, wenn sie weder durch geeignete Behandlung noch durch zumutbare Gewichtsabnahme auf ein Mass reduziert werden konnte, bei welchem das Übergewicht in Verbindung mit allfälligen Folgeschäden keine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit bzw. der Betätigung im bisherigen Aufgabenbereich zur Folge hatte (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_290/2023 vom 6. Oktober 2023 E.2.5, 9C_506/2020 vom 10. März 2021 E.5.3.2 und 8C_663/2017 vom
22 - bundesgerichtlichen Verfahren 8C_104/2024 gehörte dabei – wie die vorliegende Beschwerdeführerin – mit einem BMI von weit über 50 zur letzten Kategorie. Das Bundesgericht folgerte daraus, dass sich die Fiktion der willentlichen Überwindbarkeit der Adipositas gerade mit Blick auf die Komplexität und die multifaktorielle Ätiologie der Krankheit und der dadurch verursachten Erwerbsunfähigkeit nicht länger halten (vgl. zum Ganzen E.5.9 des zitierten Urteils). Zusammenfassend änderte das Bundesgericht im Leiturteil 8C_104/2024 die Rechtsprechung zur Adipositas dahingehend, dass die grundsätzliche Behandelbarkeit des Leidens einem Rentenanspruch nicht per se entgegensteht. Bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist im Einzelfall danach zu fragen, ob und wie sich die Krankheit leistungsmindernd auswirkt (vgl. dortige E.5.11). Selbstredend gilt auch bei einer Adipositas die Schadenminderungspflicht (Art. 7 IVG), so dass von der versicherten Person etwa die aktive Teilnahme an zumutbaren diätischen und medikamentösen Therapien bzw. Verhaltenstherapien und Bewegungsprogrammen verlangt werden kann (Art. 7 Abs. 2 lit. d IVG). Kommt sie den ihr auferlegten Schadenminderungspflichten nicht nach, sondern erhält sie willentlich den krankhaften Zustand aufrecht, ist gemäss Art. 7b Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 21 Abs. 4 ATSG – mithin nach entsprechender Mahnung und Einräumung einer Bedenkzeit – eine Verweigerung oder Kürzung der Leistungen möglich (vgl. E.5.10 des zitierten Urteils sowie die darin genannten weiteren Hinweise). Obgleich die Gutachterin und Gutachter der estimed AG im vorliegenden Fall der bei der Beschwerdeführerin vorliegenden Adipositas per magna in ihrer Expertise vom 23. Dezember 2022 in Übereinstimmung mit der neuen bundesgerichtlichen Rechtsprechung Einfluss auf Arbeitsfähigkeit zuschrieben (vgl. Bg-act. 317 S. 13), vermag deren Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der leistungslimitierenden
23 - Auswirkungen dieser Krankheit insgesamt nicht zu überzeugen. Die internistische estimed-Gutachterin Dr. med. K._____ hielt die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit als Pflegeassistentin aufgrund der Adipositas für aufgehoben und befand auch angepasste Tätigkeiten mit körperlichen Belastungen für unzumutbar, solange die Adipositas per magna bestehe (vgl. Bg-act. 317 S. 98). Zwar sprach sich Dr. med. K._____ dafür aus, dass eine sitzende Tätigkeit z.B. an einem Büroarbeitsplatz ohne Leistungseinschränkung möglich sei (vgl. Bg-act. 317 S. 99). Dies steht jedoch in einem Spannungsverhältnis zur Beurteilung des orthopädischen Gutachters Dr. med. L._____, welcher gestützt auf die Adipositas der Beschwerdeführerin ausführte, die degenerativen Veränderungen von Wirbelsäule und tragenden Gelenken seien möglicherweise dem hohen Gewichtsdruck in stehender und auch in sitzender Körperhaltung nicht mehr gewachsen (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg-act. 317 S. 131]). Abgesehen davon ist der Beschwerdeführerin darin beizupflichten, dass es widersprüchlich anmutet, wenn in Berücksichtigung der massiven Adipositas von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten (sitzenden) Tätigkeiten ausgegangen, gleichzeitig aber die Wiedereingliederungsfähigkeit verneint wird, solange noch keine Gewichtsreduktion erfolgt ist. Vielmehr spricht dies im Lichte der neuen Rechtsprechung für das Vorliegen einer invalidenversicherungsrechtlich relevanten Invalidität. Dieser Widerspruch liesse sich allenfalls dadurch auflösen, wenn prospektiv von einer (Wiedererlangung der) Arbeitsfähigkeit ausgegangen würde (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg-act. 317 S. 17]). Im estimed-Gutachten werden gewichtsreduzierende Massnahmen in jedweder Form – diätisch und operativ – zwar als zumutbar erachtet (vgl. Bg-act. 317 S. 17 und S. 100). Es fehlen jedoch Angaben darüber, in welchem Mass das Gewicht bei aller im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbaren Anstrengung nach
24 - medizinischer Erfahrung voraussichtlich herabgesetzt werden und in welchem Zeitrahmen dies erfolgen kann. Die pauschale gutachterliche Aussage in der Konsensbeurteilung, wonach die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wieder vollständig erlangt werden könnte (vgl. Bg-act. 317 S. 17), wird nicht näher begründet und erscheint aufgrund der bestehenden massiven und progredienten Adipositas samt allfälliger somatischer Folgeschäden sowie der gutachterlich ausgewiesenen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 % aus psychischen Gründen auch erklärungsbedürftig. Dabei ist auch der Umstand zu würdigen, dass die Beschwerdeführerin gemäss Bericht ihres behandelnden Psychiaters Dr. med. H._____ vom 22. Mai 2023 Angst vor einem bariatrischen Eingriff haben soll (vgl. Bg-act. 358 S. 4; vgl. ferner estimed-Gutachten vom
25 - im Lichte der vorerwähnten neuen Praxis. Konkret führte er aus, fachspezifisch-orthopädisch sei es zumindest denkbar, dass die Gewichtszunahme von 40 kg in den vergangenen Jahren bis zu einem aktuellen Körpergewicht von 150 kg das Gesamtsystem der Versicherten quasi zur Dekompensation gebracht habe. Die degenerativen Veränderungen von Wirbelsäule und tragenden Gelenken in Form der Chondromalazie 3. bis 4. Grades an den Kniegelenken seien möglicherweise dem hohen Gewichtsdruck in stehender und auch in sitzender Körperhaltung nicht mehr gewachsen. Die persistierenden Dauerschmerzen – durchaus glaubhaft – führten additiv dazu, dass eine konservative Behandlungstherapie zunehmend schwer bzw. unmöglich werde. Die von der Beschwerdeführerin in den vergangenen Jahren gemachten "Erfahrungen" mögen dazu beitragen, dass sie in einer gutachterlichen Situation ihre Beschwerden akzentuiere (vgl. Bg-act. 317 S. 130 f.). Dr. med. L._____ wies namentlich Bandscheibenprotrusionen zervikal und lumbal, eine Chondromalazie des Kniegelenks sowie ein Impingementsyndrom der Schultern ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit aus. Dazu hielt er fest, die Diagnosen an der Wirbelsäule mit Nachweis der Bandscheibenprotrusionen begründeten sich in der bisher durchgeführten Bildgebung mittels MRT. Derartige Bandscheibenprotrusionen könnten klinisch vollkommen stumm ohne jegliche Symptome verlaufen; sie könnten aber durchaus auch situations- bzw. belastungsabhängig bei bestimmten Körperhaltungen wie Rotationen, Stehen oder Sitzen/Gehen zu wechselnd intensiven Beschwerden führen. Die Gewichtszunahme von ca. 40 kg in den vergangenen Jahren sei evident und möge ihren Anteil dazu beitragen, dass die diesbezüglich sicher überlasteten Kniegelenke, Wirbelsäule und insbesondere die unteren Extremitäten unter Schmerzen dekompensierten. Eine graduelle, objektive Messung und Einschätzung der subjektiven Schmerzangaben sei ihm als Orthopäde nicht möglich
26 - (vgl. Bg-act. 317 S. 132). Wenn Dr. med. L._____ in der Folge im Rahmen der funktionellen Auswirkungen folgerte, dass isoliert fachspezifisch- orthopädisch keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin oder in einer adaptierten Tätigkeit bestünden (vgl. Bg-act. 317 S. 135 f.), vermag dies angesichts der vorerwähnten neuen Rechtsprechung nicht zu überzeugen. Nicht nur führte er in seiner Herleitung aus, dass die seinem Eindruck zufolge durchaus glaubhaften Schmerzangaben bei Bandscheibenprotrusionen je nach Körperhaltung wechselnd intensive situations- bzw. belastungsabhängige Beschwerden hervorrufen können. Er anerkannte zudem, dass die evidente und massive Gewichtszunahme ihren Anteil zur Dekompensation der überlasteten Kniegelenke, Wirbelsäule und der unteren Extremitäten unter Schmerzen beigetragen habe. Mithin fehlt es an einer im Lichte der neuen Rechtsprechung vorgenommenen, nachvollziehbaren Auseinandersetzung mit der Frage, wie sich die Adipositas in Verbindung mit den geklagten Beschwerden an der Wirbelsäule samt umgreifender Muskulatur und an den unteren und oberen Extremitäten leistungslimitierend auswirkt, dies auch nach Durchführung allfälliger geeigneter gewichtsreduzierender Massnahmen. Dabei lässt die gutachterliche Beurteilung auch aktualisierte bildgebende Untersuchungen zu den vorbefundlich festgestellten degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule bzw. an den Kniegelenken (vgl. dazu SMAB-Gutachten vom 21. September 2018 [Bg-act. 54 S. 43 f.]) ebenso vermissen wie eine vertiefte Auseinandersetzung damit. Dies hätte sich allerdings aufgedrängt, zumal bereits anlässlich der Begutachtung durch die SMAB AG in der Konsensbeurteilung festgehalten worden war, dass die damals bereits vorhandene Adipositas bei einem BMI von 38 kg/m 2
aufgrund der unphysiologischen Überbelastung des Stütz- und Bewegungsapparats zu einem vorzeitigen, vermehrten Verschleiss führen
27 - könne (vgl. Bg-act. 54 S. 10). Insofern erweist sich der rechtserhebliche Sachverhalt als unvollständig abgeklärt. 7.4.1.Im Weiteren kritisiert die Beschwerdeführerin das psychiatrische Teilgutachten der estimed AG (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 11 ff.). Dr. med. N._____ führte in seiner (versicherungs-)medizinischen Beurteilung aus, die Biografie der Beschwerdeführerin weise etliche Auffälligkeiten auf, deren Hintergründe im Gespräch nicht hätten geklärt werden können. Die Eltern hätten sich unmittelbar nach der Geburt der jüngeren Schwester getrennt und sich später scheiden lassen. Über deren Konflikte im Zusammenleben habe nichts in Erfahrung gebracht werden können. Die Beschwerdeführerin sei bei der Grossmutter väterlicherseits aufgewachsen und sei von ihrer Schwester getrennt worden, deren Obhut die andere Grossmutter wahrgenommen habe. Man könne nur vermuten, dass tiefgreifende Konflikte im Elternhaus vorhanden gewesen seien, die zum Verbleib der Beschwerdeführerin in Kroatien geführt hätten, obwohl beide Eltern offenbar das Heimatland verlassen hätten. Nach der Verschlechterung der politischen Verhältnisse sei die Beschwerdeführerin von der alleinerziehenden Grossmutter zum Vater in die Schweiz unplatziert worden, wo sie sich zuerst mit ihrer Stiefmutter und später mit dem Halbbruder habe abfinden müssen. Es erstaune, wie leicht sie ihre Pläne in Richtung Ausbildung und Studium aufgegeben und wie scheinbar mühelos sie sich mit einer Beschäftigung abgefunden habe, bei der sie ihre offenbar ursprünglich vorhandene Begabung in keiner Weise habe anwenden können. Sie habe körperlich fordernde Hilfstätigkeiten erledigt, die Sprachkenntnisse verbessert und sich zufällig nach der eigenen Hospitalisation wegen einer Inguinalhernie zur Ausbildung in der Pflege motiviert, wobei auch diese Tätigkeit körperlich immer sehr fordernd geblieben sei. Man könne eine Verdrängung der Probleme vermuten, die zu diesem beruflichen Kompromiss geführt hätten. Sie sei immer
28 - unterfordert geblieben und habe ihre Ziele ohne offensichtliche Not aufgeben müssen bzw. ohne dass sie selbst letztlich die erfolgten Schritte der Neuorientierung habe verstehen können. Auffallend sei, dass sie auch im Bereich der Männerbeziehung nie eine Stabilität erreicht habe, nie einen Wunsch nach Ehe und Familie habe erfüllen können und damit heute weitestgehend isoliert sei ohne Unterstützung durch einen Mitmenschen. Die ausgeprägten sensitiven Züge würden vor diesem Hintergrund nachvollziehbar. Die Beschwerdeführerin sei in allen Lebensbereichen zu kurz gekommen und habe keine Erfüllung und Befriedigung finden können. Natürlich sei auch der finanzielle Spielraum sehr klein geblieben. Nach dem Auftreten der körperlichen Beschwerden sei die aktuelle Wohnung als zu teuer eingestuft worden und die grotesk anmutende Adipositas wirke wie eine offensichtliche Manifestation einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit. Nach ihrer Selbsteinschätzung sei ihre täglich erlebte Unfähigkeit in der Küche, eine Pfanne zu heben, genügender Beweis für die vollständige Überforderung in jeder Art der Lohnarbeit. Wie dieser Sachverhalt durch psychiatrische Diagnosen begründet werden könne und wie weit sich daraus eine Arbeitsunfähigkeit ableiten lasse, sei ein schwieriges Thema. Der betreuende Psychiater argumentiere, dass eine Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren vorliege und aufgrund dieser Erkrankung eine Persönlichkeitsstörung (wohl recte: Persönlichkeitsänderung [vgl. Bg- act. 317 S. 146]) ausgelöst worden sei, die heute jede Integration in einen Arbeitsprozess verunmögliche und sich in Verbindung mit den querulatorischen Zügen und der fehlenden Behandelbarkeit fatal auswirke. Nach dem üblichen Verständnis brauche eine anhaltende Persönlichkeitsstörung allerdings einen massiven Auslöser. Nach dem Codierungssystem müsse es sich um eine extreme oder eine übermässig anhaltende Belastung oder schwere psychiatrische Erkrankung handeln. Die Diagnosekriterien verlangten eine restriktive Auslegung. Nach seiner
29 - Einschätzung liege kein sehr massiver Auslöser vor und auch die Diagnosekriterien einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren seien nicht erfüllt. Dem behandelnden Psychiater und ihm seien klar, dass eine erfolgreiche Reintegration in den ersten Arbeitsmarkt nicht gelingen werde und trotz dieser gemeinsamen Einschätzung könne er im Gegensatz zum Behandler keine psychiatrische Diagnose als vollständig erfüllt betrachten bzw. dafür verantwortlich gezeichnet werden. Es könne davon ausgegangen werden, dass die querulatorischen Züge erst unter den Belastungen symptomatisch geworden seien. Dieser Aspekt genüge alleine aber nicht, um eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischen Gründen festzuhalten (vgl. Bg-act. 317 S. 147 f.). 7.4.2.Der psychiatrische estimed-Gutachter Dr. med. N._____ hielt als Hauptdiagnose eine Dysthymia (ICD-10: F34.1) fest (vgl. Bg-act. 317 S. 148 f.). Diese drücke eine andauernde Herabgestimmtheit aus, die nicht den Umfang einer ausgewachsenen, langanhaltenden Depression erreiche. Die Sprache sei durchaus noch lebendig, emotional sei die Beschwerdeführerin ordentlich erreichbar. Sie könne im Alltag noch eine gewisse Abwechslung beschreiben und neben den Einschränkungen durch die Adipositas bestehe noch eine minimale Abwechslung und ein Kontaktbedürfnis. Mit dieser Feststellung könne selbstverständlich nicht ausgeschlossen werden, dass einzelne kürzere Phasen der Niedergeschlagenheit aufgetreten seien, welche die Diagnose einer Depression vorübergehend durchaus zugelassen hätten. Diese Phasen liessen sich aber zeitlich nicht mehr genau einordnen (vgl. Bg-act. 317 S. 149). Diese Beurteilung steht allerdings in einem Spannungsverhältnis zu den von Dr. med. N._____ anlässlich der Exploration erhobenen Untersuchungsbefunden. Danach sei die Beschwerdeführerin namentlich im formalen Denken weitestgehend eingeengt auf ihre Defizite, die
30 - Schmerzen und die fehlende Mobilität. Das ganze Denken sei weitschweifig und umständlich bzw. strukturierungsbedürftig gewesen; allerdings habe sie die Interventionen des Untersuchers ohne Weiteres akzeptieren können. Befürchtungen habe die Beschwerdeführerin in Bezug auf ihre wirtschaftliche Grundlage und ihre Zukunft geäussert. In dieser sensitiven Grundstimmung seien viele Angaben der Beschwerdeführerin erfolgt. Im Bereich der Affektivität sei auffallend gewesen, dass sie immer wieder den Tränen nahe gewesen sei, auch bei Schilderungen, die an sich keine ausgeprägte Trauerreaktion auslösen müssten. Sie sei in einer ängstlich-klagsamen Grundstimmung und sei jammerig bzw. verzweifelt gewesen. Sie sei deutlich herabgestimmt gewesen und habe kaum Erlebnisse von Freude wiedergeben können. Parallel zur körperlichen Immobilität seien der Antrieb und die Psychomotorik deutlich vermindert gewesen. Zirkadiane Besonderheiten hätten sich nicht klar herausarbeiten lassen können. Sie sei aber andauernd sehr erschöpft und überfordert. Der soziale Rückzug sei sehr eindrücklich. Freizeitaktivitäten mit Bekannten oder Freunden fehlten offenbar weitestgehend. Sie sei nicht in der Lage, Besuche zu machen bzw. zu empfangen oder an ausserhäuslichen Aktivitäten teilzunehmen. Das Krankheitsgefühl sei sehr ausgeprägt. Die Schlafstörungen seien bereits erwähnt worden. Schmerzbedingt sei ein Durchschlafen ausgeschlossen. Sie versuche abzunehmen, eine Gewichtsreduktion durch Nahrungsrestriktion sei nur ungenügend gelungen (vgl. Bg-act. 317 S. 145 f.). Angesichts dieses gutachterlich ausgewiesenen Psychostatus mangelt es dem psychiatrischen estimed-Teilgutachten an einer nachvollziehbaren und lege artis hergeleiteten Diagnose, welche auf dem klinischen Untersuch unter Berücksichtigung der aktenkundigen Diagnosen und Befunderhebungen basiert und adäquat zu deren Ausprägung und
31 - Schweregrad Stellung nimmt. Denn gemäss diagnostischen Leitlinien – wie sie auch von Dr. med. N._____ referenziert werden – ist das wesentliche Kennzeichen einer Dysthymia eine langandauernde, depressive Verstimmung, die niemals oder nur selten ausgeprägt genug ist, um die Kriterien für eine rezidivierende leichte oder mittelgradige depressive Störung zu erfüllen (vgl. DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 9. Auflage 2014, S. 183). Vorliegend ergeben sich allerdings aus dem erhobenen Psychostatus durchaus Untersuchungsbefunde, welche als Symptome für eine Depression sprechen könnten (so z.B. gedrückte Stimmung, Verminderung des Antriebs, Freudlosigkeit, Schlafstörungen, vgl. DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT, a.a.O., S. 169 f.). Ebenso lässt sich den Akten keine Diagnose einer Dysthymia entnehmen. Vielmehr wird im Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. med. H._____ vom 22. Mai 2023, auf den sich die Beschwerdeführerin in ihren Rechtsschriften beruft, aufgrund ähnlicher Untersuchungsbefunde wie hiervor dargelegt, eine Angst- und depressive Störung gemischt (ICD-10: F41.2) diagnostiziert (vgl. Bg- act. 358 S. 2 f.; siehe ferner auch Bericht vom 13. Februar 2022 [Bg- act. 244 S. 5]; vgl. ferner Bericht von Dr. med. O._____ vom 28. Juni 2018 [Bg-act. 38 S. 3 f.], Bericht von Prof. Dr. med. P._____ und Dr. med. D._____ vom 23. November 2018 [Bg-act. 68], Bericht von Prof. Dr. med. P._____ und Dr. med. Q._____ vom 28. Mai 2018 [Bg-act. 36], Bericht von Dr. med. D._____ vom 9. Januar 2018 [Bg-act. 14], Bericht von Dr. med. F._____ vom 3. November 2017 [Bg-act. 18 S. 4 f.]). Insofern erscheint es erklärungsbedürftig, weshalb bei der Beschwerdeführerin nun trotzdem lediglich von einer Dysthymia ausgegangen werden soll. Unklar ist zudem der Zusammenhang zwischen einer affektiven Störung und der Adipositas.
32 - 7.4.3.Im Weiteren verneinte der psychiatrische estimed-Gutachter Dr. med. N._____ das Vorliegen einer anhaltenden Schmerzstörung und wies bloss Hinweise in Richtung einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren als Diagnose aus (vgl. Bg-act. 317 S. 148). Begründend führte er aus, dass beide Störungen voraussetzten, dass eine sehr schwere psychiatrische Belastung bzw. ein psychischer Konflikt vorliege, der aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin eindeutig hervorgehen müsse. Sicher habe die Beschwerdeführerin keinen geradlinigen Entwicklungsweg durchgemacht. Sie habe aber die Veränderungen nicht als schwere Belastung eingestuft; ein Leiden unter diesen Veränderungen in der früheren Vorgeschichte liesse sich nicht feststellen. Man könnte natürlich postulieren, dass die Beschwerdeführerin die Belastungsfaktoren, die sie vielleicht in der Kindheit und Jugend erlebt habe, verdrängt habe. Es ergäben sich aber keine Hinweise auf ein solches Geschehen und eine reine Vermutung sei nicht ausreichend, um einen Rentenanspruch zu begründen (vgl. Bg-act. 317 S. 149). Abgesehen davon, dass der begutachtende Mediziner lediglich gehalten ist, den Gesundheitszustand zu beurteilen und allenfalls seine Entwicklung im Verlauf zu beschreiben, nicht aber über den Rentenanspruch zu befinden (vgl. BGE 140 V 193 E.3.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_824/2023 vom 4. Juli 2024 E.4.2; 8C_331/2022 vom 6. September 2022 E.2.4), vermag die Begründung von Dr. med. N._____ nicht vollends zu überzeugen. Gemäss den diagnostischen Leitlinien zeichnet sich eine anhaltende Schmerzstörung durch einen andauernden, schweren und quälenden Schmerz aus, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Diese sollten schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Die Folge ist
33 - gewöhnlich eine beträchtliche persönliche oder medizinische Betreuung oder Zuwendung (vgl. DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT, a.a.O., S. 233). Mithin bedarf es zur Diagnosestellung einer anhaltenden Schmerzstörung unter anderem eines massgeblichen ursächlichen emotionalen Konflikts oder eines psychosozialen Problems. Dass dieses jedoch bereits in der Kindheit oder Jugend verortet werden muss, wie dies Dr. med. N._____ zur Verneinung der Diagnose anführt, geht daraus nicht hervor. Ausserdem gab die Beschwerdeführerin anlässlich der psychiatrischen Exploration an, dass sie erst wenige Monate vor der definitiven Krankschreibung die Normen eines durchschnittlichen Alltagslebens verlassen habe (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg- act. 317 S. 148]). Da ihr der Hausarzt Dr. med. F._____ ab dem 5. Juli 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestierte (vgl. Bg-act. 6, 18 S. 5 und 22 S. 1), wären die emotionalen Konflikte oder die psychosozialen Probleme, in deren Verbindung die Schmerzen auftreten, damit ohnehin dem Erwachsenenalter zuzuordnen (vgl. Bericht von Dr. med. O._____ vom 28. Juni 2018 [Bg-act. 38]). Ausserdem ist in diesem Zusammenhang beachtlich, dass das streitberufene Gericht in seinem in Rechtskraft erwachsenen Urteil S 19 11 das SMAB-Gutachten vom 21. September 2018 für beweiskräftig erachtete (vgl. dortige E.6.4 und E.7). Darin wurde eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ausgewiesen (vgl. Bg-act. 54 S. 6). Weshalb dies nun – wie von Dr. med. N._____ ausgeführt – nicht mehr zutreffen soll, liegt nicht auf der Hand. Auch weist der behandelnde Psychiater Dr. med. H._____ in seinem Bericht vom 22. Mai 2023 in Übereinstimmung mit den Fachpersonen der I._____ weiterhin eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Ursachen aus (vgl. Bg-act. 358 S. 3 und Bg-act. 293 S. 1; siehe ferner Bericht von Dr. med. M._____ vom 26. Oktober 2023 [Bg-act. 360 S. 4]). Damit hat sich der psychiatrische estimed-Experte in der ergänzenden
34 - Stellungnahme vom 18. März 2024 nicht auseinandergesetzt (vgl. Bg- act. 364). 7.4.4.Ferner geht der psychiatrische estimed-Gutachter Dr. med. N._____ nunmehr in Übereinstimmung mit dem behandelnden Psychiater Dr. med. H._____ davon aus, dass bei der Beschwerdeführerin keine andauernde Persönlichkeitsveränderung nach erlittener Krankheit vorliegt (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg-act. 317 S. 146 f.] und Bericht von Dr. med. H._____ vom 22. Mai 2023 [Bg-act. 358 S. 3]). Während Letzterer jedoch von einer kombinierten Persönlichkeitsstörung, ängstlich-vermeidend und mit querulatorischen Zügen, ausgeht (vgl. Bericht von Dr. med. H._____ vom 22. Mai 2023 [Bg-act. 358 S. 3 f.]; vgl. gleichermassen Bericht von Dr. med. H._____ vom 13. Februar 2022 [Bg- act. 244 S. 5]; siehe ferner Bericht der I._____ vom 2. September 2022 mit der Hauptdiagnose einer querulatorischen Persönlichkeitsstörung [Bg- act. 293 S. 1]), verneint Dr. med. N._____ das Vorliegen einer solchen mangels massivem Auslöser im Sinne einer extremen oder übermässig anhaltenden Belastung oder schweren psychischen Erkrankung (vgl. Bg- act. 317 S. 147). Ein solches Erfordernis lässt sich den allgemeinen diagnostischen Leitlinien für eine Persönlichkeitsstörung allerdings nicht entnehmen. Denn danach müssen die Zustandsbilder folgende Kriterien erfüllen (vgl. DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT, a.a.O., S. 276 f.): 1.Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen. 2.Das auffällige Verhaltensmuster ist andauernd und gleichförmig und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt. 3.Das auffällige Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend.
35 - 4.Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter. 5.Die Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden, manchmal jedoch erst im späteren Verlauf. 6.Die Störung ist meistens, aber nicht stets, mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden. Der behandelnde Psychiater Dr. med. H._____ sah diese Kriterien in seinem Bericht vom 22. Mai 2023 als erfüllt an und wies aufgrund seiner umfassenden Erfahrung mit der Beschwerdeführerin darauf hin, dass er die Merkmale einer querulatorischen Persönlichkeitsstörung bestätigen könne. Vor allem ihr pathologisches Misstrauen habe auch nach mehreren Monaten nicht überwindet werden können. Die Beschwerdeführerin weigere sich vehement, ihm Einsicht in ihre IV-Akten zu gewähren, und habe ihn nicht für einen Austausch mit anderen behandelnden Ärzten von seiner Schweigepflicht entbunden. Sie befinde sich in ständigem Groll, weil sie in Bezug auf ihre Schmerzstörung für psychisch krank gehalten werde. Sie sei ständig und beharrlich damit beschäftigt, auf ihre Rechte zu bestehen, wobei dies der Situation völlig unangemessen und unangepasst sei. Es beschäftigten sie Gedanken und Ängste, dass man sich gegen sie verbünden könnte, und erkläre sich Ereignisse unter diesem Aspekt (vgl. Bg-act. 358 S. 4; siehe ferner Bericht der I._____ vom 2. September 2022 [Bg-act. 293 S. 3] und Bericht von Dr. med. O._____ vom 28. Juni 2018 [Bg-act. 38]; vgl. auch Bericht zu der am 24. und 25. Oktober 2022 stattgehabten EFL [Bg-act. 317 S. 154]). In ähnlicher Weise führte auch der psychiatrische estimed-Gutachter Dr. med. N._____ aus, die Beschwerdeführerin äussere ein grosses Misstrauen insbesondere allen medizinischen Massnahmen gegenüber und fühle sich überall benachteiligt, was natürlich die Bewältigung des gewöhnlichen Alltags ausserordentlich erschwere. Daraus schloss er auf eine deutliche Akzentuierung der Persönlichkeit (vgl. Bg-act. 317 S. 149), ohne aber
36 -
näher darzulegen, weshalb er lediglich auf eine Z-Kodierung (akzentuierte
Persönlichkeitszüge = ICD-10: Z73.1) und damit nicht auf eine Erkrankung
im Sinne des Klassifikationssystems bzw. einen
invalidenversicherungsrechtlich erheblichen Gesundheitsschaden schloss
(vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_804/2021 vom 1. Juni 2022 E.4.1.3,
9C_542/2019 vom 12. November 2019 E.3.2 und 8C_699/2018 vom 28.
August 2019 E.4.2.2). In der ergänzenden Stellungnahme der estimed AG
vom 18. März 2024 wird sodann darauf hingewiesen, dass eine
Persönlichkeitsstörung per Definition seit der Adoleszenz vorhanden sein
müsse, die Beschwerdeführerin aber bis ins Jahr 2017 ihren Arbeitsalltag
habe bewältigen und ein existenzsicherndes Einkommen habe erzielen
können, weshalb dies keine Arbeitsunfähigkeit begründe (vgl. Bg-act. 364
med. N._____ erhobene, eindrückliche familiäre und persönliche
Entwicklung der Beschwerdeführerin in ihrer Kindheit und Jugend mit einer
fehlenden harmonischen Ursprungsfamilie, den vermuteten tiefgreifenden
Konflikten im Elternhaus, der Trennung von den Eltern und der Schwester
mit alleinigem Verbleib bei der Grossmutter, den aufgegebenen
Ausbildungszielen, der Nichtausschöpfung ihres Potenzials, der ständigen
Unterforderung und der fehlenden Erfüllung in allen Lebensbereichen (vgl.
E.7.4.1. hiervor). Wie es sich damit konkret verhält und ob vor diesem
Hintergrund eine kombinierte oder querulatorische Persönlichkeitsstörung
diagnostiziert werden kann oder nicht, ist angesichts der sich
widersprechenden Beurteilungen somit vertieft abzuklären.
7.4.5.Sodann vermag auch die funktionelle Folgeabschätzung im
psychiatrischen estimed-Teilgutachten nicht zu überzeugen. Soweit die
Beschwerdeführerin vorbringt, es sei widersprüchlich, wenn einerseits
vom Gutachter festgehalten werde, dass selbst unter Fortsetzung einer
37 - intensiven Psychotherapie keine Integration in eine Lohnarbeit gelingen werde, andererseits aber eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in angepasster Tätigkeit ausgewiesen werde (vgl. Bg-act. 317 S. 150), ist ihr zwar zu entgegnen, dass Dr. med. N._____ ausdrücklich festhielt, dass sich keine psychiatrische Diagnose für eine fehlende erfolgreiche Reintegration in den ersten Arbeitsmarkt verantwortlich zeichne (vgl. Bg-act. 317 S. 148). Allerdings vermag nicht einzuleuchten, wenn er zum einen ausführt, die psychiatrischen Diagnosen würden für eine Begründung einer Arbeitsunfähigkeit nicht genügen, gleichzeitig aber der Beschwerdeführerin zugesteht, rasch zu ermüden und gewisse Abnutzungserscheinungen zu zeigen, die eine allgemeine Belastung darstellten, woraus sich eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % ergebe (vgl. Bg- act. 317 S. 150). Dabei hat es Dr. med. N._____ unterlassen, die sich aus den psychiatrischen Diagnosen ergebenden funktionellen Auswirkungen anhand der Standardindikatoren nachzuweisen. Denn geht es um psychische Erkrankungen wie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, ein damit vergleichbares psychosomatisches Leiden (vgl. BGE 140 V 8 E.2.2.1.3) oder depressive Störungen (BGE 143 V 409), so sind wie bei sämtlichen psychischen Störungen (BGE 143 V 418) für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit systematisierte Indikatoren (Beweisthemen und Indizien) beachtlich, die es – unter Berücksichtigung von leistungshindernden äusseren Belastungsfaktoren wie auch von Kompensationspotentialen (Ressourcen) – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E.2, E.3.4-3.6 und E.4.1). In diesem Rahmen werden auch die von der Beschwerdeführerin angeführten Faktoren, wie der weitgehende soziale Rückzug, das niedrige Aktivitätsniveau und die fehlende Tagesstruktur (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 11), zu diskutieren sein. Die Mini-ICF-APP stellt dabei rechtsprechungsgemäss bloss eine Ergänzung dar; die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten
38 - gesundheitlichen Anspruchsgrundlage sind im Einzelfall anhand von Standardindikatoren zu prüfen (vgl. BGE 148 V 49 E.6.3; Urteile des Bundesgerichts 8C_664/2019 vom 8. April 2020 E.4.3.1 und 9C_157/2019 vom 28. Oktober 2019 E.4.3). Eine sachverständige Auseinandersetzung mit diesen Standardindikatoren ist bei Vorliegen einer medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage nachzuholen. 7.5.Schliesslich bemängelt die Beschwerdeführerin, ihre rheumatologische Grunderkrankung sei gutachterlich nicht berücksichtigt worden (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 6) und beruft sich dabei auf den Bericht ihres behandelnden Rheumatologen Dr. med. M._____ vom
40 - Gerichtsgutachten in der Invalidenversicherung, in: SZS 1/2019 S. 3 ff. S. 4 f.; BGE 139 V 496 E.4.4 und 137 V 210 E.4.4.1.4 f.). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger steht dem Versicherungsgericht aber weiterhin in den Fällen offen, in denen die Rückweisung in der Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist oder wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (vgl. BGE 137 V 210 E.4.4.1.4; KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 44 Rz. 71). 8.2.Vorliegend ist die Beschwerdegegnerin ihrer Abklärungspflicht nicht nachgekommen, indem sie auf das estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 (Bg-act. 317) samt ergänzender Stellungnahme vom 18. März 2024 (Bg-act. 364) abgestellt hat, obwohl dieses mitunter im Lichte der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zur Adipositas keine schlüssige Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge bzw. der Folgeabschätzung enthält und die dem rheumatologischen Formenkreis zuzuordnenden Beschwerden der Beschwerdeführerin ungeklärt liess. Im Einklang mit BGE 137 V 210 ist die Sache daher unter Aufhebung der angefochtenen Verfügungen vom 4. Juli 2024 zu weiteren Abklärungen hinsichtlich des medizinischen Sachverhalts an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sie wird mit Blick auf die auch bei einer Adipositas geltenden Schadenminderungspflicht der Beschwerdeführerin (vgl. E.7.2 hiervor) in Bezug auf die zumutbaren Massnahmen ferner die notwendigen medizinischen Abklärungen zu tätigen haben. Gestützt auf die vollständigen medizinischen Unterlagen wird die Beschwerdegegnerin eine neue sachverständige polydisziplinäre Abklärung mitunter in Berücksichtigung der Auswirkungen der Adipositas gemäss der neuen bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu veranlassen haben. Anschliessend wird sie die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin
41 - neu zu prüfen haben. Zudem wird die Beschwerdegegnerin im Rahmen der Neubeurteilung auch der Frage der Verwertbarkeit der (Rest- )Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nachzugehen und – gegebenenfalls – zu prüfen haben, ob angesichts der jüngsten Rechtsprechung ein leidensbedingter Abzug vom statistisch ermittelten Invalideneinkommen vorzunehmen ist. Anzumerken ist schliesslich, dass der Zustand, wie er bei Ausschöpfung aller allfälligen zumutbaren schadenmindernden Vorkehren bei einer Adipositas erreicht werden könnte, der Beschwerdeführerin nur anrechenbar ist, wenn das Mahn- und Bedenkzeitverfahren nach Art. 21 Abs. 4 ATSG durchgeführt wurde (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_104/2024 vom 22. Oktober 2024 E.6.2). 9.Insgesamt ergibt sich, dass ein reformatorischer Entscheid im Sinne einer Ausrichtung von höheren als die zugesprochenen Invalidenrenten, wie dies von der Beschwerdeführerin im Hauptrechtsbegehren beantragt wird, sich als verfrüht erweist. Vielmehr ist die Beschwerde im Eventualbegehren gutzuheissen. Die angefochtenen Verfügungen vom
42 - Verteilung der Gerichtskosten und der Zusprache einer Parteientschädigung (vgl. BGE 141 V 281 E.11.1, 137 V 210 E.7.1 und 132 V 215 E.6.2). Infolge des Ausgangs des Beschwerdeverfahrens sind die Gerichtskosten von CHF 700.-- demnach der Beschwerdegegnerin zu überbinden (vgl. Art. 73 Abs. 1 VRG). 10.2.1. Die Beschwerdeführerin hat gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig durch die Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Satz 1 ATSG nach dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_519/2020 vom 6. Mai 2021 E.2.2, 9C_64/2019 vom 25. April 2019 E.4, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E.9.2 [in BGE 144 V 380 nicht publiziert] und 9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E.6.1). Gemäss Art. 78 VRG i.V.m. Art. 2 der Verordnung über die Bemessung des Honorars der Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte (Honorarverordnung [HV]; BR 310.250) wird die Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts festgesetzt, wobei es grundsätzlich von dem in der Honorarnote geltend gemachten (und als angemessen zu betrachtenden) Aufwand sowie vom (üblichen) Stundenansatz ausgeht. 10.2.2. Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin reichte am 18. Oktober 2024 eine Honorarnote ein. Das geltend gemachte Honorar beläuft sich auf insgesamt CHF 3'959.36 (bestehend aus einem Aufwand von 12.7 Stunden à CHF 280.-- [CHF 3'556.--] zzgl. Auslagen [CHF 106.68] und 8.1 % MWST [CHF 296.68]). Der geltend gemachte Arbeitsaufwand erscheint als angemessen. Insbesondere wird für den zukünftigen Aufwand für das Urteilsstudium und die Besprechung des Urteils mit der
43 - Klientin praxisgemäss eine Stunde gewährt (siehe u.a. Urteile des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 22 125 vom