VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 24 57 3. Kammer als Versicherungsgericht VorsitzPedretti RichterInvon Salis und Righetti AktuarinHemmi URTEIL vom 29. Oktober 2024 in der versicherungsrechtlichen Streitsache Kanton Graubünden, vertreten durch das Amt für Justizvollzug Graubünden, wiedervertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. et oec. Christian Thöny, Beschwerdeführer gegen A._____ AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
3 - 3.Mit Schreiben vom 30. Dezember 2022 verweigerte die A._____ die Übernahme der Kosten für die psychiatrische Behandlung mangels Spitalbedürftigkeit über den 31. Dezember 2022 hinaus. Ein Wiedererwägungsgesuch lehnte die A._____ am 24. Januar 2023 ab. 4.In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 23. Februar 2023 kam Dr. med. G., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Träger des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt SGV, zum Schluss, dass die Spitalbehandlungsbedürftigkeit nach dem 31. Dezember 2022 nicht mehr gegeben sei. Aufgrund der daran von PD Dr. med. F. mit Stellungnahme vom 28. März 2023 geäusserten Zweifel holte die A._____ eine weitere vertrauensärztliche Beurteilung bei Dr. med. H., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Träger des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt SGV, ein. Dieser hielt am 28. April 2023 dafür, dass sich der psychiatrische Gesundheitszustand von B. inzwischen deutlich verbessert habe und keine Akutspitalbedürftigkeit mehr vorliege. Dazu nahm PD Dr. med. F._____ am 15. Juni 2023 in ablehnender Weise Stellung. 5.Nachdem sich die A._____ zunächst noch damit einverstanden erklärt hatte, zur Klärung der Angelegenheit eine einvernehmliche, externe Begutachtung in Auftrag zu geben und deren Resultat anzuerkennen, lehnte sie dieses Vorgehen sodann im Januar 2024 ab, da sie nach interner Reevaluation zum Schluss gelangt sei, dass der Sachverhalt bereits genügend abgeklärt worden sei. 6.Mit Verfügung vom 13. Februar 2024 lehnte die A._____ die Kostenübernahme für die stationäre Behandlung nach dem 31. Dezember 2022 ab und gewährte einen Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen. Dagegen liess der Kanton Graubünden, vertreten durch das AJV, Einsprache erheben. Auf Nachfrage reichten die E._____ die pflegerischen Verläufe und den Behandlungsplan für B._____ ein, gestützt
4 - auf welche die A._____ die Höhe des Pflegebedarfs berechnete. Dazu liess sich der Kanton Graubünden, vertreten durch das AJV, am 15. Mai 2024 vernehmen. Mit Einspracheentscheid vom 12. Juni 2024 wies die A._____ die Einsprache ab, lehnte weiterhin die Kostenübernahme für die stationäre Behandlung nach dem 31. Dezember 2022 ab und gewährte ab dem 1. Januar 2023 einen Pflegebeitrag in der Höhe von CHF 19.20 pro Tag. Sie kam zum Schluss, dass die kurzen Stellungnahmen von PD Dr. med. F._____ die beiden Beurteilungen der Vertrauensärzte, welche nachvollziehbar darlegten, dass aus medizinischer Sicht nach dem
5 - gemeinsamen Gutachtens abgelehnt. Die Frage der Spitalbedürftigkeit könne nur auf Basis einer sauberen Sachverhaltsermittlung beantwortet werden. Solange entscheidende Sachverhaltsfragen kontrovers blieben, könne nicht entschieden werden. Die von PD Dr. med. F._____ in ihren Stellungnahmen genannten Gründe könnten mehr als nur geringe Zweifel an der vertrauensärztlichen Beurteilung erwecken. Ferner sei der Pflegetarif nicht verfügt, sondern erst und erstmals im Einspracheentscheid festgelegt worden. Damit sei eine Instanz entzogen und der Grundsatz der funktionellen Zuständigkeit verletzt worden. 8.Mit Vernehmlassung vom 29. August 2024 schloss die A._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) auf Abweisung der Beschwerde. Begründend machte sie namentlich geltend, die Stellungnahme von PD Dr. med. F., bei welcher es sich nicht um einen Bericht mit neuen medizinischen Fakten handle, könne keine auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen der Vertrauensärzte wecken. Auch sei die durchgeführte Zwangsmedikation von den Vertrauensärzten nicht ausser Acht gelassen worden. Zudem sei die Aussage von PD Dr. med. F., wonach es in einem Wohnheimsetting innerhalb weniger Tage zu einer akuten Zustandsverschlechterung kommen würde, nicht weiter belegt oder begründet. Sei der vom Beschwerdeführer vorgelegte Bericht selbst nicht schlüssig bzw. enthalte er widersprüchliche oder unzutreffende Behauptungen, könnten damit keine Zweifel an der vertrauensärztlichen Beurteilung geweckt werden. Daher bestehe kein Anlass für weitere Abklärungen. Nachdem sich der Beschwerdeführer in der Einsprache gegen die Verfügung nicht zum Anspruch auf den Pflegebeitrag geäussert gehabt habe, sei es für angebracht befunden worden, ergänzende Abklärungen zum Pflegebedarf vorzunehmen. Der Beschwerdeführer sei aufgefordert worden, zu den pflegerischen Verläufen, dem Behandlungsplan und zu dem gestützt darauf berechneten Pflegebedarf
6 - Stellung zu nehmen, worauf dieser verzichtet habe. Dabei handle es sich bei dem eingesetzten Bewohner/-innen-Einstufungs- und Abrechnungssystem (BESA) keineswegs um ein a priori nicht geeignetes Instrument. 9.Der Beschwerdeführer replizierte am 9. September 2024 bei unveränderten Anträgen und hielt an seinem Standpunkt fest. 10.Die Beschwerdegegnerin nahm dazu in ihrer Duplik vom 19. September 2024 in ablehnender Weise Stellung. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht liegenden Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.1.Im Beschwerdeverfahren vor dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden als Versicherungsgericht müssen die Prozess- bzw. Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sein, damit auf eine Beschwerde eingetreten, die Sache materiell geprüft und ein Sachentscheid gefällt wird. Die angerufene Behörde prüft von Amtes wegen, ob diese Voraussetzungen gegeben sind, was die Rechtssuchenden jedoch nicht entbindet, diese zu substanziieren. Die Prozessvoraussetzungen müssen sowohl im Zeitpunkt der Beschwerdeeinreichung als auch grundsätzlich im Zeitpunkt der Entscheid-fällung noch gegeben sein (vgl. Urteile des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 23 137 vom
10 - ausgefällten Urteile. Gestützt auf Art. 380 Abs. 1 StGB tragen sie die Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs. Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn (lit. a) der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang steht, und (lit. b) zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer Massnahmevollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2). Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1). Die Krankenversicherungen müssen für verurteilte Personen, die nach Art. 3 KVG dem Krankenversicherungsobligatorium unterstehen, die Kosten der Leistungen gemäss Art. 25 ff. KVG übernehmen. Die Kosten für die medizinisch gebotene Behandlung einer psychischen Störung oder Suchterkrankung können daher vom Leistungsträger zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Sämtliche Kosten, welche nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen werden, sind als justizspezifische Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen und deswegen vom Staat zu tragen. Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich damit aus den Vollkosten der therapeutischen Massnahme abzüglich der Kostenbeiträge aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. zum Ganzen auch: FREY, Der Leistungsvertrag und dessen Anwendung auf dem Gebiet des Straf- und Massnahmenvollzugs, Zürcher Studien
11 - zum öffentlichen Recht [ZStöR], Band Nr. 266, 2019, S. 247 ff.). Die Legitimation des Beschwerdeführers ist folglich aufgrund seiner subsidiären Kostentragungspflicht gegeben. 1.4.Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten. 2.1.Streitgegenstand bildet vorliegend die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die stationäre Behandlung von B._____ über den 31. Dezember 2022 hinaus zu Recht abgelehnt bzw. ab dem
12 - Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Im Weiteren übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation sowie für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG). 3.2.Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 3.2.1.Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg) (vgl. BGE 145 V 116 E.3.2.1, 139 V 135 E.4.4.1, 133 V 115 E.3.1 und 130 V 299 E.6.1; EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, Rz. 329). 3.2.2.Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (vgl. BGE 137 V 295 E.6.2 und 130 V 299 E.6.1; Urteile des Bundesgerichts
13 - 9C_736/2020 vom 10. Dezember 2021 E.4.1 und 9C_246/2020 vom
14 - auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär (bzw. teilstationär) durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus gehört (vgl. BGE 139 V 135 E.4.4.3 und 126 V 334 E.2b). 3.3.Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt unter anderem aus Wirtschaftlichkeitsgründen eine Krankheit voraus, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es bedarf einer Spitalbedürftigkeit (vgl. VGU S 24 4 vom 12. März 2024 E.3.4; siehe dazu E.3.5.1 f. hiernach). Das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit ist somit für den Regelfall Ausfluss des Gebots wirtschaftlicher Behandlungsweise; es gilt der Grundsatz der Nachrangigkeit der Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Alternativen (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz. 445). 3.4.Gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif für einen Aufenthalt in einem Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. WALDNER/EGLI, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, Art. 49 Rz. 167). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Spitalbedürftigkeit im Spitalumfeld und Pflegebedürftigkeit (Art. 35 Abs. 2 lit. k und Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt KV.2023.16 (SVG.2024.55) vom 8. Februar 2024 E.3.3.3). Das Gesetz nennt dabei keine zeitlichen Grenzen, ab welchen bei länger dauernder Krankheit die
15 - Akutphase abgeschlossen ist. Nach der Rechtsprechung dauert die Akutphase in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.5.2, 9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E.2.2.1, 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.1). Bei der Abgrenzung von Spitalbedürftigkeit und – daran anschliessender – blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (vgl. BGE 124 V 362 E.2c; Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.5.2, 9C_67/2014 vom
16 - EUGSTER, a.a.O., Rz. 445). Unter Umständen kann eine Leistungspflicht für einen Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann. Eine Spitalbedürftigkeit hängt somit nicht allein von der Erforderlichkeit ärztlicher Interventionen ab (vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.5.3 und 9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E.2.3, je mit Hinweisen). Sie ist ausgewiesen, wenn die konkreten Behandlungsformen die Kapazitäten eines Pflegeheims überfordern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.7.2.1). 3.5.2.Die Tatsache allein, dass die Behandlung und der Aufenthalt in einem Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der Hospitalisationskosten nicht entscheidend. Die Anspruchsvoraussetzung der Spitalbedürftigkeit beurteilt sich nach objektiven Kriterien. In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beurteilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts massgebend. Die Dauer eines Spitalaufenthalts ist auf das erforderliche Mass zu begrenzen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.4.1 und K 51/00 vom 26. September 2000 E.2b; EUGSTER, a.a.O., Rz. 448 mit Hinweisen). 4.1.Im Sozialversicherungsrecht gilt grundsätzlich der Untersuchungsgrundsatz, wobei die Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der Leistungen beanspruchenden Person zu berücksichtigen ist. Die Behörde hat, wo notwendig, den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien gebunden zu sein (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich/Basel/ Genf 2020, Art. 43 Rz. 13 ff. und Rz. 96 ff.). Die
17 - Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch grundsätzlich im kantonalen Gerichtsverfahren (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Wenn der Versicherungsträger oder das kantonale Sozialversicherungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen, objektiven und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein bestimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer antizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen bzw. liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. BGE 144 V 361 E.6.5, 136 I 229 E.5.3, 134 I 140 E.5.3 und 124 V 90 E.4b). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 E.4.1 f., 9C_58/2022 vom 7. Juni 2022 E.4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E.3.1.1 f., 9C_377/2021 vom
20 - Verordnung eines weiteren antipsychotisch wirkenden Präparats indiziert, was B._____ aber gegenwärtig ablehne. Auch im stationären Rahmen sei es immer wieder zu Schwankungen im gemessenen Medikamentenspiegel mit zum Teil subtherapeutischen Werten gekommen. Sie gehe daher davon aus, dass B._____ die verordneten Medikamente auch unter sehr enger Kontrolle nicht regelmässig einnehme, was im Wesentlichen dadurch begründet sei, dass er keinerlei Krankheitseinsicht zeige. Er nehme die Medikamente nur ein, weil er sich in intensiver stationärer Betreuung im strafrechtlichen Kontext befinde. Seit dem Krankheitsbeginn im Jahre 2014 habe nie eine suffiziente ambulante Behandlung etabliert werden können, was auch dazu beigetragen habe, dass zwischenzeitlich eine schwere Chronifizierung eingetreten sei, welche die Behandelbarkeit erschwere. In den bisherigen allgemeinpsychiatrischen Hospitalisationen habe B._____ jeweils kurzfristige Kooperationsbereitschaft gezeigt, um möglichst schnell einen Austritt erwirken zu können. Unmittelbar nach Austritt habe er die Kooperation bezüglich der therapeutischen Massnahmen indes wieder eingestellt. Dies sei dadurch begründet, dass keine Krankheitseinsicht und zudem weiterhin akute Symptome vorlägen (z.B. dass die behandelnden Ärzte Teil einer Verschwörung der Pharmaindustrie seien), die von B._____ dissimuliert würden. Eine Zwangsmedikation in einem ambulanten Setting sei aus hiesiger Sicht nicht durchführbar. B._____ müsste gegen seinen Willen zugeführt, physisch fixiert und allenfalls auch isoliert werden. Dabei sei mit einem hohen Mass an Fremdaggression zu rechnen, wie dies anlässlich einer Zwangsmassnahme im September 2019 zu beobachten gewesen sei. Es sei in der Vergangenheit bereits einmal versucht worden, eine Depotmedikation mit einem neuroleptischen Präparat im ambulanten Setting zu etablieren. Bei einer geplanten Verabreichung durch den Hausarzt sei B._____ vor der Verabreichung aus der Praxis entwichen und habe polizeilich gesucht werden müssen. Infolge des Polizeieinsatzes habe B._____ seinen Führerausweis
21 - verloren, was er heute noch in unmittelbaren kausalen Zusammenhang mit der Depotmedikation bringe. Zusammenfassend führte PD Dr. med. F._____ aus, sie gehe aufgrund des Krankheitsverlaufs und der schwierigen Behandelbarkeit nicht davon aus, dass ambulante Therapiemassnahmen erfolgsversprechend seien, d.h. mit dem Ziel der Symptomverbesserung und Risikosenkung für Eigen- und Fremdgefährdung durchführbar seien. Wie erwähnt, sei B._____ zwar schwer beeinträchtigt, aber nicht krankheits- und behandlungseinsichtig. Er weise psychopathologische Symptome auf, die zu einem hohen Fremdgefährdungspotenzial vor allem für Personen im sozialen Nahraum (Familie) führten (Beeinträchtigungserleben, Verfolgungswahn sowie Gefühl, durch äussere Mächte in seiner körperlichen und psychischen Integrität geschädigt zu werden). Im reizarmen, strukturierten und kontrollierenden Setting einer geschlossenen Abteilung und unter medikamentöser Behandlung könnten diese Symptome insoweit kompensiert werden, dass es nicht zu unmittelbaren fremdaggressiven Handlungen komme. Dies sei allerdings nicht auf eine ausserklinische Situation übertragbar. Nicht zuletzt bestehe durch die Krankheitssymptome auch eine deutliche Selbstgefährdung, die sich auch in der Vergangenheit gezeigt habe (Verwahrlosung, Desorganisation, einmalig Suizidalität). Nach Absetzen der Medikamente würde es innerhalb von wenigen Tagen zu einer Zustandsverschlechterung kommen, die wiederum eine stationäre Krisenintervention erforderlich machen würde. Die gegenwärtige stationäre Behandlung umfasse integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im geschlossenen stationären Setting, wöchentliche einzelpsychotherapeutische Gespräche, ärztliche Konsultationen, Überwachung der körperlichen Befunde unter medikamentöser Therapie, Sport-, Musik- und Aktivierungstherapie sowie soziomilieutherapeutische Interventionen. Unter diesem umfangreichen Behandlungsprogramm sei der psychische Zustand knapp kompensiert, von einer optimalen
22 - Behandlung sei gegenwärtig aber nicht auszugehen. B._____ verfüge – wie in der Vergangenheit gezeigt – nicht über ausreichende Kompetenzen, eigenständig zu wohnen, seine administrativen Angelegenheiten zu erledigen und sich selbst bzw. seiner Gesundheit Sorge zu tragen. Aus diesen Gründen existierten gegenwärtig keine Alternativen zur Spitalbehandlung (vgl. Bg-act. 6 S. 6 ff. = Bf-act. 16). 6.2.Mit Bericht vom 20. April 2022 wiesen PD Dr. med. F._____ und Fachpsychologin I._____ bei diagnostizierter paranoider Schizophrenie darauf hin, dass die Behandlung bei vollständig fehlender Krankheitseinsicht und paranoider Verarbeitung der Psychopharmakotherapie erschwert sei, weshalb eine freiwillige Einnahme einer Neuroleptika-Medikation bisher nicht dauerhaft möglich gewesen sei. Seit Eintritt in die forensische Abteilung verlaufe die Behandlung ungünstig und es hätten keine nachhaltigen Fortschritte erreicht werden können. Zwischenzeitlich sei es immer wieder gelungen, B._____ zur Einnahme einer Neuroleptiktherapie zu motivieren. Unter Einnahme von Paliperidon sei es zwischenzeitlich auch zu einer deutlichen Besserung des psychischen Zustandsbilds mit Verbesserung im Bereich des formalen Denkens sowie einem Rückgang der Positivsymptomatik gekommen. Eine gänzliche Remission der Positivsymptomatik habe jedoch nie vorgelegen. Es bestehe keine Krankheitseinsicht oder hinreichende Behandlungseinsicht und damit einhergehend eine unzureichende Medikamentencompliance. B._____ habe vom 26. Oktober 2021 bis zum 13. Januar 2022 fast vollständig das ihm verordnete Antipsychotikum verweigert. Dies habe eine weitere Verschlechterung der chronifizierten psychotischen Symptomatik zur Folge gehabt. Auch danach sei anhand der erfolgten laborchemisch nachgewiesenen Blutspiegelkontrollen eine unzureichende Compliance festgestellt worden. Ab dem 17. März 2022 habe er die Medikation wieder total verweigert. Somit sei eine objektiv sichtbare Linderung der
23 - psychopathologischen Symptomatik nur kurzfristig erfolgt. Aktuell zeichne sich ein wieder zunehmend florid psychotisches Zustandsbild mit akustischen Halluzinationen, paranoiden Ängsten mit unter anderem Vergiftungsideen, zunehmendem parathymen Affekt sowie dysphorischer Grundstimmung und innerer Anspannung. Aufgrund der aktuellen Situation werde ein Antrag auf Anordnung der Medikation in Form einer massnahmeindizierten Zwangsmedikation gestellt. Derzeit bestünden keine Alternativen zur Behandlung im geschützten Rahmen einer spezialisierten forensisch-psychiatrischen Abteilung (vgl. Bg-act. D2). 6.3.Am 18. Mai 2022 berichteten PD Dr. med. F._____ und Fachpsychologin I._____ von einer im Wesentlichen unveränderten Psychopathologie. Die behördlich verfügte Zwangsmedikation sei ab Mai 2022 vollstreckt worden. Nach Verweigerung der Medikation per os, sei die Indikation zur Umstellung der Zwangsmedikation auf parenterale Verabreichung gestellt worden. Am 18. Mai 2022 sei B._____ erstmals mit Xeplion 150 mg zwangsmediziert worden. Der bisherige klinische Verlauf zeige immer eine ablehnende Haltung, weswegen davon auszugehen sei, dass die Medikation wieder verweigert werde (vgl. Bg-act. D6). 6.4.Mit Bericht vom 18. Juli 2022 führten Oberarzt J._____ und Fachpsychologin I._____ aus, unter der Depotmedikation mit Paliperidon (Xeplion) zeige sich wenig Rückgang der formalgedanklichen Defizite mit weiterhin bestehenden paranoiden Inhalten. Die letzte Depotspritze sei ins Wahnkonstrukt eingebaut worden. B._____ habe im Anschluss an die erhaltene Injektion die Pflegefachfrau verfolgt. Es sei jedoch zu keinem Zwischenfall gekommen. Der laborchemisch nachgewiesene Serumspiegel liege deutlich unter dem Referenzbereich. Bei nach wie vor deutlich vorhandener paranoider Verarbeitung mit Einbezug der Pharmaindustrie und Ärzten ins Wahnkonstrukt müsse bei weiterführender Behandlung ausserhalb der engen Struktur davon ausgegangen werden, dass die "Toleranz" der Medikation nicht weiter vorhanden sei bzw. die
24 - Medikation verweigert und abgelehnt werde. Entsprechend sei bei Beendigung der stationären Therapie mit einer Exazerbation der psychotischen Erkrankung und damit einhergehender Fremdgefährdung zu rechnen (vgl. Bg-act. D8). 6.5.In ihrem Bericht vom 24. November 2022 hielten Oberarzt J._____ und Assistenzärztin K._____ zur aktuellen Psychopathologie namentlich fest, es bestehe keine Krankheits- und Behandlungseinsicht. Die aktuelle Medikamentencompliance sei überwiegend unter der behördlich verfügten Zwangsmedikation und der Erfahrung des Patienten, dass diese vollzogen werde, bzw. als Teil der Alltagsroutine ohne intrinsische Motivation zu sehen. Zum Verlauf führten sie aus, wegen der nach wie vor unzureichenden antipsychotischen Wirkung seien die medikamentöse Behandlung um Haloperidol 5 mg täglich oral ergänzt und die antipsychotische Depotmedikation mit Paliperidon bis zur maximal zugelassenen Dosis erhöht worden. Seitdem zeichne sich eine merkbare kontinuierliche Verbesserung mit fast vollständiger Remission der produktiv-psychotischen Symptome ab. Eine Residualsymptomatik bestehe fort. B._____ sehe weiterhin nicht ein, dass er an einer psychischen Erkrankung leide und würde seiner Meinung nach keine medikamentöse Behandlung benötigen. Gleichzeitig toleriere er die etablierte antipsychotische Medikation vor allem unter dem Eindruck der bestehenden Verfügung zur Zwangsmedikation. Seit Ende August 2022 habe er wiederholt bejaht, die aktuelle medikamentöse Behandlung auch ohne Verfügung der Zwangsmedikation zu akzeptieren, habe seine Meinung aber auch immer wieder geändert. B._____ sei es unter Medikation sukzessiv besser gelungen, sich in den Stationsalltag zu integrieren. Das therapeutische Angebot habe erweitert und mit Kunst- und Bewegungstherapie sowie Aktivierungstherapie begonnen werden können. Da der Patient die antipsychotische medikamentöse Behandlung in der Vorgeschichte immer wieder abgelehnt habe, sei die
25 - Zwangsmedikation auf Antrag für weitere sechs Monate verfügt worden (vgl. Bg-act. D11). 6.6.Mit Bericht vom 21. Dezember 2022 wiederholten Oberarzt J._____ und Assistenzärztin K._____ erneut, dass beim Patienten keine Krankheits- und Behandlungseinsicht bestehe und die aktuelle Medikamentencompliance überwiegend auf die behördlich verfügte Zwangsmedikation, welche vollzogen werde, oder die Alltagsroutine ohne intrinsische Motivation zurückzuführen sei. Beim Patienten erfolge – wie bereits im letzten Bericht beschrieben – im Rahmen einer behördlich verfügten Zwangsmedikation die Abgabe einer Depotmedikation mit Paliperidon (Xeplion) intramuskulär und Haloperidol oral (bei Verweigerung intramuskulär). Es werde ein Zusammenhang gesehen zwischen der Zustandsbesserung und der durch die verfügte Zwangsmedikation konsequent durchführbaren, suffizienten antipsychotischen Therapie. Die therapeutischen Massnahmen umfassten integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung, Sozio- und Milieutherapie, Sporttherapie und die Teilnahme an der stationsinternen Beschäftigung. Bei nach wie vor fehlender Krankheitseinsicht und fehlender intrinsischer Behandlungsmotivation müsse bei weiterführender Behandlung ausserhalb des stationären forensisch-psychiatrischen Settings davon ausgegangen werden, dass B._____ seine Medikation schnell verweigere. Weil er diese in der Vorgeschichte immer wieder abgelehnt habe, wäre es aus forensisch-psychiatrischer Sicht notwendig, die Kontinuität der Behandlung und die erreichten Erfolge abzusichern, um den Behandlungsauftrag erfüllen zu können. Dementsprechend verspreche nur eine stationäre Behandlung Erfolg (vgl. Bg-act. D16). 6.7.Am 18. Januar 2023 berichtete PD Dr. med. F._____ erneut über den Behandlungsverlauf bei B._____ und erachtete eine akute Spitalbedürftigkeit nach wie vor für ausgewiesen. Beim Patienten werde seit Mai 2022 eine behördlich verfügte Zwangsmedikation vollzogen,
26 - welche am 6. Oktober 2022 um weitere sechs Monate verlängert worden sei. Aufgrund des Behandlungsverlaufs der letzten Jahre sowohl im ambulanten wie auch im stationären Setting sei die Durchführung der medikamentösen Therapie unter Zwang aus fachärztlicher Sicht bis auf Weiteres alternativlos. Auch unter der inzwischen etablierten neuroleptischen Medikation, unter welcher sich zwar ein Rückgang produktiv-psychotischer Inhalte zeige, bestehe ein Residualzustand in Form einer mittelschwer bis schwer ausgeprägten Negativsymptomatik fort, weshalb B._____ nicht zu einer selbstständigen Lebensführung in der Lage sei. Die Alternative zu einem stationären Klinikaufenthalt wäre nur ein intensiv betreutes Wohnheimsetting, wofür aus psychiatrischer Sicht gegenwärtig aufgrund der noch bestehenden Situation der Zwangsmedikation keine Indikation gestellt werden könne. Sollte sich der Verlauf komplikationslos zeigen, sei nach Ablauf der aktuell geltenden Verordnung zur Zwangsmedikation zu erwägen, auf eine Verlängerung zu verzichten, um die medikamentöse Compliance von B._____ im Hinblick auf die Planung eines ausserklinischen Settings unter ausreichend gesicherten Bedingungen über einen hinreichenden Zeitraum zu überprüfen. Sollte sich der weitere Verlauf in Bezug auf die Akzeptanz der Medikation und der Rehabilitationsmassnahmen günstig darstellen, könne gegen Ende 2023 mit der Suche nach einer geeigneten Wohneinrichtung begonnen werden (vgl. Bg-act. 14 = Bf-act. 18). 6.8.In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 23. Februar 2023 führte Dr. med. G._____ aus, gemäss diverser fachärztlicher Einschätzungen liege eine paranoide Schizophrenie (ICD-10: F20.0) vor, was sich auch weitgehend konklusiv in den psychopathologischen Befunden abbilde. Ärztlicherseits sei man sich einig, dass es zur Behandlung der Akutsymptomatik einer suffizienten medikamentösen Behandlung (Neuroleptika) bedürfe, was den gängigen Leitlinien entspreche. Diese Behandlung habe nach ca. drei Jahren stationärer Behandlung mittels
27 - eines Paliperidonpräparats etabliert werden können. Da ein Hauptproblem im gesamten Behandlungsprozess in der fehlenden Compliance des Versicherten gesehen worden sei, sei die Einstellung auf ein Depotpräparat (Paliperidonpräparat) erfolgt, welches hervorragend zur Überwindung dieses Phänomens (Mal-compliance) geeignet sei. Die Behandlung sei wirksam. Es sei jedoch anzunehmen, dass im Rahmen der Residualsymptomatik und unter Berücksichtigung des Gesamtverlaufs der Erkrankung eine Restitutio ad integrum nicht erreicht werden könne. Das maximal mögliche Therapieziel sei eine Remission, also ein vorübergehender Rückgang der Symptomatik. Ab diesem Punkt könnten durch intensive Therapie keine weiteren, signifikanten Fortschritte mehr erzielt werden. Es müsse vielmehr realistisch angenommen werden, dass insbesondere eine Betreuung und die Sicherstellung der Medikamentenabgabe erfolgen müssten, um die erreichten Therapieerfolge langfristig zu stabilisieren. Dies entspreche jedoch nicht einer Akutspitalbedürftigkeit, sondern einer pflegerischen Begleitung und Betreuung, wie sie üblicherweise in betreuten Wohneinrichtungen für chronisch psychisch Erkrankte erfolge. Es werde argumentiert, dass die Zwangsmedikation das zentrale Element der Behandlung sei und diese nicht ambulant erfolgen könne, sobald sie unter Anwendung physischen Zwangs vollzogen werden müsse. Es sei nicht verlässlich prognostizierbar, ob jede Depotgabe unter Anwendung physischen Zwangs durchgeführt werden müsse (im August habe der Versicherte z.B. angegeben, die Medikation auch ohne Verfügung der Zwangsmedikation zu akzeptieren). Zudem erfolge die Gabe von Xeplion lediglich einmal monatlich. Überdies erfülle der Versicherte mittlerweile die Zulassungsvoraussetzungen für die Anwendung des 3-Monats-Depot- Präparats Trevicta. Es sei daher medizinisch möglich, die Anzahl der Medikation auf vier Mal pro Jahr zu reduzieren. Wie viele davon unter Anwendung physischen Zwangs erfolgen müssten, sei medizinisch nicht vorhersehbar. Die (idealerweise viermal jährliche) Gabe eines
28 - Medikaments, die möglicherweise nicht im ambulanten Setting durchgeführt werden könne, da sie eventuell unter Einsatz physischen Zwangs erfolgen könne, stelle nicht die Intensität einer Behandlung dar, welche die Akutspitalbedürftigkeit begründe. Aufgrund dessen kam Dr. med. G._____ zum Schluss, dass die Spitalbehandlungsbedürftigkeit nach dem 31. Dezember 2022 nicht mehr gegeben gewesen sei (vgl. Bg-act. 17 = Bf-act. 19). 6.9.In ihrer Stellungnahme vom 28. März 2023 zur vertrauensärztlichen Beurteilung hielt PD Dr. med. F._____ fest, aus forensisch-psychiatrischer Sicht sei eine vierteljährliche Depotabgabe zum jetzigen Zeitpunkt und voraussichtlich auch für die kommenden zwölf Monate nicht ausreichend, um die bei B._____ vorliegende schwerwiegende psychische Erkrankung hinreichend und nachhaltig zu behandeln. Nachdem eine konsequente medikamentöse Behandlung erst mit Vorliegen der behördlich verfügten Zwangsmedikation im Mai 2022 habe etabliert werden können, habe folglich erst im weiteren Verlauf sukzessive mit weiteren therapeutischen Massnahmen, insbesondere psychoedukativen Massnahmen zur Verbesserung der Krankheitseinsicht und langfristigen Behandlungsbereitschaft begonnen werden können. Die fehlende Krankheitseinsicht stelle nach wie vor einen prognosekritischen Faktor dar. Zu beachten sei ausserdem, dass die Medikation gegenwärtig nach wie vor unter dem Titel einer behördlich verfügten Zwangsmedikation verabreicht werde. Inwieweit B._____ weiterhin medikamentencompliant sein werde, wenn die aktuell noch geltende Verfügung im April 2023 ablaufe, werde sich erst im Verlauf zeigen. Eine Zwangsmedikation sei aus hiesiger Sicht zudem nicht in einem ambulanten oder teilstationären Behandlungskontext vollziehbar. Darüber hinaus verfüge B._____ in mediziertem Zustand zwar über gewisse Alltagskompetenzen. Diese seien jedoch noch nicht hinreichend, um auf ein ausserklinisches Setting übertragen werden zu können. Er benötige intensive Unterstützung in den
29 - Bereichen Tagesstruktur, Aktivierung und soziale Interaktionen mit Dritten. Eine Etablierung eines den krankheitsbedingten Einschränkungen mittel- und langfristig entsprechenden sozialen Empfangsraums benötige ebenfalls mehrere Monate an Vorbereitungszeit. Eine solche Planung könne jedoch realistischerweise erst dann erfolgen, wenn das Rehabilitationspotenzial und das Fremdgefährdungsrisiko unter weiteren Vollzugsprogressionen (Lockerungsschritte innerhalb des geschützten stationären Rahmens) adäquat abgeschätzt werden könnten. Aus hiesiger Sicht könne nicht davon ausgegangen werden, dass bereits ein stabiler Residualzustand erreicht sei, bei dem keine weiteren Verbesserungen mehr erreichbar seien. Aufgrund der Verzögerungen bei der Etablierung der Medikation habe erst vor gut sechs Monaten mit einer störungsspezifischen kontinuierlichen Pharmakotherapie begonnen werden können. Unter dieser Pharmakotherapie zeige sich eine positive und weiter fortschreitende günstige Entwicklung der Psychopathologie, insbesondere was die soziale Kontaktfähigkeit auch und gerade im Umgang mit der Familie betreffe. Nach klinischer, insbesondere forensisch-psychiatrischer Erfahrung könnten sich auch bei chronifizierten Krankheitsbildern durch psychotherapeutische, milieutherapeutische und systemische Interventionen signifikante Therapiefortschritte einstellen, sofern eine konsequente neuroleptische Medikation in ausreichend hoher Dosierung bestehe. Diese könne gegenwärtig nur im Rahmen einer vollstationären Behandlung sichergestellt werden (vgl. Bg-act. 19 = Bf-act. 20). 6.10.In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. April 2023 führte Dr. med. H._____ aus, aufgrund der letzten Berichte von November 2022 bis Januar 2023 komme er zum Schluss, dass sich der psychiatrische Gesundheitszustand von B._____ inzwischen deutlich verbessert habe und von einer weiteren akutstationären Behandlung keine wesentliche Zustandsbesserung zu erwarten sein werde. Der Versicherte sei nicht
30 - mehr akut-psychotisch bzw. nicht mehr florid-psychotisch. Er weise zwar weiterhin gewisse Symptome auf, aber diese dürften wohl auch trotz der laufenden Therapie fortbestehen, insbesondere die als Negativsymptomatik bezeichneten Auffälligkeiten. Dies sei nach einer langjährig chronifizierten Schizophrenie-Erkrankung und der erfolgten antipsychotischen Medikation nicht ungewöhnlich und könne für längere Zeit oder gar dauerhaft bestehen. Der Versicherte nehme inzwischen an verschiedenen Stationsaktivitäten und -therapien teil, u.a. an der Arbeitstherapie. Er sei nicht selbst- und fremdgefährlich. Folglich liege keine Akutspitalbedürftigkeit mehr vor. Der Umstand, dass der Versicherte weiterhin nicht ganz krankheitseinsichtig sei, weise nicht unbedingt automatisch auf einen akuten Krankheitszustand hin. Die Betreuung und Unterstützung des Versicherten könnten inzwischen sehr wohl in einem Pflegeheim oder im Spital zum Pflegetarif erfolgen. Hiervon könne seit der Berichterstattung im November 2022 ausgegangen werden. Dr. med. H._____ empfahl daher, die Kostengutsprache für eine Akutspitalbedürftigkeit bis Ende November 2022 zu erteilen; danach nur eine solche zum Pflegetarif. Eine unselbstständige Lebensführung sei nicht gleichbedeutend mit einer Akutspitalbedürftigkeit. Die notwendige Unterstützung und Betreuung könnten gut in einem entsprechenden Pflegeheim oder im Spital zum Pflegetarif erfolgen (vgl. Bg-act. 20 = Bf- act. 21). 6.11.Mit Stellungnahme vom 15. Juni 2023 resümierte PD Dr. med. F., dass die Vertrauensärzte in ihrer Begründung für die Ablehnung der weiteren Kostengutsprache davon ausgingen, dass sich der psychische Zustand von B. und seine Akzeptanz der medikamentösen Behandlung nach einem Wechsel in ein Wohnheim genauso darstellen würden, wie innerhalb des stationären Behandlungskontexts. Diese Einschätzung lasse sowohl die früheren ambulanten Behandlungsverläufe (umgehende Verweigerung bzw. Absetzen der Medikation nach
31 - Entlassungen) ausser Acht, genauso wie die Tatsache, dass die medikamentöse Behandlung bis April 2023 als Zwangsmedikation habe erfolgen müssen. Darüber hinaus sei es im Verlauf der letzten Monate unter Belastung (begleitete Ausgänge) wieder zu produktiv-psychotischen Symptomen gekommen, welche Anpassungen der Medikation erforderlich gemacht hätten. Wenn bereits begleitete Ausgänge von wenigen Stunden Dauer zu einer relevanten Zunahme von Symptomen führten, sei davon auszugehen, dass ein Wohnheimsetting innerhalb weniger Tage zu einer akuten Zustandsverschlechterung führen würde. Vor diesem Hintergrund sei ein sehr intensiver Kontrollbedarf angezeigt, um den erreichten Zustand aufrecht zu erhalten. In einem Wohnheim könne diese intensive Betreuung nicht gewährleistet werden und bei einer Entlassung zum jetzigen Zeitpunkt wäre mit häufigen Klinikeintritten und insbesondere einem steigenden krankheitsbedingten Fremdgefährdungsrisiko zu rechnen. Auf diese Aspekte seien die genannten Beurteilungen nicht zufriedenstellend eingegangen (Bg-act. 21 = Bf-act. 22). 6.12.Aus dem Behandlungsplan Forensik der E._____ vom 10. Oktober 2023 geht namentlich hervor, durch die massnahmeindizierte Zwangsmedikation habe eine stabile medikamentöse antipsychotische Behandlung etabliert werden können. Bei B._____ dominierten gegenwärtig Negativsymptome, insbesondere sozialer Rückzug, affektive Verflachung und eine formalgedankliche Verarmung. Eine positive Residualsymptomatik in Form von paralogischem Denken, Stimmenhören und Gedankenlautwerden bestehe weiterhin. Diese sei momentan nicht handlungsleitend, müsse aber unter zunehmenden Freiheitsgraden engmaschig beobachtet werden. Insofern habe durch eine konsequente medikamentöse Behandlung eine risikorelevante Verbesserung erzielt werden können. Die Verfügung für die massnahmeindizierte Zwangsmedikation habe am 27. April 2023 geendet. Die Akzeptanz der Medikation bleibe weiterhin oberflächlich und extrinsisch motiviert, es sei
32 - aber zu keiner Verweigerung gekommen. B._____ verfüge weder über Krankheitseinsicht noch -verständnis. Aufgrund der bestehenden fehlenden Krankheitseinsicht und der nur oberflächlichen Medikamentencompliance, welche das Delinquenzrisiko erhöhten, würden Psychoedukation und die Förderung der Medikamentenadhärenz weiterhin zentrale Bestandteile der weiteren Behandlung darstellen. B._____ verfüge in medikamentös behandeltem Zustand zwar über gewisse Alltagskompetenzen. Diese seien jedoch nicht hinreichend, um auf ein ausserklinisches Setting übertragen werden zu können. Er benötige intensive Unterstützung in den Bereichen Tagesstruktur, Aktivierung und soziale Interaktionen mit Dritten. Der Kontrollbedarf werde durch Monitoring des psychopathologischen Befundes, des Medikamentenspiegels und der Abstinenz von Suchtmitteln und nicht verordneten Medikamenten sichergestellt. Die stationäre Behandlung sei aus forensisch-psychiatrischer Sicht weiterhin zweckmässig, um das erhöhte Rückfallrisiko günstig zu beeinflussen und die erforderlichen Risikomanagementstrategien umzusetzen. Das Ausbleiben der Behandlung hätte einen ungünstigen Effekt auf die Krankheitsprognose, da rasch mit einer erneuten florid-psychotischen Episode zu rechnen wäre. Weitere psychotische Episoden hätten mit hoher Wahrscheinlichkeit eine weitere Zunahme des schizophrenen Residuums zur Folge. Ausserdem steige in akuten psychotischen Episoden das Risiko für Fremdgefährdung durch wahngeleitetes Verhalten, was mit einer erneuten oder verlängerten stationären Behandlungsbedürftigkeit einhergehen und die Rehabilitation weiter verzögern würde. Eine Alternative zur medikamentösen und stationären forensisch-psychiatrischen Behandlung bestehe bis auf Weiteres nicht (vgl. Bg-act. 24 in fine). 7.1.Vorab ist darauf hinzuweisen, dass auch reine Aktenberichte – wie hier die vertrauensärztlichen Beurteilungen – rechtsprechungsgemäss beweiskräftig sein können (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_224/2020
33 - vom 13. Mai 2020 E.4.3, 8C_125/2020 vom 15. April 2020 E.3 und 8C_322/2020 vom 9. Juli 2020 E.3), sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, so dass eine direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_224/2020 vom 13. Mai 2020 E.4.3 und 9C_651/2019 vom 18. Februar 2020 E.4.3 mit Hinweisen). Vorliegend ist unter den Verfahrensbeteiligten unbestritten, dass B._____ nachweislich an einer paranoiden Schizophrenie leidet (vgl. vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. G._____ vom 23. Februar 2023 [Bg-act. 17 = Bf-act. 19 S. 4]; Bericht von PD Dr. med. F._____ und Fachpsychologin I._____ vom 20. April 2022 [Bg-act. D2]; siehe ferner die im Urteil des Regionalgerichts C._____ vom 12. September 2019 zitierten Arztberichte [Bf-act. 1 S. 26]). Dabei verneinen die Vertrauensärzte Dres. med. G._____ und H._____ in ihren Beurteilungen das Vorliegen einer Spitalbedürftigkeit und gehen von einem seit Ende 2022 verbesserten psychischen Gesundheitszustand aus, da der Versicherte nicht mehr akut- psychotisch bzw. nicht mehr florid-psychotisch sei (vgl. vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. G._____ vom 23. Februar 2023 [Bg-act. 17 = Bf- act. 19 S. 4 f.] und jene von Dr. med. H._____ vom 28. April 2023 [Bg-act. 20 = Bf-act. 21 S. 2 f.]). Zwar trifft es ausweislich der Akten zu, dass nach lediglich vorübergehenden Phasen kurzzeitiger Linderung der psychopathologischen Symptomatik bei Einnahme des verordneten Neuroleptikums (vgl. Bericht von PD Dr. med. F._____ und Fachpsychologin I._____ vom 20. April 2022 [Bg-act. D2]) sich nach der massnahmeindizierten Verfügung der Zwangsmedikation, welche im Mai 2022 mittels parenteraler Verabreichung von Paliperidon erstmals vollzogen worden war (vgl. Bericht von PD Dr. med. F._____ und Fachpsychologin I._____ vom 18. Mai 2022 [Bg-act. D6]), allmählich eine merkbare kontinuierliche Verbesserung mit fast vollständiger Remission der produktiv-psychotischen Symptome abzeichnete (vgl. Bericht von
34 - Oberarzt J._____ und Assistenzärztin K._____ vom 24. November 2022 [Bg-act. D11]; siehe ferner Bericht von PD. Dr. med. F._____ vom