VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 22 133 3. Kammer als Versicherungsgericht VorsitzPedretti RichterInvon Salis und Audétat AktuarinHemmi URTEIL vom 14. Februar 2023 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A., vertreten durch die Eltern B. und C._____, wiedervertreten durch Thomas Engeli, Stiftung Kinderbrücke, Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, IV-Stelle, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach IVG
3 - gungsdauer für koordinative Massnahmen sowie 16 Stunden pro Tag für Untersuchung und Behandlung. 4.Am 9. März 2022 fand eine Abklärung vor Ort statt. Im entsprechenden Abklärungsbericht vom 7. April bzw. 21. Juni 2022 ermittelte die Ab- klärungsperson einen zeitlichen Mehraufwand für die Intensivpflege von insgesamt 1 Stunden 5 Minuten, der sich wie folgt zusammensetzt: An- und Auskleiden-- Aufstehen/Absitzen/Abliegen16 min/Tag Essen0 min/Tag Körperpflege-- Verrichten der Notdurft20 min/Tag Fortbewegung und Kontaktaufnahme-- Begleitung zu Arztbesuchen/Therapien24 min/Tag Behandlungspflege645 min/Tag ./. Spitexleistungen640 min/Tag Total65 min/Tag Die Abklärungsperson merkte dazu an, dass eine Hilflosigkeit mittleren Grades ohne Intensivpflegezuschlag bestehe. 5.Mit Schreiben vom 13. Juni 2022 teilte das Bundesamt für Sozialversiche- rungen (BSV) auf Anfrage mit, es empfehle, vorliegend keinen Intensiv- pflegezuschlag zuzusprechen. 6.Mit Vorbescheid vom 21. Juni 2022 stellte die IV-Stelle A._____ eine Ent- schädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit in Aussicht. Sie sei seit November 2020 in den alltäglichen Lebensverrichtungen Aufstehen/ Abliegen/Absit- zen, Essen, Verrichten der Notdurft sowie Fortbewegung und Kontaktauf- nahme auf regelmässige und erhebliche Hilfe angewiesen. Die Hilfestel- lungen in den Verrichtungen Ankleiden/Auskleiden sowie Körperpflege seien zurzeit altersentsprechend notwendig. Nach Ablauf des Wartejahres habe sie daher Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung mittleren Gra- des. Unter Einbezug der Erhebungen vor Ort und gemäss Rücksprache mit dem BSV sei ein invaliditätsbedingter Mehraufwand von 11 Stunden
4 - 45 Minuten ermittelt worden. Davon würden die verfügten Kinderspitex- leistungen im Umfang von 10 Stunden 40 Minuten abgezogen. Aufgrund der bereits entschädigten und berücksichtigten Leistungen betrage der für den Intensivpflegezuschlag massgebende Mehraufwand 1 Stunde 5 Mi- nuten, weswegen kein Anspruch auf einen solchen bestehe. Dagegen liess A._____ am 11. August 2022 Einwand erheben. Mit Verfügung vom
5 - beginn nach der Verlegung nach Hause im August 2021 hätten die Eltern durchschnittlich 10.67 Stunden an Überwachung innerhalb von 24 Stun- den geleistet. Auch bei voller Ausschöpfung der verfügten Kinderspitex- leistungen hätten sie immer noch 8 Stunden pro Tag geleistet. Daher be- stehe Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag (IPZ) von über 8 Stun- den pro Tag. Eine Leistungskürzung aufgrund der Kinderspitexleistungen sei nicht gerechtfertigt. 8.Die IV-Stelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer Ver- nehmlassung vom 4. Januar 2023 auf Abweisung der Beschwerde und verwies zur Begründung auf die Verfügung vom 15. November 2022. Er- gänzend führte sie namentlich aus, aus der bundesgerichtlichen Recht- sprechung lasse sich nicht ableiten, dass immer von einer Interventions- bereitschaft von 24 Stunden täglich ausgegangen werden müsse. Dies er- scheine auch logisch, vor allem wenn die Beatmung über die Tracheal- kanüle nicht während 24 Stunden täglich notwendig sei. Die Beschwerde- führerin werde gemäss den Akten nachts und partiell tagsüber beatmet. Insgesamt sei von einem Referenzwert von 11 Stunden 45 Minuten tägli- cher Beatmungszeit ausgegangen worden, was als Überwachungszeit und als Pflegeleistung anerkannt worden sei. 9.Die Beschwerdeführerin replizierte am 13. Januar 2023 bei unveränderten Rechtsbegehren und vertiefte ihren Standpunkt. Präzisierend führte sie insbesondere aus, dass die Interventionsbereitschaft bei einer Tracheal- kanüle nichts mit der Beatmung an sich zu tun habe. Eine Trachealkanüle könne unabhängig davon jederzeit durch einen Schleimpfropf verlegt und somit das Atmen verunmöglicht werden. Daher sei sie immer mit einer Not- falltasche, Absauggerät und Ambubeutel unterwegs, damit jederzeit und überall interveniert werden könne, wenn sich die Kanüle verlege. Da diese Notfallsituation jederzeit und rund um die Uhr auftreten könne, werde von einer Interventionsbereitschaft von 24 Stunden gesprochen.
6 - 10.Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 19. Januar 2023 auf die Einrei- chung einer Duplik. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, die angefochtene Verfügung sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nach- stehenden Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen die Verfügung der IV- Stelle des Kantons Graubünden vom 15. November 2022. Eine solche An- ordnung, die laut Bundesrecht der Beschwerde an das Versicherungsge- richt am Ort der verfügenden IV-Stelle unterliegt, kann beim Verwaltungs- gericht des Kantons Graubünden als dem örtlich und sachlich zuständigen Versicherungsgericht angefochten werden (vgl. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRG; BR 370.100] i.V.m. Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20] sowie Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemei- nen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Als formelle und materielle Verfügungsadressatin ist die Beschwerdeführerin von der angefochtenen Verfügung unmittelbar betroffen, und sie hat ein schutz- würdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung. Sie ist somit zur Beschwerdeerhebung legitimiert (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 59 ATSG). Die Beschwerde wurde zudem frist- und formgerecht eingereicht (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 60 Abs. 1 und 2 ATSG, Art. 38 f. sowie Art. 61 lit. b ATSG). Darauf ist somit einzutreten. 2.Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin den An- spruch der Beschwerdeführerin auf einen Intensivpflegezuschlag (IPZ) zu Recht verneint hat.
7 - 3.In Bezug auf das anwendbare Recht ist festzuhalten, dass seit dem 1. Ja- nuar 2022 die revidierten Bestimmungen des IVG (sowie des ATSG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) in Kraft sind (Weiterentwicklung der IV). Weil in zeitlicher Hinsicht – vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ord- nenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestands Geltung haben (vgl. BGE 146 V 364 E.7.1 und BGE 144 V 210 E.4.3.1), und vorliegend ein allfälliger Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag seine Begründung noch vor dem 1. Januar 2022 fände (vgl. Art. 42 Abs. 4 IVG; siehe auch angefochtene Verfügung vom 15. November 2022 [beschwerdegegneri- sche Akten {Bg-act.} 219]), sind die bis zum 31. Dezember 2021 gültig ge- wesenen Bestimmungen massgebend (vgl. Übergangsbestimmungen des IVG zur Änderung vom 19. Juni 2020 und Übergangsbestimmungen der IVV zur Änderung vom 3. November 2021). 4.1.Gemäss Art. 42 Abs. 1 IVG haben Versicherte mit Wohnsitz und gewöhn- lichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG) in der Schweiz, die hilflos (Art. 9 ATSG) sind, Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung. Als hilflos gilt eine Per- son, die wegen einer Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Le- bensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Über- wachung bedarf (Art. 9 ATSG). Praxisgemäss (vgl. BGE 121 V 88 E.3a mit Hinweisen) sind die folgenden sechs alltäglichen Lebensverrichtungen massgebend (vgl. BGE 133 V 450 E.7.2, 127 V 94 E.3c, 125 V 297 E.4a): Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körper- pflege; Verrichtung der Notdurft; Fortbewegung (im oder ausser Haus), Kontaktaufnahme. 4.2.Art. 37 IVV sieht drei Hilflosigkeitsgrade vor (leicht, mittelschwer und schwer). Gemäss Art. 37 Abs. 2 IVV gilt die Hilflosigkeit als mittelschwer, wenn die versicherte Person trotz der Abgabe von Hilfsmitteln in den meis- ten alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf
8 - die Hilfe Dritter angewiesen ist (lit. a); in mindestens zwei alltäglichen Le- bensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf (lit. b); oder in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter und überdies dau- ernd auf lebenspraktische Begleitung im Sinne von Art. 38 IVV angewie- sen ist (lit. c). Nach der Rechtsprechung setzt Hilflosigkeit mittelschweren Grades nach Art. 36 (seit 1. Januar 2004: Art. 37) Abs. 2 lit. a IVV eine Hilfsbedürftigkeit in mindestens vier alltäglichen Lebensverrichtungen vor- aus (vgl. BGE 121 V 88 E.3b, 107 V 145 E.2). 4.3.Gemäss Art. 69 Abs. 2 IVV kann die IV-Stelle zur Prüfung eines Leistungs- anspruchs unter anderem Abklärungen an Ort und Stelle vornehmen. Nach der Rechtsprechung hat ein Abklärungsbericht unter dem Aspekt der Hilflosigkeit (Art. 9 ATSG) oder des Pflegebedarfs folgenden Anforderun- gen zu genügen: Als Berichterstatterin oder Berichterstatter wirkt eine qua- lifizierte Person, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhält- nisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Hilfsbedürftigkeiten hat. Bei Unklar- heiten über physische oder psychische Störungen und/oder deren Auswir- kungen auf alltägliche Lebensverrichtungen sind Rückfragen an die medi- zinischen Fachpersonen nicht nur zulässig, sondern notwendig. Weiter sind die Angaben der Hilfe leistenden Personen zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, begründet und detailliert bezüg- lich der einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen sowie den tatbe- standsmässigen Erfordernissen der dauernden Pflege, der persönlichen Überwachung und der lebenspraktischen Begleitung sein. Schliesslich hat er in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben zu stehen. Das Gericht greift, sofern der Bericht eine zuverlässige Entschei- dungsgrundlage im eben umschriebenen Sinne darstellt, in das Ermessen
9 - der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehl- einschätzungen vorliegen. Das gebietet insbesondere der Umstand, dass die fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachver- halt ist als das im Beschwerdefall zuständige Gericht (vgl. BGE 140 V 543 E.3.2.1 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 9C_80/2021 vom
Abs. 3 IVG bei Minderjährigen vor, wenn diese im Tagesdurchschnitt infolge Beeinträchtigung der Gesundheit zusätzliche Betreuung von mindestens 4 Stunden benötigen (Abs. 1). Anrechenbar als Betreuung ist der Mehrbedarf an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nichtbehinderten Minderjährigen gleichen Alters. Nicht anrechenbar ist der Zeitaufwand für ärztlich verordnete medizinische Massnahmen, welche durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen werden, sowie für pädagogisch-therapeutische Massnahmen (Abs. 2). Bedarf eine minderjährige Person infolge Beeinträchtigung der Gesundheit zusätzlich einer dauernden Überwachung, so kann diese als Betreuung von 2 Stunden angerechnet werden. Eine besondere intensive behinderungsbedingte Überwachung ist als Betreuung von 4 Stunden anrechenbar (Abs. 3).
12 - 6.4.Der Anspruch auf einen pauschalen Intensivpflegezuschlag im Sinn von Art. 39 Abs. 3 IVV entsteht gemäss den bundesrätlichen Erläuterungen zur Verordnungsänderung vom 21. Mai 2003 nicht bereits dann, wenn ein Kind bloss während bestimmter Stunden am Tag pflegerische Unterstützung benötigt. Abgegolten werden soll vielmehr die für die Eltern extrem belastende Tatsache, dass das Kind darüber hinaus rund um die Uhr invaliditätsbedingt überwacht werden muss – sei es aus medizinischen Gründen, sei es infolge spezifischer geistiger Behinderung oder bei Autismus. Der "gewöhnliche" Überwachungsbedarf (wie er für den Anspruch auf eine leichte Hilflosenentschädigung definiert ist [Art. 37 Abs. 3 lit. b IVV]), ist mit 2 Stunden Pflege zu gewichten. Eine besonders grosse, mit 4 Stunden zu gewichtende Überwachungsintensität ist beispielsweise anzunehmen in schweren Fällen von Autismus, bei denen ein Kind keine fünf Minuten aus den Augen gelassen werden kann und die Eltern permanent intervenieren müssen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_741/2017 vom 17. Juli 2018 E.3.3.1). 6.5.Eine dauernde persönliche Überwachungsbedürftigkeit darf angenommen werden, wenn die versicherte Person infolge ihres physischen und/oder psychischen Gesundheitszustands ohne Überwachung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sich selbst oder andere Personen gefährden würde (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_393/2021 vom 13. Oktober 2021 E.3.2.2.2, 8C_533/2019 vom 11. Dezember 2019 E.3.2.5; Ziff. 8035 Kreisschreiben des BSV über die Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung [KSIH]). Die Überwachung ist z.B. erforderlich, wenn eine versicherte Person wegen geistiger Absenzen nicht während des ganzen Tages allein gelassen werden kann oder wenn eine Drittperson mit kleineren Unterbrüchen bei der versicherten Person anwesend sein muss, da sie nicht allein gelassen werden kann (vgl. BGE 107 V 136 E.1b, 106 V 153 E.2a; Urteil des Bundesgerichts 9C_831/2017 vom 3. April 2018 E.3.1 mit Hinweisen). Um als anspruchsrelevant zu
13 - gelten, muss die persönliche Überwachung ein gewisses Mass an Intensität aufweisen. "Dauernd" heisst nicht rund um die Uhr, sondern ist als Gegensatz zu "vorübergehend" zu verstehen. Dies kann nach der Rechtsprechung erfüllt sein, wenn bei einer versicherten Person z.B. Anfälle zuweilen nur alle zwei bis drei Tage auftreten, diese aber unvermittelt und oft auch täglich oder täglich mehrmals erfolgen, sodass tägliche Überwachung vonnöten ist. Das Erfordernis der Dauer bedingt auch nicht, dass die betreuende Person ausschliesslich an die überwachte Person gebunden ist. Ob Hilfe und persönliche Überwachung notwendig sind, ist objektiv nach dem Zustand der versicherten Person zu beurteilen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_393/2021 vom 13. Oktober 2021 E.3.2.2.2, 8C_573/2018 vom 8. Januar 2019 E.3.1.3 mit Hinweisen). 6.6.Bei behinderten Minderjährigen ist nur der Mehrbedarf an Hilfeleistung und persönlicher Überwachung im Vergleich zu nicht behinderten Minderjährigen gleichen Alters zu berücksichtigen (Art. 37 Abs. 4 IVV). Diese Sonderregelung trägt dem Umstand Rechnung, dass bei Kleinkindern eine gewisse Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit auch bei voller Gesundheit besteht. Für die Bestimmung der Hilflosigkeit Minderjähriger dienen die im Anhang III KSIH enthaltenen Richtlinien zur Bemessung der massgebenden Hilflosigkeit bei Minderjährigen (vgl. BGE 137 V 424 E.3.3.3.2; Urteile des Bundesgerichts 8C_393/2021 vom 13. Oktober 2021 E.3.2.2.3, 9C_75/2020 vom 9. Februar 2021 E.4.2 und vgl. auch E.6.4.3; zur Tragweite von Weisungen der Aufsichtsbehörde BGE 136 V 16 E.5.1.2 in fine und 133 V 257 E.3.2). Danach ist die persönliche Überwachung vor dem sechsten Altersjahr in der Regel nicht in Betracht zu ziehen. Bei Atemproblemen ist die Überwachung nicht zwingend, sondern abhängig vom Schweregrad und Anwendbarkeit nicht personeller Massnahmen (Monitoring usw.) zu beurteilen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_393/2021 vom 13. Oktober 2021 E.3.2.2.3).
14 - 6.7.Der in Art. 42 ter Abs. 3 IVG und Art. 39 Abs. 1 IVV verwendete Begriff der "Betreuung" umfasst nicht nur die Grund- und die Behandlungspflege gemäss Art. 39 Abs. 2 IVV, sondern auch die Überwachung gemäss Art. 39 Abs. 3 IVV. Die Tragweite der Grund- und Behandlungspflege im Sinn dieser Bestimmungen ergibt sich in Anlehnung an die (beim Erlass von Art. 39 IVV am 21. Mai 2003 geltenden) Vorgaben von Art. 7 Abs. 2 lit. b und c der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverordnung [KLV; SR 832.112.31]; BGE 147 V 73 E.4.3). Während Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Massnahmen der Grundpflege aufführt, gelten nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV als Massnahmen der Untersuchung und Behandlung insbesondere die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht; Ziff. 1), Massnahmen zur Atemtherapie (wie O 2 -Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen; Ziff. 4) und Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen (Ziff. 9). Im Lichte dieser Bestimmungen und der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung qualifizierte das Bundesgericht in BGE 147 V 73 E.4.5 die Überwachung der Atmung über eine Trachealkanüle durch die Eltern als Behandlungspflege im Sinne von Art. 39 Abs. 2 IVV und nicht als blosse Überwachung gemäss Art. 39 Abs. 3 IVV. 7.1.Dieser Praxis trug auch der Abklärungsbericht vom 7. April bzw. 21. Juni 2022 Rechnung, auf welchen die Beschwerdegegnerin in ihrer Verfügung vom 15. November 2022 mitunter abstellte (vgl. Bg-act. 219 S. 3 f.). Dabei ging sie übereinstimmend mit den Angaben der behandelnden Ärztin Dr. med. G._____ davon aus, dass die Beschwerdeführerin in der Nacht und partiell tagsüber über die Trachealkanüle beatmet wird (vgl. Bg-act. 181 S. 3 sowie 144 S. 1 und S. 4; siehe ferner (Austritts-)Berichte des Universitäts-Kinderspitals H._____ vom 27. September 2021 [Bg-act. 141
15 - S. 3] und vom 28. März 2021 [Bg-act. 40]). Zudem muss insbesondere regelmässig inhaliert und das Sekret abgesaugt werden (vgl. Bg-act. 144 S. 4; siehe ferner Bericht des Universitäts-Kinderspitals H._____ vom
16 - monatlich 364.38 Stunden errechnet; dieser behelfsweise aufgeteilt auf 31 Tage ergibt einen täglichen Zeitaufwand von 11.75 Stunden). Von diesen 705 Minuten zog die Abklärungsperson den Zeitaufwand für die Grundpflege (36 Minuten), die Arzt- und Therapiebesuche (24 Minuten) sowie die übrige Behandlungspflege – d.h. exklusiv Überwachung – (261 Minuten) ab, da die Beschwerdeführerin während diesen ohnehin überwacht werde (vgl. Bg-act. 144 S. 4). Mithin verschaffte sie damit der Aussage des BSV im Schreiben vom 13. Juni 2022 Nachachtung, wonach bei der Berücksichtigung der Überwachung als Behandlungspflege darauf geachtet werden müsse, welche anderen Leistungen im gleichen Zeitraum erledigt werden könnten (vgl. Bg-act. 143 S. 2). Letztlich errechnete die Abklärungsperson eine (reine) Überwachungszeit von 384 Minuten (vgl. Bg-act. 144 S. 4). 7.2.Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, bei ihr sei aufgrund der Atmung durch die Trachealkanüle eine 24-Stunden- Überwachung notwendig, da infolge Erstickungsgefahr jederzeit interveniert werden müsse, wenn sich diese verstopfe, verlege, herausrutsche oder herausgerissen werde. Dabei beruft sie sich auf den vorerwähnten BGE 147 V 73, welchem ebenfalls Massnahmen im Zusammenhang mit der Atmung über eine Trachealkanüle zugrunde lagen. Das Bundesgericht erwog dabei, dass diese Massnahmen nicht planbar sind und auch nicht durch ein Alarmsystem organisiert werden können; sie erfordern eine stetige unmittelbare Interventionsbereitschaft – auch in "toten Zeiten", d.h. Zeiten ohne Vornahme von pflegerischen oder medizinischen Massnahmen – und vorgängig eine medizinische Schulung der damit betrauten Personen. Das Bundesgericht befand daher, dass die in diesem Zusammenhang notwendige Überwachung der Atmung durch die Eltern als Behandlungspflegeleistung im Sinne von Art. 39 Abs. 2 IVV und nicht als Überwachung gemäss Art. 39 Abs. 3 IVV zu berücksichtigen ist (vgl. BGE 147 V 73 E.4.4 f.; siehe auch Urteil des Bundesgerichts
17 - 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E.4.5). Wenn die Beschwerdeführerin daraus pauschal folgert, dass bei jedem Kind mit Trachealkanüle von einer Interventionsbereitschaft von 24 Stunden auszugehen sei, ist dies im Allgemeinen insoweit zu relativieren, als der Umfang des notwendigen Überwachungsbedarfs sich aus konkreten Umständen des Einzelfalls ergibt. So ging das Bundesgericht im besagten BGE 147 V 73 denn auch nicht sogleich von einer 24-Stunden-Überwachung aus, sondern wies die Angelegenheit an die IV-Stelle zurück, damit diese festlege, in welchem Umfang die Überwachung der Atmung als Pflegemassnahme bei der Betreuung – insbesondere mit Blick auf den Mehraufwand gegenüber gleichaltrigen nicht behinderten Kindern – zu berücksichtigen sei (vgl. dortige E.4.5). 7.3.Darauf wies auch das BSV im Schreiben vom 13. Juni 2022 hin. Soweit es daraus schloss, dass auch ein – im Vergleich zur Beschwerdeführerin, welche im Abklärungszeitpunkt unter drei Jahre alt war (vgl. Bg-act. 144 S. 1) – gleichaltriges gesundes Kind die konstante Präsenz und Überwachung von Betreuungspersonen brauche, weswegen kein Zeitaufwand berücksichtigt werden könne (vgl. Bg-act. 143 S. 2), vermag dies nicht zu verfangen. Abgesehen davon, dass gemäss Anhang IV des Kreisschreibens des BSV über die Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH) bzw. Anhang 3 des Kreisschreibens über Hilflosigkeit (KSH) kein Abzug für altersentsprechende Hilfe bei der dauernden Pflege und Überwachung vorgesehen ist, ist gestützt auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_393/2021 vom 13. Oktober 2021, auf welches auch die Beschwerdeführerin hinwies, ein anderer Schluss zu ziehen. Das Bundesgericht befand beim dortigen, mit einem Trachealabsauggerät versorgten Versicherten, bei welchem die Mutter den Gesundheitszustand wegen immer wieder und häufig in Erscheinung tretenden Infekten stetig evaluieren, die Häufigkeit des Sekretabsaugens dem aktuellen Gesundheitszustand anpassen und wenn nötig weitere
18 - Massnahmen ergreifen musste, dass diese Interventionen weder mit der allgemeinen Aufsicht noch mit der allgemeinen Erstickungsgefahr bei Säuglingen und Kleinkindern wegen Erbrechens vergleichbar sind. Auch wenn gesunde Kinder im gleichen Alter ständig einer gewissen Überwachung bedürfen, war beim dortigen Beschwerdeführer eine Überwachung und Interventionsbereitschaft erforderlich, die den Bedarf eines gesunden Kleinkindes deutlich übersteigt (vgl. E.5.3.2 des besagten Urteils). Auch wenn das Bundesgericht im erwähnten Urteil scheinbar in Abkehr zu BGE 147 V 73 E.4.5 schloss, dass die Notwendigkeit einer dauernden persönlichen Überwachung im Sinne von Art. 39 Abs. 3 IVV damit ausgewiesen sei, lässt sich daraus ableiten, dass die Massnahmen im Zusammenhang mit der Überwachung der Atmung bei tracheotomierten Kleinkindern hinsichtlich der Art und Intensität nicht mit dem Bedarf an Hilfestellungen und Überwachung bei gleichaltrigen gesunden Kindern vergleichbar sind, diesen mithin deutlich übersteigen. Damit erscheint es nicht sachgerecht, keinen Zeitaufwand für die entsprechenden Überwachungsmassnahmen zur Sicherstellung einer hinreichenden Sauerstoffsättigung anzurechnen. Davon hat denn auch die Beschwerdegegnerin bzw. die Abklärungsperson im Abklärungsbericht vom 7. April bzw. 21. Juni 2022 abgesehen (vgl. Bg-act. 219 S. 3 f.). Allerdings vermag die Beschwerdeführerin nicht durchzudringen, wenn sie gestützt auf dieses Urteil des Bundesgerichts kundtut, dass mangels Doppelberücksichtigung eine Leistungskürzung nicht gerechtfertigt sei. Denn der Ausschluss einer doppelten Berücksichtigung der gleichen Aspekte durch das Bundesgericht scheint – wie aus dem diesem Urteil zugrundeliegenden Sachverhalt erhellt – dem Umstand geschuldet gewesen zu sein, dass in dem von der Abklärungsperson ermittelten täglichen Mehraufwand für Behandlungspflege kein Zeitaufwand für Überwachung veranschlagt worden war (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_393/2021 vom 13. Oktober 2021 E.5.1 und E.5.4).
19 - 7.4.Zur Beantwortung der hier massgeblichen Frage nach dem Ausgangswert für die als Behandlungspflege im Sinne von Art. 39 Abs. 2 IVV einzustufende Überwachung der Atmung der Beschwerdeführerin durch ihre Eltern bedarf es einer grundsätzlichen Erörterung der Leistungsarten der Invalidenversicherung. Diese sieht verschiedene medizinische Leistungen vor. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Diese umfassen insbesondere die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG, in der bis
20 - festgelegt, soweit sie notwendige, auf Anordnung eines Arztes in Hauspflege vorgenommene medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 f. IVG darstellten. Gemäss BGE 136 V 209 sind medizinische Massnahmen im Sinne der vorstehend erwähnten Bestimmungen nur solche in Hauspflege vorgenommene Vorkehrungen, welche eine medizinische Berufsqualifikation erfordern. Andere in Hauspflege vorgenommene Vorkehrungen, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, stellen hingegen keine medizinischen Massnahmen im Sinne der erwähnten Bestimmungen dar, sondern begründen allenfalls einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung und (eventuell) auf einen Intensivpflegezuschlag (vgl. BGE 136 V 209 E.7 und E.10 ff.; siehe auch Urteil des Bundesgerichts 8C_229/2018 vom 28. Januar 2019 E.5.2.2). Massnahmen der Grundpflege sind demnach keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG, auch wenn sie durch eine Kinderspitex-organisation erbracht werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E.4.5). Mithin werden die von der Invalidenversicherung zu übernehmenden Leistungsarten zweigeteilt: Einerseits in Pflegeleistungen medizinischer Natur (Behandlungspflege), welche in Art. 13 f. IVG geregelt sind und deren Durchführung eine medizinische Berufsqualifikation erfordert; anderseits in nicht-medizinische Pflegeleistungen (Grundpflege), welche nach der Intention des Gesetzgebers über die Hilflosenentschädigung bzw. den Intensivpflegezuschlag abgedeckt sind. Idealerweise werden Erstere bei der Betreuung hilfloser Minderjähriger konsequent und ausschliesslich von medizinischen Pflegefachpersonen erbracht, während Letztere von Angehörigen übernommen werden. In der Realität entfernt man sich jedoch von diesem Idealfall, indem den Angehörigen – wie auch vorliegend den Eltern – das nötige Fachwissen vermittelt wird, das für die Erbringung von spezifischen medizinischen Leistungen der Behandlungspflege erforderlich ist, so dass sie in die Lage versetzt werden, diese Leistungen selbst zu erbringen (vgl. Austrittsbericht des
21 - Universitäts-Kinderspitals H._____ vom 27. September 2021 [Bg-act. 141 S. 6] und Anmeldung zum Bezug einer Hilflosenentschädigung vom 25. Juni 2021 [Bg-act. 52 S. 6]). Soweit sie dies anstelle der Kinderspitex dann effektiv auch tun, entsteht das Problem, dass Behandlungspflegeleistungen, die aufgrund ihrer medizinischen Natur Art. 13 f. IVG zugeordnet werden müssten, von medizinischen Laien erbracht werden, denen es an der dafür erforderlichen medizinischen Berufsqualifikation mangelt, und nach der Konzeption des Gesetzes nicht als durch den Intensivpflegezuschlag entschädigt gelten. Aufgrund des Urteils des Bundesgerichts 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017, das auch von der Beschwerdeführerin in ihrer Rechtsschrift angeführt wird, muss ihren Eltern klar sein, dass Behandlungsmassnahmen sowie die dazwischenliegenden Zeitabschnitte bei stetiger Interventionsbereitschaft, mithin die Überwachung der Sauerstoffsättigung durch medizinische Fachpersonen, zu den medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 f. IVG zählen (vgl. dortige E.3.2). Wenn sie diese Überwachung weiterhin selbst vorgenommen haben, haben sie letztlich als medizinische Laien medizinische Pflegeleistungen im Sinne einer Behandlungspflege erbracht, welche gestützt auf die vorerwähnte Dichotomie der Leistungsarten weder in Anwendung von Art. 13 f. IVG noch – mangels Qualifikation als Leistungen der Grundpflege – über den Intensivpflegezuschlag vergütet werden können. Dieses Ergebnis erweist sich jedoch als stossend, wie dies bereits im Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen IV 2020/148 vom 12. Januar 2021 festgehalten (vgl. dortige E.2.2) und vom Bundesgericht im Urteil 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 geschützt worden ist. Mithin sind Leistungen, die zwar zur medizinischen Behandlungspflege gehören, aber von entsprechend instruierten und geschulten Angehörigen statt von der Kinderspitex erbracht werden, als vom Intensivpflegezuschlag abgegolten einzustufen. Dies stimmt denn auch mit BGE 147 V 73 E.4.5 überein, wo das Bundesgericht die Überwachung der Atmung, soweit sie durch die
22 - Eltern statt durch die Kinderspitex erfolgt war, als Behandlungspflege im Sinne von Art. 39 Abs. 2 IVV qualifizierte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E.4.5). 7.5.Im vorliegenden Fall sind zwei Verfügungen vom 24. Januar 2022 und
Gabe, absaugen, müssen dauernd bzw. in engen Intervallen angewandt werden. Die Wahrscheinlichkeit (Skala 1 - 5), dass es zu einer Notfallsituation, z.B. zu einem Atemstillstand oder zum Ersticken kommt, liegt bei einem Faktor 4 - 5 (vgl. S. 5). Indem die Beschwerdegegnerin die beantragte Langzeitüberwachung bewilligte und im Umfang von 16 Stunden Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen im Sinne von Behandlung und Untersuchung gewährte, anerkannte sie, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer schwer ausgeprägten Gesundheitsbeeinträchtigungen in diesem Umfang medizinischer Pflege und Überwachung bedarf. Daher kann ihr nicht gefolgt werden, wenn sie nun nurmehr von einem Referenzwert von 11 Stunden 45 Minuten für die Überwachung während der Beatmung über die Trachealkanüle ausgeht,
24 - welcher sich aus dem Durchschnitt der tatsächlich geleisteten Spitexleistungen ergibt (vgl. angefochtene Verfügung vom 15. November 2022 [Bg-act. 219 S. 4] und Vernehmlassung vom 4. Januar 2023, S. 2). Abgesehen davon, dass – wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbringt – Behandlungspflegeleistungen medizinischer Art auch ausserhalb der effektiven Beatmungszeiten notwendig sind (vgl. hierzu auch undatierte Zusammenstellung der Mutter zum Tagesablauf [Bg-act. 129] sowie Abklärungsbericht vom 7. April bzw. 21. Juni 2022 [Bg-act. 144 S. 4]), geht es auch angesichts der vorerwähnten gesetzlichen Konzeption fehl, die durchschnittlich von der Kinderspitex erbrachten effektiven Leistungen als Ausgangsgrösse für die Bemessung des beim Intensivpflegezuschlag zu berücksichtigenden behinderungsbedingten Mehraufwands heranzuziehen. Denn dem Grundsatz folgend sind die von medizinischen Fachpersonen geleisteten Behandlungspflegemassnahmen – wie dargelegt – in Anwendung von Art. 13 f. IVG zu vergüten und letztlich vom zeitlich anrechenbaren Mehraufwand in Abzug zu bringen (vgl. KSH Rz. 5028 und KSIH Rz. 8074 bzw. Rz. 8077). Wird das "Kostendach" für die medizinische Pflege und Überwachung von täglich 16 Stunden durch die Kinderspitex nicht ausgeschöpft, gelten die von den entsprechend instruierten Angehörigen statt von einer medizinischen Fachperson erbrachten Leistungen der Behandlungspflege als vom Intensivpflegezuschlag abgegolten, womit der damit einhergehende Zeitaufwand auch dort zu berücksichtigen ist. Mithin sind mindestens die mit Verfügungen vom 24. Januar 2022 und 8. April 2022 von der Beschwerdegegnerin anerkannten täglichen 16 Stunden für die medizinische Pflege und Überwachung als Ausgangswert für die Behandlungspflege im Sinne von Art. 39 Abs. 2 IVV heranzuziehen, was denn auch der bundesgerichtlichen Rechtsprechung entspricht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E.4.5).
25 - 7.6.Zu prüfen bleibt, ob im Lichte der vom Bundesgericht ohne gesetzmässige Einschränkung als unzulässig erachteten zeitlichen Begrenzung der me- dizinischen Massnahmen nach Art. 13 f. IVG (vgl. Urteil des Bundesge- richts 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E.3.1) über die zugesprochenen 16 Stunden hinaus ein beim Intensivpflegezuschlag zu berücksichtigender invaliditätsbedingter Mehraufwand angerechnet werden kann. Mit der Zu- sprache von Leistungen der medizinischen Langzweitüberwachung sollen die Eltern von zuhause betreuten Kindern parallel durch ausgebildete Pfle- gefachkräfte unterstützt bzw. ersetzt werden; sie ist in der Regel auf 16 Stunden pro Tag beschränkt. Mithin sollen diese Kinder grundsätzlich während mindestens 8 Stunden pro Tag durch ihre Eltern oder familiäre Bezugspersonen überwacht und gepflegt werden. Gründe hierfür sind ei- nerseits pädagogischer Art, dass dies für eine bestmögliche Entwicklung des Kindes wichtig ist. Ausserdem entspricht es dem Erziehungsauftrag der Eltern und es kann die Autonomie der Familie genauso wie die Bin- dung zwischen dem Kind und seiner Eltern bzw. Geschwistern positiv un- terstützt werden (vgl. Handbuch, S. 3). Da somit die Begrenzung der Lang- zeitüberwachung auf in der Regel maximal 16 Stunden nicht medizinischer Natur ist, kann durchaus ein darüber hinausgehender Bedarf an Behand- lungspflegemassnahmen, einschliesslich Überwachung, bestehen, wel- cher von den "angelernten" Angehörigen zu erbringen und damit ebenfalls über den Intensivpflegezuschlag abzudecken wäre. Bei den vorliegend bei der Beschwerdeführerin notwendigen Vorkehren im Zusammenhang mit der Atmung über die Trachealkanüle, welche aufgrund der schwer ausge- prägten Gesundheitsbeeinträchtigung eine maximale Langzeitüberwa- chung begründen, nicht planbar sind und somit eine ständige Präsenz und Interventionsbereitschaft der entsprechend instruierten Eltern erfordern, um jederzeit eine hinreichende Sauerstoffsättigung sicherzustellen, liegt es nahe, dass vorliegend in medizinischer Hinsicht eine 24-Stunden-Über- wachung erforderlich ist. Mithin ist bei den beim Intensivpflegezuschlag zu berücksichtigenden Behandlungspflegemassnahmen von einem Aus-
26 - gangswert von 24 Stunden auszugehen. Davon sind die im Abklärungs- bericht vom 7. April bzw. 21. Juni 2022 ausgewiesenen 261 Minuten für die Vornahme von pflegerischen oder medizinischen Massnahmen ge- nauso wie der Mehraufwand für die Grundpflege von 36 Minuten und für Arzt- und Therapiebesuche von 24 Minuten abzuziehen, da die Beschwer- deführerin während deren Ausführung zugleich überwacht werden kann. Gleichermassen ist aufgrund der von den Kinderspitexfachpersonen während der Langzeitüberwachung erbrachten Leistungen der Grund- pflege der Intensivpflegezuschlag anteilsmässig zu kürzen. Dabei beträgt bei einem Anteil an Langzeitüberwachung von 16 Stunden an 24 Stunden (d.h. 16/24) der Kürzungsfaktor zwei Drittel, was 640 Minuten bzw. 10 Stunden 40 Minuten entspricht und so auch im Abklärungsbericht vom 7. April bzw. 21. Juni 2022 ausgewiesen ist (vgl. Bg-act. 144 S. 6). Bei der Behandlungspflege ist somit von einem Mehraufwand von 479 Minuten auszugehen (= 1'440 - 261 - 36 - 24 - 640 Minuten). In Berücksichtigung dieses Zeitaufwands und jener für die alltäglichen Lebensverrichtungen und für Arzt- und Therapiebesuche ergibt sich ein täglicher invaliditätsbe- dingter Mehraufwand von insgesamt 539 Minuten, mithin 8 Stunden 59 Mi- nuten. Demnach steht der Beschwerdeführerin ein Anspruch auf den ma- ximalen Intensivpflegezuschlag zu. 8.Insgesamt ergibt sich somit, dass die Beschwerde gutzuheissen und die angefochtene Verfügung vom 15. November 2022 insoweit aufzuheben ist, als darin ein Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag verneint wor- den ist. Der Beschwerdeführerin ist ein solcher bei einem invaliditätsbe- dingten Betreuungsaufwand von mindestens 8 Stunden pro Tag auszu- richten. 9.1.Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG i.V.m. Art. 61 lit. f bis ATSG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über Leistungen aus der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und
27 - unabhängig vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.-- bis CHF 1'000.-- festgelegt. Bei Fällen wie dem vorliegenden, in denen ein durchschnittlicher Aufwand entstanden ist, setzt das Gericht die Kosten in Berücksichtigung des bundesrechtlichen Kostenrahmens auf CHF 700.-- fest. Infolge des Ausgangs des Beschwerdeverfahrens sind die Gerichtskosten von CHF 700.-- demnach der Beschwerdegegnerin zu überbinden (vgl. Art. 73 Abs. 1 VRG). 9.2.Da die Beschwerdeführerin nicht anwaltlich vertreten ist, und auch nicht ersichtlich ist, dass ihr durch den Rechtsstreit Kosten entstanden sein sol- len, hat sie keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E.5). III. Demnach erkennt das Gericht: 1.Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtene Verfügung vom