VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 20 87 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitzvon Salis RichterInPedretti, Audétat AktuarinKuster URTEIL vom 7. September 2021 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A., vertreten durch ihren Ehemann B., Beschwerdeführerin gegen C._____ AG, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
3 - gelenkseitige ansatznahe Partialläsion der tiefen Schichten der Sehne des Infraspinatus." Dr. med. F._____ gelangte in seinem Bericht vom 7. August 2019 gestützt auf eine Untersuchung vom 6. August 2019 zu folgender Beurteilung: "Die von Frau A._____ beschriebenen linksseitigen Schulterbeschwerden sind auf die glenohumerale Luxation vom 05.01.2019 zurückzuführen. [...] Als typische Begleitverletzung einer glenohumeralen Luxation bei dieser 63- jährigen Patientin zeigt sich eine Läsion der Rotatorenmanschette mit cranialer Subscapularis und anterioren Supraspinatussehne mit konsekutiver Tendinopathie der Biceps longus-Sehne bei Ruptur des medialen Pulley-Systems. Die primäre Beschwerdesymptomatik in den vergangenen Monaten ist jedoch einer durchgemachten posttraumatischen Capsulitis zuzuschreiben, hierfür sprechen die nächtlichen Schmerzen sowie die bewegungsendphasigen Schmerzen in der Anamnese sowie in der klinischen Untersuchung die aktiv und passiv eingeschränkte Beweglichkeit. Zudem zeigt sich in der MR-Tomographie ein verplumpter axillärer Pouch." Um die inflammatorische Komponente glenohumeral zu eliminieren, nahm Dr. med. F._____ am 6. August 2019 eine intraartikuläre Infiltration an der linken Schulter vor. In seinem Bericht vom 2. Oktober 2019 gelangte Dr. med. F._____ gestützt auf eine Untersuchung vom 1. Oktober 2019 zu folgender Beurteilung: "Die inflammatorische Komponente scheint weitgehend abgeklungen zu sein, von Seiten der Kapselvernarbung besteht noch eine gewisse Bewegungseinschränkung. Persistent zeigen sich jedoch die anterosuperioren Schmerzen, diese [sind] zurückzuführen auf die Rotatorenmanschettenintervallläsion mit Tendinopathie der Biceps longus-Sehne nach glenohumeraler Luxation am 05.01.2019. Wie im Vorschreiben erwähnt, empfehle ich nun bei persistierenden Beschwerden ein aktives operatives Vorgehen [...]".
4 - 3.Mit Verfügung vom 10. Januar 2020 stellte die C._____ AG ihre Leistungen (Taggeld und Heilungskosten) per 5. Oktober 2019 ein. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, dass der Status quo sine, d.h. der Zustand, wie er sich nach schicksalsmässigem Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall eingestellt hätte, am 5. Oktober 2019 erreicht worden sei. Aufgrund des Verletzungsmusters sei keine Operationsindikation gegeben. Hierbei stützte sie sich auf die Beurteilungen des beratenden Arztes Dr. med. J._____ vom 8. und
7.Am 27. Juli 2020 erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie stellte folgende Rechtsbegehren: "1. Die Unfallversicherung der C._____ hat sämtliche Versicherungsleistungen von A._____ nach Gesetz und Rechtsprechung (UVG) in oben genanntem Fall rückwirkend zu übernehmen, A._____ war zum Zeitpunkt des Ereignisses bei der C._____ privat unfallversichert. 2. Die C._____ hat das upgrade von allgemein- auf privatversichert in der Klinik I., für nicht erbrachte Versicherungsleistungen der C. rückwirkend zu übernehmen. Die vorab terminierte Operation vom 22. Januar 2020 erfolgte vorsorglich unter Zusicherung der aktuellen Krankenkasse M._____ (allgemein versichert). 3. Die C._____ hat die Pflegeaufwendungen von A._____ angemessen zu übernehmen. Sie war während 6 Wochen ständig auf fremde Hilfe angewiesen (beim An- und Abziehen der Kleider und des "Gstältlis", beim Waschen, beim Essen und so weiter), den ganzen Tag." In ihrer Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass sich alle ergriffenen medizinischen Massnahmen inkl. der Operation vom 22. Januar 2020 als absolut richtig und gut erwiesen hätten. Die Feststellung des Status quo sine per 5. Oktober 2019 sei falsch. 8.In ihrer Vernehmlassung vom 11. August 2020 beantragte die C._____ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten werden könne, unter gesetzlicher Kosten- und
6 - Entschädigungsfolge. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, dass der Status quo sine gemäss versicherungsmedizinischer Einschätzung acht bis zehn Monate nach dem Unfall erreicht worden sei. 9.Am 24. August 2020 hielt die Beschwerdeführerin replicando an ihren bisherigen Rechtsbegehren fest und vertiefte ihre Standpunkte. Auch die Beschwerdegegnerin hielt in ihrer Duplik vom 1. September 2020 an ihren bisherigen Rechtsbegehren fest und vertiefte ihre Standpunkte. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.1.Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 30. Juni 2020. Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen einen Einspracheentscheid innert 30 Tagen seit seiner Eröffnung Beschwerde an das Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in welchem die versicherte Person im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Die Beschwerdeführerin wohnt im Kanton Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden gegeben ist. Dessen sachliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Als formelle und materielle Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist sie davon überdies berührt und sie weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (vgl. Art. 59 ATSG).
7 - Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit - unter Vorbehalt der nachstehenden Erwägung 1.2 - einzutreten (vgl. Art. 60 und 61 ATSG). Die Vertretung der Beschwerdeführerin durch ihren Ehemann ist zulässig (vgl. Art. 61 ATSG i.V.m. Art. 15 Abs. 1 lit. b VRG). 1.2.Soweit die Beschwerdeführerin über die vom UVG vorgeschriebenen Leistungen hinausgehende Zusatzleistungen geltend macht (vgl. Rechtsbegehren Ziff. 2), gilt es Folgendes festzuhalten: Sogenannte Unfallzusatzversicherungen fallen nicht in den Geltungsbereich des UVG. Sie unterliegen als privatrechtliche Versicherungen dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) (vgl. so explizit Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [KVAG; SR 832.12] für bei anerkannten Krankenkassen abgeschlossene Zusatzversicherungen). Es gilt somit für die Unfallversicherung nach UVG und für die Unfallzusatzversicherung unterschiedliche Rechtsgrundlagen zu berücksichtigen. So kann bspw. ein Versicherer nach Art. 68 UVG den Anspruch auf Leistungen aus der Unfallzusatzversicherung nicht verfügungsweise ablehnen, vielmehr muss der Versicherte den gemäss Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (VAG; SR 961.01) vorgesehenen (Klage-)Weg beschreiten (HÜRZELER/BÜRGI, in: FRÉSARD-FELLAY/LEUZINGER/PÄRLI [Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 70 Rz. 2 f. m.w.H.). Auf das Rechtsbegehren gemäss Ziff. 2 kann somit im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht eingetreten werden. 2.1.1.Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne
8 - deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E.3.1, 119 V 335 E.1 m.w.H.). 2.1.2.Hat ein Unfallversicherer die Unfallkausalität bejaht und Leistungen erbracht, entfällt seine Leistungspflicht erst, wenn der gesundheitliche Schaden nur noch ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der "krankhafte" Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht
9 - allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, ob diese also dahingefallen sind. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteile des Bundesgerichts 8C_68/2020 vom 11. März 2020 E.3.2 und 8C_840/2019 vom 14. Februar 2020 E.3.2, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 15/04 vom 7. Juli 2004 E.2.2 m.w.H.). 2.2.1.Der Versicherungsträger und das im Streitfall angerufene Gericht haben den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären (vgl. Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Bleiben an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung erhebliche Zweifel bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E.2.1 m.w.H.). 2.2.2.Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
10 - Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 8C_322/2020 vom 9. Juli 2020 E.3 m.w.H.). Gemäss Rechtsprechung ist auch ein medizinischer Aktenbericht beweiskräftig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind; der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Berichterstatter imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (Urteil des Bundesgerichts 8C_397/2019 vom 6. August 2019 E.4.3 m.w.H.; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts 8C_527/2020 vom 2. November 2020 E.3.2 und 8C_322/2020 vom 9. Juli 2020 E.3 m.w.H.). Schliesslich kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen (BGE 125 V 351 E.3b/ee). Soll ein Versicherungsfall aber ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E.5.2, 135 V 465 E.4.4, 122 V 157 E.1d).
11 - 3.1.Soweit ersichtlich ist vorliegend unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 5. Januar 2019 gesetzliche Versicherungsleistungen erbrachte, diese aber mit Verfügung vom 10. Januar 2020 und Einspracheentscheid vom 30. Juni 2020 per 5. Oktober 2019 eingestellt hat. Gestützt auf die Beurteilungen der beratenden Ärzte Dr. med. J._____ vom 8. und 20. Dezember 2019 sowie Dr. med. H._____ vom 11. Juni 2020 gelangte die Beschwerdegegnerin zum Schluss, dass der Status quo sine per 5. Oktober 2019 eingetreten war. 3.2.Nachfolgend gilt es somit zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilungen der beratenden Ärzte Dr. med. J._____ vom 8. und
13 - vom 05.01.2019 zurückzuführen" seien (vgl. Bg-act. 9), was er auch noch in seinem Bericht vom 2. Oktober 2019 bestätigte (vgl. Bg-act. 10) und was schliesslich zur Schulteroperation am 22. Januar 2020 führte (vgl. Bg- act. 20). Angesichts der Aktenlage ist zudem zweifelhaft, dass gelenkseitige, glenohumerale Läsionen vorbestehend ("unfallfremd", altersentsprechend) gewesen sein sollen. So zeigte sich gemäss dem Operationsbericht von Dr. med. F._____ vom 23. Januar 2020 intraartikulär folgender Befund (vgl. Bg-act. 20 S. 2): "Das Glenoid zeigt unauffällige Knorpelverhältnisse. Das Labrum ist in seiner Zirkumferenz erhalten, ventralseits mit dem Ligamentum glenohumerale medius und der Kapsel narbig verwachsen. Der Bicepsanker stellt sich leicht entzündet dar, eine Degeneration besteht nicht. [...] Die Supraspinatussehne zeigt eine recht ausgedehnte gelenkseitige Partialläsion mit einer transmuralen Komponente im anterioren Drittel. Die Infraspinatussehne inseriert unauffällig. Der Humeruskopf zeigt in seiner gesamten Hemisphäre ein unauffälliger Knorpel." Auch PD Dr. med. G._____ gelangte in der von der Beschwerdegegnerin eingeholten Zweitbefundung vom 27. März 2020 insbesondere zum Schluss, dass (zumindest) die kleine Hill-Sachs-Delle sowie die ödematöse Auftreibung des antero-inferioren Labrums auf eine stattgehabte antero-inferiore Schulter Luxation hinwiesen und die starke ödematöse Veränderung der Supraspinatus im posterioren Anteil und der Infraspinatussehne am ehesten auf eine starke Zerrung nach Luxation zurückzuführen sei (vgl. Bg-act. 32). Schliesslich ist auch die Feststellung von Dr. med. J._____, wonach die kleine Läsion der Supraspinatussehne am Footprint und die Pulley-Läsion ätiologisch nicht sicher zuzuordnen seien, und diese aber, insbesondere vor dem Hintergrund einer durchgemachten Kapsulitis, keine Operationsindikation darstellten, nicht nachvollziehbar und angesichts der
14 - unfallkausalen Zuordnungen von PD Dr. med. G._____ und Dr. med. F._____ (vgl. dazu vorstehend) zudem auch zweifelhaft. 3.2.3.Schliesslich ist auch die Beurteilung von Dr. med. H._____ vom 11. Juni 2020 ein reiner Aktenbericht (vgl. Bg-act. 33), wobei wiederum nicht ersichtlich ist, dass er in Kenntnis sämtlicher Vorakten abgegeben worden wäre. Dr. med. H._____ erwog in seiner Beurteilung lediglich was folgt: "Aus versicherungsmedizinischer Sicht ist das Eröffnen des Rotatorenintervalles, die ventro-inferiore Kapsulotomie, die subacromiale Dekompression und die Tenotomie der langen Bicepssehne mit der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht auf das Ereignis vom 05.01.2019 zurückzuführen." Dr. med. H._____ begründete seine Schlussfolgerung in keiner Weise, weshalb sie auch nicht nachvollziehbar ist. Dies lässt sich durch die ausführlicheren medizinischen Darlegungen der Beschwerdegegnerin in Ziff. 18 ihrer Vernehmlassung nicht beheben, zumal sich diese in der Beurteilung von Dr. med. H._____ nicht wiederfinden. 3.3.1.Gestützt auf die vorstehenden Erwägungen 3.2.1 bis 3.2.3 gelangt das streitberufene Gericht zum Schluss, dass die Aktenberichte der Dres. med. J._____ und H._____ nicht beweiskräftig sind. Es bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit ihrer Beurteilungen, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Unrecht darauf abgestellt hat und die Sache zu ergänzenden medizinischen Abklärungen und zu neuem Entscheid über die Leistungspflicht an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Letztere hat im Rahmen ihrer Abklärungspflicht ein externes, mindestens orthopädisch-traumatologisches Gutachten einzuholen betreffend die Frage, ob und wenn ja, per wann, unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, d.h. ob diese dahingefallen sind (vgl. Art. 43 Abs. 1 i.V.m. Art. 44 ATSG).
15 - 3.3.2.Soweit die Beschwerdegegnerin zur Begründung der Leistungseinstellung per 5. Oktober 2019 auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_446/2019 vom