S 10 43 2. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 7. September 2010 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
c)Mit MRI-Bericht vom 08.07.2009 hatte Dr. med. ... den Mittel- und den Rückfuss der Versicherten - unter besonderer Berücksichtigung des OSG und USG (unteres Sprunggelenk) links – geröngt und dabei eine unklare entzündliche Veränderung am Mittelfuss festgestellt. Dieser Befund sei mit einer möglichen aktiven Arthritis oder einer entzündlichen Arhtropathie nicht weiter zu klärender Herkunft vereinbar. d)Am 10.07.2009 überwies der Spitalarzt Dr. med. ... die Versicherte zur konsiliarischen Untersuchung an den Rheumatologen Dr. med. ... in der ..., mit dem Hinweis, dass er selber nicht glaube, dass die angegebenen Beschwerden im Zusammenhang mit der Malleolarfraktur (Knöchelbruch links) stünden, weshalb er um ein rheumatologisches Konsilium ersuche. Die darauf erhobenen Abklärungsberichte von Dr. med. ... datieren vom 26.08.2009 und vom 05.10.2009. e)Am 24.08.2009 machte die Versicherte eine Rückfallmeldung mit der Begründung geltend, dass der Stolperunfall von November 2005 nie abgeschlossen worden sei, sie immer Schmerzen gehabt habe und sie seit der Fussknöcheloperation niemals (2005 bis 2009) schmerzfrei gewesen sei. f)Am 06.10.2009 stellte der beratende Arzt des Unfallversicherers, Dr. med. ..., fest, dass die derzeitigen Schmerzen im Mittelfuss lägen, nach dem Unfall vom 27.11.2005 aber einzig eine Köchelfraktur links ermittelt worden sei. Die Veränderungen im Vorfuss könnten daher nur möglicherweise auf den Unfall zurückgeführt werden. Ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den heutigen Beschwerden sei zu verneinen, was auch für den gemeldeten Rückfall gelte. g)Gestützt auf diese medizinischen Erkenntnisse teilte der Unfallversicherer der Versicherten mit Verfügung vom 08.10.2009 mit, dass die aktuell geklagten Beschwerden nicht mehr Folge des Stolperunfalls seien und deshalb kein Anspruch auf Versicherungsleistungen aus UVG bestehe. Zusammen mit
ihrer Einsprache reichte die Versicherte noch die zwei Abklärungsberichte von Dr. med. ... vom 26.08.2009 und 05.10.2009 ein. h)Mit Entscheid vom 10.02.2010 wies der Unfallversicherer die Einsprache der Versicherten ab und bestätigte damit die Verfügung vom 08.10.2009. 2.Dagegen erhob die Versicherte am 09.03.2010 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit den Begehren um Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids samt der diesem zugrunde liegenden Verfügung und Verpflichtung des Unfallversicherers, ihr gegenüber die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen. Zur Begründung brachte sie vor, dass überhaupt kein Rückfall vorliegen könne, weil der ursprüngliche Unfall gar nie abgeschlossen worden sei. Eine definitive Heilung sei niemals eingetreten, was ihr Hausarzt Dr. med. ... sicherlich bestätigen könne. Die Vorinstanz habe ihre Leistungspflicht bisher bereits anerkannt, weshalb sie nun dafür beweispflichtig sei, dass keine unfallbedingten Beschwerden mehr bestünden. Sie habe die Unfallakten nicht einsehen können und sie ersuche das Gericht, ihr das zu ermöglichen. Der Sachverhalt sei auch nicht richtig abgeklärt worden. Dass vom Spitalarzt Dr. med. ... vermutete Ganglion am Vorderfuss sei durch das MRI nicht bestätigt worden. Die festgestellte Entzündung stamme vermutlich von der langen Blockade beim linken Sprunggelenk. Die Blockade sei anhand der gebrochenen Stellschraube über einen Zeitraum von 1½ Jahren entstanden. Damit sei sehr wohl ein hinreichender Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den heutigen Leiden erstellt, ohne einen Rückfall zu bejahen. 3.In ihrer Vernehmlassung (Beschwerdeantwort) beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde. Generell könne hierzu auf die bereits im angefochtenen Einspracheentscheid enthaltene Begründung hingewiesen werden. Damals sei die Rückfallproblematik im Vordergrund gestanden, auf die im besagten Entscheid ausführlich eingegangen worden sei. Zwar sei es richtig, dass der Fallabschluss betreffend den Unfall vom 27.11.2005 weder durch eine Verfügung noch durch ein einfaches Schreiben erfolgt sei. Aufgrund einer ex-ante Betrachtung – basierend auf dem Hausarztbericht
vom 12.06.2007 (Dr. med. ...), dem Spitalattest ... vom 27.04.2007 und der Konsultation bei Dr. med. ... zwei Jahre nach dem letzten Abklärungsbericht – könne davon ausgegangen werden, dass das Ereignis vom 27.11.2005 als abgeschlossen betrachtet werden könne. Die am 24.08.2009 als Rückfall gemeldeten Beschwerden seien – aus den schon im strittigen Entscheid genannten Gründen - zu Recht verneint worden. 4.In ihrer Replik wiederholte die Beschwerdeführerin - nach Einsichtnahme in die ihr zugestellten Unfallakten - nochmals, dass der fragliche Unfall von der Vorinstanz noch nicht als abgeschlossen betrachtet werden könne, weil ihr der Abschluss der Heilbehandlung in keinem Arztbericht mitgeteilt worden sei. Nach dem September 2007 sei ihr kein Fragebogen mehr geschickt worden, weshalb sie nicht habe annehmen müssen, dass daraufhin der Fallabschluss stattfinden würde. Es sei richtig, dass zwischen dem letzten Abklärungsbericht und der erneuten Konsultation 1½ Jahre vergangen seien. Während dieser Zeitspanne habe sie mit Beschwerden und Schmerzen auf die Metallentfernung gewartet und auf eine selbsttherapierende Heilung vertraut. Der Hausarzt Dr. med. ... habe sie über latente Beschwerden im linken Fuss orientiert. Derselbe sei bereit, auf Anfrage zu bestätigen, dass nie eine definitive Heilung erfolgt sei. Sie habe über lange Zeit an Bewegungseinschränkungen gelitten. Mit der vermehrten Beweglichkeit hätten sich die Entzündung, Schwellung und Reizung am OSG verstärkt. Zudem reichte sie noch einen neuen Abklärungsbericht vom 13.04.2010, verfasst durch den Chefarzt des Spitals ..., Dr. med. ..., zu den Akten. 5.In der Duplik verwies die Vorinstanz auf ihre Beschwerdeantwort und die dort enthaltenen Ausführungen. Der Abklärungsbericht von Dr. med. ... wurde zur Kenntnis genommen und gleichzeitig vermerkt, dass dieser Bericht erst nach Abschluss des Einspracheverfahrens erstellt worden sei. Das Gericht zieht in Erwägung:
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlagend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist in der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 104 V 211 f. E. c). In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. Was Parteigutachten anbelangt, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 351 E. 3b; sowie BG-Urteil 8C_281/2007 vom 18. Januar 2008 E. 3). c)Gemäss Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückfall um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Verletzung, sodass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe der Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen (Art. 11 Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]) schliessen somit begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und den seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigungen ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bejaht werden kann (vgl. BG-Urteil 8C_433/2007 vom 26.08.2008 E. 2.3 mit weiteren Hinweisen; SVR 8-9/2003 UV Nr. 14 E. 4 S. 43; BGE 118 V 296 E. 2c; RKUV 1994 Nr. U 206
S. 326 E. 2; sowie Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 16.02.2010, UV 2009/18, E 1.3). d)Die Beschwerdeführerin bestreitet zunächst generell das Vorliegen eines Rückfalls, da der Stolperunfall vom 27.11.2005 (Grundfall) von der Vorinstanz gar nie mit einer entsprechenden (formellen) Mitteilung abgeschlossen worden sei. Wie das Bundesgericht zu dieser Thematik bereits mehrfach festgehalten hat, ist auch ein „stillschweigender Fallabschluss“ – so wie ihn die Vorinstanz nach eigenen Angaben im Jahre 2007 vorgenommen hat – zulässig, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Dementsprechend hielt es in zwei neueren Urteilen ausdrücklich was folgt fest: Standen zu einem konkreten Zeitpunkt keine Leistungen mehr zur Diskussion, kann ein Rückfall auch vorliegen, ohne dass der versicherten Person mitgeteilt wurde, der Unfallversicherer schliesse den Fall ab und stelle seine Leistungen ein. In dieser Konstellation ist entscheidend, ob zum damaligen Zeitpunkt davon ausgegangen werden konnte, es werde keine Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit mehr auftreten. Umgekehrt ist der Leistungsanspruch unter dem Aspekt des Grundfalls und nicht unter demjenigen eines Rückfalls zu prüfen, wenn die versicherte Person während der leistungsfreien Zeit weiterhin an den nach dem Unfall aufgetretenen Beschwerden gelitten hat bzw. wenn Brückensymptome gegeben sind, die das Geschehen über das betreffende Intervall hinweg als Einheit kennzeichnen (BG-Urteile 8C_102/2008 vom 26.09.2008 E. 4.1 und nochmals 8C_433/ 2007 vom 26.08.2007 E. 2.3). e) Nach dem soeben Gesagten ist hier von einem „Rückfall“ auszugehen, da die Voraussetzungen für einen stillschweigenden Abschluss im 2007 als erfüllt angesehen werden können. Mit der Vorinstanz kann hierzu auf die Berichte des Spitals Davos über die Operation im April 2007 (Metallentfernung; Entfernung der gebrochenen Stellschraube) sowie deren Verlauf (komplikationslos; Entlassung der Patientin am 27.04.2007, also bereits einen Tag nach der Operation, in gutem Allgemeinzustand), sowie auf das Zeugnis des Hausarztes Dr. ... vom 12.06.2007 (erwähnt Rückgang Schmerzen im OSG; neu dafür Mittelfussschmerzen unklarer Herkunft) hingewiesen werden.
Dr. ... hielt weder eine unfallbedingte Behandlung für angezeigt noch erwähnte er eine Arbeitsunfähigkeit der Versicherten. Keinen anderen Schluss lässt auch der Bericht von Dr. ... vom 01.07.2009 zu, worin dieser den Verdacht auf degenerative (alters- und abnützungsbedingte) Veränderungen im OSG antero-lateral diagnostizierte. Das Ereignis von November 2005 (Grundfall) durfte durch die Vorinstanz folglich zu Recht als abgeschlossen betrachtet werden. Selbst wenn die Beschwerdeführerin in der mehrmonatigen Phase, während der aktenkundig keine medizinische Behandlung nötig war, gelegentlich unter Beschwerden litt, können dieselben nicht als eindeutige Brückensymptome gewertet werden; zumal sie im fraglichen Zeitraum von Juni 2007 bis Juli 2009 offenkundig nicht derart erheblich waren, dass eine ärztliche Behandlung notwendig gewesen wäre. An dieser Tatsache würde auch eine Anfrage beim Hausarzt Dr. ... nichts ändern. An der Rechtmässigkeit des stillschweigenden Abschlusses des Grundfalls kann zudem selbst der Umstand nichts ändern, dass die Beschwerdeführerin im Herbst 2007 (nach September 2007) keinen Fragebogen mehr zum aktuellen Stand ihrer Gesundheit vom Versicherer erhalten hat. Die Vorinstanz prüfte den Leistungsanspruch für die am 24.08.2009 geltend gemachten Beschwerden demnach zu Recht unter dem Titel „Rückfall“, was bei der Beweislastverteilung zur Konsequenz hat, dass es nicht dem Versicherer, sondern vielmehr der Beschwerdeführerin obliegt, das Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Grundfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit trägt die versicherte Person, die aus dem unbewiesen gebliebenen natürlichen Kausalzusammenhang als anspruchsbegründender Tatsache Rechte – sprich Versicherungsleistungen
sowie die MRI-Untersuchung vom 08.07.2009 zu erwähnen, woraus sich keine Hinweise ergeben, dass die geklagten Leiden der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal sind. Laut Bericht vom 06.10.2009 des Vertrauensarztes des Unfallversicherers, Dr. ..., sind die geklagten Beschwerden bloss möglicherweise unfallkausal und er verneint einen überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen den beim Stolperunfall im November 2005 (Grundfall) und dem seit Sommer 2007 (Rückfall) zusätzlich geklagten Beschwerden. Hingegen geht aus jenem Bericht nicht hervor, ob Dr. ... bei seiner Beurteilung die beiden Berichte von Dr. ... vom 26.08.2009 und vom 05.10.2009 vorgelegen haben. Aufgrund der Bemerkung in seinem Bericht, dass ihm die Akten bei seiner Fallbeurteilung bis und mit Eingang am 24.08.2009 vorgelegen haben, scheint dies aber gerade nicht der Fall gewesen zu sein. Die Beurteilung von Dr. ... stützt sich damit bei seiner Beurteilung nicht auf eine vollständige Aktenlage ab, weshalb seinem Bericht kein voller Beweiswert zukommen kann. Dr. ... hält in seinem Attest vom 26.08.2009 unter der Diagnose fest: Posttraumatische, persistierende entzündliche Reaktion linker Mittelfuss mit/bei: - DD: postoperative Dystrophie, Erstmanifestation einer entzündlichen Erkrankung (am ehesten seronegative Spondarthropathie) traumatisch ausgelöst; - Status nach Malleolarfraktur Typ C links mit Osteosynthese 27.11.2005, OSME 26.4.2007; - Hohlfuss beidseits. In der Beurteilung kam er zum Schluss, dass die Beschwerden aufgrund der Anamnese sowie der Klinik- und MRI-Befunde einer aktuell nicht sicher klassifizierbaren, unspezifischen Entzündung im Rückfussbereich entspreche. Die Beschwerden seien im Anschluss an die Malleolarfraktur und deren Behandlung aufgetreten, weshalb eine unfallassoziierte Genese oder Triggerung bestehe. Entsprechend habe die Patientin auch einen Rückfall gemeldet. Er (Dr. ...) gehe präliminär von einer posttraumatischen dystrophen Reaktion mit entzündlicher Komponente aus. In seinem späteren Bericht vom 05.10.2009 wiederholte Dr. ... diese Diagnose, wobei sich die posttraumatische, persistierende entzündliche Reaktion linker Mittelfuss aktuell gebessert habe. In Anbetracht dieser Beurteilung geht das Gericht davon aus, dass Dr. ... aber lediglich von einer möglichen Unfallkausalität der
Beschwerden ausgeht; er machte nämlich keine Aussagen dazu, ob eine Unfallkausalität überwiegend wahrscheinlich sei oder nicht. In dem zusammen mit der Replik eingereichten Abklärungsbericht vom 13.04.2010 von Dr. ... hält dieser unter der Diagnose bzw. seiner Beurteilung fest: „Eindeutige arthrotische Beschwerden, die mit Sicherheit in einem indirekten Zusammenhang mit der Malleolarfraktur Typ C im Jahr 2005 zusammenhängen, in dem anlässlich der Nachbehandlung der Malleolarfraktur die Mittelfussgelenke deutlich überlastet wurden. Ob es sich dabei um eine Verschlechterung einer vorbestehenden Arthropatie oder um eine primäre Überlastungsarthrose handelt, bleibt offen“. Diese Beurteilung von Dr. ... steht damit aber im offenen Widerspruch zu derjenigen von Dr. .... Obwohl der Beurteilung von Dr. ... objektiv nur beschränkte Beweiskraft zukommt, weil sie erst nach Kenntnis des ablehnenden Einspracheentscheids vom 10.02.2010 abgegeben wurde, ist seine Beurteilung zu beachten. Angesichts dieser augenfälligen Ungereimtheiten betreffend Kausalitätsbeurteilung durch die zitierten Mediziner ist das Gericht deshalb zur Überzeugung gelangt, dass die Angelegenheit nochmals zur genaueren Abklärung der Unfallkausalität an die Vorinstanz zurückgewiesen werden muss. Dem kann vorliegend umso mehr zugestimmt werden, als der Bericht des Vertrauensarztes der Vorinstanz (Dr. ...) auf unvollständigen Grundlagen beruhte und der Einfluss der gebrochenen Stellschraube (als direkte Folge des Stolperunfalls vom November 2005 [Grundfall]) auf die später geklagten Beschwerden am linken Mittelfuss seit 2007 [Rückfall] bis zuletzt im Unklaren geblieben ist. In diesem Sinne hat die Vorinstanz noch dem im Sozialversicherungsrecht stets zu beachtenden Untersuchungsgrundsatz Rechnung zu tragen (vgl. dazu auch: Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 07.07.2009, UV 2008/137, E. 1.2). 3. a)Der angefochtene Entscheid vom 10.02.2010 erweist sich damit nicht in jeder Beziehung als rechtmässig, was zu seiner Aufhebung und folglich zur Gutheissung der Beschwerde vom 09.03.2010 führt. Die Streitsache wird zur nochmaligen Prüfung der Unfallkausalität der geklagten Beschwerden und zu neuem Entscheid an den Unfallversicherer zurückgewiesen.
b)Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a ATSGkostenlos ist. Eine aussergerichtliche Entschädigung steht der nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin jedoch nicht zu (vgl. Art. 61 lit. g ATSG; einzig Ersatz der „Parteikosten“.) Demnach erkennt das Gericht: 1.Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Entscheid aufgehoben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen. 2.Es werden keine Kosten erhoben.