VGH 2010/070
Der Verwaltungsgerichtshof des Fürstentums Liechtenstein, Vaduz, hat durch die
Rekursrichter: lic. iur. Andreas Batliner, Vorsitzender
in der Beschwerdesache der
Beschwerdeführerin: XX- AG StrasseFL-Ort
vertreten durch:
Schwärzler Rechtsanwälte Feldkircherstrasse 15 9494 Schaan
wegen: Tarifvertrag
gegen: Entscheidung der Regierung des Fürstentums Liechtenstein vom 06./07. Juli 2010, RA 2010/1495-6364
in der nicht-öffentlichen Sitzung vom 11. November 2010
entschieden:
1. Die Beschwerde vom 23. Juli 2010 gegen die Entscheidung der Regierung des Fürstentums Liechtenstein vom 06./07. Juli 2010, RA 2010/1495-6364, wird abgewiesen und die angefochtene Entscheidung wird bestätigt.
2. Die Kosten des Verfahrens in Höhe von CHF 212,00 hat die Beschwerdeführerin binnen 14 Tagen bei sonstigem Zwang an die Landeskasse zu bezahlen.
1. Mit Entscheidung vom 21.10.2009 erteilte die Regierung der Beschwerdeführerin die provisorische Bewilligung zum Betrieb einer Einrichtung des Gesundheitswesens. In der Folge kam es zwischen dem Ressort Gesundheit und der Beschwerdeführerin zu Verhandlungen über den Abschluss eines Tarifvertrages. Diese Verhandlungen scheiterten, da das Ressort Gesundheit einem umfassenden Tarifvertrag mit der Beschwerdeführerin ablehnend gegenüber stand und die Beschwerdeführerin den von der Regierung vorgeschlagenen Vertrag über die Vergütung von Cataract-Operationen ablehnte.
Mit Schreiben vom 25.05.2010 beantragte die Beschwerdeführerin "den Status eines Vertragsspitals" bzw. den Abschluss eines Tarifvertrages, "damit die liechtensteinischen Bürger das Angebot der Klinik im Rahmen ihres Krankenkassenvertrages uneingeschränkt nützen können".
2. Mit Entscheidung vom 06./07.07.2010 lehnte die Regierung den Antrag auf Abschluss eines Tarifvertrages mit der Beschwerdeführerin ab. Sie führte aus, dass nach Art. 16c Abs. 7 KVG die Regierung mit den für die Versorgung der Versicherten notwendigen Einrichtungen des Gesundheitswesens nach Anhörung der Ärztekammer einen Tarifvertrag abschliesse. Die Versorgung der liechtensteinischen Versicherten im Bereich der Ophtalmologie werde bisher von den in Liechtenstein niedergelassenen Leistungserbringern in Zusammenarbeit mit dem Liechtensteinischen Landesspital und den umliegenden Vertragsspitälern sicher gestellt. Die Versorgung sei daher bereits heute gegeben, sodass die Beschwerdeführerin nicht als für die Versorgung der Versicherten notwendige Einrichtung des Gesundheitswesens anzusehen sei. Die Beschwerdeführerin habe keinen Anspruch auf Abschluss enes Tarifvertrages.
Die gesetzlich vorgesehene Bedarfsplanung für die ärztliche Versorgung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gewährleiste die ausreichende ärztliche Versorgung der in Liechtenstein versicherten Personen und schütze gleichzeitig vor einer Überversorgung. Die Bedarfsplanung sei das einzige Regulativ, welches Liechtenstein vor einem explosionsartigen Anstieg der OKP-Kosten bewahre, da eine Angebotsausweitung nach herrschender Lehre unweigerlich zu einer Mengenausweitung führe. Wenn die Beschwerdeführerin darauf hinweise, dass die Bedarfsplanung nur auf natürliche Personen und nicht auf Einrichtungen des Gesundheitswesens anwendbar sei, sei dies nur zum Teil richtig. Die Antragstellerin übersehe, dass die gesamte OKP-Zulassung einer Augenklinik mit einer unbegrenzten Anzahl an Ärzten die Bedarfsplanung aushebeln würde, da Praxen, welche ihren Betrieb ausbauen wollten, die Bedarfsplanung aber keine weiteren Stellen im jeweiligen Fachbereich vorsehe, diese Hürde mittels einer Einrichtung des Gesundheitswesens umgehen könnten. Daher sei die Bedarfsplanung indirekt auch für die Einrichtungen des Gesundheitswesens von Bedeutung.
Die Beschwerdeführerin lege der Regierung dar, dass ihre Augenklinik ca. CHF 2 Mio. jährlich an Gesundheitskosten einsparen würde, da die Cataract-Operationen im Landeskrankenhaus Feldkirch etwa doppelt so viel wie in ihrer Augenklinik kosten würden. Die höheren Kosten der Cataract-Operationen in Feldkirch seien durch den stationären Aufenthalt nach Vornahme des Eingriffes bedingt. Im Gegensatz dazu werde die Cataract-Operation in Liechtenstein und auch in der Schweiz mittlerweile ambulant durchgeführt. Dies entspreche dem aktuellen medizinischen Trend, dem sich auch das Landeskrankenhaus Feldkirch anschliessen werde. Die Cataract-Operation koste gemäss dem gültigen Arzttarif über CHF 3'000,--. Der gleiche Eingriff koste im Kanton St. Gallen bis zu CHF 1'000,-- weniger und in Feldkirch ca. EUR 1'500,--.
Eine Diskriminierung gegenüber den 34 Vertragsspitälern des Landes Liechtenstein könne die Regierung nicht erkennen. Die Beschwerdeführerin schaffe keine neue Leistungspalette, sondern verlagere mögliche Behandlungen von den Vertragsspitälern nach Liechtenstein. Die Versorgung werde aber bereits heute von den Vertragsspitälern und dem Vertreter der Beschwerdeführerin sicher gestellt. Der Bereich, welcher bisher vom Chefarzt der Beschwerdeführerin abgedeckt worden sei, könne weiterhin vom Versicherten zulasten der OKP genutzt werden.
3. Gegen die Entscheidung der Regierung erhob die Beschwerdeführerin mit Schriftsatz vom 23.07.2010 Vorstellung an die Regierung und Beschwerde an den Verwaltungsgerichtshof. Sie beantragte, der Verwaltungsgerichtshof möge der Beschwerde stattgeben und die angefochtene Entscheidung dahin gehend abändern, dass dem Antrag auf Abschluss eines Tarifvertrages gemäss Art. 16c Abs. 7 KVG stattgegeben werde; eventualiter möge der Verwaltungsgerichtshof der Beschwerde stattgeben, die angefochtene Entscheidung aufheben und zur neuerlichen Entscheidung an die Regierung zurück verweisen.
4. Mit Schreiben vom 18.08.2010 teilte die Regierung dem Verwaltungsgerichtshof mit, dass sie in ihrer Sitzung vom 17.08.2010 auf die Vorstellung der Beschwerdeführerin nicht eingetreten sei und die Rechtssache an den Verwaltungsgerichtshof weiterleite.
5. Der Verwaltungsgerichtshof zog den Vorakt der Regierung bei, erörterte in seiner nicht-öffentlichen Sitzung vom 11.11.2010 die Sach- und Rechtslage und entschied, wie aus dem Spruch ersichtlich.
1. Bezüglich des Sachverhaltes, der unstrittig ist, kann auf die Regierungsentscheidung verwiesen werden (Art. 101 Abs. 4 LVG). Demnach steht fest, dass die Regierung der Beschwerdeführerin am 21.10.2009 eine provisorische Betriebsbewilligung zum Betrieb einer Einrichtung des Gesundheitswesens (Augenklinik) erteilt hat. Der Chefarzt der Beschwerdeführerin, Dr. NN, kann seine Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen (OKP-Zulassung).
2. Im Gesetz über die Krankenversicherung (KVG), LGBl. 1971 Nr. 50, ist die für die gesamte Bevölkerung obligatorische Krankenpflegeversicherung, die als Sozialversicherung die Grundbedürfnisse deckt, geregelt (Art. 7, 9 und 13 KVG). Die Prämientarife unterliegen einer Genehmigung durch die Regierung oder werden von dieser selber vereinbart oder festgesetzt (Art. 16c Abs. 5, 6 und 7 KVG). Für Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen wird die Prämie durch staatliche Mittel verbilligt. Daneben sieht das KVG auch eine freiwillige Zusatzversicherung vor, welche weitergehende Bedürfnisse abdeckt und vorwiegend dem Privatrecht untersteht.
Nach Art. 16c Abs. 7 KVG schliesst die Regierung nach Anhören der Ärztekammer die Tarifverträge mit den Einrichtungen des Gesundheitswesens ab, welche für die Versorgung der Versicherten nötig sind. Einrichtungen des Gesundheitswesens können also nur dann ihre Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen, wenn sie mit der Regierung einen Tarifvertrag abgeschlossen haben. Das KVG gibt den einzelnen Einrichtungen des Gesundheitswesens keinen Rechtsanspruch auf Abschluss eines Tarifvertrages und enthält auch keine rechtlichen Kriterien für den Entscheid, mit welchen Einrichtungen die Regierung einen Tarifvertrag abschliessen kann. Der Regierung kommt daher ein erheblicher Ermessensspielraum bei der Beurteilung zu, welche Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Versorgung der Versicherten nötig sind. Die Regierung kann die Zahl der für Leistungen zulasten der sozialen Krankenversicherung zugelassenen Einrichtungen oder deren Leistungsangebot begrenzen, um Überkapazitäten zu vermeiden und den Kostenanstieg einzudämmen. Der Entscheid, ob die Regierung mit einer Einrichtung des Gesundheitswesens einen Tarifvertrag schliesst, hat demnach eine wesentliche gesundheits- und sozialpolitische Bedeutung. Es stellt sich daher die Frage, ob der Verwaltungsgerichtshof diese primär politische Entscheidung überhaupt überprüfen kann. Diese Frage kann aber offen gelassen werden.
3. Abgesehen von der Frage der Überprüfbarkeit der Entscheidung, mit welcher Einrichtung des Gesundheitswesens ein Tarifvertrag abgeschlossen wird, ist auch der Antrag der Beschwerdeführerin auf Abschluss eines Tarifvertrages gemäss Art. 16c Abs.7 KVG zu unbestimmt. Die Beschwerdeführerin gibt nicht an, wie der Tarifvertrag ausgestaltet sein soll, also welche Leistungen zu welchen Tarifen abgerechnet werden sollen. Für Einrichtungen des Gesundheitswesens besteht kein genereller Tarif, nach welchem sie ihre Leistungen abrechnen könnten. Gesetzlich vorgesehen ist denn auch, dass mit den einzelnen Einrichtungen individuelle Tarifverträge geschlossen werden, in denen jeweils die Leistungen und deren Vergütung festgelegt werden. Eine Gutheissung der Beschwerde würde also dazu führen, dass die Regierung angewiesen wird, mit der Beschwerdeführerin einen Tarifvertrag zu schliessen, dessen Inhalt völlig offen ist.
4. Abgesehen von dem zuvor Gesagten, kann der Verwaltungsgerichtshof auch der Argumentation der Regierung gegen den Abschluss eines umfassenden, alle Leistungen beinhaltenden Tarifvertrages mit der Beschwerdeführerin folgen. Eine Bedarfsplanung ist bisher nur für die OKP-Zulassung der einzelnen Ärzte erfolgt. Diese Bedarfsplanung würde aber keinen Sinn machen, wenn sich die Ärzte dieser Bedarfsplanung durch die Gründung einer Einrichtung des Gesundheitswesens entziehen könnten. In dem Betriebskonzept der Beschwerdeführerin vom 13.05.2009 wird auf S. 11 unter dem Titel "Was spricht gegen eine Praxisgemeinschaft/Gemeinschaftspraxis ?" wie folgt ausgeführt:
"Die Bedarfsplanung des Fürstentums sieht keine weiteren Zulassungen für Augenärzte vor. Die bestehende Bedarfsplanung ist teilweise gerechtfertigt, die steigenden Patientenzahlen rekrutieren sich ja nicht aus dem Fürstentum, sondern derzeit aus der benachbarten Schweiz und Österreich. Das heisst, der Bedarf an Augenärzten in Liechtenstein ist momentan noch gedeckt, die zusätzlich benötigten Augenärzte decken den Bedarf für die aus dem Ausland kommenden Patienten ab."
Diese Ausführungen zeigen, dass die Gründung der Beschwerdeführerin auch den Zweck hatte, weitere Augenärzte zu beschäftigen, deren Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden können. Dies würde aber die bestehende Bedarfsplanung aushebeln. Der Vertreter der Beschwerdeführerin, Dr. NN, schreibt denn auch selber in seinem Schreiben vom 18.03.2010 an die Regierung:
"Die Befürchtung, dass durch die Augenklinik die Bedarfsplanung ausgehebelt wird, ist natürlich berechtigt. Allerdings sollte die Bedarfsplanung im grenzüberschreitenden Zusammenhang gesehen werden."
Auch wenn es keine Bedarfsplanung für die Einrichtungen des Gesundheitswesens gibt, ist es sehr wohl berechtigt, die bestehende Bedarfsplanung für Ärzte bei der Entscheidung über den Abschluss eines Tarifvertrages mit einer Einrichtung des Gesundheitswesens mit einzubeziehen.
5. Wenn die Beschwerdeführerin ausführt, dass Art. 16b Abs. 1 KVG vorsehe, dass einer inländischen Einrichtung des Gesundheitswesens der Vorzug gegenüber einer ausländischen Einrichtung zu geben sei, ist sie darauf hinzuweisen, dass Art. 16b Abs. 1 KVG die Bedarfsplanung der Ärzte regelt und nicht die Einrichtungen des Gesundheitswesens betrifft.
Die Beschwerdeführerin weist auch auf die Handels- und Gewerbefreiheit hin, welche eine verfassungsrechtliche Grundentscheidung für ein weitgehend privatautonom gestaltetes Wirtschaftssystem auf der Basis freier Konkurrenz bzw. gegen ein Modell der Zentralverwaltung oder Planwirtschaft garantiere. Dem ist entgegen zu halten, dass der Bereich der Sozialversicherung und damit auch die obligatorische Krankenversicherung der Wirtschaftsfreiheit durch öffentlich-rechtliche Regelungen weitgehend entzogen ist. Zudem gewährt die Wirtschaftsfreiheit keinen Anspruch auf staatliche Förderung von Betrieben, weswegen diese keinen Anspruch darauf haben, in beliebiger Höhe Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenversicherung zu generieren (BGE 130 I 26, E. 4.3 ff.).
Die Beschwerdeführerin wirft der Regierung auch willkürliches Vorgehen vor, da sie ein halbes Jahr lang intensive Verhandlungen mit der Beschwerdeführerin geführt habe und kurz vor dem Abschluss eines "Pauschalvertrages für Cataract-Operationen" gestanden sei, um dann zu argumentieren, es liege gar kein Bedarf vor und ein Tarifvertrag mit der Beschwerdeführerin würde die Bedarfsplanung aushebeln. Diese Aussage ist dahin gehend zu präzisieren, als die Regierung lediglich für einen umfassenden Tarifvertrag keinen Bedarf sah und dieser die Bedarfsplanung aushebeln würde. Bezüglich der Cataract-Operationen hat die Regierung der Beschwerdeführerin einen Tarifvertrag angeboten, der allerdings mangels Einigung über die Tarifhöhe nicht zustande kam.
6. Die Kostenentscheidung stützt sich auf Art. 41 i.V.m. Art. 35 Abs. 1 LVG. Die Höhe der Kosten bemisst sich nach dem Gerichtsgebührengesetz und dem Streitwert. Die Beschwerdeführerin hat den Streitwert mit CHF 50'000,- gemäss § 4 Ziff. 17 lit. c) der Honorarrichtlinien angegeben. Gegen diese Streitwertfestsetzung ist nichts einzuwenden. Somit beträgt die Eingabegebühr CHF 42,-- und die Entscheidungsgebühr CHF 170,-- (Art. 34 und 35 Gerichtsgebührengesetz).
Dieses Urteil ist endgültig.
Vaduz, 11. November 2010