Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

Urteil der Präsidentin

vom 1. September 2020

Parteien

A____

[...]

Beschwerdeführerin

Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2020.5

Einspracheentscheid vom 25. März 2020

Melde- und Substantiierungspflicht betreffend ein niedrigeres Einkommen für die Neuberechnung des Anspruchs auf kantonale Prämienverbilligung

Erwägungen

1.1. Die im Jahr 1947 geborene Beschwerdeführerin ist Altersrentnerin und betreibt in selbständiger Erwerbstätigkeit das B____. Aufgrund ihrer finanziellen Situation beantragte sie die Ausrichtung von Prämienverbilligungen für die obligatorische Krankenversicherung.

1.2. Mit Verfügung vom 18. Februar 2020 (Antwortbeilage, AB 1) sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin von August 2019 bis und mit Dezember 2019 einen Anspruch auf Prämienverbilligung von CHF 391.00 monatlich und mit Wirkung ab 1. Januar 2020 einen solchen von CHF 363.00 zu. Dies geschah auf der Grundlage eines massgeblichen Einkommens von CHF 23'650.00 (CHF 19'416.00 Altersrente und CHF 4'234.00 Einnahmen aus der Sprachschule) gemäss den Steuerdaten 2017 der Steuerverwaltung (AB 2).

1.3. Ebenfalls mit Verfügung vom 18. Februar 2020 (AB 1) errechnete die Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf Prämienverbilligung der Beschwerdeführerin ab März 2020 in monatlicher Höhe von CHF 283.00, gestützt auf ein massgebliches Einkommen von CHF 27'531.00 (CHF 19'416.00 Altersrente und CHF 8'115.00 Einnahmen aus der Sprachschule) nach Massgabe der Steuerdaten 2018 (AB 3). Dagegen wehrte sich die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 7. März 2020 (AB 4). Mit Einspracheentscheid vom 25. März 2020 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Verfügungen vom 18. Februar 2020 fest.

2.1. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. März 2020 erhebt die Beschwerdeführerin am 18. April 2020 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt. Sie beantragt sinngemäss die Aufhebung der Verfügung vom 18. Februar 2020 für die Prämienverbilligung ab März 2020 und eine Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung aufgrund eines tieferen massgeblichen Einkommens.

2.2. Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 20. Mai 2020 auf Abweisung der Beschwerde.

2.3. Innert gesetzter Frist hat die Beschwerdeführerin keine Replik eingereicht.

2.4. Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 9. Juli 2020 wird der Schriftenwechsel geschlossen und der Fall der Einzelrichterin zur Beurteilung vorgelegt.

3.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 1989 (GKV; SG 834.400).

Nach § 83 Abs. 2 GOG ist die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts berechtigt, einfache Fälle als Einzelrichterin zu entscheiden. Dies ist hier der Fall.

Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind und die Beschwerde insbesondere rechtzeitig (Art. 60 ATSG) erfolgte, ist auf die Beschwerde einzutreten.

3.2. Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der Verwaltungsverfügungen grundsätzlich nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Verfügungserlasses gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 134 V 392, 397 E. 6. mit Hinweis).

Der vorliegend interessierende Einspracheentscheid datiert vom 25. März 2020. Insoweit die Beschwerdeführerin geltend macht, ihr Einkommen werde im Jahr 2020 aufgrund der Corona-Krise und der damit verbundenen Schliessung des Sprachstudios sicherlich noch tiefer ausfallen, handelt es sich um einen Umstand welcher sich erst nach Vorliegen des Einspracheentscheids (allenfalls) verwirklichen wird. Allfällige Einkommensverluste aufgrund der Corona-Pandemie wären daher im Rahmen einer neuen Verwaltungsverfügung zu beurteilen und bilden nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

4.1. Die Beschwerdeführerin macht geltend, dem Einkommen aus dem Jahr 2017 sei der Betrag von CHF 10'520.00 (Vorauszahlung vom 15. August 2017, vgl. AB 7) entnommen worden, um diesen Betrag im Jahr 2018 als transitorische Aktiven zu verbuchen. Dies, da im Jahr 2018 hohe private Zahnarztkosten angefallen seien (AB 9 und 10). Das Einkommen aus selbständiger Erwerbstätigkeit sei somit effektiv tiefer gewesen, als von der Beschwerdegegnerin angenommen. Zudem sei bei der Berechnung des Anspruchs auch das Einkommen aus dem Jahr 2019 zu berücksichtigen, welches mit CHF 22'000.00 wiederum unter dem vorjährigen Einkommen zu liegen käme.

4.2. Die Beschwerdegegnerin hält dagegen, sie habe sich für die Bemessung des Anspruchs auf Prämienverbilligungen (vgl. Verfügung vom 18 Februar 20220, AB 1) auf die rechtskräftigen Steuerveranlagungen 2017 und 2018 gestützt (AB 2 und 3). Es sei ohnehin fraglich, ob die Berücksichtigung der privaten Zahnarztrechnungen in der betrieblichen Erfolgsrechnung im Einklang mit buchhalterischen Standards stünden.

4.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligungen korrekt ermittelt hat.

5.1. Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] vom 18. März 1994). Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG). Die Kantone erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 Abs. 1 KVG).

Gemäss § 17 Abs. 1 Satz 1 GKV haben obligatorisch Krankenpflegeversicherte mit Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt Anspruch auf Prämienbeiträge, wenn sie in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen leben. Grundlage für Ermittlung und Berechnung eines Anspruchs auf Beiträge an die Krankenversicherungsprämien bilden das Gesetz vom 25. Juni 2008 über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen (Harmonisierungsgesetz Sozialleistungen, SoHaG, SG 890.700) sowie die Verordnung vom 25. November 2008 über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen (SoHaV; SG 8920.710, vgl. § 18 der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO, SG 834.10]).

Beiträge an die Krankenversicherungsprämie werden nur gewährt, wenn das massgebliche Einkommen der Haushaltseinheit gemäss § 6 Abs. 2 lit. d SoHaG die gemäss § 11 Abs. 1 SoHaV berechnete Leistungsgrenze nicht übersteigt (vgl. § 22 sat 1 KVO). Die Höhe der Prämienverbilligung richtet sich gemäss § 22 Abs. 2 KVO nach den T1 bis T4 (Anhang 2 zur KVO).

Nach § 13 Abs. 1 SoHaV dient als Berechnungsgrundlage für das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG in der Regel die jeweils letztvorliegende Steuerverfügung. Fehlt eine Steuerverfügung (z.B. bei neu zugezogenen Personen) oder ist diese nicht aktuell, sind die aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Haushaltseinheit nach § 5 SoHaG, vorliegend ein Einpersonenhaushalt, für die Berechnung des anrechenbaren Einkommens gemäss § 7 SoHaG hochgerechnet auf ein Jahr massgebend (manuelle Berechnung, vgl. § 13 abs. 2 SoHaV).

Die einzelnen bei der Berechnung der Einnahmen sowie der anrechenbaren Vermögensanteile der Haushaltseinheit zu berücksichtigenden Bestandteile sowie die anerkannten Abzüge werden in der SoHaV geregelt (vgl. § 7 Abs. 3 SoHaG). Zu den anrechenbaren Einnahmen gehört bei selbständig Erwerbenden der Gewinn gemäss Steuerverfügung (§ 16 Abs. 1 lit. b SoHaV). Im Übrigen gehören auch Renten und Pensionen und andere wiederkehrende Leistungen, einschliesslich der Renten der AHV/IV/UV zu den Einnahmen der Haushaltseinheit. Als Berechnungsgrundlage für das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG dient in der Regel die jeweils letzte Steuerverfügung.

5.2. Gemäss § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV findet eine Neuberechnung statt, wenn sich das anrechenbare Einkommen gemäss Art. 7 SoHaG um mehr als 20% verändert und die Veränderung während mindestens drei Monaten angedauert hat. Führt eine Veränderung des massgeblichen Einkommens zu einer Erhöhung des Anspruchs, findet eine Neuberechnung ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach Einritt der Veränderung für die Zukunft statt (§ 15 Abs. 2 lit. d SoHaV).

5.3. Laut § 16 Abs. 1 SoHaG ist jede wesentliche Änderung in den für die Beanspruchung einer Leistung gemäss § 1 Abs. 1 lit. a bis e des Gesetzes massgebenden Verhältnisse von der berechtigten Person oder ihrer Vertretung unverzüglich dem jeweils zuständigen Durchführungsorgan zu melden. Eine Meldepflicht besteht gemäss § 38 Abs. 1 lit. b SoHaV namentlich dann, wenn sich die Höhe des anrechenbaren Einkommens der Haushaltseinheit gemäss § 7 SoHaG um mindestens 20% verändert und diese Veränderung mindestens drei Monate andauert. Die Meldung hat unverzüglich, jedoch spätestens innerhalt eines Monats nach Kenntnisnahme der Veränderung, an eines der zuständigen Durchführungsorgane von Leistungen gemäss § 1 Abs. 1 lit. a – e SohaG zu erfolgen. Führt eine Veränderung des anrechenbaren Einkommens zu einer Erhöhung des Anspruchs, findet die Neuberechnung ab dem ersten Tag des Folgemonats der Meldung, bzw. dem ersten Tag des Folgemonats ab Kenntnisnahme der Veränderung durch eines der Durchführungsorgane von Leistungen für die Zukunft statt, frühestens jedoch ab dem ersten Tag des vierten Monats nach Eintritt der Veränderung für die Zukunft.

6.1. Die Beschwerdegegnerin stützte sich im Rahmen der Verfügungen vom 18. Februar 2020 für die Berechnung der Prämienverbilligungen für den Zeitraum von August 2019 bis und mit Februar 2020 auf die rechtskräftige Steuerveranlagungsverfügung des Jahres 2017 (massgebliches Einkommen von CHF 23'650.00) und für die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligungen ab März 2019 auf die rechtskräftige Steuerveranlagungsverfügung des Jahres 2018 (massgebliches Einkommen von CHF 27'531.00).

6.2. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin, für die Festsetzung der Prämienverbilligungen auf die Veranlagungsverfügungen der Steuerverwaltung abzustellen, steht im Einklang mit den massgeblichen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (§ 6 Abs. 2 lit. d SoHaG in Verbindung mit § 7 SoHaG, in Verbindung mit § 13 Abs. 1 SoHaV) und ist nicht zu beanstanden.

Der gegen dieses Vorgehen erhobene Einwand der Beschwerdeführerin, sie habe eine Akontozahlung aus dem Jahr 2017 in Höhe von CHF 10'520.00 als transitorische Einnahmen im Jahr 2018 verbucht, da in diesem Jahr hohe Zahnarztkosten angefallen seien, weshalb ihr Jahreseinkommen im 2018 entsprechend tiefer ausgefallen sei, verfängt nicht. Zunächst handelt es sich bei den Veranlagungsverfügungen 2017 und 2018 um Verfügungen, welche in Rechtskraft erwachsen sind. Die Beschwerdeführerin hätte ihre Kritik an den Veranlagungsverfügungen im Rahmen des Einsprache- und Rekursverfahrens (vgl. § 160 ff. Gesetz über die direkten Steuern, SG 640.100) vor der Steuerverwaltung, respektive der Steuerrekurskommission vorbringen müssen. Das vorliegende Verfahren stellt nicht das richtige Gefäss dar, (verspätete) Kritik an den Veranlagungsverfügungen zu üben.

Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Zahnarztkosten stellen zudem keine für die Berechnung des massgeblichen Einkommens zu berücksichtigenden Ausgaben (§ 17 SoHaV) dar. Die Beschwerdegegnerin hat die geltend gemachten Zahnbehandlungskosten (vgl. Zahnarztrechnung vom 11. Juni 2018, AB 9, Auszüge aus Postbüchlein von diversen bezahlten Zahnarztrechnungen, AB 10) für die Berechnung der Prämienverbilligung daher zu Recht nicht vom Einkommen aus selbständiger Erwerbstätigkeit in Abzug gebracht.

6.3. Die Höhe der mit Einspracheentscheid vom 25. März 2020 gewährten Prämienverbilligungen sind im Übrigen mit Blick auf § 22 Abs. 2 KVO nach Anhang 2 der KVO T1 bis T4 nicht zu beanstanden.

7.1. Die Beschwerdeführerin macht weiter geltend, die Beschwerdegegnerin hätte die Einkommenszahlen für das Jahr 2019 für die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligungen berücksichtigen müssen.

7.2. Mit Schreiben vom 7. März 2020 (AB 4) machte die Beschwerdeführerin geltend, ihr Einkommen aus dem Jahr 2019 liege mit CHF 22'000.00 unter dem Einkommen aus dem Jahr 2018 von CHF 27'531.00. Sie bat daher sinngemäss darum, die Verfügungen vom 18. Februar 2020 aufgrund der veränderten finanziellen Verhältnisse zu überdenken. Gleichzeitig füllte sie ein Meldeformular (AB 4) aus. Belege reichte sie keine ein.

Die Beschwerdegegnerin ersuchte daher mit Schreiben vom 12. März 2020 (AB 11) um Zusendung der Unterlagen betreffend Einkommen von CHF 22'000.00, Rentenbelege der AHV und Auszüge aller Konti von März 2020. Sie setzte der Beschwerdeführerin eine Frist bis zum 13. Mai 2020.

Mit Schreiben vom 19. März 2020 (AB 5) reichte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin einen Beleg betreffend den aktuellen AHV-Bezug und den Kontostand des Geschäftskontos per 1. März 2020 ein. Gleichzeigt gab sie an, die Frist von Mai 2020 nicht weiter abwarten zu wollen, woraufhin die Beschwerdegegnerin gestützt auf die vorliegenden Unterlagen den ablehnenden Einspracheentscheid vom 25. März 2020 fällte.

Erst anlässlich der Beschwerde vom 18. April 2020 reichte die Beschwerdeführerin weitergehende Belege ein. So liegen der Steuerausweis 2019 für die Altersrente 2019 von CHF 19'584.00 vor, die Erfolgsrechnung für das Jahr 2019 des B____ wonach ein Gewinn von CHF 2'001.00 erzielt worden sei, ein Auszug ohne Unterschrift aus der Steuererklärung für natürliche Personen 2019 und der Kontoauszug des Geschäftskontos (PC-Konto [...]) vom 28. Januar 2020 (alles bei den Beschwerdebeilagen).

7.3. Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz ist der rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln, und zwar richtig und vollständig (Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 136 V 376, 377 E. 4.1.1; BGE 133 V 196, 200 E. 1.4).

Der Untersuchungsgrundsatz gilt aber nicht uneingeschränkt, sondern wird durch die Mitwirkungspflicht der Parteien ergänzt (BGE 122 V 158 E. 1a mit Hinweisen). Dazu gehört auch die Substantiierungspflicht, welche besagt, dass die wesentlichen Tatsachenbehauptungen und -bestreitungen in den Rechtsschriften enthalten sein müssen. Die erhobenen Einwände müssen überprüfbar sein (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, seit dem 1. Januar 2007: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] vom 29. September 2004, H 21/04, E. 4.3).

7.4. Die Beschwerdeführerin substantiierte ihre Behauptung betreffend des niedrigeren Einkommens im Jahr 2019 nicht, weshalb es an deren Überprüfbarkeit mangelte. Auch nach der im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes erforderlichen Aufforderung der Beschwerdegegnerin vom 12. März 2020, die sachdienlichen Unterlagen einzureichen, kam die Beschwerdeführerin ihrer Mitwirkungspflicht nur unvollständig nach und reichte am 19. März 2020 lückenhafte Unterlagen ein. Gestützt auf diese Unterlagen war eine Überprüfung der Angaben hinsichtlich der Höhe des Einkommens nur eingeschränkt möglich. Aufgrund der Angaben der Beschwerdeführerin, die Frist zur Einreichung der Unterlagen nicht länger abwarten zu wollen, durfte die Beschwerdegegnerin davon ausgehen, keine weiteren Dokumente mehr von der Beschwerdeführerin zu erhalten. Ob die Beschwerdegegnerin bezüglich der fehlenden Unterlagen bei der Beschwerdeführerin hätte nachfassen müssen, ist gegebenenfalls im Lichte von § 38 Abs. 3 lit. b SoHaV zu berücksichtigen (siehe E. 7.6). Der Beschwerdegegnerin kann jedoch in vorliegendem Fall grundsätzlich nicht vorgeworfen werden, sie habe die Einkommenszahlen 2019 im Rahmen des Einspracheentscheids nicht berücksichtigt.

7.5. Vergleicht man die Einkommenszahlen aus dem Jahr 2019 von 21'585.00 mit jenen aus dem Jahr 2018 in Höhe von CHF 27'531.00 fällt auf, dass das massgebliche Einkommen (vgl. § 7 SoHaG) der Beschwerdeführerin für die Berechnung der Prämienverbilligung im Jahr 2019 um 21.6% tiefer ausfällt als im Jahr 2018, mithin ein Sachverhalt für eine Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung gegeben ist (vgl. § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV). Die Beschwerdeführerin wäre aber im Rahmen der Meldepflicht verpflichtet gewesen, das um 20% tiefere Einkommen unverzüglich und somit nach einer Zeitdauer von drei Monaten zu melden (vgl. § 16 Abs. 1 SoHaG i.V.m. § 38 Abs. lit. b SoHaV). Die Meldung hätte vor diesem Hintergrund bereits im April 2019 erfolgen müssen.

7.6. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid gestützt auf den damals bekannten Sachverhalt korrekt erlassen hat. Der Einspracheentscheid vom 25. März 2020 ist daher zu schützen.

Mit Hinweis auf § 38 Abs. 3 lit. b SoHaV wird die Beschwerdegegnerin zu prüfen haben, ab wann die in Ziffer 7.5 hiervor beschriebene Veränderung zu berücksichtigen ist.

8.1. Das Verfahren ist kostenlos.

8.2. Die Beschwerde wird abgewiesen.

8.3. Die ordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Demgemäss erkennt die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer MLaw, Noëmi Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Sozialversicherungen

Versandt am: