5/6 Gesundheit PVG 2014 52 Gesundheit5 Sanadad Sanità Ärztlicher Notfalldienst. Organisations- und Entschei- dungsbefugnis des Bündner Ärztevereins. –Die Pflichten, welche der Bündner Ärzteverein seinen Vereinsmitgliedern aufgrund der Statuten im Zusam- menhang mit dem Notfalldienst auferlegt sowie in Aus- sicht stellt, sind privatrechtlicher Natur; über Art und Umfang derselben haben weder die Verwaltungsbehör- den noch das im Beschwerdefall angerufene Verwal- tungsgericht zu entscheiden (E.2). –Soweit der Bündner Ärzteverein den Notfalldienst be- treffende Anordnungen indessen auf Art. 34 Abs. 2 GesG i.V. m. Art. 40 lit. g MedBG stützt und für den Dispensa- tionsfall eine an die Stelle dieser öffentlich-rechtlichen Berufspflicht tretende Ersatzabgabe in Aussicht stellt, nimmt er eine öffentliche Aufgabe wahr; diese Aufgabe hat der Kanton Graubünden dem Bündner Ärzteverein nicht übertragen, weshalb er nicht zuständig ist, solche Anordnungen zu treffen; hierüber hat vielmehr das Ge- sundheitsamt Graubünden als zuständige Aufsichts- behörde zu entscheiden (E.3). Servizio di pronto soccorso medico. Organizzazione e po- tere decisionale dell’Associazione dei medici grigionesi. –I doveri che l’Associazione dei medici grigionesi impone e prospetta ai propri membri in base agli statuti relati- vamente al servizio di pronto soccorso sono di natura privata; sul genere e l’entità di tali doveri non possono statuire né le autorità amministrative né, in caso di ri- corso, il Tribunale amministrativo (cons. 2). –Per quanto però l’Associazione dei medici grigionesi fondi le disposizioni sul servizio di pronto soccorso sull’art. 34 cpv. 2 LIP in unione all’art. 40 lett. g LPMed e preveda in caso di dispensa da questo dovere professio- nale pubblico un contributo sostitutivo, essa si arroga un compito di ordine pubblico; il Cantone dei Grigioni non ha trasferito questo compito all’Associazione dei 6
5/6 Gesundheit PVG 2014 53 medici grigionesi per cui la stessa non è competente per prendere simili provvedimenti; in questa materia il pote- re decisionale spetta più propriamente all’ufficio dell’i- giene pubblica dei Grigioni quale competente autorità di vigilanza (cons. 3). Erwägungen: 2. Nachfolgend ist demnach ausschliesslich zu prüfen, ob das DJSG in der Verfügung vom 18. April 2012 zu Recht angenom- men hat, das Gesundheitsamt Graubünden sei zur Behandlung der vom Beschwerdeführer gegen den Entscheid des Bündner Ärz- tevereins vom 15. September 2011 eingereichten Beschwerde nicht zuständig. a)Welche Anordnungen mit Verwaltungsbeschwerde beim Gesundheitsamt Graubünden angefochten werden können, rich- tet sich in Ermangelung einer anderslautenden Regelung nach dem Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege (vgl. Art. 1 VRG und Art. 51 Abs. 1 VRG). Danach muss, wer gegen Handlungen eines Verwaltungsträgers Beschwerde führen will, ein Anfechtungsob- jekt in Form eines Entscheides besitzen oder ein solches erwirken (vgl. Art. 28 ff. VRG). Gemeint ist hiermit ein individuell konkreter Verwaltungsakt, der in Angelegenheiten des Verwaltungsrechts in verbindlicher und erzwingbarer Weise Rechte und Pflichten einer Person begründet, aufhebt, ändert oder deren Bestand oder Nicht- bestand feststellt (vgl. statt vieler: Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden U 13 84 vom 13. November 2013 E. 2b). Solche Verwaltungsakte sind von der erlassenden Behörde zu be- gründen und mit einem Dispositiv zu versehen, das einen Rechts- spruch und eine Kostenregelung sowie die Belehrung über die Möglichkeit und Frist des ordentlichen Weiterzugs enthält (Art. 22 Abs. 1 VRG). Ausserdem sind sie den Parteien und, soweit dies ge- setzlich vorgeschrieben ist, Dritten schriftlich mitzuteilen (Art. 23 Abs. 1 VRG). Weder diese das äussere Erscheinungsbild eines Ent- scheides prägenden Merkmale noch die von der erlassenden Behörde gewählte Bezeichnung sind jedoch für die Qualifikation eines Rechtsanwendungsakts als verwaltungsrechtlicher Ent- scheid massgebend. Diesbezüglich ist vielmehr, vorbehältlich der vorliegend ausser Betracht fallenden Problematik des Vertrauens- schutzes, auf deren rechtlichen Gehalt abzustellen (vgl. BGE 132 V 74 E. 2, 120 V 497 E. 1). b)Der Bündner Ärzteverein hat die gegenüber dem Be- schwerdeführer am 15. September 2011 gefasste Anordnung als
5/6 Gesundheit PVG 2014 54 Entscheid bezeichnet, begründet und mit einem Dispositiv verse- hen, in dem er die vom Beschwerdeführer gegen den Entscheid des Ärztevereins X. vom 20. Februar 2011 erhobene Be- schwerde abgewiesen, Art und Umfang des vom Beschwerdefüh- rer zu leistenden Notfalldienstes festgelegt, über die Kosten- und Entschädigungsfolge entschieden und die von ihm getroffene An- ordnung mit der Belehrung über die Möglichkeit des Weiterzugs an das Gesundheitsamt Graubünden versehen hat. Diesen Rechts- anwendungsakt hat der Bündner Ärzteverein sodann dem Be- schwerdeführer und dem Ärzteverein X. schriftlich eröffnet. Damit weist die fragliche Anordnung sämtliche formellen Merk- male eines verwaltungsrechtlichen Entscheids auf. Überdies re- gelt sie Art und Umfang des vom Beschwerdeführer zu leistenden Notfalldienstes und im Grundsatz die diesem im Dispensationsfall aufzuerlegende Ersatzabgabe in einseitiger und erzwingbarer Weise. Hierbei handelt es sich folglich um einen verwaltungs- rechtlichen Entscheid, wenn und insoweit diese Anordnung eine verwaltungsrechtliche Rechtsbeziehung regelt. c)Ob eine Anordnung auf dem Straf- oder Verwaltungs- recht fusst, kann im Regelfall ohne Schwierigkeiten entschieden werden. Hingegen fällt es bisweilen schwer, eine Rechtsbeziehung dem Verwaltungs- oder Privatrecht zuzuordnen. Die Lehre hat zur Beantwortung dieser Frage verschiedene Methoden entwickelt. Danach ist insbesondere zu untersuchen, ob die anwendbaren Rechtssätze ausschliesslich oder vorwiegend private oder öffent- liche Interessen wahrnehmen (Interessentheorie), die Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe oder die Ausübung einer öffentlichen Tätigkeit regeln (Funktionstheorie) oder den Staat gegenüber dem Privaten als übergeordneten Träger von Hoheitsrechten erschei- nen lassen (Subordinationstheorie). Schliesslich ist eine Regelung dem öffentlichen Recht zuzuordnen, wenn die damit verbundene Sanktion öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist (modale Theorie). Das Bundesgericht nimmt die Abgrenzung zwischen privat- und öf- fentlich-rechtlichen Rechtsnormen aufgrund dieser Methoden vor, wobei es keiner zum Vornherein Vorrang einräumt. Vielmehr prüft es im Einzelfall, welches Abgrenzungskriterium den konkreten Ge- gebenheiten am besten gerecht wird. Damit trägt es dem Um- stand Rechnung, dass die Unterscheidung zwischen privatem und öffentlichem Recht je nach dem in Frage stehenden Regelungsge- genstand verschiedene Funktionen hat, die nicht mit einem einzi- gen theoretischen Merkmal angemessen erfasst werden können. Subordinations-, Interessen-, Funktions- und modale Theorien
5/6 Gesundheit PVG 2014 55 sind daher im Einzelfall kombiniert im Sinne eines Methoden- pluralismus anzuwenden (BGE 138 I 274 E. 1. 2, 134 I 229 E. 3. 3, 132 V 303 E. 4. 4. 2, 128 III 250 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 15. Oktober 2011 E. 2. 2; B ERNHARD W ALDMANN , in: N IGGLI / Ü BERSAX / W IPRÄCHTIGER [Hrsg.], Basler Kommentar, Bundes- gerichtsgesetz [nachfolgend: BSK BGG], 2. Aufl., Basel 2011, Art. 82 N. 19; ULRICH HÄFELIN/GEORG MÜLLER / FELIX UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. Aufl., Zürich/St. Gallen 2010, N. 250 ff.; P IERRE
TSCHANNEN / ULRICH ZIMMERLI / MARKUS MÜLLER, Allgemeines Verwal- tungsrecht, 3. Aufl., Bern 2009, § 18 N. 4 f.). d)Der Bündner Ärzteverein führte in seinem Entscheid vom 15. September 2011 aus, Basis für die Beteiligung am Notfalldienst bilde Art. 34 GesG, welcher alle im Kanton Graubünden tätigen Ärz- te verpflichte, sich an einem regionalen Notfalldienst zu beteiligen und für eine entsprechende Vertretung während längerer Abwe- senheit besorgt zu sein. Damit stehe im Grundsatz fest, dass alle im Kanton tätigen Ärzte Notfalldienst zu leisten hätten. Im Weite- ren stütze sich der ärztliche Notfalldienst im Kanton Graubünden auf das entsprechende Reglement des Bündner Ärztevereins, das nach einer Teilrevision am 22. April 2010 genehmigt worden und auf den 1. Januar 2011 hin in Kraft getreten sei. Gemäss dessen Art. 5 sei die Teilnahme am Notfalldienst für alle im Kanton Grau- bünden selbstständig oder in einem Anstellungsverhältnis prakti- zierenden Ärzte obligatorisch. Fachärzte würden fachspezifischen Notfalldienst leisten. Dispensationen ohne Ersatzabgaben seien nur für Spitalärzte des Kantons Graubünden vorgesehen, die sich am internen Notfalldienst beteiligen würden (...). Im Übrigen ent- scheide die Notfalldienstregion über weitere Dispensationsgrün- de, wobei sie den Ärzten in diesem Fall eine Ersatzabgabe aufer- legen würde, die nicht mehr als Fr. 5000.– pro Jahr betragen dürfe (Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011, S. 2). Ausgehend von dieser Rechtslage stellte der Bündner Ärzte- verein in Bezug auf die konkrete Situation des Beschwerdeführers in tatsächlicher Hinsicht im Weiteren fest, dieser würde offiziell den Titel für Innere Medizin FMH führen. Damit sei er für den erfor- derlichen Notfalldienst bestens gerüstet, womit er grundsätzlich verpflichtet sei, Notfalldienst zu leisten. Allerdings sei zu beachten, dass der Beschwerdeführer im 2012 60 Jahre alt werde. Ab diesem Zeitpunkt habe ihn der Ärzteverein X. vom allgemeinen Not- falldienst zu dispensieren. Ausserdem habe er für die Zeit seit dem 30. Juni 2010 eine Ersatzabgabe zu leisten (Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011, S. 3).
5/6 Gesundheit PVG 2014 56 e)Diese Begründung kann nach Treu und Glauben nur da- hingehend verstanden werden, dass der Bündner Ärzteverein die im Entscheid vom 15. September 2011 getroffenen Anordnungen einerseits auf Art. 34 Abs. 2 GesG, andererseits auf seine Statuten (Reglement) stützt, in denen die Pflichten der Vereinsmitglieder des Bündner Ärztevereins festgelegt werden und für den Wi- derhandlungsfall Sanktionen vorgesehen sind. Dass die auf der letztgenannten Grundlage getroffenen und damit auf dem Ver- einsrecht beruhenden Anordnungen, wie von den Vorinstanzen überzeugend dargelegt, privatrechtlicher Natur sind, steht ausser Frage (vgl. statt vieler: A NTON H EINI / U RS S CHERRER , in: H ONSELL / V OGT / G EISER , Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, Art. 1–456 ZGB, 4. Aufl., Basel 2010, Art. 70 N. 17). Die fragliche Rechtsbeziehung ist somit keine verwaltungsrechtliche, weshalb nicht die Verwal- tungsbehörden und das im Beschwerdefall angerufene Verwal- tungsgericht, sondern die zuständigen Zivilgerichte über deren Zulässigkeit zu entscheiden haben. Auf die dagegen gerichtete Be- schwerde ist das Gesundheitsamt Graubünden folglich zu Recht nicht eingetreten. Fraglich ist hingegen, ob dasselbe bezüglich der vom Bündner Ärzteverein in Anwendung von Art. 34 Abs. 2 GesG getroffenen Anordnungen gilt. f)Die Rechtsnatur der gestützt auf diese Regelung gegen- über dem Beschwerdeführer als selbstständig erwerbstätigem Arzt getroffenen Anordnungen ist vor dem Hintergrund des am 1.September 2007 in Kraft getretenen MedBG zu analysieren. Die- ses formuliert in Art. 40 MedBG verschiedene Berufspflichten, die Personen, die, wie der Beschwerdeführer, einen universitären Me- dizinalberuf selbstständig ausüben, zu beachten haben. Danach sind diese unter anderem gehalten, in dringenden Fällen Beistand zu leisten und nach Massgabe der kantonalen Vorschriften in Not- falldiensten mitzuwirken (Art. 40 lit. g MedBG). Mit der erstge- nannten Pflicht zum Beistand ist die Hilfe in konkreten Notsitua- tionen gemeint, welche über die unterlassene Nothilfe im Sinne von Art. 128 StGB hinausgeht und so lange anhält, bis die ordent- liche Hilfe durch Not(fall)ärzte eintrifft (vgl. Botschaft zum Bundes- gesetz über die universitären Medizinalberufe vom 3. Dezember 2004, BBl 2004 229; M ARIO M ARTI / P HILIPP S TRAUB , Arzt und Berufs- pflicht, in: K UHN /P OLEDNA , Arztrecht in der Praxis, 2. Aufl., Zürich/Ba- sel/Genf 2007, S. 251; W ALTER F ELLMANN , in: A YER / K IESER /P OLEDNA / S PRUMONT [Hrsg.], Medizinalberufegesetz, Kommentar [nachfol- gend: Medizinalberufegesetz], Basel 2009, Art. 40 N. 138). Die in Art. 40 lit. g MedBG im Weiteren verankerte Pflicht, am Notfall-
5/6 Gesundheit PVG 2014 57 dienst teilzunehmen, soll die medizinische Versorgung der Bevöl- kerung ausserhalb der üblichen Sprechstunde sicherstellen, wo- bei der Notfalldienst regelmässig der keinen Aufschub duldenden Behandlung von Erkrankungen dient. Diese Pflicht regelt Art. 40 lit. g MedBG nur im Grundsatz und verweist im Übrigen auf die ent- sprechenden kantonalen Vorschriften (Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 15. Oktober 2011 E. 2.5; BBl 2004 229; B ORIS E TTER , Medizinalberufegesetz, Stämpflis Handkommentar, Bern 2006, Art. 40 N. 45; F ELLMANN , Medizinalberufegesetz, Art. 40 N. 137; M ARTI /S TRAUB , a. a. O., S. 251, S IMON G RAF , Notfalldienst der Ärzte in der Praxis, in: jusletter vom 30. Januar 2012, S. 4). g)Mit der Pflicht der Ärzte, sich am Notfalldienst zu betei- ligen, befasst sich im Kanton Graubünden der unter der Margina- lie «Berufshilfe, Notfalldienst» stehende Art. 34 Abs. 2 GesG. Die- ser Regelung zufolge sind alle im Kanton tätigen Ärzte verpflichtet, sich an einem regionalen Notfalldienst zu beteiligen sowie für eine entsprechende Vertretung während längerer Abwesenheit zu sor- gen. Soweit sich diese Regelung auf selbstständig erwerbstätige Ärzte bezieht und sich damit im persönlichen Geltungsbereich des MedBG bewegt, konkretisiert sie die in Art. 40 lit. g MedBG enthal- tene Regelung und damit eine der abschliessend im MedBG ver- ankerten Berufspflichten (BBl 2004 230). Insofern regelt sie das Verhältnis zwischen dem Kanton Graubünden und dem selbst- ständig erwerbstätigen Arzt im Bereich des Notfalldienstes im öffentlichen Interesse. Freilich entspricht die Pflicht des selbst- ständig erwerbstätigen Arztes, sich an der ambulanten ärztlichen Notfallversorgung zu beteiligen, dem Recht des Patienten auf am- bulante Behandlung im Notfall. Dies ändert jedoch nichts daran, dass sich der Patient nicht unmittelbar auf Art. 34 Abs. 2 GesG be- rufen kann. Die Einhaltung der fraglichen Regelung hat vielmehr eine staatliche Aufsichtsbehörde von Amtes wegen zu überwa- chen und im Widerhandlungsfall gemäss Art. 43 Abs. 1 MedBG disziplinarisch zu ahnden (vgl. E TTER , a. a. O., Art. 43 N. 9 ff., T HOMAS
P OLEDNA , Medizinalberufegesetz, Art. 43 N. 8 ff.). Nach sämtlichen von Lehre und Rechtsprechung zur Abgrenzung des Privat- vom öffentlichen Recht entwickelten Methoden ist die Berufspflicht der selbständig erwerbstätigen Ärzte gemäss Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG demnach öffentlich-rechtlicher Natur (im Ergebnis gleich: G RAF , a. a. O., S. 10). h)Tritt im Dispensationsfall eine Ersatzabgabe an deren Stelle, so handelt es sich hierbei um eine öffentlich-rechtliche Ab- gabe, die zur Ausgleichung eines individuellen Vorteils verlangt
5/6 Gesundheit PVG 2014 58 wird, der dem Arzt aus dem Dispens vom Notfalldienst als Pri- märpflicht erwächst. Eine solche kostenunabhängige Ersatzab- gabe bedarf gemäss Art. 127 Abs. 1 BV einer Grundlage in einem Gesetz im formellen Sinne, welches den Kreis der Abgabepflichti- gen, den Gegenstand der Abgabe und die wesentlichen Bemes- sungsgrundlage, einschliesslich der Höhe der Abgabe, mit hin- reichender Bestimmtheit regelt (BGE 136 I 142 E.3.1; Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 25. Oktober 2011 E. 3. 3; T HOMAS
G ÄCHTER /B RIGITTE B LUM -S CHNEIDER , Ambulanter ärztlicher Notfall- dienst als staatliche Aufgabe – Gesetzliche Grundlage für eine all- fällige Ersatzabgabe, in: hill, Zeitschrift für Recht und Gesundheit, 2012, Nr. 8 N. 9 und N. 17). Das kantonale Gesundheitsgesetz ent- hält keine Regelung bezüglich einer solchen Ersatzabgabe. i)Werden diese Überlegungen auf den folgenden Fall übertragen, so hat der Bündner Ärzteverein im Entscheid vom 15. September 2011 insoweit ein verwaltungsrechtliches Rechts- verhältnis geordnet, als er den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 34 Abs. 2 GesG (in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG) verpflichtet hat, allgemeinärztlichen Notfalldienst zu leisten und ihm für den Dispensationsfall eine anstelle dieser verwaltungs- rechtlichen Berufspflicht tretende Ersatzabgabe in Aussicht ge- stellt hat. 3. a) Für die Beurteilung einer gegen einen solchen Ent- scheid gerichteten Beschwerde ist das Gesundheitsamt Graubün- den zuständig, wenn es in diesem Bereich als zuständige Auf- sichtsbehörde tätig ist, und zwar ungeachtet dessen, ob der Gesetzgeber eine entsprechende Rechtsmittelmöglichkeit vorge- sehen hat (vgl. zu einer solchen Konstellation: Urteil des Verwal- tungsgerichts R 11 137 vom 11. Dezember 2012 E.2b). Anders ver- hält es sich freilich, wenn mangels Vorliegens eines tauglichen Anfechtungsobjekts nicht auf eine Beschwerde eingetreten wer- den kann, weil sich der angefochtene Verwaltungsentscheid als nichtig erweist. Ein verwaltungsrechtlicher Entscheid ist nach der von Lehre und Rechtsprechung anerkannten Evidenztheorie nich- tig, wenn dieser mit einem tiefgreifenden und wesentlichen Man- gel behaftet ist, der offensichtlich oder zumindest leicht erkennbar ist und wenn die Rechtssicherheit durch die Annahme der Nichtig- keit desselben nicht ernsthaft gefährdet wird. Inhaltliche Mängel einer Entscheidung führen nur ausnahmsweise zur Nichtigkeit. Als Nichtigkeitsgründe fallen vorab krasse Verfahrensfehler oder die funktionale oder sachliche Unzuständigkeit der entscheidenden Behörde in Betracht (vgl. BGE 137 I 273 E. 3. 1, 133 II 366 E. 3. 1, 132
TER, a. a. O., Art. 59 N. 2; DOMINIQUE SPRUMONT/DEBORAH SCHORNO, Me- dizinalberufegesetz, Art. 59 N. 1). Der Bundesgesetzgeber hat de- ren Spielraum jedoch insofern eingeschränkt, als er diese in Art. 41 MedBG verpflichtet hat, eine Behörde zu bezeichnen, welche die im betreffenden Kanton selbstständig tätigen universitären Medi- zinalpersonen beaufsichtigt und die für die Einhaltung der Berufs-
5/6 Gesundheit PVG 2014 60 pflichten erforderlichen Anordnungen, einschliesslich der notwen- digen Disziplinarmassnahmen (vgl. Art. 43 MedBG), trifft. Die Zu- sammensetzung und Organisation dieser Aufsichts- und Disziplin- arbehörde können die Kantone frei regeln (E TTER , a. a. O., Art. 41 N. 3; T HOMAS P OLEDNA , Medizinalberufegesetz, Art. 41 N. 7; M ARIO
M ARTI / P HILIPP S TRAUB , Arztrecht, S. 257). Sie können eine besonde- re, organisatorisch selbstständige Aufsichts- bzw. Disziplinarbe- hörde für sämtliche fünf universitären Medizinalberufe einsetzen, diese Aufgabe mehreren Behörden übertragen (T HOMAS P OLEDNA , Medizinalberufegesetz, Art. 41 N. 4) oder ausserhalb der Ver- waltung stehende privatrechtliche Körperschaft hiermit beauftra- gen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 25. Oktober 2011, E. 2 ff.). d)Von der letztgenannten Möglichkeit hat bis anhin etwa der Kanton Thurgau Gebrauch gemacht, der die Organisation des Notfalldienstes an die kantonale Standesorganisation der Ärzte übertragen und diese in dieser Funktion berechtigt hat, die den im Kanton Thurgau selbstständig erwerbstätigen Ärzten im Zusam- menhang mit dem Notfalldienst obliegenden Berufspflichten fest- zulegen (§ 23a Abs. 1 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Thur- gau [RB 810.100]). In § 23a Abs. 3 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Thurgau hat der kantonale Gesetzgeber die zuständige Standesorganisation überdies ausdrücklich ermächtigt, Ärzte aus wichtigem Grund unter Auferlegung einer Ersatzabgabe von 1,5% des AHV-pflichtigen Lohnes aus der ärztlichen Tätigkeit am Patien- ten, maximal jedoch Fr. 5000.–, vom Notfalldienst zu dispensieren. Eine ähnliche Regelung kennt der Kanton Luzern, der den Stan- desorganisationen ebenfalls die Organisation des Notfalldienstes übertragen und sie berechtigt hat, die diesbezüglichen Berufs- pflichten der selbstständig erwerbstätigen Ärzte festzulegen und ihnen im Dispensationsfall eine Ersatzabgabe aufzuerlegen (vgl. § 32 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Luzern [SRL 800]). Eine andere Lösung hat der Kanton Zürich gewählt. Dort haben die Kantone und Gemeinden für eine zweckmässige Organisation des Notfalldienstes zu sorgen, sofern eine solche auf private Initiative hin, insbesondere durch die Standesorganisationen, nicht ver- wirklicht wird. Eine Ersatzabgabe im Dispensationsfall ist nicht vorgesehen (vgl. § 17 Abs. 2 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Zürich [LS 810.1] und § 14 der Verordnung zum Medizinalberufe- gesetz des Kantons Zürich [LS 810.1], vgl. dazu: T HOMAS P OLEDNA / R APHAEL S TOLL , Ärztlicher Notfalldienst: Pflicht oder Recht des Arz- tes? – Betrachtungen am Beispiel der Gesundheitsgesetzgebung
5/6 Gesundheit PVG 2014 61 des Kantons Zürich, in: AJP 2005, S. 1367–1372; G RAF , a. a. O., S. 5 f.). Bereits diese Zusammenstellung einzelner im Bereich der Or- ganisation des Notfalldienstes existierender Regelungen zeigt, dass die Vorgaben des Medizinalberufegesetzes auf kantonaler Ebene unterschiedlich umgesetzt werden. Entgegen der Auffas- sung des Beschwerdeführers können deshalb die vom Bundesge- richt in Bezug auf den Kanton Thurgau getroffenen Feststellungen nicht unbesehen auf die Situation im Kanton Graubünden über- tragen werden (vgl. G ÄCHTER /B LUM /S CHNEIDER , a. a. O., S. 3). e)Hinsichtlich der im Kanton Graubünden bezüglich des Notfalldienstes bestehenden Rechtslage ist zunächst auf den im Zuge der Totalrevision der Kantonsverfassung geschaffenen Art. 87 Abs. 2 KV hinzuweisen. Laut dieser Bestimmung sind der Kan- ton und die Gemeinden verpflichtet, für eine zweckmässige, wirt- schaftliche und ausreichende medizinische Versorgung und Pflege zu sorgen. Der in Art. 87 Abs. 2 KV verwendete Begriff der medizi- nischen Versorgung bezieht sich auf jede Form der wegen einer Krankheit oder eines Unfalls erforderlichen Akutbehandlung so- wie auf die medizinische Behandlung unter Spitalbedingungen. Die Pflege erfasst alle anderen Formen der Betreuung, die auf- grund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung erforderlich sind (vgl. CHRISTIAN THÖNY, in: BÄNZIGER / MENGIARDI / TOLLER & PARTNER [Hrsg.], Kommentar zur Verfassung des Kantons Graubünden [Kommentar KV], Chur/Zürich 2006, Art. 87 N. 8; vgl. ausserdem Art. 25 und 25a KVG). Ausgehend von diesem Begriffsverständnis zählt die ambulante Behandlung von erkrankten Personen im Rah- men des Notfalldienstes zur medizinischen Versorgung im Sinne von Art. 87 Abs. 2 KV, womit es sich hierbei jedenfalls seit dem In- krafttreten der fraglichen Regelung am 1. Januar 2004 um eine öf- fentliche Aufgabe handelt. f)Ob diese Aufgabe vom Kanton oder den Gemeinden wahrzunehmen ist, regelt Art. 87 Abs. 2 KV nicht. Gemäss Art. 12 Abs. 1 GesG sind die Gemeinden für die örtliche Gesundheits- pflege und die Gesundheitspolizei sowie für die Aufgaben zustän- dig, die ihnen durch eidgenössische und kantonale Gesetze über- tragen werden. In dieser Funktion überwachen sie insbesondere die Umwelt- und Wohnhygiene, treffen Massnahmen gegen allge- mein gesundheitsgefährdende und gesundheitsschädliche Be- einträchtigungen, besorgen das Friedhof- und Bestattungswesen und sorgen für stationäre Angebote für die Pflege und Betreuung von Langzeitpatienten und von betagten Personen, die häusliche Pflege und Betreuung, die Mütter- und Väterberatung, die Säug-
5/6 Gesundheit PVG 2014 62 lingspflege, den schulärztlichen und den schulzahnärztlichen Dienst (Art. 12 Abs. 2 GesG). Orientiert man sich an dieser bei- spielhaften Aufzählung und dem Art. 87 Abs. 2 KV zugrunde lie- genden Begriffsverständnis der Pflege, so fällt die Gewährleistung einer zweckmässigen, wirtschaftlichen und ausreichenden not- fallärztlichen Versorgung nicht in die Zuständigkeit der Gemein- den. Diese Aufgabe obliegt vielmehr dem Kanton Graubünden, wovon denn auch alle Verfahrensbeteiligten ausgehen (vgl. Art. 5, 6 und 6a GesG). g)Der Kanton Graubünden kann diese Aufgabe freilich einer geeigneten privaten Institution, wie dem Bündner Ärztever- ein als kantonale Standesorganisation der selbstständig im Kan- ton Graubünden tätigen Ärzte, übertragen. Gemäss Art. 31 Abs. 2 Ziff. 6 KV bedarf es hierfür einer Grundlage in einem durch den Grossen Rat zu erlassenden Gesetz, in welchem Art und Umfang der vorgenommenen Delegation dieser wichtigen öffentlichen Aufgabe festgelegt werden (T OBIAS J AAG /F RANK S CHULER , Kommen- tar KV, Art. 15 N. 35 ff.; vgl. dazu allgemein: G ÄCHTER /B LUM /S CHNEI
FELIN/MÜLLER/UHLMANN, a. a. O., N. 1509; TSCHANNEN/ZIMMERLI/MÜL- LER, a. a. O., § 10 N. 16 ff.). h)Im Gesundheitsgesetz befasst sich vor allem Art. 34 Abs. 2 GesG mit dem ärztlichen Notfalldienst, in dem er die im Kanton tätigen Ärzte, wie bereits festgehalten, verpflichtet, sich am regio- nalen Notfalldienst zu beteiligen (vgl. E.2g hiervor). Aus dieser in- dividuellen Berufspflicht kann in Bezug auf die Organisation des Notfalldienstes wenig abgeleitet werden. In jedem Fall wird in dieser Regelung die Gewährleistung einer zweckmässigen, wirt- schaftlichen und ausreichenden notfallärztlichen Versorgung nicht vom Kanton Graubünden an den Bündner Ärzteverein delegiert, indem letzterem die Organisation des Notfalldienstes übertragen wird und er ermächtigt wird, Art und Umfang der Berufspflichten
MANN, a. a. O., Art. 41 N. 2; BBl 2004, S. 229). i)Soweit der Beschwerdeführer vormals die Auffassung vertreten hat, der Kanton habe dem Bündner Ärzteverein in der auf der Grundlage des Rettungskonzepts geschlossenen Leis- tungsvereinbarung vom 2./8. Juni 2006 die Organisation des Not- falldienstes übertragen, ist der Vollständigkeit halber darauf hin- zuweisen, dass selbstständig erwerbstätige Ärzte zwar in manchen Spitalregionen in Form des sog. Rendez-vous-Systems, wonach sich der Dienstarzt mit der Ambulanz am Einsatzort trifft, in den Rettungsdienst der öffentlichen Spitäler eingebunden sind, um eine möglichst optimale und rasche Rettung verunfallter, kran- ker oder sich in Gefahr befindender Personen zu gewährleisten (vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 1. März 2011, Teilrevision des Gesetzes über die Förderung der Kranken- pflege und der Betreuung von betagten und pflegebedürftigen Personen, Heft Nr. 11/2010–2011, S. 966 und Art. 36 Abs. 1 Kranken- pflegesetz). Allerdings ist dieser Rettungsdienst nicht nur ausser- halb der Sprechstunden, sondern während des gesamten Tages sicherzustellen. Die Tätigkeit des in diesem Bereich als Notarzt ein- gesetzten, selbstständig erwerbstätigen Arztes fällt somit nicht un- ter den Begriff des Notfalldiensts im Sinne von Art. 40 lit. g MedBG in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 GesG (vgl. zur massgeblichen Um- schreibung: E.2d/bb hiervor und Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 15. Oktober 2011 E. 2. 5). Selbst wenn der Kanton dem Bündner Ärzteverein im Rettungswesen eine öffentliche Auf- gabe übertragen und ihn ermächtigt haben sollte, in diesem Be-
5/6 Gesundheit PVG 2014 64 reich hoheitliche Anordnungen zu treffen, so kann daraus für den hier interessierenden Notfalldienst nichts abgeleitet werden. j)Aus den vorstehenden Ausführungen folgt, dass die Ge- währleistung einer zweckmässigen, wirtschaftlichen und ausrei- chenden notfallärztlichen Versorgung der Bündner Bevölkerung eine öffentliche Aufgabe ist, die dem Kanton Graubünden obliegt. Dieser hat die Organisation des Notfalldienstes jedoch weder im Gesundheitsgesetz noch in einem anderen vom Grossen Rat erlas- senen Gesetz auf den Bündner Ärzteverein übertragen und diesen ermächtigt, Inhalt und Tragweite der in Art. 34 Abs. 2 GesG in Ver- bindung mit Art. 40 lit. g MedBG verankerten Berufspflichten der selbstständig erwerbstätigen Ärzte in Form eines verwaltungs- rechtlichen Entscheids festzulegen. Vielmehr hat er in Art. 6a lit. a GesG das Gesundheitsamt Graubünden als Aufsichtsbehörde für die im Bereich des Gesundheitswesens tätigen Personen bezeich- net. In dieser Funktion hat dieses insbesondere die den selbst- ständigen Ärzten gemäss Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG obliegenden Berufspflichten zu bestimmen und die zu deren Einhaltung erforderlichen Vorkehren zu treffen. k)Insoweit der Bündner Ärzteverein im Entscheid vom 15. September 2011 die den Beschwerdeführer aufgrund von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG treffende Be- rufspflicht festgelegt und ihm für den Dispensationsfall eine an dessen Stelle tretende Ersatzgabe in Aussicht gestellt hat, hat er demzufolge eine dem Gesundheitsamt Graubünden obliegende Kompetenz beansprucht. Die entsprechenden Anordnungen stam- men folglich von einer sachlich unzuständigen Behörde, weshalb sich diese als nichtig erweisen, es sei denn, die Annahme der Nich- tigkeit derselben vertrüge sich nicht mit der Rechtssicherheit (vgl. E.3a/b hiervor). Dass die Rechtssicherheit im Falle der Annahme der Nichtigkeit der fraglichen Anordnungen ernsthaft gefährdet wird, kann aufgrund der Akten ausgeschlossen werden, zumal mit dem Gesundheitsamt Graubünden eine zuständige Behörde exis- tiert, welche die erforderlichen Massnahmen treffen kann. Damit sind die im Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. Septem- ber 2011 getroffenen Anordnungen insoweit nichtig, als sie sich auf Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG stüt- zen. Auf die gegen diesen Entscheid gerichtete Beschwerde ist das Gesundheitsamt Graubünden demnach zu Recht nicht eingetre- ten. Da die Nichtigkeit jedoch von sämtlichen rechtsanwendenden Behörden jederzeit und von Amtes wegen festzustellen ist, hätte es die Nichtigkeit der fraglichen Anordnungen feststellen müssen
5/6 Gesundheit PVG 2014 65 und sich nicht mit dem Nichteintretensentscheid begnügen dür- fen. Dasselbe gilt für den vom Ärzteverein X. in seiner Eigenschaft als Organisator des regionalen Notfalldienstes ge- fassten Entscheid vom 20. Februar 2011, insoweit dieser in Anwen- dung von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG ergangen ist (vgl. Art. 13 des Reglements des Bündner Ärztevereins über den ärztlichen Notfalldienst im Kanton Grau- bünden). U 12 56Urteil vom 27. Mai 2014