6/10 Sozialversicherung PVG 2011 81 Krankenversicherung. Verfahren bei Streitigkeiten über einen Pflegeheimtarif. –Der Tarifschutz gilt nur für Leistungen, die durch das KVG gedeckt sind; Leistungen, die vom Patienten sel- ber zu bezahlen sind, können nicht vom kantonalen Schiedsgericht beurteilt werden (E. 2a, b). –Das Verhältnis zwischen Heimbewohner und Heim ist ein Vertragsverhältnis des öffentlichen Rechts; Streitig- keiten daraus sind auf dem Klageweg nach Art. 63 Abs. 1 VRG auszutragen; die Leistungserbringerin ist nicht befugt, darüber zu verfügen (E. 3a – c). Assicurazione malattie. Procedura in contestazioni riguar- danti una tariffa di una casa di cura. –La protezione tariffale vale solo per prestazioni coperte dalla LAMal; prestazioni che vengono pagate dal paziente stesso non possono essere giudicate dal tribu- nale arbitrale cantonale (cons. 2a, b). –Il rapporto tra i pazienti e la casa di cura è un rapporto contrattuale di diritto pubblico; controversie in questo ambito vanno pertanto decise mediante la via del- l’azione giusta l’art. 63 cpv. 1 LGA; il fornitore di pre- stazioni non è legittimato ad agire in via decisionale (cons. 3a – c). Erwägungen: 2.a) Zunächst ist zu untersuchen, ob es sich vorliegend um eine KVG-rechtliche Frage handelt, für deren Beurteilung ge- mäss Art. 89 KVG das Schiedsgericht zuständig wäre. Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht «Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern». Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Strei- tigkeiten im Sinne der genannten Bestimmung zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Kranken- versicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen wor- den sind. Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen han- 10
6/10 Sozialversicherung PVG 2011 82 deln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen. Der Streitgegenstand muss mit an- dern Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leis- tungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Strei- tigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (BGE 132 V 353 E.2.1 mit Hinweisen). b)Vorliegend ist entgegen der Ansicht der Beschwerde- führerin nicht davon auszugehen, dass es sich um eine Streitigkeit handelt, bei welcher sich ein Versicherer und ein Leistungserbrin- ger gegenüberstehen. Der Tarifschutz gilt nach dem Wortlaut von Art. 44 Abs. 1 KVG nur für «Leistungen nach diesem Gesetz», nicht aber für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die Patien- ten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden (BGE 132 V 352 E. 2.5.1 S. 355; BGE 130 I 306 E. 2.1 S. 310; BGE 129 I 346 E. 3.2 S. 350 f.; BGE 126 III 345 E. 3b S. 350; vgl. auch BGE 131 V 133 E. 6 S. 139: «im Rahmen der Tätigkeit für die soziale Krankenversicherung»). So wird die Rechtmässigkeit von kanto- nalen Tarifen, welche die nicht vom KVG gedeckten Kosten in Pfle- geheimen (Art. 50 KVG) oder die nicht vom KVG geregelten Tarife für Privatpatienten regeln, nicht im sozialversicherungsrechtli- chen Verfahren (Anfechtung des Tarifs nach Art. 53 KVG bzw. heute Art. 34 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesverwaltungsgericht [Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG; SR 173.32] oder schiedsgerichtliches Verfahren nach Art. 89 KVG) be- urteilt, sondern auf dem Weg der ordentlichen öffentlichen Rechtspflege, selbst wenn behauptet wird, der Tarif verletze die Bestimmungen des KVG; denn dieses ist auf solche Tarife gar nicht anwendbar (BGE 130 I 306; Urteil 2P.236/2001 vom 24. Juni 2003, E. 2 nicht publ. in BGE 129 I 346, E. 3 S. 349 f.; Urteile 2P.87/2004 vom 18. Januar 2005 und 2P.83/2002 vom 24. Juni 2003, E. 2 und 3). Anders verhält es sich, wenn streitig ist, ob sich der Leistungserbringer mit dem Tarif der Grundversicherung begnü- gen muss oder ob er über die Grundversorgung hinaus zulässi- gerweise eine (allenfalls von der Zusatzversicherung abzu- deckende) Mehrleistung erbringt; denn hier geht es in Wirklichkeit um den Umfang des Leistungsbereichs der gesetzlichen Grund- versicherung (BGE 134 V 269, 132 V 352 E. 2.5.2–2.5.4 S. 355 f.). Ein solcher Fall liegt hier aber nicht vor; weder der Umfang der Grund- versorgung noch die Leistungspflicht des Grundversicherers sind umstritten, sondern einzig das Ausmass einer Vergütung, die un-
6/10 Sozialversicherung PVG 2011 83 bestritten nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung zu bezahlen ist. Damit stehen sich nicht ein Leistungserbrin- ger und ein Versicherer gegenüber. Es liegt daher keine KVG-Strei- tigkeit vor. 3.a) Weiter wirft die Beschwerdeführerin zu Recht auch die Frage auf, ob die angefochtene Verfügung kompetent über- haupt habe vom Verbandsvorstand erlassen werden dürfen. Zur Beantwortung dieser Frage ist jedoch vorweg die rechtliche Qua- lifikation des Verhältnisses zwischen Bewohnerin und dem Alters- und Pflegeheim vorzunehmen. Bei diesem Verhältnis handelt es sich um einen Heimvertrag (Innominatkontrakt; vgl. zum Ganzen: Breitschmid/Steck/Wittwer in: Rechtsfragen zum Heimaufenthalt und dessen Finanzierung, Der Heimvertrag, 2010, S. 19 ff.). Er ist aus verschiedenen Vertragstypen zusammengesetzt (Haupt- elemente: Auftrag [Betreuung/Pflege] und Miete, auch Kauf und Werkvertrag). Vertragsparteien sind das Heim als Institution und die Heimbewohnerin. Verschiedene Leistungen können Vertrags- inhalt sein (Zimmerbezug, Pflege, ärztliche Betreuung, med. Therapien, Verpflegung, Hotellerieleistungen usw.). Die zentralen Elemente sind dabei (wie auch im Spitalaufnahmevertrag) Unter- kunft, Pflege und Verpflegung. Der Heimvertrag hat grosse Ähnlichkeiten mit dem Mietvertrag und dem Internatsvertrag. Bei Verschiebung mehr hin zur Pflege nähert er sich dem Spitalauf- nahmevertrag. Es liegt somit kein hoheitliches Handeln des Beschwerdegegners vor, welchem das klassische Mittel der Verfü- gung als Handlungsinstrument zur Seite stünde. Der Beschwer- degegner ging mit seiner Klage ans Bezirksgericht bzw. geht (Tarifordnung) ja selbst davon aus, dass das Verhältnis ein Ver- tragsverhältnis des öffentlichen Rechts ist. Es erstaunt daher, dass er eine Verfügung erliess. b)Wie im Urteil des EVG K 40/01 Erw. 3c erwähnt, gilt nicht nur, dass keine Verfügungskompetenz der Versicherer gegenüber Leistungserbringern besteht, sondern auch der umgekehrte Fall, dass das Spital, obgleich nach kantonalem Recht als Verwaltungs- behörde Trägerin hoheitlicher Gewalt, nicht befugt ist, die Ver- sicherung mittels Verfügung zur Bezahlung der von ihr erbrachten Leistungen zu verpflichten. Gleiches muss für das Verhältnis Spital oder Heim – Patientin gelten; umso mehr dort, wo die Leistungserbringerin nicht einmal Teil der eigentlichen Ver- waltung ist. c)Ist somit das Verhältnis zwischen den Parteien vertrag- licher Art, fragt es sich noch, ob es sich um einen privatrechtlichen
6/10 Sozialversicherung PVG 2011 84 oder einen öffentlich-rechtlichen Vertrag handelt. Die Trägerschaft des Alters- und Pflegeheims «X.» ist ein Gemeindeverband mit ei- gener Rechtspersönlichkeit (vgl. Statuten). Das Heim erfüllt eine «öffentliche Aufgabe» und figuriert in der kantonalen Pflege- heimliste. Ist der Leistungserbringer eine öffentlich-rechtliche Per- son des kantonalen Rechts, so ist das Verhältnis zwischen Leistungserbringer und Patientin dem kantonalen öffentlichen Recht inklusive dem Verfahrensrecht unterstellt (BGU 9C.152/07 E. 2.4). Umgekehrt ist laut Bundesgericht im Falle einer privatrechtli- chen Person als Leistungserbringerin das Verhältnis privatrecht- lich, was allerdings im Falle eines öffentlichen Spitals/Heims in Form einer privatrechtlichen Stiftung oder AG fraglich erscheint. Im vorliegenden Fall ist in Übereinstimmung mit Literatur und Rechtsprechung von einem öffentlich-rechtlichen Verhältnis aus- zugehen. Voraussetzung für die Zulässigkeit des öffentlich-rechtli- chen Vertrages ist, dass diese Form die geeignetere Art zur Errei- chung des Gesetzeszwecks ist. Dies ist meist und auch vorliegend der Fall (hierzu: Gächter/Vollenweider, Gesundheitsrecht, 2010, S.122). Das Gesetz lässt zudem Raum für diese Handlungsform. Der Beschwerdegegner war demnach nicht befugt, Rechte aus dem Vertragsverhältnis via Verfügung geltend zu machen, son- dern muss seine Ansprüche nach Art. 63 Abs. 1 lit. b VRG auf dem öffentlich-rechtlichen Klageweg geltend machen, was zur Gut- heissung der Beschwerde führt. S 09 43Urteil vom 17. Dezember 2010