S 2023 107

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 23 107 3. Kammer als Versicherungsgericht VorsitzPedretti RichterInvon Salis und Righetti AktuarinHemmi URTEIL vom 31. Oktober 2023 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A., Beschwerdeführer gegen B. AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

2 - I. Sachverhalt: 1.A., geboren 1950, ist seit dem 1. August 2015 bei der B. AG (nachfolgend: B.) gegen die Folgen von Krankheit und Unfall versichert. Er leidet unter anderem an einer bipolaren Störung. 2.Nachdem A. am 20. Oktober 2015 durch seinen behandelnden Psychiater ein Gesuch um Kostenübernahme für das Medikament Ritalin SR (20 mg) hatte einreichen lassen, erteilte die B._____ am 23. Oktober 2015 Kostengutsprache. 3.Mit Rechnung vom 9. März 2023 liess A._____ die B._____ durch seinen behandelnden Psychiater erneut um Kostengutsprache für das Medikament Ritalin LA (20 mg) ersuchen. Nach Einholung weiterer Unterlagen und Beurteilung durch den Vertrauensarzt lehnte die B._____ eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 24. April 2023 ab, da die therapeutische Voraussetzung und die Zulassungsindikation (Swissmedic) nicht erfüllt seien. Daraufhin gelangte A._____ abermals an die B._____ und bat diese, ihren Entscheid nochmals zu überdenken. Andernfalls sei eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. 4.Mit Verfügung vom 7. August 2023 hielt die B._____ an ihrem Entscheid fest und lehnte die Kostenübernahme für das Medikament Ritalin LA ab. 5.Die dagegen am 11. August 2023 erhobene Einsprache wies die B._____ mit Einspracheentscheid vom 29. August 2023 ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass die Zulassungsindikation gemäss Swissmedic nicht erfüllt sei und zudem eine Kontraindikation bei kardiovaskulären Erkrankungen bestehe, weshalb eine Kostenübernahme ausgeschlossen sei.
3 - 6.Dagegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) mit Eingabe vom 18. September 2023 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und beantragte, die Kosten für das Medikament Ritalin seien weiterhin zu übernehmen. Zur Begründung brachte er im Wesentlichen vor, dass die Kostenübernahme für das Medikament Ritalin Anfang des Jahres 2023 plötzlich nach 20 Jahren Verschreibung und Übernahme abgelehnt worden sei. Dieses Medikament sei ihm vor ungefähr 20 Jahren von Prof. C._____ als "Off-Label-Use" gegen seine schweren Depressionen verschrieben worden. Letztere sei eine weltberühmte Expertin in Bezug auf Medikamente und psychische Krankheiten. Nach einem längeren Klinikaufenthalt im Jahr 2001 habe er nie mehr einen so schweren Rückfall seines bipolaren Leidens erlitten, dass er nochmals hätte hospitalisiert werden müssen. Mit Depakine, Lamictal, Zyprexa und Ritalin sei er sehr gut eingestellt und könne ein normales Leben führen. Es sei unverständlich, weshalb die B._____ nach so vielen Jahren plötzlich die Kosten für das preisgünstige Medikament Ritalin nicht mehr übernehmen wolle. 7.In ihrer Vernehmlassung vom 5. Oktober 2023 (Poststempel) beantragte die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin), die Beschwerde sei abzuweisen. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, gemäss den von Swissmedic zugelassenen medizinischen Indikationen sei das auf der Spezialitätenliste geführte Medikament Ritalin LA nur bei ADHS-Patienten von 6 bis 18 Jahren sowie bei Narkolepsie (ohne Alterseinschränkung) indiziert. Der Beschwerdeführer werde aber nicht wegen Narkolepsie behandelt, sondern aufgrund einer bipolaren Erkrankung. Zudem bestehe bei kardiovaskulären Erkrankungen eine Kontraindikation. Solche seien beim Beschwerdeführer ausgewiesen. Im Übrigen liege keine Behandlung im Sinne eines Behandlungskomplexes vor.
4 - 8.Der Beschwerdeführer liess sich trotz der ihm eingeräumten Frist zur freigestellten Stellungnahme nicht mehr vernehmen. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht liegenden Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 29. August 2023. Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ein taugliches Anfechtungsobjekt dar. Die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden ist gegeben. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hatte der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz bei Einreichung der Beschwerde am 18. September 2023 in D._____. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist gegeben: Als formeller und materieller Adressat ist der Beschwerdeführer vom angefochtenen Entscheid berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen
5 - frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten. 2.Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das Medikament Ritalin LA zu Recht abgelehnt hat. Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift darüber hinausgehende Ausführungen macht, sind diese im vorliegenden Verfahren nicht zu hören. 3.1.Art. 24 Abs. 1 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25 bis 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der vom Heilmittel-institut (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erfolgt (vgl. BGE 142 V 325 E.2.1 mit weiteren Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E.4.1, 9C_730/2015 vom

September 2016 E.2 und 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E.2.1.1). 3.2.Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst

6 - auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG). Es handelt sich um die sog. Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) gehört. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (vgl. BGE 146 V 240 E.5.2, 144 V 333 E.3.2, 142 V 325 E.2.2, 139 V 509 E.4.1 und 136 V 395 E.5.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_256/2023 vom 18. Juli 2023 E.3.1; EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit,

Aufl., Basel 2016, S. 530 Rz. 407 [zit.: Die obligatorische Krankenpflegeversicherung]). 3.3.Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren nur im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic registriert sind. Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off- Label-Use" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (vgl. BGE 142 V 325 E.2.3, 139 V 375 E.4.3, 136 V 395 E.5.1 sowie 130 V 532 E.3.2.2, E.3.4 und E.5.2). Ausnahmsweise sind auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der genehmigten

7 - Fachinformation oder Limitierung zu übernehmen. Eine Leistungspflicht besteht zum einen, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV). Zum anderen liegt eine Pflichtleistung auch dann vor, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV; vgl. zum Ganzen auch: BGE 142 V 325 E.2.3.1 ff.; OLAH, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, Art. 25 KVG Rz. 82 ff.; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 25 Rz. 36 f. und Rz. 40 ff. [zit.: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG]; DERS., Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 531 ff. Rz. 411 und Rz. 417 ff.) 3.4.Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation (Art. 71d Abs. 1 KVV). 4.Vorliegend ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einer bipolaren Störung leidet, wobei er seit seinem Austritt aus der psychiatrischen Klinik E._____ im Jahr 2001 unter anderem mit dem Medikament Ritalin/-SR/- LA (20 mg) therapiert wird (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 3, 6, 7, 8, 11 und 13). Letzteres ist zudem unbestrittenermassen von Swissmedic zugelassen und in der SL unter der Kategorie "01.
8 - Nervensystem" in der Gruppe "01.10. Stimulantia" und der Untergruppe "01.10.20. Starke Stimulantien" aufgeführt (abrufbar unter: www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Dabei ist das Präparat Ritalin mit folgender Limitierung versehen: "Vergütung nur zur Behandlung von Narkolepsie (zu den Symptomen gehören: Schläfrigkeit während des Tages, unpassende Schlafzeiten und rasch einsetzender Verlust des willkürlichen Muskeltonus) bei erwachsenen Patienten". Laut der Fachinformation von Swissmedic ist Ritalin/-LA zudem indiziert zur Behandlung einer Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie (abrufbar unter: https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am

Oktober 2023, wobei auch auf die Anwendung bei Erwachsenen nur bei Narkolepsie verwiesen wird). Der Beschwerdeführer ist 73 Jahre alt und leidet unbestrittenermassen nicht an ADHS (vgl. Bg-act. 3, 6, 7, 8, 11 und 13), weshalb die für den Einsatz von Ritalin/-LA geltende Indikation "zur Behandlung einer ADHS bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie" von vornherein ausser Betracht fällt. Da ausserdem weder dargetan noch ersichtlich ist, dass der erwachsene Beschwerdeführer an einer Narkolepsie erkrankt ist (vgl. Bg-act. 3, 6, 7, 8, 11 und 13), ist auch in dieser Hinsicht keine Indikation für eine Behandlung mit dem Medikament Ritalin gegeben. Abgesehen davon diagnostizierte Prof. Dr. med. F., G., in seinem Bericht vom 20. Oktober 2020 namentlich eine valvuläre Herzkrankheit bei insbesondere schwerer Mitralinsuffizienz (vgl. Bg-act. 7). Zudem stellte Letzterer in seinem Bericht vom 14. März 2023 zusätzlich die Diagnose einer arteriellen Hypertonie, wobei eine antihypertensive Therapie eingeleitet wurde (vgl. Bg-act. 8; vgl. auch Bg- act. 6). Der Fachinformation von Swissmedic lässt sich diesbezüglich entnehmen, dass eine Behandlung mit Ritalin/-LA bei vorbestehenden

9 - kardiovaskulären Erkrankungen einschliesslich schwerer Hypertonie, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Herzversagen, hämodynamisch signifikanter kongenitaler Herzerkrankung, Kardiomyopathien, Myokardinfarkt, potenziell lebensbedrohlicher Arrhythmien und Kanalopathien kontraindiziert ist (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Insofern erscheint es plausibel, wenn die Beschwerdegegnerin den Einsatz des umstrittenen Medikaments mit Blick auf die kardialen Leiden des Beschwerdeführers als kontraindiziert erachtet hat. Nach dem Gesagten kommt das Präparat Ritalin beim Beschwerdeführer ausserhalb der genehmigten Fachinformation bzw. Limitierung zur Anwendung, womit ein "Off-Label- Use" im Sinne von Art. 71a KVV vorliegt. Wie es sich damit betreffend Kostenübernahme verhält, ist im Folgenden zu prüfen. 5.1.Das Vorliegen eines Behandlungskomplexes gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV bedingt, dass ein qualifizierter Konnex zwischen Pflicht- und Nichtpflichtleistung in dem Sinne besteht, dass Letztere eine unerlässliche Voraussetzung oder Vorbereitungshandlung zur Durchführung einer Pflichtleistung bildet (vgl. OLAH, a.a.O., Art. 25 KVG Rz. 85 und EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 535 Rz. 421, je mit weiteren Hinweisen). Vorliegend nimmt der Beschwerdeführer zur Behandlung seiner bipolaren Störung neben Ritalin täglich die Medikamente Depakine Chrono, Lamictal und Zyprexa ein (vgl. Beschwerde vom 18. September 2023 sowie Bg-act. 3, 6, 7, 8 und 11). Der Fachinformation von Swissmedic kann dazu entnommen werden, dass die zuletzt genannten drei Präparate unter anderem bei bipolaren Störungen zur Anwendung gelangen (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Dass dabei das Medikament Ritalin aber eine unabdingbare Voraussetzung bzw. Vorbereitungshandlung für diese Leistungen darstellt, ist weder dargetan noch ersichtlich. Vielmehr
10 - ergibt sich aus den Akten, dass das Präparat Ritalin als Zusatzbehandlung und wegen der daraus resultierenden positiven Wechselwirkung der verschiedenen einzunehmenden Medikamente verschrieben wurde (vgl. Bg-act. 3 und 6; vgl. auch Bg-act. 11 sowie Beschwerde vom

September 2023, wonach der Beschwerdeführer mit der aktuellen Medikation gut eingestellt sei), was allerdings für sich allein nicht schon ein Behandlungskomplex im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV darstellt (vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 535 Rz. 421 mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2011 vom
Dezember 2011). Somit ist das Vorliegen eines solchen im konkreten Fall zu verneinen. 5.2.Sodann ist betreffend Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV festzuhalten, dass angesichts der weiteren Medikation, insbesondere der Einnahme von Lamictal (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, wonach Lamictal zur Prävention von depressiven Episoden bei Patienten mit bipolaren Störungen angewendet wird, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023), sowie mangels konkreter Angaben zum Ausmass der in den Akten erwähnten Antriebslosigkeit als Folge des Nichtbehandelns der bipolaren Störung nicht vom Vorliegen einer Krankheit, die tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, auszugehen ist (vgl. Bg-act. 3 und 6; vgl. auch EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 534 Rz. 418 mit Beispielen). Gegenteiliges wird denn auch vom Beschwerdeführer nicht vorgebracht. Zudem wird weder behauptet noch dargetan, dass zumindest Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorlägen, die darauf hinwiesen, dass von der Anwendung von Ritalin ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten sei bzw. dass anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse vorlägen, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des fraglichen Medikaments im neuen

11 - Anwendungsbereich zuliessen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen bestehe (vgl. BGE 142 V 325 E.2.3.2.2 und 136 V 395 E.6.5; OLAH, a.a.O., Art. 25 KVG Rz. 88 und EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 535 Rz. 420). Liegen nämlich keine derartigen klinischen Studien bzw. anderweitige wissenschaftliche Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirksamkeit nachweisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse Formel "post hoc ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten (vgl. BGE 142 V 325 E.2.3.2.2 und 136 V 395 E.6.5). Insofern ist auch der zweite Ausnahmetatbestand für eine Vergütung von Ritalin durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gegeben. 6.Als Zwischenergebnis ist nach dem Gesagten festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich nicht verpflichtet ist, die Kosten für das umstrittene Medikament weiterhin zu übernehmen. 7.1.Zu prüfen bleibt, ob sich der Beschwerdeführer auf den Vertrauensschutz berufen kann. Er bringt nämlich vor, es sei unverständlich, wieso die Beschwerdegegnerin das preisgünstige Medikament Ritalin nach so vielen Jahren plötzlich nicht mehr übernehmen wolle. 7.2.Nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung dafür ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit bezieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft
12 - gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; d) der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Vertrauensschutz nicht überwiegt. Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (vgl. BGE 143 V 95 E.3.6.2 und 137 II 182 E.3.6.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_256/2023 vom 18. Juli 2023 E.5.2, 9C_296/2020 vom

September 2020 E.2.2, 9C_132/2019 vom 3. Juli 2019 E.6.3, 9C_705/2017 vom 29. Oktober 2018 E.4.2 und 9C_263/2017 vom
März 2018 E.7.2). 7.3.Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin am 23. Oktober 2015 Kostengutsprache für das Medikament Ritalin SR (20 mg) erteilt (vgl. Bg- act. 4 und 9). In der Folge hat sie unbestrittenermassen – unter Abzug von Franchise und Selbstbehalt (vgl. Art. 64 Abs. 2 KVG) sowie im formlosen Verfahren (vgl. Art. 51 ATSG) und damit vorbehaltlos – die Kosten für dieses Präparat bis am 24. März 2020 erstattet und danach zwischen dem
April 2021 und dem 6. September 2022 weitere vier Rechnungen vergütet (vgl. Vernehmlassung vom 5. Oktober 2023 S. 1 und Bg-act. 9). Dadurch begründete die Beschwerdegegnerin beim Beschwerdeführer ein berechtigtes Vertrauen, dass das umstrittene Medikament weiterhin von der Sozialversicherung übernommen wird, auch wenn objektiv keine Leistungspflicht bestand (vgl. vorstehende E.4 ff.). Erst mit Erhalt der Verfügung vom 7. August 2023 durfte der Beschwerdeführer nicht mehr

13 - davon ausgehen, dass die Behandlung mit Ritalin zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden konnte. Mindestens bis zu diesem Zeitpunkt ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen, da keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, dass die übrigen Voraussetzungen des Vertrauensschutzes (vgl. vorstehende E.7.2) nicht erfüllt sein sollen. Darüber hinaus ist einer versicherten Person die notwendige Zeit zuzugestehen, um sich an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung anzupassen. Vorliegend ist insbesondere zu berücksichtigen, dass laut der Fachinformation von Swissmedic bei der Absetzung von Ritalin/-LA eine sorgfältige Überwachung erforderlich ist, da es zu Entzugserscheinungen sowie zur Demaskierung von Depressionen oder von Effekten chronischer Überaktivität kommen kann; gewisse Patienten müssen daher möglicherweise während längerer Zeit beobachtet werden (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung des Umstands, dass das Medikament Ritalin bei der Behandlung einer depressionsbedingten Antriebslosigkeit des Beschwerdeführers von Nutzen war (vgl. Bg-act. 3 und 6), erscheint es sachgerecht, ihm eine Übergangsfrist zu gewähren, während welcher die Beschwerdegegnerin für dieses Medikament (allenfalls in abnehmender Menge) leistungspflichtig bleibt. Letztere wird diesbezüglich Abklärungen zu treffen und über den Anspruch des Beschwerdeführers ab dem 8. August 2023 erneut zu befinden haben (vgl. zum Ganzen: BGE 143 V 95 E.3.7 mit weiteren Hinweisen). 8.Zusammenfassend ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. August 2023 aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin hat das bis zum 7. August 2023 bezogene Medikament Ritalin LA aus der obligatorischen
14 - Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Sache ist zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuem Entscheid über den Anspruch des Beschwerdeführers ab dem 8. August 2023 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen. 9.Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 E.11.1 und 137 V 210 E.7.1; Urteile des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom

September 2022 E.6.1, 8C_54/2022 vom 23. Mai 2022 E.6 und 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E.7.1). Gemäss Art. 61 lit. f bis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben. Da der Beschwerdeführer zudem nicht anwaltlich vertreten ist, steht ihm praxisgemäss keine Parteientschädigung zu. III. Demnach erkennt das Gericht: 1.Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der angefochtene Einspracheentscheid der B._____ AG vom 29. August 2023 aufgehoben. Letztere hat das bis zum 7. August 2023 bezogene Medikament Ritalin LA aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Sache wird zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuem Entscheid über den Anspruch von A._____ ab dem 8. August 2023

15 - an die B._____ AG zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3.Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4.[Rechtsmittelbelehrung] 5.[Mitteilung]

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