VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 19 120 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitzvon Salis RichterMeisser, Audétat Aktuarin ad hoc Strässle URTEIL vom 23. März 2021 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A., vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Kurt Pfändler, Beschwerdeführerin gegen B. AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
2 - I. Sachverhalt: 1.A._____ war im Unfallzeitpunkt bei der C._____ angestellt und im Rahmen dieser Anstellung bei der B._____ AG obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Gemäss Schadenmeldung UVG vom 12. Oktober 2017 zog sich A._____ am 13. August 2017 auf einer Hochtour eine Verletzung am rechten Knie zu, indem sie mit dem Steig- eisen beim anderen Fuss einhängte und dadurch stürzte. 2.Die Erstbehandlung erfolgte am 25. August 2017 durch Dr. med. D._____ und die Nachbehandlung durch Dr. med. E.. Letztere hielt in ihrem Bericht vom 22. November 2017 einen Verdacht auf eine Meniskusläsion lateral rechts fest und meldete A. bei fehlender Besserung mit Phy- siotherapie zu einer MRI-Untersuchung des rechten Knies an. 3.Die MRI-Untersuchung des rechten Knies fand am 2. Dezember 2017 im Spital F._____ statt. Dabei wurden ein grosser bis zum Knochen reichender Knorpeldefekt der gesamten lateralen Patellafacette und bis zum Knochen reichende Fissuren im Knorpel der medialen Patellafacette, ein Knorpelde- fekt der lateralen Facette der Trochlea femoris und Gelenksganglien in der interkondylären Notch sowie dorsokranial des lateralen Femurkondylus festgestellt. 4.In der Folge wurde bei A._____ am 29. Januar 2018 durch Dr. med. G._____ in der H._____ eine Kniegelenksarthroskopie rechts mit ausge- dehntem Knorpeldébridement retropatellär und ventraler Femurkondylus, subtotale Synovektomie, lateraler Kapselrelease sowie Kreuzbandzysten- perforation mit intraartikulärer Entleerung durchgeführt. 5.Der postoperative Verlauf gestaltete sich in der Folge schleppend. Nach- dem die Kniebeweglichkeit im April 2018 immer noch stark eingeschränkt
3 - war, erfolgte am 16. April 2018 eine weitere MRI-Untersuchung des rechten Knies im Spital F.. 6.Dr. med. O. vom Orthopädie Zentrum S._____ empfahl in seinem Bericht vom 5. Juni 2018 zuhanden Dr. med. D._____ eine erneute Opera- tion, da die Kniebeweglichkeit verbessert werden müsse, damit die Reha- bilitation stattfinden könne. 7.In der Folge holte A._____ beim Orthopäden Dr. med. J., Medizini- sches Zentrum in K., eine Zweitmeinung ein. Dieser diagnostizierte eine Patella baja, eine recht ausgeprägte Tendinopathie Lig. Patellae sowie eine Gehstörung bei objektivierbarer Nervenläsion des N. tibialis. Er emp- fahl eine Kniegelenksarthroskopie mit Adhäsiolyse und stellte ein entspre- chendes Kostengutsprachegesuch an die B.. 8.Aufgrund der anstehenden Nachoperation vom 2. Juli 2018 holte die B. bei ihrem medizinischen Dienst eine Beurteilung ein. Gestützt auf die erfolgten Beurteilungen von Dr. med. L._____ und Dr. med. M._____ vom 28. Juni 2018 und 29. Juni 2018 teilte die B._____ A._____ mit Schrei- ben vom 29. Juni 2018 mit, dass weder der Eingriff vom 29. Januar 2018 noch die bevorstehende Operation vom 2. Juli 2018 überwiegend wahr- scheinlich im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 13. August 2017 stün- den. Mangels rechtsgenüglichen Nachweises der natürlichen Kausalität würden die Versicherungsleistungen per 29. Januar 2018 eingestellt und würde auf eine Rückforderung der zuviel erbrachten Versicherungsleistun- gen vorläufig verzichtet werden. 9.Mit Schreiben vom 26. Juli 2018 nahm A._____ dazu Stellung und reichte u.a. auch eine Stellungnahme von Dr. med. J._____ vom 3. Juli 2018 ein, in welcher er den ablehnenden Entscheid der B._____ für nicht nachvoll-
4 - ziehbar erachtete und dies entsprechend begründete. Die Nachoperation wurde in der Folge am 6. August 2018 durch Dr. med. J._____ durchge- führt. 10.Daraufhin nahm der beratende Arzt der B., Dr. med. I.___, am
5 - thopädisches Gutachten umfasse. Mit der Begutachtung sei das Univer- sitätsspital S., Klinik für Traumatologie oder das asim in Basel zu be- auftragen. Zunächst brachte sie vor, sie habe einen Ordner voller UVG- Akten erhalten, die allerdings nicht ordnungsgemäss akturiert seien, wes- halb sich nicht überprüfen lasse, ob die Akten vollständig seien. Wenn keine korrekte Aktenführung vorgenommen werde, erschwere dies der Be- schwerdeführerin die Geltendmachung ihrer Rechte. Dass sich dies nega- tiv ausgewirkt habe, zeige die Tatsache, dass dem beratenden Arzt Dr. med. I. das Kostengutsprachegesuch der H._____ vom 16. Januar 2018 nicht vorgelegen habe, weshalb eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör bzw. eine Umkehr der Beweislast festzuhalten sei. Im Weiteren führte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen aus, Dr. med. I._____ hätten nur unvollständige Akten vorgelegen, insbesondere habe der Bericht vom 16. Januar 2018 gefehlt, was zur Unverwertbarkeit der Ak- tenbeurteilung führen würde. Aus diesem Bericht sowie der Beurteilung von Dr. med. N._____ ergebe sich klar, dass unfallbedingt eine Entfernung der Synovialganglien notwendig gewesen und die Operation unfallbedingt indi- ziert gewesen sei. Die B._____ habe für diese Behandlung gestützt auf den Bericht von Dr. med. G._____ vom 16. Januar 2018 Kostengutsprache er- teilt. Es handle sich damit klar um eine unfallbedingte Behandlung. Bei die- ser Behandlung habe eine Schädigung stattgefunden, indem eine nicht ver- einbarte Patellararthrose-Operation und insbesondere ein nicht indizierter Eingriff in Form eines Lateral-Release durchgeführt worden sei. Für die Operation der Patellararthrose habe keine Aufklärung und keine Einwilli- gung vorgelegen. In der Folge sei es zu Verwachsungen im Sinne einer Arthrofibrose und weiteren Einschränkungen gekommen, die eine erneute Operation am 6. August 2018 notwendig gemacht hätten. Die beigezoge- nen Ärzte Dres. med. J., O. und P._____ hätten alle die Not- wendigkeit einer weiteren Operation bejaht. Die Operation vom 29. Januar 2018 habe zudem zu einer Nervenverletzung geführt, was unüblich sei. Dr.
6 - med. I._____ Schluss in seiner zweiten Aktenbeurteilung, wonach mit einer Verletzung des hinteren Kreuzbandes die Ganglione nicht assoziiert seien, könne nicht nachvollzogen werden. Sodann halte Dr. med. I._____ fest, dass in der Anamnese nur eine Knieverdrehung festgehalten sei „(Kein Sturz!)“. Dies sei falsch und stehe in offenem Widerspruch zur schriftlichen Unfallschilderung der Beschwerdeführerin. Dr. med. I._____ mache eine einseitige Aktenbeurteilung. Es fehle ihm die notwendige Sorgfalt und Ob- jektivität. Die Beschwerdegegnerin hätte sich nicht auf die Beurteilungen von Dr. med. I._____ abstützen dürfen, nachdem diese im Widerspruch zu den Beurteilungen der behandelnden Ärzte gestanden habe und es deutli- che Hinweise gegeben habe, dass Dr. med. I._____ keine neutrale Beur- teilung abgegeben habe. Die B._____ habe den Untersuchungsgrundsatz und den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem sie kein neutrales externes Gutachten eingeholt habe. Falls das Gericht nicht zum Schluss kommen sollte, dass die B._____ über den 28. Januar 2018 leistungspflich- tig sei, sei ein gerichtliches Gutachten einzuholen. Damit ergebe sich, dass die Beschwerdeführerin bei einer unfallbedingten Behandlung einen Ge- sundheitsschaden erlitten habe, der weitere Heilbehandlungen und eine weitere Operation notwendig gemacht habe. Die Beschwerdeführerin sei dafür gemäss Art. 10 UVG und Art. 6 Abs. 3 UVG versichert. Dementspre- chend sei die B._____ zu verpflichten, die weiter notwendige Heilbehand- lung zu übernehmen. Sie hätte bei korrekter Prüfung des Antrages von Dr. med. J._____ die Unfallkausalität bejahen müssen. Sie habe auch keine Einwände gegen die Operation bei Dr. med. J._____ erhoben, weshalb sie für diese Behandlung aufkommen müsse. Auch die weiteren notwendigen Behandlungen seien unfallbedingt zu übernehmen. Der Zeitpunkt für den Fallabschluss sei noch nicht erreicht, da mit einer erheblichen Besserung gerechnet werde. Nach Abschluss der Behandlung sei der Integritätsscha- den gutachterlich zu prüfen und der Beschwerdeführerin allenfalls eine In- tegritätsentschädigung auszurichten.
7 - 14.In ihrer Vernehmlassung vom 21. November 2019 beantragte die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Eventualiter sei bei Einholung eines gerichtlichen Gutachtens die Schul- thess Klinik in Zürich oder das asim in Basel zu beauftragen. Zur Begrün- dung führte sie im Wesentlichen aus, Dr. med. I._____ sei stets das ge- samte medizinische Dossier zur Beurteilung unterbreitet worden. Insbeson- dere im Bericht vom 3. September 2019 nehme Dr. med. I._____ auch zur Beurteilung von Dr. med. G._____ Stellung, wobei er auch den Bericht vom
9 - 15.In ihrer Stellungnahme vom 3. Dezember 2019 führte die Beschwerdefüh- rerin aus, bereits im Bericht vom 22. November 2017 sei von der Hausärz- tin die Verdrehung des Knies dokumentiert worden. Sodann sei die Erst- konsultation vom 25. August 2017 bei Dr. med. D._____ erfolgt und nicht dokumentiert worden. Es treffe nicht zu, dass Dr. med. Q._____ keine wei- tere medizinische Intervention empfohlen habe. Sie habe bloss den Ver- zicht auf eine Leitungsanästhesie des Nervus femoralis rechts im Rahmen der geplanten erneuten Operation empfohlen, um den Nerv nicht zu retrau- matisieren. Auf den Bericht von Dr. med. I._____ könne nicht abgestellt werden, da er die Beschwerdeführerin nicht untersucht habe und sich über das Vorliegen oder Nichtvorliegen der Ganglien nicht äussern könne. Seine Überlegungen seien rein theoretischer Natur. Dres. med. N._____ und G._____ hätten die Beschwerdeführerin untersucht und die Resektion der Ganglienzysten empfohlen. Beide seien davon ausgegangen, dass diese Operation unfallbedingt notwendig sei. Dass die Ganglienkonvolute vorbe- stehend gewesen sein sollten, werde bestritten. Die Beschwerdeführerin sei wegen des Knies bis zum Unfall vom 13. August 2017 nie in Behand- lung gewesen. Im Weiteren hielt die Beschwerdeführerin fest, dass sie mit der Schulthess Klinik in Zürich und dem asim in Basel als Gutachterstelle einverstanden sei. 16.In ihrer Stellungnahme vom 16. Dezember 2019 vertiefte die Beschwerde- gegnerin ihre bisherige Argumentation und brachte zudem vor, der Unfall- hergang sei von der Beschwerdeführerin nie mit einem Verdrehen des Knies angegeben worden. Sodann handle es sich beim Schreiben von Dr. med. E._____ vom 22. November 2017 um die Antworten zur ersten Untersuchung von Dr. med. D._____ vom 25. August 2017. Dr. med. Q._____ habe klar festgehalten, dass in neurologischer Hinsicht keine Operation empfohlen werde. Anhand sämtlicher Berichte sowie insbeson- dere auch der bildgebenden Untersuchungsbefunde sei es Dr. med.
10 - I._____ klar möglich gewesen, sich zum Vorliegen der Ganglien zu äus- sern. Soweit die Beschwerdeführerin ausführe, dass die Ganglionkonvolute durch das Ereignis vom 13. August 2017 entstanden sein sollten, da sie vorher schmerzfrei gewesen sei, so sei dem entgegen zu halten, dass die Argumentation nach der Beweisregel „post hoc ergo propter hoc“ medizi- nisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig sei. 17.Mit Eingabe vom 8. Dezember 2020 reichte die Beschwerdeführerin Beila- gen zum Vorzustand vor dem Unfallereignis sowie die Beurteilung des RAD-Arztes, Dr. med. R._____, ein. Sie führte aus, der RAD-Arzt komme in seinem Gutachten klar zum Schluss, dass Folgen eines Unfallereignis- ses vorgelegen hätten, welche zur Operation geführt hätten. Diese sei dann ohne gültige Einwilligung der Beschwerdeführerin massiv erweitert worden. Der Beizug eines medizinischen Gutachtens erscheine somit nicht notwen- dig. Sodann gehe aus dem Bericht der früheren Hausärztin vom 13. No- vember 2020 hervor, dass die Beschwerdeführerin in dieser Hausarztpra- xis vom Dezember 1988 bis August 2017 betreut worden sei. In sämtlichen Konsultationen vor dem Unfallereignis sei nie die Rede von Knieschmerzen oder Knieproblemen gewesen. Die Beschwerdegegnerin bestätige ferner, dass vom 1. Januar 2017 bis zum 31. Dezember 2019 nur der Unfall vom
11 - 18.In ihrer Stellungnahme vom 18. Februar 2021 verwies die Beschwerdegeg- nerin betreffend die Ausführungen zur Kausalität auf die vollständigen Ak- ten sowie ihre bisherigen Ausführungen und führte zusätzlich aus, der Be- richt von Dr. med. R._____ vom 29. Mai 2020 vermöge keine Zweifel an den Beurteilungen von Dr. med. I._____ zu wecken, da keine medizini- schen Befunde vorlägen, die seine Behauptung einer Teilläsion des vorde- ren Kreuzbandes stützen würden. Zu den Ausführungen der Hausärztin Dr. med. E._____ vom 13. November 2020 sowie dem Leistungsauszug der Krankenkasse vom 23. November 2020 sei sodann anzumerken, dass die Argumentation nach der Beweisregel „post hoc ergo propter hoc“ medizi- nisch nicht haltbar und beweisrechtlich daher nicht zulässig sei. Anlässlich des operativen Eingriffes vom 29. Januar 2018 seien keine Folgen des Er- eignisses vom 13. August 2017 behandelt worden. Ob der operative Eingriff vom 29. Januar 2018 ein neues eigenständiges Unfallereignis darstelle, kläre sie aktuell ab. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften und auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht liegenden Beweismittel wird, soweit rechtserheblich, in den nachfolgenden Erwägun- gen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.1Anfechtungsobjekt ist der Einspracheentscheid vom 9. September 2019 (Beilagen Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 109). Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen Einspra-
12 - cheentscheide der Unfallversicherer beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons Beschwerde erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person im Ausland, so ist das Versicherungsgericht des- jenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer Wohn- sitz befand oder in dem ihr letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 2 ATSG). Die Beschwerdeführerin lebt im Ausland. Der Sitz ihrer letzten schweizerischen Arbeitgeberin befindet im Kanton Graubünden (vgl. Bg-act. 1), weshalb die örtliche Zuständigkeit des Ver- waltungsgerichts des Kantons Graubünden gegeben ist. Dessen sachliche Zuständigkeit ergibt sich alsdann aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit ist die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts zu bejahen. Als for- melle und materielle Adressatin des angefochtenen Entscheides ist die Be- schwerdeführerin vom angefochtenen Einspracheentscheid berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit – unter Vorbehalt nachfolgender Erwägung 1.2 – einzutreten (Art. 1 UVG i.V.m. Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG). 1.2Die Beschwerdeführerin beantragt die Aufhebung des angefochtenen Ein- spracheentscheids vom 9. September 2019 (Bg-act. 109) sowie die Aufhe- bung der diesem Entscheid zugrunde liegenden Verfügung vom 26. Okto- ber 2018 (Bg-act. 80). Diesbezüglich gilt es zu beachten, dass gemäss ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtes der Einspracheentscheid an die Stelle der zugrunde liegenden Verfügung tritt und damit alleiniger Anfechtungsgegenstand des Beschwerdeverfahrens bildet. Mit dem Erlass des Einspracheentscheids verliert die Verfügung – soweit angefochten – jede rechtliche Bedeutung (BGE 130 V 424 E.2.1.2.1; Urteil des Bundes- gerichts 9C_539/2014 vom 18. Dezember 2014 E.2.1). Soweit die Be-
13 - schwerdeführerin vorliegend also auch die Verfügung vom 26. Oktober 2018 anficht, ist darauf nach dem soeben Gesagten nicht einzutreten. 2.1In formeller Hinsicht ist zunächst zu prüfen, ob eine Verletzung der Akten- führungspflicht gemäss Art. 46 ATSG vorliegt. Die Beschwerdeführerin bemängelt im Rahmen ihrer Beschwerde die ord- nungsgemässe Akturierung. Der verfassungsmässige Anspruch auf Akten- einsicht verpflichte die Behörden zu einer geordneten und übersichtlichen Aktenführung. Wenn keine korrekte Aktenführung vorgenommen werde, erschwere dies der Beschwerdeführerin die Geltendmachung ihrer Rechte. Dass sich dies negativ ausgewirkt habe, zeige die Tatsache, dass dem be- ratenden Arzt Dr. med. I._____ das Kostengutsprachegesuch der H._____ vom 16. Januar 2108 nicht vorgelegen habe, weshalb eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör bzw. eine Umkehr der Beweislast festzu- halten sei. Die Beschwerdegegnerin äusserte sich in ihren Rechtsschriften hierzu nicht. 2.2Gemäss Art. 46 ATSG sind für jedes Sozialversicherungsverfahren alle Un- terlagen, die massgeblich sein können, vom Versicherungsträger systema- tisch zu erfassen. Art. 46 ATSG verpflichtet die Sozialversicherungsträger indes nur (aber immerhin) zur Führung eines geordneten Aktendossiers, welches allen Beteiligten erlaubt, bei einer Akteneinsicht Klarheit über die massgeblichen Akten zu gewinnen (vgl. BGE 138 V 218 E.8.1.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_788/2010 vom 3. Februar 2011 E.3.3). Ferner sind die Unterlagen von Beginn weg in chronologischer Reihenfolge abzulegen; bei Vorliegen eines Gesuchs um Akteneinsicht und spätestens im Zeitpunkt des Entscheids ist das Dossier zudem durchgehend zu paginieren. Ein Ak- tenverzeichnis ist lediglich erwünscht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_319/2010 vom 15. Dezember 2010 E.2.2.2 mit weiteren Hinweisen).
14 - 2.3.Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, dass dem beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. I._____, FMH Orthopädische Chirurgie, ge- wisse Akten nicht vorgelegen hätten, ist dies im Rahmen der Beweistaug- lichkeit der von diesem erstellten Aktenbeurteilung zu prüfen (vgl. Erwä- gung 7.3.1 nachstehend). Abgesehen von diesem Einwand bringt die Be- schwerdeführerin lediglich pauschal vor, dass die Akten nicht ordnungs- gemäss akturiert seien. Vorliegend ergibt sich, dass die Akten der Be- schwerdegegnerin systematisch und chronologisch geführt sind. Allerdings sind die Akten nicht paginiert. Durch die unterlassene Paginierung der Ak- ten war die Wahrnehmung des Akteneinsichtsrechtes für die Beschwerde- führerin möglicherweise etwas erschwert, nicht aber unmöglich. Eine nicht heilbare Verletzung des rechtlichen Gehörs, welche mit der Kassation des vorinstanzlichen Entscheids zu ahnden wäre, ist darin jedenfalls nicht zu erblicken (vgl. BGE 132 V 387 E.5.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_319/2010 vom 15. Dezember 2010 E.2.3.1). Die Beschwerdegegnerin sei aber darauf hingewiesen, dass diesbezüglich Optimierungsbedarf be- steht. 3.Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungs- leistungen zur Behandlung der über den 28. Januar 2018 hinaus bestehen- den Beschwerden am rechten Knie per 28. Januar 2018 mangels natürli- chen Kausalzusammenhangs zu Recht eingestellt oder ob die Beschwer- deführerin auch über den 28. Januar 2018 hinaus Anspruch auf Versiche- rungsleistungen für die Folgen aus dem Unfall vom 13. August 2017 hat. Fraglich ist damit mit anderen Worten, ob die nach dem 28. Januar 2018 noch anhaltenden Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammen- hang mit der beim Unfall vom 13. August 2017 erlittenen Verletzung am rechten Knie standen. Unbestritten ist vorliegend die Qualifikation des Er- eignisses vom 13. August 2017 als Unfall.
15 - 4.1Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfäl- len und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnli- chen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträch- tigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und der gesundheitlichen Schädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (Urteil des Bundesgerichts 8C_269/2017 vom 13. September 2017 E.4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 129 V 177 E.3.1). 4.2Als Ursache im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs gelten alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der in Frage stehende Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforder- lich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache einer gesund- heitlichen Störung ist. Es genügt, dass er als schädigendes Ereignis zu- sammen mit anderen Bedingungen die körperliche, geistige oder psychi- sche Gesundheit der Versicherten beeinträchtigt hat, mithin der Unfall nicht weggedacht werden kann, ohne dass die eingetretene gesundheitliche Be- einträchtigung entfiele (vgl. BGE 129 V 177 E.3.1, 119 V 335 E.1, 118 V 286 E.1b; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_689/2019 vom 9. März 2020 E.5.3) 4.3Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die einmal anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate
16 - Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zu- stand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_423/2012 vom 26. Februar 2013 E.3.2). Trifft ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper und steht medizinischerseits fest, dass weder der Status quo ante noch der Sta- tus quo sine je wieder erreicht werden können, so spricht die Rechtspre- chung von einer "richtungsgebenden Verschlimmerung" (Urteil des Bun- desgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E.3.1.2). 4.4Treten demnach im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf (die zuvor nicht bestanden) und ist aber davon auszugehen, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) degenerativer Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist, so hat der Unfallversicherer bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_816/2009 vom
17 - einmal bestehenden Kausalzusammenhangs. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang existiert, der Versicherte die objektive Beweis- last trägt, liegt die objektive Beweislast für den behaupteten Wegfall der Kausalität aufgrund des Erreichens des Status quo sine vel ante beim Un- fallversicherer. Dabei hat der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfall- fremde Ursachen zu erbringen. Welche Ursachen (Krankheit, Geburtsge- brechen oder degenerative Veränderungen) ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist an sich unerheblich. Entscheidend ist allein, ob die unfallbe- dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind. Ebenso wenig muss der Unfallver- sicherer den negativen Beweis erbringen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_68/2020 vom 11. März 2020 E.3.2, 8C_840/2019 vom 14. Februar 2020 E.3.2). 5.1Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie der Beurteilung des Ge- sundheitszustandes sowie der Feststellung natürlicher Kausalzusammen- hänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behörde auf Un- terlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (vgl. BGE 122 V 157 E.1b m.H.). Das Gericht hat die medi- zinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gülti- gen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisre- geln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
18 - ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. 5.2Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die- ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchun- gen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begrün- det sind (BGE 134 V 231 E.5.1; BGE 125 V 351 E.3a m.H.). Ausschlagge- bend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag ge- gebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E.3a). Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweis- würdigung (Art. 61 lit. c ATSG) als vereinbar erachtet, in Bezug auf be- stimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen. So kommt den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte voller Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen. Die Tatsache al- lein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versiche- rungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Be- fangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begrün- det erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unpar- teilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E.3b/ee). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zu- verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest- stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V
19 - 465 E.4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_761/2017 vom 5. Dezember 2017 E.5.1.1). 6.Zur Beurteilung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin und der Frage der Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 13. August 2017 und den über den 28. Januar 2018 hinausbestehenden Beschwerden am rechten Knie liegen im Wesentlichen folgende relevanten medizinischen Unterlagen vor: 6.1Gemäss Schadenmeldung vom 12. Oktober 2017 (Bg-act. 1) habe die Be- schwerdeführerin am 13. August 2017 das rechte Knie verletzt, indem sie auf einer Hochtour mit dem Steigeisen beim anderen Fuss eingehängt und dadurch gestürzt sei. Als erstbehandelnder Arzt wurde der Hausarzt, Dr. med. D., und als nachbehandelnde Ärztin Dr. med. E. auf- geführt. Dr. med. D._____ konnte am 25. August 2017 noch keine Dia- gnose stellen (vgl. Bg-act. 10). 6.2Dr. med. E._____, Allgemeine Medizin, hielt in ihrem Bericht vom 22. No- vember 2017 (Bg-act. 7) als Befund Schmerz am rechten Knie bei maxima- ler Flexion, kein Erguss, Lachmann negativ und McMurray negativ fest und äusserte als Diagnose den Verdacht auf eine Meniskusläsion lateral rechts. Aufgrund fehlender Besserung mit Physiotherapie meldete sie die Be- schwerdeführerin zu einer MRI-Untersuchung des rechten Knies an. Ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis wurde nicht ausgestellt. 6.3Mit Bericht vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15 S. 3) wurde als Ergebnis einer gleichentags durchgeführten MRI-Untersuchung des rechten Knies ein grosser bis zum Knochen reichender Knorpeldefekt der gesamten late- ralen Patellafacette und bis zum Knochen reichende Fissuren im Knorpel der medialen Patellafacette, ein Knorpeldefekt der lateralen Facette der
20 - Trochlea femoris und Gelenksganglien in der interkondylären Notch sowie dorsokranial des lateralen Femurkondylus festgestellt. 6.4Dr. med. G., Chefarzt der H. stellte in seinem Bericht zuhan- den Dr. med. E._____ vom 16. Januar 2018 (Bg-act. 54) die Diagnose von ausgeprägten Synovialganglien der Kreuzbänder in der interkondylären Notch Knie rechts mit/bei Status nach Kniegelenksdistorsion am 10. August 2017 (recte: 13. August 2017). Er hielt fest, die beklagten Beschwerden seien aus seiner Sicht eindeutig aufgrund der grossen lobulierten zysti- schen Raumforderung im Interkondylärraum um die beiden Kreuzbänder gelegen. Nicht selten könne bei Kreuzbandzerrungen der Synovialschlauch einreissen und in der Folge sich dann Ganglien bilden, welche sich zu grös- seren Raumforderungen entwickeln würden. 6.5Am 29. Januar 2018 wurde bei der Beschwerdeführerin eine Kniegelenk- sarthroskopie rechts in der H._____ durchgeführt. Der operierende Arzt, Dr. med. G., diagnostizierte in seinem Operationsbericht vom 31. Ja- nuar 2018 (Bg-act. 19) am rechten Knie retroligamentär gelegene Kreuz- bandzysten, lateralisierte Patella mit Chondromalazie Grad IV, laterale Pa- tellafacette, trochleares Gleitlager lateral sowie lateraler Kondylus ventral und eine ausgedehnte, ausgeprägte Synovialitis. 6.6Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. L., FMH In- nere Medizin, nahm am 28. Juni 2018 Stellung zur Unfallkausalität und hielt in seiner Beurteilung (Bg-act. 41) fest, im MRI vom 2. Dezember 2017 werde eine massive Retropatellararthrose mit einer Knorpelglatze der late- ralen Patella Facette und eine Zyste interkondylär beschrieben. Dieser Be- fund sei vorbestehend und beim Unfallereignis traumatisiert worden. Sol- che Befunde sehe man manchmal nach früheren Patellaluxationen. Ent- sprechende Hinweise habe er keine sehen können. Die Operation vom 29.
21 - Januar 2018 sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal mit dem Ereignis vom 13. August 2017 verknüpft. 6.7Dr. med. J._____, Orthopädische Chirurgie FMH, nahm mit Schreiben vom
22 - Zwar seien die Originalbilder der ersten MR-Untersuchung nicht in den Ak- ten, doch sei es in hohem Masse unwahrscheinlich, dass innerhalb von nur dreieinhalb Monaten als Folge einer Kreuzbandzerrung Ganglionkonvolute in der beschriebenen Grösse entstanden sein sollten. Solche Ganglionzys- ten würden ganz selten in der beschriebenen Grösse und dazu noch mul- tilokulär auftreten. Zudem habe das hintere Kreuzband nachweislich erst nach dem ersten Eingriff MR-tomographisch fassbare Veränderungen auf- gewiesen. Hinzu komme, dass in keinem Bericht anlässlich der mehrfach durch erfahrene orthopädische Chirurgen erfolgten Untersuchungen Hin- weise auf eine hintere Kreuzbandinsuffizienz vorlägen. Dem Argument, die Operationsindikation sei nicht der Femoropatellararthrose wegen gestellt worden, sei entgegenzuhalten, dass nebst der chronischen Reizsympto- matik mit poplitealem Druckgefühl die laterale femoropatellare Arthrose im ersten Operationsbericht sehr wohl als Indikation zur Arthroskopie genannt worden sei. Sodann sei anzumerken, dass die Zerrung von Bändern grundsätzlich zu ganglionären Neubildungen führen könne. Nebst der be- reits erwähnten sehr geringen Häufigkeit dieses Phänomens sei jedoch das Ausmass der hier vorliegenden arthrotischen Veränderungen derart gross und fortgeschritten, dass die Kreuzband- bzw. die Ganglionzysten höchs- tens eine Nebenrolle gespielt haben dürften (Bg-act. 77 Ziff. 3). Als Dia- gnose hielt Dr. med. I._____ eine traumatisierte femoropatellare Arthrose im Endstadium (°IV) des rechten Knies fest. Sodann führte er aus, der Vor- zustand (Status quo sine) sei nach spätestens drei bis sechs Monaten wie- der erreicht gewesen. Der Heilungsverlauf nach dem Januar 2018 sei aus- schliesslich durch die Folgen des Vorzustandes geprägt gewesen (Bg-act. 77 Ziff. 4). 6.9In seiner erneuten Beurteilung vom 3. September 2019 (Bg-act. 108) hielt Dr. med. I._____ nach Kenntnis der neuen medizinischen Akten und der Bilder der MRI-Untersuchungen sowohl vom 2. Dezember 2017 als auch
23 - vom 16. April 2018 und der intraoperativen Bilder des Eingriffs vom 29. Januar 2018 und dessen Operationsbericht an seiner ersten Einschätzung fest und vertiefte seine Begründung. Im Wesentlichen hielt er fest, das Er- eignis habe zu einer Traumatisierung der vorbestehenden, fortgeschritte- nen Kniearthrose rechts geführt, welche eine Folge der chronischen Late- ralisation der Patella sei. Das Ereignis vom 13. August 2017 habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der unfallfremden Faktoren geführt. Gemäss MR Befund seien dies u.a. das Ganglion dorsokranial des Femur- kondylus, das Ganglion intercondylär, die Zyste an der tibialen Insertions- stelle des hinteren Kreuzbandes, der Knorpeldefekt femoropatellar, bis zum Knochen reichend der gesamten lateralen Patellafacette, bis zum Knochen reichende Fissuren im Knorpel der medialen Patellafacette, Knor- peldefekt der lateralen Facette und ein mindestens die Hälfte der Knorpel- dicke betreffender Knorpeldefekt der Trochlea femoris. Am 28. Januar 2018 seien die Folgen der vorübergehenden Verschlimmerung durch die Trau- matisierung der vorbestehenden Gonarthrose ausgeheilt gewesen. Mit dem Eingriff vom 29. Januar 2018 seien nur noch vorbestehende degene- rative Veränderungen behandelt worden. Der Status quo sine sei somit am
24 - vom 15. Oktober 2018 (Bg-act. 77) und vom 3. September 2019 (Bg-act. 108). So hielt sie im besagten Entscheid fest, gemäss den Aktenbeurtei- lungen von Dr. med. I._____ seien die Ganglionkonvolute nicht durch das Unfallereignis vom 13. August 2017 entstanden. Die Schmerzen in der Kniekehle sowie den aufgrund dessen durchgeführten Eingriff vom 29. Ja- nuar 2018 würden sämtliche behandelnden Ärzte als durch die Ganglion- konvolute bedingt erachten. Anlässlich des Eingriffs vom 29. Januar 2018 seien nicht Unfallfolgen behandelt worden, sondern der Eingriff habe der Behandlung des Vorzustandes gedient. Die nach Ende Januar 2018 anhal- tenden Beschwerden, welche gemäss den Ausführungen der Beschwerde- führerin, wie auch den behandelnden Ärzten, aufgrund der Ganglionzysten und des operativen Eingriffes vom 29. Januar 2018 bestünden, könnten daher nicht kausal auf das Unfallereignis vom 13. August 2017 zurückge- führt werden (Bg-act. 109 E.25). Demzufolge geht die Beschwerdegegnerin davon aus, dass zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 28. Januar 2018 keine Unfallfolgen mehr vorlagen. Die Beschwerdeführerin bestreitet die genügende Abklärung des Sachver- haltes und bringt insbesondere vor, dass die Berichte des beratenden Arz- tes Dr. med. I._____ nicht beweistauglich seien und sie weit über den Zeit- punkt der Leistungseinstellung noch unter unfallkausalen Beschwerden ge- litten habe bzw. leide. 7.2Nachfolgend ist damit zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Aktenbeurteilungen ihres beratenden Arztes, Dr. med. I., abge- stellt hat oder ob die übrigen medizinischen Akten, insbesondere die Be- richte der operierenden Ärzte, Dres. med. G. und J._____, daran zu- mindest geringe Zweifel zu wecken vermögen (vgl. BGE 135 V 465 E.4.4).
25 - 7.3.1Vorab ist festzuhalten, dass dem Einwand der Beschwerdeführerin, wo- nach die Ausführungen von Dr. med. I._____ auf nicht vollständigen Unter- lagen beruhen würden, nicht gefolgt werden kann. Aktenkundig ist, dass Dr. med. I._____ bei seiner ersten Beurteilung vom 15. Oktober 2018 (Bg- act. 77) die Bilder zur MRI-Untersuchung vom 2. Dezember 2017 nicht vor- gelegen haben, sondern lediglich der Bericht dazu (vgl. Bg-act. 77 S. 7). Ebenso lag ihm offenbar ein Operationsbericht nicht vor, so hält Dr. med. I._____ in seiner Beurteilung vom 3. September 2019 fest, dass die Akten u.a. durch den Operationsbericht ergänzt worden seien (vgl. Bg-act. 108 S. 1). Für die Beurteilung vom 3. September 2019 war Dr. med. I._____ sodann im Besitz sämtlicher Vorakten, geht doch aus der Einleitung der besagten Beurteilung hervor, dass ihm nun sowohl die Bilder der MRI-Un- tersuchung vom 2. Dezember 2017 als auch vom 16. April 2018 sowie die Operationsbilder des Eingriffs vom 29. Januar 2018 zur Verfügung standen (vgl. Bg-act. 108 S. 1). Die Frage, ob er nach Kenntnis der neuen medizi- nischen Akten sowie nach Kenntnis der Bilder der erwähnten MRI-Unter- suchungen sowie des Eingriffs an seiner ersten Beurteilung vom 15. Okto- ber 2018 festhalte, bejahte er und begründete seine Antwort eingehend. Der diesbezügliche Einwand der Beschwerdeführerin zielt damit ins Leere. 7.3.2Die Beschwerdeführerin stellt zudem den Beweiswert dieser Beurteilungen in Frage, da Dr. med. I._____ die Beschwerdeführerin nie persönlich unter- sucht habe. Dr. med. I._____ war von der Beschwerdegegnerin beauftragt worden, anhand der vorliegenden medizinischen Akten seine Einschätzung zu Fragen im Zusammenhang mit dem Kausalzusammenhang und Be- handlungsfehler abzugeben (vgl. Bg-act. 71 und Bg-act. 106). Bei seinen vertrauensärztlichen Beurteilungen handelt es sich somit um ein Aktengut- achten. Reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht,
26 - mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_527/2020 vom 2. November 2020 E.3.2, 8C_840/2019 vom 14. Februar 2020 E.4.2.1). Hier lag Dr. med. I._____ aufgrund der oben geschilderten Aktenlage (vgl. Er- wägung 7.3.1) ein lückenloser Befund vor. Er hatte im Wesentlichen nur einen an sich feststehenden medizinischen Sachverhalt zu beurteilen und lediglich zu Fragen im Zusammenhang mit dem natürlichen Kausalzusam- menhang Stellung zu nehmen. Dass keine persönliche Untersuchung er- folgte, ist somit nicht zu beanstanden. 7.4.1In Würdigung der vorstehenden Berichte (vgl. Erwägung 6) ist festzuhalten, dass die Beurteilungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. I., vom 15. Oktober 2018 (Bg-act. 77) und 3. September 2019 (Bg-act. 108) angesichts der medizinischen Aktenlage sowie der MRI- Abklärung vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15) – entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin – schlüssig erscheinen und nachvollziehbar be- gründet sind. Dr. med. I. geht sowohl bei der Femoropatellararthrose als auch bei den Gelenksganglien von einem Vorzustand aus, der durch das Unfallereignis traumatisiert und vorübergehend verschlimmert worden sei. Der Status quo sine sei am 27. Januar 2018 eingetreten (Bg-act. 108 Fragen 4 und 5). Er begründet dies anhand der bildgebenden Untersu- chung vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15), welche eine Retropatellarar- throse mit Knorpelglatze der lateralen Patellafacette, Fissuren der media- len Patellafacette sowie einen mindestens 50% der Knorpeldicke betreffen- den Knorpeldefekt der lateralen Facette der Trochlea femoris ergab. So erklärt Dr. med. I._____ gestützt auf diesen MRI-Befund, dass die Verän- derungen an der Kniescheibe und am femoropatellären Gleitlager unmög- lich Folge des Unfallereignisses sein könnten, da das Ausmass und die sekundären Veränderungen der Femoropatellararthrose derart fortge- schritten seien, dass von einem jahrzehntelangen Vorzustand auszugehen
27 - sei (Bg-act. 77 Ziff. 3). Damit begründet er seine diesbezügliche Schluss- folgerung nachvollziehbar. Im Übrigen wird diese Schlussfolgerung auch von keinem anderen Arzt in Zweifel gezogen. Im Weiteren weist der MRI- Befund vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15) Gelenksganglien in der inter- kondylären Notch mit einer Grösse von maximal 15 x 17 x 21 mm sowie dorsokranial des lateralen Femurkondylus mit einer Grösse von maximal 20 x 10 x 23 mm auf. Bezugnehmend auf diesen Befund führt Dr. med. I._____ ebenfalls nachvollziehbar aus, es sei in hohem Masse unwahr- scheinlich, dass innerhalb von nur dreieinhalb Monaten als Folge einer Kreuzbandzerrung Ganglionkonvolute in der beschriebenen Grösse ent- standen sein sollten (Bg-act. 77 Ziff. 3). In Übereinstimmung mit Dr. med. I._____ hielt Dr. med. L._____ bereits in seiner Beurteilung vom 28. Juni 2018 (Bg-act. 41) fest, dass der im MRI vom 2. Dezember 2017 beschrie- bene Befund einer massiven Retropatellararthrose mit einer Knorpelglatze der lateralen Patella Facette sowie einer Zyste interkondylär seines Erach- tens vorbestehend und beim Ereignis traumatisiert worden sei. Die Opera- tion vom 29. Januar 2018 sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal mit dem Ereignis vom 13. August 2017 verknüpft. Dr. med. I._____ erklärt sodann auch nachvollziehbar, dass das Unfallereignis nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung und nicht zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe, indem er ausführt, dass beispielsweise auch ein Zerreissen der Ganglionzysten möglich gewesen wäre, was gemäss MRI nicht der Fall gewesen sei (Bg-act. 108 Frage 4). Im Einklang mit seinen Ausführungen liefert der MRI-Befund vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15) keine Hinweise darauf. Im Weiteren erklärt Dr. med. I._____, dass erst der anschliessende Abstieg über 1000 Höhenmeter zur fakti- schen Dekompensation des Kniegelenks geführt habe und nicht der eigent- liche Unfall. Denn unmittelbar nach dem Ereignis hätten keine Symptome bestanden, da die Beschwerdeführerin bis zur nächsten Berghütte noch gut habe weiterlaufen können (Bg-act. 77 Ziff. 2 und Bg-act. 108 Frage 4). Beim
28 - Abstieg in sulzigem Schnee handle es sich um eine Extrembelastung, die auch bei weniger arthrotisch veränderten Kniegelenken akut Symptome verursachen könne (Bg-act. 108 Frage 4). Diese Schlussfolgerung ist an- hand der Schilderungen der Beschwerdeführerin im Frageblatt zum Unfall- hergang vom 5. Dezember 2017 (Bg-act. 10), wonach der Schnee sulzig, es steil und rutschig gewesen sei, sie nach dem Sturz noch gut bis zur Hütte habe weiterlaufen können und der folgende Abstieg von 1000 Höhen- meter kaum mehr möglich gewesen sei, ebenfalls einleuchtend. 7.4.2Die Beurteilungen von Dr. med. I._____ vom 15. Oktober 2018 (Bg-act. 77) und vom 3. September 2019 (Bg-act. 108) erfüllen demzufolge die nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische Entscheidgrund- lage vorausgesetzten Kriterien (vgl. Erwägung 5.2 vorstehend). So berück- sichtigte er sämtliche medizinischen Vorakten und begründete seine Schlussfolgerungen in nachvollziehbarer Weise. 7.4.3.1 Die Beurteilungen der behandelnden Ärzte vermögen die Einschätzungen von Dr. med. I._____ nicht in Frage zu stellen. Nach Ansicht von Dr. med. G._____ sind die beklagten Beschwerden eindeutig auf die grossen lobu- lierten zystischen Raumforderungen im Interkondylärraum um die beiden Kreuzbänder zurückzuführen. Die Ursache für die Ganglien sieht Dr. med. G._____ offenbar im Einreissen des Synovialschlauchs, wenn er in seinem Bericht vom 16. Januar 2018 (Bg-act. 54 S. 12) ausführt, nicht selten könne bei Kreuzbandzerrungen der Synovialschlauch einreissen und es könnten sich in der Folge Ganglien bilden, welche sich zu grösseren Raumforde- rungen entwickeln würden. Dr. med. I._____ setzt sich mit dieser ärztlichen Meinung auseinander. Er geht mit Dr. med. G._____ einig, dass die Zer- rung von Bändern grundsätzlich zu ganglionären Neubildungen führen könne (Bg-act. 77 Ziff. 3). Nebst dem Umstand, dass die Ganglien seiner Meinung nach bereits aufgrund der Grösse nicht durch das Unfallereignis
29 - entstanden sein können, begründet er zudem schlüssig und nachvollzieh- bar, dass nach dem Unfallereignis keine solche Kreuzbandzerrung vorge- legen habe. So hielt er in seiner Beurteilung vom 15. Oktober 2018 fest, dass das hintere Kreuzband erst nach dem ersten Eingriff MR-tomogra- phisch fassbare Veränderungen aufgewiesen habe und in keinem ärztli- chen Bericht Hinweise auf eine hintere Kreuzbandinsuffizienz vorlägen (Bg-act. 77 Ziff. 3). Der Untersucher des MRI vom 16. April 2018, Dr. T., habe vergleichend zur Voruntersuchung vom 2. Dezember 2017 eine progredienten Gelenkserguss, ein durchgängiges vorderes Kreuz- band, jedoch ein zunehmend aufgetriebenes signalangehobenes hinteres Kreuzband und die bereits bekannten, innerhalb des Kreuzbandes verlau- fenden Ganglien beschrieben (Bg-act. 77 S. 3). Im Einklang mit den Aus- führungen von Dr. med. I. ergibt sich aus dem MRI-Bericht vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15) sowie aus dem Operationsbericht vom 31. Ja- nuar 2018 (Bg-act. 19) ein intaktes vorderes und hinteres Kreuzband. Zu- dem führt Dr. med. E._____ in ihrem Bericht vom 22. November 2017 (Bg- act. 7) einen negativen Lachmann-Test auf. Ein Einreissen des Synovial- schlauchs bzw. eine Veränderung am Kreuzband, was Dr. med. G._____ als Ursache der Ganglien sieht, ist vor der MRI-Untersuchung vom 16. April 2018 nicht aktenkundig. Eine medizinische Begründung für seine Auffas- sung, dass die Ganglien durch den Unfall entstanden sind, und damit für den Kausalzusammenhang liegt mangels konkreter auf das Resultat der bildgebenden Untersuchung vom 2. Dezember 2017 ausgerichteten Argu- mentation seitens Dr. med. G._____ nicht vor. Im Gegensatz zu Dr. med. I._____ setzt sich Dr. med. G._____ denn auch nicht mit den Beurteilungen von Dr. med. I._____ auseinander, insbesondere nicht mit seinen Aussa- gen, wonach die Ganglien aufgrund ihrer Grösse vorbestehend sein müs- sen und es zu keiner Kreuzbandschädigung gekommen sei. Gleiches gilt für die Einschätzung des RAD-Arztes, welcher der Ansicht ist, der Unfall habe wahrscheinlich zu einer Teilläsion des vorderen Kreuzbandes geführt
30 - mit nachfolgender Ausbildung von Zysten (Bf-act. 33). Hinzu kommt, dass Dr. med. G._____ bezüglich Unfallhergang in der Anamnese im Bericht vom 16. Januar 2018 (Bg-act. 54) von einer Verdrehung des rechten Knie- gelenks ausgeht, obwohl sowohl in der Unfallmeldung vom 12. Oktober 2017 (Bg-act. 1) als auch im Frageblatt zum Unfallhergang vom 5. Dezem- ber 2017 (Bg-act. 10) lediglich von einem Sturz bzw. Fallen auf die rechte Seite auf das Knie die Rede ist. Seine Beurteilung vom 16. Januar 2018 (Bg-act. 54) ist nach dem Gesagten weder plausibel begründet noch ein- leuchtend. 7.4.3.2 Die übrigen Ärzte machen keine eigentlichen Aussagen zur Unfallkausa- lität, sondern halten lediglich fest, dass die Ganglien für die Schmerzen ver- antwortlich seien. So diagnostizierte Dr. med. N., Oberarzt Orthopä- die Spital F., in seinem Sprechstundenbericht vom 13. Dezember 2017 (Bf-act. 4) symptomatische Gelenksganglien in der intraartikulären Notch sowie dorsocranial des lateralen Femurkondylus sowie eine wenig symptomatische Retropatellararthrose mit Knorpelglatze lateraler Patella- facette und Fissur der medialen Patellafacette. Zudem hielt er fest, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit das Ganglion im Bereich der interkondylären Notch für die störende endgradige Flexion verantwortlich sei. Am 5. Juni 2018 beurteilt Dr. med. O., Facharzt FMH für Orthopädische Chirur- gie und Traumatologie, postoperativ nach Eingriff vom 29. Januar 2018 die persistierende Störung und Einschränkung im Alltag mit Stagnation trotz fünfmonatiger konsequenter Physiotherapie und beschreibt das mögliche Vorgehen (Bf-act. 15). Auch Dr. med. J. führt in seinem Bericht vom
31 - keiner der behandelnden Ärzte sich mit den schlüssig begründeten Aus- führungen von Dr. med. I._____ auseinandersetzt, wonach die Ganglien vorbestehend seien und der Unfall zu einer Traumatisierung und nur vorü- bergehenden Verschlimmerung der unfallfremden Faktoren, u.a. der Gan- glien, geführt habe. Aus dem Umstand, dass ein stummer Vorzustand erst nach einem Unfallereignis symptomatisch wird, lässt sich jedoch praxis- gemäss nicht auf einen unfallbedingten anspruchsbegründenden Kausal- zusammenhang schliessen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_241/2020 vom 29. Mai 2020 E.6.1). Somit vermögen auch die Berichte der übrigen behandelnden Ärzte die in nachvollziehbarer Weise aufgezeigte Beurtei- lung und Schlussfolgerung von Dr. med. I._____ nicht in Frage zu stellen, zumal sie auch keine massgeblichen Kausalitätsaussagen enthalten. 7.4.4Im Weiteren ist festzuhalten, dass der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach sie vor dem Unfallereignis vom 13. August 2017 keine Kniebe- schwerden gehabt habe, zur Begründung der Unfallkausalität nicht genügt. Eine solche Argumentation beruht auf der unzulässigen Beweisregel „post hoc ergo propter hoc“. So gelten nach gefestigter bundesgerichtlicher Rechtsprechung Beschwerden nicht schon dann als durch einen Unfall ver- ursacht, wenn sie nach diesem aufgetreten sind (BGE 119 V 335 E.2b/bb; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_355/2018 vom 29. Juni 2018 E.3.2). 7.4.5Soweit die Beschwerdeführerin sodann geltend macht, die Beschwerde- gegnerin habe für die Operation vom 29. Januar 2018 Kostengutsprache erteilt, weshalb es sich klar um eine unfallbedingte Behandlung handle, kann ihr auch in diesem Punkt nicht gefolgt werden. Einem Versicherungs- träger ist es unbenommen, zunächst Leistungen zu erbringen und diese sodann ohne Berufung auf einen Wiedererwägungs- oder Revisionsgrund "ex nunc et pro futuro" einzustellen, etwa mit dem Argument, bei richtiger Betrachtung liege kein versichertes Ereignis vor (BGE 130 V 380 E. 2.3.1),
32 - oder der Kausalzusammenhang zwischen Unfall und dem leistungsbegrün- denden Gesundheitsschaden sei dahingefallen. Eine solche Einstellung kann auch rückwirkend erfolgen, sofern – wie vorliegend (vgl. Verfügung vom 26. Oktober 2018 [Bg-act. 80]) – der Unfallversicherer keine Leistun- gen zurückfordern will (Urteil des Bundesgerichts 8C_22/2019 vom