VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 16 90 3. Kammer als Versicherungsgericht VorsitzStecher RichterInMoser, Audétat AktuarGross URTEIL vom 22. März 2017 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Procap Schweiz, Rechtsdienst, Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach IVG
2 - 1.A._____ leidet seit seiner Kindheit an Diabetes Typ 1. Im Juni 2014 mel- dete er sich deswegen bei der Invalidenversicherung des Kantons Graubünden (IV-Stelle) zum Bezug von Leistungen an, da seine Leis- tungsfähigkeit durch sein Gesundheitsleiden eingeschränkt sei. 2.Mit Schreiben vom 29. August 2014 forderte die IV-Stelle A._____ zur Schadensminderung auf. Die therapeutischen Optionen seien noch nicht ausgeschöpft. Es seien noch verschiedene Fachärzte auf den Gebieten der Endokrinologie, Psychiatrie und der Augenheilkunde zur medizini- schen Behandlung und Erhöhung der Arbeitsfähigkeit zu konsultieren. 3.Am 19. Mai 2015 schloss die IV-Arbeitsvermittlung ihre Integrations- bemühungen ab. 4.Am 23. Juni 2015 erging ein IV-Vorbescheid an A._____ in dieser Sache. 5.Mit Verfügung vom 9. Juni 2016 teilte die IV-Stelle A._____ mit, dass er keinen Anspruch auf eine IV-Rente habe. Zur Begründung brachte sie vor, dass er seit dem 10. Oktober 2014 in seiner Arbeitsfähigkeit einge- schränkt sei. Die Arbeitsfähigkeit betrage in einer adaptierten Tätigkeit 80 %. Das Valideneinkommen sei schwierig festzulegen. Ausgehend von den Lohnstrukturerhebungen (LSE 2012; Kompetenzniveau [Kn.] 1) und einem 100%igen Arbeitspensum sei das Valideneinkommen auf Fr. 66‘979.-- pro Jahr und das Invalideneinkommen (LSE 2012; Kn. 1) bei einer 80%igen Arbeitsfähigkeit auf Fr. 53‘583.-- geschätzt worden, was einem IV-Grad von 20 % entspreche. Eine Therapie zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation und eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit seien zumutbar. 6.Dagegen erhob A._____ (hiernach Beschwerdeführer) am 11. Juli 2016 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit den
3 - Begehren um Aufhebung der angefochtenen Verfügung und Zusprechung einer IV-Rente ab dem frühestmöglichen Zeitpunkt; eventuell sei die Sa- che zur genauen Abklärung an die IV-Stelle zurückzuweisen. Ferner wur- de ein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (URP) gestellt. Er begrün- dete diese Anträge damit, dass die Beurteilung durch die IV-Stelle nicht korrekt erfolgt sei. Es bestehe keine 80%ige Arbeitsfähigkeit mehr. Die Beurteilungen des Hausarztes Dr. med. B._____ seien besonders zu berücksichtigen. Die IV-Stelle habe sich auf veraltete medizinische Unter- lagen gestützt. 7.In der Vernehmlassung vom 3. August 2016 beantragte die IV-Stelle (Be- schwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie im Grundsatz auf ihre Ausführungen in der angefochtenen Verfügung. Bezüglich der Festlegung einer IV-Rente sei darauf hinzuwei- sen, dass nicht die Ärzte den Grad der IV-Rente bestimmen würden, son- dern diese nur für die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zuständig seien. Die Leistungsansprüche und damit die Höhe des IV-Grades würden dann aber allein durch die dafür kompetente Beschwerdegegnerin beurteilt. 8.In der Replik vom 29. Juni 2016 hielt der Beschwerdeführer unverändert an seinen bereits in der Beschwerde gestellten Rechtsbegehren fest. Eine adaptierte Arbeitsfähigkeit von 80 % werde bestritten. Im Abklärungsbe- richt vom 28. Januar 2015 halte Dr. med. C._____ ausdrücklich fest, dass die adaptierte Arbeitsfähigkeit noch nicht abschätzbar sei. Die Schlussfol- gerung der Beschwerdegegnerin, wonach sich der Beschwerdeführer „ei- nen potentiell erfolgreichen Verlauf der verweigerten Behandlung anrech- nen lassen müsse“, sei nicht zulässig. Es würde dafür an einer gesetzli- chen Grundlage fehlen. Die Beschwerdegegnerin habe zudem das Mahn- und Bedenkzeitverfahren unterlassen, weshalb die angefochtene Verfü- gung schon deshalb aufgehoben werden müsse. Ferner werde die Zu- mutbarkeit der auferlegten medizinischen Behandlung mit Antidepressiva
4 - bzw. die Rechtmässigkeit der abverlangten Mitwirkungspflicht bestritten. Eine Verletzung der Mitwirkungspflicht liege nur bei verschuldetem Ver- halten vor, wo kein Rechtfertigungsgrund ersichtlich sei. Wegen der Dia- betes Typ 1 seien die zusätzlichen Risiken einer antidepressiven medi- kamentösen Therapie abzuklären. Es liege keine Verletzung der Mitwir- kung vor, zumal der Beschwerdeführer berechtigte Bedenken wegen der medikamentösen Therapie habe. Dies gelte umso mehr, als der Hausarzt Dr. med. B._____ erwähne, dass die psychischen Probleme sehr wohl als Folge der chronischen Krankheit gesehen werden könnten. Fraglich sei, ob überhaupt eine „Depression“ vorliege. Allfällige Nebenwirkungen hät- ten entscheidende Bedeutung für ihn, zumal er ein geschwächtes Immun- system habe. 9.In ihrer Duplik vom 7. Oktober 2016 entgegnete die Beschwerdegegnerin noch, dass der Beschwerdeführer der ihm auferlegten Verpflichtung zur zumutbaren Heilbehandlung nicht fristgerecht nachgekommen sei. Der Aufforderung zur Schadensminderung vom 29. August 2014 habe er kei- ne Folge geleistet, weshalb zu Recht die prognostizierte Arbeitsfähigkeit berücksichtigt worden sei. Gemäss Beurteilung des RAD vom 6. Oktober 2016 sei überdies eine (medikamentöse) psychische Behandlung indi- ziert, zumutbar und potentiell wirksam. Auf die weiteren Vorbringen und Beweismittel der Parteien wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:
6 - gliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit dar- stellen, sind unzumutbar. Nach herrschender Lehre stellen diagnostische oder therapeutische Massnahmen grundsätzlich keine solche Gefahr dar (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 21 Rz. 115 S. 324). Die Zumutbarkeit muss hingegen im Einzelfall geprüft werden. Dass die versicherte Person den Nutzen der infrage stehenden psychischen Behandlung nicht zu erkennen vermag, macht diese Be- handlung nicht unzumutbar (KIESER, a.a.O., Rz. 119 S. 324). b)Im konkreten Fall gilt es zunächst festzuhalten, dass die Beschwerdegeg- nerin dem Beschwerdeführer mittels Schreiben vom 29. August 2014 auf- gezeigt hat, welches Verhalten sie von ihm im Rahmen der Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht erwartet. So wurde der Beschwerdeführer insbesondere aufgefordert, drei verschiedene Fachärzte (für Endokrinolo- gie, Augenheilkunde und Psychiatrie) zu konsultieren und die von diesen vorgeschlagenen Therapien durchzuführen (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 12 S.1-2). Damit hat die Beschwerdegegnerin in einem ersten Schritt korrekt dem Mahn- und Bedenkzeitverfahren nach Art. 21 Abs. 4 ATSG Rechnung getragen. Der Beschwerdeführer ist dieser Auf- forderung im Oktober 2014 nachgekommen (vgl. Bg-act. 20) und hat die jeweiligen Fachärzte auch konsultiert (vgl. Bg-act. 21/26/28 Facharztbe- richte Psychiatrische Dienste Graubünden [PDGR], Dr. med. C.; Bg-act. 25 Klinikbericht für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung des Universitätsspitals Zürich [USZ], Dr. med. D.; Bg- act. 23/27 Berichte Augenheilpraxis, Dr. med. E.). Der Diabetes- spezialist Dr. med. D. stellte dabei in seinem Bericht vom 28. Okto- ber 2014 fest, dass aufgrund der Krankheit Diabetes mellitus Typ 1 nicht 'per se' eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit vorliege (Bg-act. 25 S. 2). Der Psychiater Dr. C._____ attestierte dem Beschwerdeführer in den Abklärungsberichten vom 13. Oktober 2014 (Bg-act. 21), 5. November 2014 (Bg-act. 26) sowie zuletzt vom 28. Januar 2015 (Bg-act. 28 S. 1) ei-
7 - ne "chronisch rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgra- dige Episode mit somatischem Syndrom CD-10 F.33.01." Er empfahl zur Beseitigung der festgestellten Depressionsstörung eine adäquate medizi- nische Behandlung, welche über die Einnahme von 'Johanniskraut' hin- ausgeht. Augenärztlich wurde dem Beschwerdeführer von Dr. E._____ im Bericht vom 4. November 2014 (Bg-act. 23/27 S. 1) eine Retinopathie mit guten Visuswerten – welche keine Arbeitsunfähigkeit begründet – attes- tiert. Alle Tätigkeiten, die nicht eine ganz hohe Sehfähigkeit verlangten, seien dem Beschwerdeführer noch möglich und zumutbar. c)Damit ist fachärztlich ausreichend erstellt, dass sich der Beschwerdefüh- rer zur Verbesserung seines Gesundheitszustands sowie einer möglichen Steigerung seiner Erwerbsfähigkeit einer pharmakologischen Therapie zu unterziehen hat. Eine Behandlung der Depression mit Psychopharmaka ist potentiell geeignet, den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers günstig zu beeinflussen. Zu dieser Einschätzung ist auch der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) in seiner Abschlussbeurteilung vom 7. Juni 2016 gelangt (vgl. Bg-act. 58 S. 19f.), worin überdies auf die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie [SGPP] bzw. die deutschen AWMF-Richtlinien [nationale Versorgungsleitlinie uni- polare Depression, Stand 17.05.2016]) hingewiesen wurde. Demzufolge haben gerade Diabeteskranke ein erhöhtes Risiko für Depressionen, wel- che wiederum den Verlauf der Diabetes negativ beeinflusst bzw. zu einer schlechteren Stoffwechseleinstellung führt. Umso mehr ist folgerichtig ei- ne konsequente Depressionsbehandlung indiziert. Ein grundsätzlicher Unterschied in der Therapiebehandlung mit oder ohne Diabetes gebe es dabei nicht. Die Bedenken des Beschwerdeführers betreffend Nebenwir- kungen sind bei allen Personen ernst zu nehmen. Gemäss den AWMF- Richtlinien muss bei Diabetikern allerdings ein besonderes Augenmerk auf die Nebenwirkungsprofile von Antidepressiva gerichtet werden. Es ist Aufgabe der behandelnden Fachärzte (vgl. RAD Beilage C2 vom 6. Okto-
8 - ber 2016, worin zur Behauptung der fehlenden Wirksamkeit von Psycho- pharmaka ausführlich Stellung genommen wurde), dass dieser Problema- tik – bekannte Wechselwirkung zwischen Diabetes und Depressionen – bewusst und genügend Rechnung getragen wird. d)Das Bundesgericht äusserte sich zur hier aufgeworfenen Frage der 'Mit- wirkungs- und Schadenminderungspflichten' nach Art. 21 Abs. 4 ATSG im Urteil 8C_70/2014 vom 7. April 2014 E 6.1 bereits wegleitend wie folgt: "Gemäss den zutreffenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid genügt es für eine Leistungskürzung oder –verweigerung im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG, wenn die zur Diskussion stehende medizinische Massnahme mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu einer erheblichen Verbesserung der Erwerbsfähigkeit geführt hätte. Der erforderliche Grad an Wahrscheinlichkeit ist unter Berücksichtigung der Schwere des mit der Mass- nahme verbundenen Eingriffs in Persönlichkeitsrechte zu beurteilen: Bei therapeutischen Massnahmen, welche mit einem nur geringen Eingriff verbunden sind, dürfen an die Wahrscheinlichkeit der zu erwartenden Besserung keine hohen Anforderungen gestellt werden. Ist der Eingriff erheblich (beispielsweise einer wirbelsäulenorthopädischen Ope- ration), wird eine höhere Wahrscheinlichkeit, aber nicht ein sicherer Erfolg verlangt. Zu beachten ist sodann, dass die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort strenger sind, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (vgl. SVR 2008 IV Nr. 7 S. 19, I 824/06 E.3.1.1 und 3.2.1; Urteil 9C_82/2013 vom
9 - Im Lichte dieser höchstrichterlichen Rechtsprechung gilt es auch die vor- liegende Streitsache zu analysieren, zu würdigen und zu entscheiden. e)Vorliegend haben sowohl der Psychiater Dr. med. C._____ im Bericht vom 5. November 2014 (Bg-act. 26 S. 3) als auch der Hausarzt Dr. med. B._____ des Patienten im Bericht vom 19. Juni 2015 (Bg-act. 42) festge- halten, dass der Beschwerdeführer psychisch nicht belastbar sei, sofort gestresst sei, impulsiv erscheine und bezüglich seines psychischen Lei- dens "keine Krankheitseinsicht" habe. Er sei nachweisbar Langzeitdiabe- tiker, weshalb es für ihn klar sei, dass er wegen der Krankheit nicht mehr arbeiten könne. Die psychischen Probleme könnten jedoch sehr wohl als Folge seiner chronischen Krankheit gesehen werden. Sie stünden des- halb jetzt bei der Arbeitsfähigkeit klar im Vordergrund. Vorliegend er- scheint nicht klar, aufgrund welcher Tatsachen ärztlich von einer fehlen- den Krankheitseinsicht ausgegangen wurde. Anders als beim erwähnten Urteil I 23/2005 (psychotische Störung) ist eine fehlende Krankheitsein- sicht wohl nicht 'per se' zwingend Teil des Leidens selbst (Depression). Da wie nachstehend ausgeführt die Sache jedoch ohnehin weiter fachärztlich abzuklären ist, ist diese Frage in diesem Zusammenhang wei- ter zu klären und dieser Punkt zu ergänzen. Im Einklang mit dem eben- falls eingangs zitierten Urteil 8C_70/2014 vom 7. April 2014 E 6.1 ist hier auch die Unzumutbarkeit für einen Therapieantritt anhand einer Gesamt- abwägung zu verneinen, zumal es beim Beschwerdeführer unwiderlegt eher um einen geringfügigen (medikamentösen) Eingriff in die Persönlich- keitsrechte geht, der graduell mit einer Wirbelsäulenoperation keinesfalls vergleichbar ist. Hinzu kommt, dass die Anforderungen an die Schaden- minderungspflicht mit Blick auf die Inanspruchnahme von Rentenleistun- gen grundsätzlich hoch sind (vgl. Urteile 8C_70/2014, 9C_82/2013 und 824/2006). In Anbetracht dieser Feststellungen kann das Gericht daher der Argumentation des Beschwerdeführers nicht folgen, wonach die von ihm zur Verbesserung der Gesundheit sowie zur Steigerung der Erwerbs-
10 - fähigkeit verlangten Therapiemassnahmen unzumutbar, da persönlich- keitsverletzend, gewesen seien. Im Gegenteil ist dazu klar festzuhalten, dass sich der Beschwerdeführer grundsätzlich einer – fachkundig ange- ordneten – medikamentösen Therapie zu unterziehen hat, dabei aber selbstverständlich auf die besondere Konstellation und Disposition beim Beschwerdeführer gebührend Rücksicht zu nehmen ist. Im diesem Sinne ist sodann auch die Bemerkung des Psychiaters Dr. med. C._____ im Be- richt vom 5. November 2014 zu verstehen, wonach derselbe auf die Fra- ge des Beschwerdeführers betreffend Behandlungsalternativen mit Na- turheilmethoden antwortete, dass er ihm ein Rezept für Johanniskraut mitgebe mit dem Auftrag, dieses noch dem Diabetologen zur Prüfung und Kontrolle zu zeigen (Bg-act. 26 S. 3). f)Damit bleibt aber noch die Frage zu klären, ob die Beschwerdegegnerin bzw. der RAD aufgrund der erwähnten Arzt- und Facharztberichte tatsächlich bereits genügend substanziiert auf den Grad/Umfang der ver- bliebenen Arbeitsfähigkeit (Annahme 80 % in einer adaptierten Tätigkeit) schliessen durfte. Der RAD-Arzt Dr. med. F._____ brachte diesbezüglich am 18. Juni 2015 vor, dass sich der Beschwerdeführer einen potentiell er- folgreichen Verlauf anrechnen lassen müsse. Zumindest das Wiedererrei- chen einer 80%igen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit [als Touristiker] sei – entsprechend seiner Einschätzung vom 6. März 2015 – unter adäquater Behandlung wahrscheinlich (vgl. Bg-act. 58 S. 11). In der erwähnten Einschätzung vom 6. März 2015 hatte der genannte RAD-Arzt unter Bezugnahme auf den Berufskollegen Dr. med. C._____ lediglich ausgeführt, dass unter adäquater Behandlung innert 6 Monaten mit Wie- dererreichen einer hochgradigen Arbeitsfähigkeit zu rechnen sei (Bg-act. 58 S. 10). Im zweiten Abklärungsbericht vom 28. Januar 2015 führte Dr. med. C._____ aus, dass durch Besserung der depressiven Symptome von einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit auszugehen sei. Gegenwärtig sei der Umfang einer behinderungsangepassten Tätigkeit nicht abschätz-
11 - bar, womit aktuell eine Arbeitsunfähigkeit bestehe (Bg-act. 28 S. 2-3). Im ersten Abklärungsbericht vom 5. November 2014 führte der gleiche Fach- arzt aus, dass es beim diagnostizierten Krankheitsbild unabdingbar sein werde, in Zukunft stärkere Antidepressiva einzusetzen. Er werte die Ein- willigung zu einem pflanzlichen Antidepressivum bereits als kleinen Forts- chritt. Er werde verstärkt an Krankheitseinsicht und Krankheitskonzept zur Verbesserung der Adhärenz arbeiten und gegebenenfalls mit Einver- ständnis des Beschwerdeführers ein Antidepressivum mit möglichst ge- ringen sexuellen Nebeneinwirkungen einsetzen (Bg-act. 26 S. 3). g)Unter Berücksichtigung und Würdigung der gegensätzlichen Standpunkte der Parteien ist das streitberufene Gericht vorliegend zur Auffassung ge- langt, dass die getroffene Annahme einer 80%igen Arbeitsfähigkeit für die Ermittlung des Invalideneinkommens durch die Beschwerdegegnerin nicht nachvollziehbar und damit unhaltbar ist. Die Annahme der Restarbeits- fähigkeit hätte aufgrund der bekannten Fakten genauso gut auch tiefer ausfallen können. Der begutachtende Psychiater (Dr. med. C.) konnte keine Einschätzung vornehmen und sprach lediglich von der Mög- lichkeit einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit, ohne sich jedoch graduell auf deren Höhe festzulegen. Er verzichtete demnach auf eine Beurteilung der verwertbaren Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers. Der RAD-Arzt Dr. med. F. hat den Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht, sondern anhand der Untersuchungsakten und gesammelten Krankenge- schichte beurteilt. Die im RAD-Abschlussbericht vom 18. Juni 2015 aufge- führte Tabelle (s. Bg-act. 58 S. 11) mit dem Titel "Längerfristige Arbeitsun- fähigkeit in der bisherigen Tätigkeit" [als Touristiker] mit prozentual stark abnehmender Arbeitsunfähigkeit (AUF) in der Zeit ab 10. Oktober 2014 (noch 100 % AUF), ab 1. März 2015 (50 % AUF), ab 1. Mai 2015 (40 % AUF), ab 1. Juni 2015 (30 % AUF) und ab 1. Juli 2015 (20 % AUF) ist für das Gericht mangels Begründung nicht nachvollziehbar und findet in den Akten keine genügende Stütze. Die der angefochtenen Verfügung vom 9.
12 - Juni 2016 zugrunde liegende Annahme einer 80%igen Arbeitsfähigkeit muss daher nochmals überprüft und entsprechend den noch zutreffenden fachärztlichen Zusatzabklärungen durch die Beschwerdegegnerin mittels neuer Leistungsverfügung angepasst werden. h)Hinzu kommt vorliegend, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerde- führer aufgrund der Erkenntnisse im psychiatrischen Abklärungsbericht vom 28. Januar 2015 abermals mittels Mahn- und Bedenkzeitverfahren hätte auffordern müssen, konkret eine geeignete Therapie anzutreten, um so seiner gesetzlichen Schadenminderungspflicht nachzukommen. Diese Aufforderung hätte mit der Androhung einer Frist und dem Hinweis auf die konkreten Rechtsfolgen erfolgen müssen, wonach im Unterlassungsfalle aufgrund der vorhandenen Akten entschieden werde. Im Übrigen sei nur noch erwähnt, dass selbst bei rascher Anhandnahme und Absolvierung einer geeigneten Therapie nicht einfach abschätzbar gewesen wäre, ob und wie lange diese Therapie im konkreten Fall tatsächlich bis zur Ver- minderung der Depression gedauert hätte. Die Beschwerdegegnerin er- liess den Vorbescheid vom 23. Juni 2015 nachweislich ohne Begründung, warum sie beim Beschwerdeführer auf eine Arbeitsfähigkeit von 80 % ab- stellen würde (Bg-act. 43 S. 2). i)Zusammengefasst ergibt sich, dass die vorliegende Streitangelegenheit noch nicht spruchreif ist. Die Beschwerdegegnerin hat noch ergänzende Abklärungen beim Psychiater Dr. med. C._____ vorzunehmen und ansch- liessend je nach Ergebnis gestützt auf die so neu und umfassend gewon- nenen Erkenntnisse über die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers noch das Mahn- und Bedenkzeitverfahren gemäss Art. 21 Abs. 4 ATSG durchzuführen. In diesem Sinne wird die Sache an die Beschwerdegeg- nerin zur erneuten Behandlung und zu neuer Verfügung zurückgewiesen.
13 - 3.Was die Ermittlung des Invaliditätsgrades anhand des hypothetisch fest- gelegten Valideneinkommens (mutmassliches Jahreseinkommen als Ge- sunder) und Invalideneinkommens (Jahreseinkommen trotz Gesundheits- schaden) nach Art. 28 ff. IVG betrifft, so gilt es vorliegend noch festzuhal- ten, dass die Beschwerdegegnerin sowohl im Vorbescheid vom 23. Juni 2015 (Bg-act. 43) als auch in der angefochtenen Leistungsverfügung vom