VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 16 76 2. Kammer als Versicherungsgericht VorsitzMoser RichterMeisser, Racioppi AktuarinBaumann-Maissen URTEIL vom 22. November 2016 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A., Beschwerdeführerin gegen B. AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
3 - klagten Rückenbeschwerden und dem Unfallereignis vom 24. August 2015 per 31. Dezember 2015 dahingefallen sei. 4.Die Beschwerdeführer nahm dazu mit Schreiben vom 30. Juni 2016 Stel- lung, ohne ihre Anträge abzuändern. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Replik. Auf die weiteren Ausführungen der Verfahrensparteien sowie die einge- reichten Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Er- wägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 8. Mai 2016. Gegen solche Entscheide kann gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversiche- rung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 des Bundesge- setzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons Beschwerde erhoben werden, in welchem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeführung Wohnsitz hat. Die versi- cherte Beschwerdeführerin wohnt seit Jahren im Kanton Graubünden, womit das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden für die Beurtei- lung der vorliegenden Beschwerde örtlich zuständig ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit ist die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zu bejahen. Als formelle und materielle Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist die
4 - Beschwerdeführerin davon überdies berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen gerichtlicher Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Ihre Beschwerdelegitimation ist demnach zu bejahen. Auf die zudem frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist damit einzutreten (Art. 1 UVG i.V.m. Art. 60 und Art. 61 lit. a ATSG). 2.Streitig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per 31. Dezember 2015 eingestellt hat. Die Beschwerdeführerin erachtet diese Anordnung als widerrechtlich, da sie seit dem Unfall vom 24. August 2015 unter starken Rückenbeschwer- den leide, die sie in ihrer Arbeitsfähigkeit beeinträchtigten. Ihre aktuellen Beschwerden seien auf den Unfall vom 24. August 2015 zurückzuführen und hätten mit den vor dem Unfall gelegentlich auftretenden Rückenbe- schwerden nichts zu tun. Sie sei vor dem 24. August 2015 zu 100 % ar- beitsfähig gewesen und hätte keine Schmerzen gehabt. Dieser Argumen- tation hält die Beschwerdegegnerin entgegen, die Beschwerdeführerin verkenne, dass die Beschwerdegegnerin als zuständige Unfallversiche- rungsgesellschaft nur solange leistungspflichtig sei, als zwischen dem Un- fallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. Werde durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert, entfalle die Leistungspflicht des Unfallversicherers, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache der Gesundheitsbeeinträchtigung darstelle, wenn also Letztere ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhe. In den medi- zinischen Akten sei ein degenerativer Vorzustand dokumentiert, der sich durch das Ereignis vom 24. August 2015 vorübergehend verschlechtert habe. Die Diskushernie sei bei diesem Vorzustand nicht durch das inter- essierende Unfallereignis verursacht, sondern hierdurch lediglich aktiviert worden. Daher sei die Leistungseinstellung entsprechend der bundesge- richtlichen Rechtsprechung zu posttraumatischen Lumbalgien und Lum-
5 - boischialgien erfolgt. Dass die Beschwerdeführerin an Rückenbeschwer- den leide, werde nicht bestritten. Jedoch seien die fraglichen Beschwer- den nicht mehr auf den Unfall vom 24. August 2015 zurückzuführen. Die gegenteilige Auffassung der Beschwerdeführerin treffe nicht zu. Es sei beweisrechtlich unzulässig, allein aus der zeitlichen Abfolge auf die Kau- salität zu schliessen, in dem Sinne, dass eine gesundheitliche Schädi- gung schon deshalb als durch den Unfall verursacht angesehen werde, weil sie nach diesem aufgetreten sei. Die Rechtsprechung habe die Un- tauglichkeit dieses, auch unter der Formel "post hoc ergo propter hoc" bekannten Fehlschlusses wiederholt festgehalten. Im Übrigen sei darauf hinzuweisen, dass die vor und nach dem Unfall gestellten Diagnosen de- ckungsgleich seien.
6 - 129 V 177 E.3; MONICA ARMESTO, in: STEIGER-SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, Basel 2014, Rz. 18.19). b)Als Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs gelten alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur glei- chen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um- schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche, geistige oder psy- chische Integrität der Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit an- dern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge- tretene gesundheitliche Störung entfiele (vgl. BGE 129 V 177 E.3.1, 119 V 335 E.1, 118 V 286 E.1b; ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ-PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum Sozialversicherungs- recht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4. Aufl., Zürich 2012, Art. 6 S. 53; ARMESTO, a.a.O., Rz. 18.27). Ist eine solche Unfallkau- salität einmal nachgewiesen, so entfällt die Leistungspflicht des Unfallver- sicherers erst, sobald der Unfall nicht mehr die natürliche Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und aus- schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor- zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante hat die zuständige Unfallversicherungsgesellschaft grundsätzlich sowohl für die Kosten der Heilbehandlung aufzukommen als auch die geschuldeten UV-Taggelder zu erbringen (Art. 36 Abs. 1 UVG; vgl. Urteile des Bundes-
7 - gerichts 8C_419/2014 vom 23. September 2014 E.3.3, 8C_604/2013 vom
9 - FMH, den die Beschwerdegegnerin als beratenden Arzt zur Beurteilung des massgeblichen medizinischen Sachverhalts beigezogen hat. Ob sich dessen versicherungsinterne Beurteilung als voll beweiskräftig erweist, hängt davon ab, ob sie für die streitigen Belange umfassend ist, auf allsei- tigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurde, in der Beurtei- lung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me- dizinischen Situation einleuchtet sowie in den daraus gezogenen Schluss- folgerungen begründet ist (BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a mit Hinweis). An die diesbezügliche Beweiswürdigung sind strenge Anforde- rungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall – wie vorliegend – ohne Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens abgeschlossen wer- den soll. Bestehen in einem solchen Fall auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit versicherungsinterner Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E.4.4). Indes lässt die Tatsache, dass der konsultierte Arzt in einem Anstellungs- verhältnis zum Versicherungsträger steht, für sich allein nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf viel- mehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilich- keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Auf das Er- gebnis einer versicherungsinternen ärztlichen Abklärung – wie der vorlie- genden – kann allerdings nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 139 V 225 E.5.2, 135 V 465 E.4.4 und E.4.7; Urteile des Bundesgerichts 8C_452/2016 vom 27. September 2016 E.3, 8C_197/2014 vom 3. Okto- ber 2014 E.4). Unter Zugrundelegung dieser Kriterien ist anschliessend zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin den Beurteilungen von Dr. med. D._____ zu Recht vollen Beweiswert zuerkannt und auf deren Grundlage ihre Leistungspflicht mit Wirkung ab dem 1. Januar 2016 verneint hat.
10 - b)Dr. med. D._____ hielt in der Beurteilung vom 19. November 2015 (medi- zinische Akten der Beschwerdegegnerin [Bg-act. M] 21) fest, am 24. Au- gust 2015 sei bei der Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfaller- eignis ein akutes lumboradikuläres Schmerzsyndrom links, ein akuter Bandscheibenvorfall L4/L5 sowie eine radikuläre Reizsymptomatik L4 links diagnostiziert worden. Die hierdurch verursachten Beschwerden stünden derzeit noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusam- menhang mit dem Unfallereignis vom 24. August 2015. An die Beantwor- tung der Kausalitätsfrage bei Diskushernien würden in der Versiche- rungsmedizin allerdings hohe Anforderungen gestellt. So müsse das Un- fallereignis von besonderer Schwere gewesen sein und die Symptome (vertebrales oder radikuläres Syndrom) müssten unverzüglich nach dem Unfallereignis aufgetreten sein mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit. Diese beiden Anforderungen seien im vorliegenden Fall erfüllt. Die dritte Anfor- derung beziehe sich auf den Vorzustand. Es sei eine allgemein gültige Er- fahrungstatsache, dass die Wirbelsäule und die Bandscheibe einem pro- gredienten Alterungsprozess unterworfen seien. Sofern aber schon früher einmal eine Diskushernie vorgelegen habe, könne nicht mehr von einem physiologischen Alterungsprozess gesprochen werden, auf dessen Boden sich evtl. durch den Unfall eine neue Diskushernie ereignet habe. In der Versicherungsmedizin gelte dann folgende Richtlinie: Sei die (vorbeste- hende) Diskushernie bei degenerativem Vorzustand durch den Unfall nur aktiviert, nicht aber verursacht worden, so habe die Unfallversicherung nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Der Status quo sine gelte bei posttraumatischen Lumbalgien bzw. Lumboischialgien nach drei bis vier Monaten als erreicht. Im vorliegenden Fall sei in mehreren Arztberichten aus der Klinik Gut, im Zeitraum von Oktober bis Dezember 2012 eine Dis- kushernie L4/L5 diagnostiziert worden. Durch das interessierende Unfal- lereignis sei demzufolge ein vorbestehendes, lumbales Bandscheibenlei-
11 - den, das im MRI seit 2012 nachgewiesen sei, vorübergehend verschlim- mert worden (Bg-act M 21 S. 3). Wenn davon ausgegangen werde, dass die Verschlimmerung am 24. August 2015 begonnen habe, so sei ent- sprechend der versicherungsmedizinischen Praxis mit dem Erreichen des Status quo sine vier Monate später, mithin Ende 2015, zu rechnen (Bg- act. M 21 S. 3). Diese prognostische Einschätzung bestätigte Dr. med. D._____ in der Beurteilung vom 14. Januar 2016 (Bg-act. M 24). c)Die Beurteilungen von Dr. med. D._____ vom 19. November 2015 sowie
12 - Bandscheibenleiden bestand, das durch das interessierende Unfallereig- nis aktiviert, jedoch nicht richtungsweisend verschlechtert worden sei, womit Ende 2015, mithin rund vier Monate nach dem Unfall vom 24. Au- gust 2014, der Status quo sine eingetreten sei. In der Tat ist ausgewie- sen, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfall vom 24. August 2015 unter einer radikulären Reizsymptomatik L4 links litt, die im Jahr 2012 konservativ behandelt wurde (vgl. Bg-act. M 1-7). Dieses Band- scheibenleiden manifestierte sich im April 2015 abermals, indem bei der Beschwerdeführerin lumboradikuläre Schmerzen links auftraten, die bis zum lateralen Unterschenkel ausstrahlten und auf eine Degeneration der Wirbelsäule in Form einer caudal sequestrierten Diskushernie L3/4 links paramedian sowie einer ausladenden Hernie L4/5 zurückzuführen waren (Arztbericht von Dr. med. E._____ vom 28. April 2015 [Bg-act. M 9]). Die- ses vorbestehende lumbale Bandscheibenleiden wurde durch den Unfall vom 24. August 2015 – wie Dr. med. D._____ unter Würdigung der ak- tenkundigen Arztberichte darlegt – weder richtungsweisend verschlechtert noch verursacht, sondern lediglich aktiviert. Die Beschwerdegegnerin hat daher nur Leistungen für das unmittelbar mit dem interessierenden Unfal- lereignis in Zusammenhang stehenden Schmerzsyndrom zu erbringen, welches erfahrungsgemäss nach drei bis vier Monaten abklingt (vgl. vor- ne E.3d). d)Was die Beschwerdeführerin gegen diese Betrachtungsweise einwendet, vermag nicht zu überzeugen. Soweit sie geltend macht, vor dem Unfaller- eignis voll arbeitsfähig gewesen zu sein, dürfte dies zwar, soweit akten- kundig, zutreffen. Die Beschwerdegegnerin weist aber zutreffend darauf hin, dass eine gesundheitliche Schädigung sowie darauf zurückzuführen- de Beschwerden nicht allein deshalb schon als durch den Unfall verur- sacht anzusehen sind, wenn sie nach einem Unfallereignis auftreten. Die- se Betrachtungsweise, die auf der Formel "post hoc, ergo propter hoc"
13 - beruht, wird vom Bundesgericht in ständiger Rechtsprechung als un- zulässige Beweisregel zurückgewiesen (BGE 119 V 335 E.2b; Urteil des Bundesgerichts 8C_119/2012 vom 30. März 2012 E.2). Allein die zeitliche Abfolge genügt folglich nicht, um die Unfallkausalität der von der Be- schwerdeführerin über den 31. Dezember 2015 hinaus beklagten Rü- ckenbeschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein- lichkeit nachzuweisen. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass Dr. med. E., FMH Anästhesie, Interventionelle Schmerztherapie SSIPM, im Arztbericht vom 28. April 2015 (Bg-act. M 9) ausführte, in der letzten Zeit hätte die lumboradikuläre Schmerzsymptomatik links mit Ausstrahlung bis zum lateralen Unterschenkel links, aber auch den Oberschenkel lateral wieder zugenommen. Die Patientin (hier Beschwerdeführerin) sei derzeit sehr verängstigt und wünsche eine therapeutische Periduralanästhesie, welche ihr vor drei Jahren sehr geholfen habe. Probleme zeigten sich über Dermatom L2/L3 und L4/L5. In der Folge nahm Dr. med. E. in Rücksprache mit der Beschwerdeführerin eine therapeutische Peridura- lanästhesie auf der Höhe L3/L4 vor. Demnach erfolgte nur gerade vier Monate vor dem interessierenden Unfallereignis eine Behandlung von Rückenbeschwerden, die unter anderem auf die Diskushernie L4/L5 zurückzuführen waren. Die Behauptung der Beschwerdeführerin, vor dem Unfall vom 24. August 2015 nur unter gelegentlich auftretenden Rücken- beschwerden gelitten zu haben, erweist sich somit als unzutreffend. e)Dasselbe gilt für die Aussage von F._____, M Chiro Med, Chiropraktikas- sistentin, in den Berichten vom 23. November 2015 (Bg-act. M 23) sowie
14 - über den 31. Dezember 2015 persistierenden Rückenbeschwerden ihrer Patientin klarerweise mit dem Treppensturz vom 24. August 2015 zu- sammenhingen. Dieser Schussfolgerungen ist daher mit Zurückhaltung zu begegnen, da davon auszugehen ist, dass die aktenwidrigen Annahmen in diese Beurteilung mit eingeflossen sind. Insoweit sich Dr. med. G., Facharzt Neurochirurgie FMH, der fraglichen Einschätzung im Arztbericht vom 27. Februar 2016 (Bg-act. M 26) vorbehaltlos anschliesst, ist gleichermassen zu verfahren. Dies umso mehr, als er im Arztbericht vom 27. August 2015 (Bg-act. M 12) noch die Auffassung vertrat, im Ver- gleich zum MRI vom 24. August 2015 zeige sich eine grössenregrediente Diskushernie L3/4 links sowie eine Progredienz der bereits früher bekann- ten Hernie L4/5 links mit Impingement der Wurzel L5 links, mithin damit wohl von einer fortschreitenden degenerativen Veränderung ausging. Ausserdem stellte er im Arztbericht vom 19. November 2015 (Bg-act. M 22) in Übereinstimmung mit der Beurteilung von Dr. med. E. in den Arztberichten vom 7. September 2015 (Bg-act. M 14), 30. September 2015 (Bg-act. M 15) sowie 15. Oktober 2015 ein sich langsam verbes- serndes Zustandsbild fest, während er im Arztbericht vom 27. Februar 2016 (Bg-act. M 26), ohne sich mit seinen früheren Beurteilungen ausein- anderzusetzen, von einer kaum belastbaren Patientin spricht, die absolut nicht beschwerdefrei sei. Demzufolge liegen in Bezug auf den Bericht von F._____ (Bg-act. M 25) wie auch auf den Arztbericht von Dr. med. G._____ vom 27. Februar 2016 (Bg-act. M 26) konkrete Indizien vor, wel- che Zweifel an der Schlüssigkeit der Einschätzungen dieser Medizinal- personen wecken. Diese Berichte vermögen daher nicht den geringsten Zweifel an der Korrektheit der Beurteilung von Dr. med. D._____ zu we- cken, zumal das Gericht bei der Würdigung der fraglichen Stellungnah- men rechtsprechungsgemäss der Erfahrungstatsache Rechnung zu tra- gen hat, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf die auftrags-
15 - rechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Pati- enten aussagen (vgl. BGE 125 V 353 E.3b/cc). f)Demzufolge erweisen sich die Beurteilungen von Dr. med. D._____ vom