VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 16 15 3. Kammer als Versicherungsgericht Einzelrichter Stecher und Decurtins als Aktuar URTEIL vom 16. November 2016 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A., vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Curdin Conrad, Beschwerdeführerin gegen B. AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
3 - 5.Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 14. September 2015 wies die B._____ mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 ab. Dabei verneinte sie die umstrittene Spitalbedürftigkeit insbesondere des- halb, weil es beim stationären Aufenthalt primär um Analgesie, Physiothe- rapie und Mobilisation gegangen sei und weil die Möglichkeiten der ambu- lanten Behandlung nicht ausgeschöpft gewesen seien. Ausserdem sei weder die Kostenübernahme für den Aufenthalt im Juni 2014 noch das sonstige Verhalten der B._____ geeignet, einen Vertrauensschutz zu be- gründen. 6.Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend Beschwerdeführerin) am 5. Fe- bruar 2016 Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubün- den und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Verpflichtung der B., die unter das KVG fallenden Kosten für den stationären Klinikaufenthalt vom 3. bis 10. August 2014 zu übernehmen. Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die An- gelegenheit zur weiteren Abklärung an die B. zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie überdies die Durchführung einer mündlichen Verhandlung. Begründend legte sie dar, weshalb sie trotz ausstehender Kostengutsprache von einer solchen habe ausgehen dürfen (u.a. anstandslose erste Kostengutsprache, lange Verzögerung bis zur Ablehnung des Gesuchs, zunächst anstandslose Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt), inwiefern sich die B._____ widersprüchlich ver- halten habe und weshalb eine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen sei. 7.In ihrer Vernehmlassung vom 29. Februar 2016 beantragte die B._____ (nachfolgend Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Da von einer mündlichen Verhandlung keine Auswirkungen auf den zu fäl- lenden Entscheid zu erwarten seien, sei auf die Durchführung einer sol- chen zu verzichten. Überdies vermöge die Beschwerdeführerin weder aus
4 - den genannten Vertragsbestimmungen noch aus der erfolgten ersten Kostengutsprache etwas zu ihren Gunsten abzuleiten. 8.Mit Stellungnahme vom 7. März 2016 begründete die Beschwerdeführerin die beantragte mündliche Verhandlung damit, dass sich das Gericht durch eine Parteibefragung ein besseres Bild über den gesundheitlichen Zu- stand sowie die damaligen persönlichen Umstände machen könne. Wie aus dem beigelegten Schreiben hervorgehe, habe die Beschwerdegegne- rin für einen dritten stationären Aufenthalt von Ende September bis Ende Oktober 2014 eine erneute Kostengutsprache erteilt, diese aber kurz dar- auf in Wiedererwägung gezogen. 9.Mit Eingabe vom 4. April 2016 räumte die Beschwerdegegnerin ein, am
7 - Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist eine Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen dia- gnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, und andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behand- lungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalauf- enthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicher- ten Person einen solchen zwar nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Le- bensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann. Hin- gegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn eine Versicherte trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E.2.2 mit Verweis auf BGE 126 V 323 E.2b). Überdies reicht es zur Bejahung einer Spitalbedürftigkeit nicht aus, dass eine stationäre Behandlung auf einer ärztlichen Einweisung be- ruht, und auch ein Behandlungserfolg vermag eine Spitalbedürftigkeit im Allgemeinen nicht rückwirkend zu rechtfertigen (vgl. zum Ganzen auch EUGSTER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesge- richts zum KVG, Zürich 2010, S. 146 ff.). c)Um beurteilen zu können, ob diese Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation resp. eine Spitalbedürftigkeit im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG im Einzelfall mit dem im Sozialversicherungsrecht gelten- den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfüllt sind und sich eine stationäre Behandlung damit als notwendig und zweckmässig erweist, sind der zuständige Sozialversicherungsträger und das im Streit- fall angerufene Sozialversicherungsgericht auf Unterlagen angewiesen, die ihnen vorab von Ärzten zur Verfügung zu stellen sind.
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9 - die diversen Zusatzverletzungen wie Hämatome und Schnittwunden im Gesicht belegt werde. b)Dem Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 lässt sich zwar in der Tat entnehmen, dass ein stationärer Aufenthalt mit Analgesie-Möglichkeiten und stationärer Physiotherapie zufolge des sehr schlechten Allgemeinzu- standes und der schlechten Gehfähigkeit als indiziert betrachtet wurde. Auch Dr. med. C., leitender Notfallarzt in der Klinik, bringt in seinem Schreiben vom 19. September 2014 zu Handen der Beschwerdegegnerin zum Ausdruck, dass die Beschwerdeführerin in Anbetracht der erhöhten Sturzgefahr (unzureichende Mobilität und starke Schwindelproblematik resp. etwas gestörte Feinmotorik) von einer intensiven stationären, mög- lichst zweimal täglichen Physiotherapie deutlich profitieren würde. Eine entsprechende ambulante Therapie erscheine im Setting der Patientin nicht weiter erfolgversprechend, zumal sie in den letzten Wochen diesbe- züglich keinerlei Fortschritte gemacht habe (vgl. Bg-act. 9). Aus dem Schreiben vom 26. August 2014 geht jedoch auch hervor, dass der Wille zu einer ambulanten (Heim-)Behandlung bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden gewesen sei ("Bei dieser latenten Sturzgefahr hätte eine intensive Betreuung zu Hause geplant werden müssen, eine Spitex Hilfe oder eine Heimphysiotherapie wollte A. aber vorerst nicht"; vgl. Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 in Bg-act. 5). Sodann lässt sich den Unterlagen – trotz der dokumentierten Sturzgefahr – gerade nicht entnehmen, dass eine permanente Überwachung indiziert gewesen wäre oder dass der dokumentierten Sturzgefahr nicht auch mit einer (engma- schigen) ambulanten Therapie beizukommen gewesen wäre. Nebst einer Spitex-Betreuung sowie ambulanter Physiotherapie hätte dabei im Sinne einer Hilfestellung auch auf die offenbar intakte Beziehung zum Ehemann zurückgegriffen werden können. Dass der Ehemann der Beschwerdefüh- rerin – wie im Rahmen der Beschwerde vorgebracht – von dieser getrennt wohne, findet in der Pflegedokumentation (vgl. Bg-act. 12) sowie den üb-
10 - rigen Akten keine Stütze. Im Übrigen bleibt festzuhalten, dass dem zu be- urteilenden Klinikaufenthalt keine notfallmässige Einweisung vorausge- gangen war. Vielmehr ist die Beschwerdeführerin nach dem zweiten Sturz am 17. Juli 2014 zunächst zuhause geblieben und hat sich erst am 3. Au- gust 2014 in die Klinik begeben (nachdem das Gesuch um Kostengut- sprache am 28. Juli 2014 gestellt worden war). Mit anderen Worten han- delte es sich um eine geplante Einweisung. Vor diesem Hintergrund ist der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D._____, sowohl am 7. Oktober 2014 als auch in seiner zweiten Beurteilung vom 3. Juli 2015(vgl. Bg-act. 14 und 20) zu Recht zum Schluss gekommen, dass kei- ne Spitalbedürftigkeit vorliege. c)Soweit die Beschwerdegegnerin auch den Umstand, dass die Beschwer- deführerin gerne mit ihrem Ehemann ins Dorf zum Spazieren und Einkau- fen gehe und dabei mind. zwei Stunden abwesend sei, als Indiz für die fehlende medizinische Indikation des stationären Aufenthalts gewertet hat (vgl. Verfügung vom 6. Juli 2015 in Bg-act. 21), kann ihr ebenfalls gefolgt werden. Die Beschwerdeführerin hält dem zwar entgegen, dass sie neben der intensiven klinikinternen Physiotherapie auch mit den Pflegehelferin- nen – und an Besuchstagen mit ihrem Ehemann – ausserhalb der Klinik resp. in der näheren Umgebung für ein Gehtraining unterwegs gewesen sei, weshalb von diesen Spaziergängen keinesfalls auf eine fehlende Spi- talbedürftigkeit geschlossen werden könne. Wie sich aber der Pflegedo- kumentation entnehmen lässt, stellten diese Spaziergänge und Einkaufs- touren keine gezielten Einheiten eines Wiedereingliederungsprogrammes dar, sondern wurde dieser Umstand unter dem Aspekt "Zeitgestaltung" erwähnt (vgl. Bg-act. 12). Überdies lassen diese (wenn auch begleiteten) Spaziergänge ins Dorf – selbst wenn diese als Gehtraining ausgestaltet wären – gerade darauf schliessen, dass die Behandlung nicht zwingend in einem Spital zu erfolgen hatte.
11 - d)Des Weiteren bemängelt die Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegne- rin erwähne mit keinem Wort, wie ein ambulantes Setting hätte aussehen müssen und ob ein solches konkret zur Verfügung gestanden hätte. Hier- zu ist ihr jedoch zu entgegnen, dass die Ausgestaltung eines ambulanten Therapierahmens/-settings nicht im Aufgaben- und Verantwortungsbe- reich des Krankenversicherers liegt. Für die Verneinung der Leistungs- pflicht der Beschwerdegegnerin ist einzig relevant, dass ein stationärer Aufenthalt weder medizinisch noch aus persönlichen Gründen indiziert war und dass die Beschwerdeführerin die ambulanten Therapieoptionen nicht ausgeschöpft resp. solche nicht gewollt hat (vgl. soeben Erwägung 3b). Ausserdem ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht ersichtlich, inwiefern sie aufgrund einer permanenten Depression nicht in der Lage gewesen wäre, sich einer ambulanten Behandlung zu unterziehen. Eine Depression wurde nämlich zu keinem Zeitpunkt von ei- nem Facharzt diagnostiziert, sondern lediglich in zwei Berichten der Klinik vom 7. Juli und 19. August 2014 im Sinne einer Nebendiagnose erwähnt. Ausserdem bestehen keine Hinweise, dass diese Depression irgendeinen Einfluss auf die Therapiemöglichkeiten gehabt hätte. e)Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die Spital- bedürftigkeit der Beschwerdeführerin zum relevanten Zeitpunkt zu Recht verneint hat. Überdies ist festzuhalten, dass die medizinischen Unterla- gen, welche der Beschwerdegegnerin resp. deren Vertrauensarzt zur Ab- klärung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin anfangs Au- gust 2014 resp. der streitgegenständlichen Spitalbedürftigkeit vorlagen, ein hinreichend klares Bild ergeben haben. Folglich ist die Beschwerde- gegnerin ihrer Abklärungspflicht ausreichend nachgekommen, weshalb sie keine weiteren Abklärungen treffen musste und sich solche – entge- gen dem beschwerdeführerischen Eventualantrag – auch im Rahmen des vorliegenden Verfahrens nicht aufdrängen. Damit scheitert die Leistungs- pflicht der Beschwerdegegnerin bereits an der Spitalbedürftigkeit resp.
12 - dem Wirtschaftlichkeitsgebot, weshalb die Zweckmässigkeit und Wirk- samkeit der stattgefundenen stationären Behandlung offen bleiben kann. 4.Damit bleibt entsprechend den weiteren Vorbringen der Beschwerdefüh- rerin zu prüfen, ob die streitgegenständliche Leistungspflicht der Be- schwerdegegnerin – trotz fehlender Spitalbedürftigkeit – aus anderweiti- gen Gründen zu bejahen wäre. a)So stellt sich die Beschwerdeführerin etwa auf den Standpunkt, der ange- fochtene Einspracheentscheid sei bereits aufgrund des widersprüchlichen Verhaltens der Beschwerdegegnerin aufzuheben. In Anbetracht der ers- ten anstandslos erteilten Kostengutsprache, der ausgebliebenen umge- henden Mitteilung von Bedenken unmittelbar nach Eingang des zweiten Kostengutsprachegesuchs, der langen Verzögerung bis zur Ablehnung des zweiten Gesuchs trotz des aufgrund des erwiesenermassen ver- schlechterten Gesundheitszustandes sowie der zunächst anstandslosen Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt habe sie davon ausgehen dürfen, der zweite stationäre Aufenthalt in der Klinik werde von der Be- schwerdegegnerin gedeckt (vgl. Beschwerde S. 4). aa)Hierzu ist zunächst festzuhalten, dass der Entscheid über die Kosten- übernahme nicht etwa im Ermessen der Beschwerdegegnerin liegt, son- dern sich nach den in Art. 25 – 34 KVG statuierten gesetzlichen Voraus- setzungen richtet (vgl. hierzu vorstehend Erwägung 2). Nachdem die Spi- talbedürftigkeit zu Recht verneint worden ist, war die Beschwerdegegne- rin gemäss Art. 34 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 KVG demnach nicht be- fugt, die streitgegenständliche Leistung zu übernehmen. Schon aus die- sem Grunde kann die Beschwerdeführerin aus der "ersten anstandslos erteilten Kostengutsprache" für den stationären Klinikaufenthalt vom Ju- ni/Juli 2014 nichts zu ihren Gunsten ableiten resp. kann diesbezüglich rein systembedingt kein Raum für vertrauensschutzrechtliche Ansprüche
13 - bestehen. Vielmehr ist das Vorliegen der relevanten Voraussetzungen bei jedem Gesuch aufs Neue zu prüfen, was ja gerade dem Sinn und Zweck eines Kostengutsprachegesuchs entspricht. Vorliegend kann deshalb auch offen bleiben, ob die Spitalbedürftigkeit bei der ersten Kostengut- sprache – wie von der Beschwerdegegnerin nun nachträglich bestritten wird – vorgelegen hat oder nicht. Entgegen den Ausführungen der Be- schwerdeführerin kann ohnehin nicht pauschal und ohne eingehende Prü- fung gesagt werden, dass sich die Verhältnisse beim zweiten Aufenthalt nicht wesentlich verändert oder gar noch verschlechtert hätten. So war etwa beim ersten stationären Klinikaufenthalt ein Bruch am linken Ober- schenkel zu behandeln, während es beim zweiten Aufenthalt um Analge- sie, Physiotherapie und Mobilisation, mithin um einen Rehabilitationsauf- enthalt ging. bb)Aus dem gleichen Grunde vermag die Beschwerdeführerin auch aus der "zunächst anstandslosen Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt" nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Hinzu kommt, dass diese irrtümli- cherweise erfolgte und tags darauf revidierte Kostengutsprache einen sta- tionären Aufenthalt betraf, welcher ab Ende September 2014 und damit nach Abschluss des streitgegenständlichen Aufenthalts von anfangs Au- gust 2014 hätte stattfinden sollen und schon deshalb kein vertrauens- schutzbegründendes Element darstellen kann. cc)Sodann sind die einseitig wiedergegebenen zeitlichen Verhältnisse ins rechte Licht zu rücken. Nachdem die Klinik am 28. Juli 2014 das Kosten- übernahmegesuch stellte, reagierte die Beschwerdegegnerin mit Schrei- ben vom 4. August 2014 und teilte mit, dass sie zur Prüfung ihrer Leis- tungspflicht zuerst den medizinischen Sachverhalt abzuklären habe und deshalb um Geduld bitte (vgl. Bg-act. 2). Bereits am 5. August 2014 ver- langte sie von der Klinik einen ärztlichen Kurzbericht ein (vgl. Bg-act. 4). Dieser Bericht der Klinik ging dann aber erst am 26. August 2014 und
14 - damit nach dem Klinikaufenthalt der Beschwerdeführerin ein (vgl. Bg- act. 5). In der Folge wurden dann noch weitere Unterlagen eingefordert und interne Abklärungen getätigt (vgl. hierzu Vernehmlassung S. 4 sowie Bg-act. 6 – 12). Vor diesem Hintergrund kann der Beschwerdegegnerin nicht vorgehalten werden, sie habe sich zu spät oder in widersprüchlicher Weise vernehmen lassen resp. den Anschein erweckt, eine Kostengut- sprache zu erteilen. Ausserdem kann ihr keine lange Verzögerung bis zur Abweisung des zweiten Gesuchs vorgeworfen werden. Da die medizini- sche Stellungnahme der Klinik erst am 26. August 2014 eintraf, war ein rechtzeitiger resp. zumindest während laufendem Aufenthalt erfolgender Entscheid über die Kostengutsprache gar nicht möglich. b)Soweit sich die Beschwerdeführerin auf eine zwischen der Beschwerde- gegnerin und der Klinik bestehende Vereinbarung beruft, ist ihr ebenfalls nicht zu folgen. Abgesehen davon, dass die Rechtsnatur dieser Vereinba- rung nicht klar ist (die Beschwerdeführerin hat im Rahmen ihrer Be- schwerde lediglich auszugsweise den vor ihr "angerufenen" Artikel 6.1 ins Recht gelegt; vgl. beschwerdeführerische Beilage 2), interpretiert die Be- schwerdeführerin deren Inhalt falsch. Wie die Beschwerdegegnerin zutref- fend darlegt, beschlägt Art. 6.1 Abs. 2 dieser Vereinbarung nämlich die Prüfung des Versicherungsschutzes als solchen und nicht die Erteilung einer Kostengutsprache im Einzelfall (vgl. Vernehmlassung der Be- schwerdegegnerin vom 29. Februar 2016 Ziff. 5). Da vorliegend nicht der generelle Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin, sondern eine konkrete Kostengutsprache Streitgegenstand bildet, ist die von der Be- schwerdeführerin angerufene Bestimmung nicht einschlägig. Ohnehin liessen sich aus einer solchen Vereinbarung zwischen dem Leistungser- bringer und dem Krankenversicherer für eine (versicherte) Drittperson keine Ansprüche ableiten. Damit kann offen bleiben, ob eine Vereinba- rung mit dem Inhalt, eine dreitägige Frist für bindend zu erklären und sich zur Übernahme von über die KVG-Vorschriften hinausgehenden Leistun-
15 - gen zu verpflichten, in Anbetracht der gesetzlichen Vorschriften (vgl. hier- zu vorstehend Erwägung 2) überhaupt möglich resp. wirksam wäre. Je- denfalls durfte die Klinik aus der Tatsache, dass sich die Beschwerde- gegnerin nicht innert drei Tagen gemeldet hatte, nicht ableiten, einer sta- tionären Aufnahme der Beschwerdeführerin resp. der entsprechenden Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin stünde nichts entge- gen. 5.Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 als rechtens, weshalb dieser zu bestätigen und die dagegen erho- bene Beschwerde abzuweisen ist. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – abgese- hen von hier nicht einschlägigen Ausnahmen – kostenlos, weshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden. Ausserdem hat die obsiegende Beschwerdegegnerin als zuständige Sozialversicherungsträ- gerin keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Demnach erkennt der Einzelrichter: 1.Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.Es werden keine Kosten erhoben. 3.[Rechtsmittelbelehrung] 4.[Mitteilungen]