VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN S 13 2 2. Kammer als Versicherungsgericht bestehend aus Verwaltungsrichterin Moser als Vorsitzende, Präsident Meisser und Vizepräsident Priuli, Aktuar Gross URTEIL vom 7. Mai 2013 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache A., Beschwerdeführerin gegen B. Kranken- und Unfallversicherungen AG, vertreten durch MLaw Severin Riedi, c/o Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
4 - 8.Mit Verfügung vom 11. Oktober 2012 teilte die Versicherung A._____ mit, dass der Fall unfallrechtlich abgeschlossen werde und sie ihre bisherigen Versicherungsleistungen auf den 22. September 2012 einstellen werde. 9.Damit konnte sich A._____ nicht einverstanden erklären, weshalb sie dagegen Einsprache erhob. Sie reichte dabei noch einen Abklärungsbe- richt vom 23. Oktober 2012 der Hausärztin Dr. med. E._____ ein. 10.Mit Entscheid vom 3. Dezember 2012 wies die B._____ die Einsprache ab. 11.Dagegen erhob A._____ (hiernach: Beschwerdeführerin) am 2. Januar 2013 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit den Begehren um Kostenübernahme der am 18. Dezember 2012 erfolg- reich abgeschlossenen zweiten Physiotherapiebehandlung durch die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin). Zur Begründung brachte sie vor, dass dank dieser Physiotherapie eine wesentliche Verbesserung ihres Gesundheitszustands in den letzten drei Monaten eingetreten sei. Um ihre frühere Arbeit wieder schmerzfrei vornehmen zu können, sei sie an der Schmerzlinderung interessiert und eine spezifische Therapie an- gesagt gewesen. Vor dem Unfall habe sie niemals an solchen Schmerzen gelitten, auch nicht während ihrer 8-jährigen Tätigkeit im Pflegebereich. Sie negiere die MRI-Befunde nicht, aber Auslöser der Schmerzen sei der Unfall. Die Hausärztin Dr. med. E._____ habe zu Behandlungsbeginn ge- sagt, dass sie – falls nötig - eine zweite Physiotherapie anschliessen kön- ne. Es sei für sie nicht nachvollziehbar, wie man auf den Tag genau (22. September 2012) das Ende der Schmerztherapie festlegen könne, nach- dem sie diese ärztliche Anordnung doch erst am 22. August 2012 erhal- ten habe. Zudem habe sie am 22. September 2012 noch einen Brief von der Beschwerdegegnerin erhalten, wonach sie sich mit ihr in Verbindung
5 - setzen sollte, was nach ihrer Rückkehr aus den Ferien am 1. Oktober 2012 geschehen sei. Die Begründung des Fallabschlusses per 22. Sep- tember 2012 basiere bloss auf allgemeinen Erfahrungswerten und sei überwiegend wahrscheinlich einzig auf einen krankheitsbedingten Vorzu- stand zurückzuführen. Der Abschluss der Therapie sei ohne Rückfrage und ohne Standortbestimmung festgelegt worden. Im angefochtenen Ent- scheid sei zudem ein falsches Unfalldatum (27. Februar 2008 statt 22. März 2012) erwähnt worden. Das angeführte Unfallereignis betreffe nicht sie. Der Fallabschluss sei auf den 22. September 2012 erfolgt, obwohl die Beschwerdegegnerin erst nachher mit ihr Kontakt aufgenommen habe. Die Bestätigung dafür, dass eine wesentliche Verbesserung ihres Ge- sundheitszustands dank der zweiten Physiotherapiebehandlung eingetre- ten sei, könne bei H._____ in O._____, eingeholt werden. 12.In der Beschwerdeantwort beantragte die Beschwerdegegnerin die Ab- weisung der Beschwerde. Seit dem Erlass des angefochtenen Einspra- cheentscheids seien keine neuen medizinischen Tatsachen vorgelegen, die eine andere Kausalitätsbeurteilung zuliessen. Laut den MRI-Befunden seien deutliche degenerative Erscheinungen (Höhe C2-C7) vorgelegen. Der Unfall habe zur Aktivierung dieser abänderungsbedingten Verände- rungen geführt. Der Skiunfall sei nur Teilursache der heutigen Beschwer- den. Es seien keine Hinweise auszumachen, wonach das Schleudertrau- ma die alleinige Ursache der geklagten Nacken- und Schulterschmerzen sei. Die Behauptung der Beschwerdeführerin, dass vor dem Unfall keine Nacken- und Schulterschmerzen vorhanden gewesen seien, sei hier nicht von Bedeutung und nach dem Grundsatz „post hoc ergo propter hoc“ be- weisrechtlich nicht zulässig. Vorliegend sei nur eine Aktivierung des vor- bestehenden krankhaften Zustandes eingetreten. Trotz zeitweiliger Ver- schlimmerung des Gesundheitszustands lägen keine Belege für eine rich- tungsgebende Verschlechterung vor. Auch der Vertrauensarzt Dr. med.
6 - G._____ sei nach der Konsultation der MRI-Bilder zur Ansicht gelangt, dass der status quo sine nach sechs Monaten wieder erreicht sei. Die Be- schwerdegegnerin erachte es als wenig wahrscheinlich, dass die Ferien bzw. der Urlaub Einfluss auf den Heilungsprozess der Beschwerdeführe- rin gehabt habe. Eine lückenlose Physiotherapie sei weder von Dr. med. G._____ noch von Dr. med. E._____ als Voraussetzung für eine Heilung genannt bzw. verschrieben worden. Die nach dem 22. September 2012 fortbestehenden Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich krank- heitsbedingt. Aus der Wirksamkeit der Physiotherapie könnten keine Rückschlüsse auf die Kausalität gezogen werden. Allein der Umstand, dass Dr. med. E._____ eine zweite Physiotherapiebehandlung für ange- zeigt gehalten habe, um die Gesundheitsstörung der Beschwerdeführerin zu beheben, begründe noch keinen Anspruch gegenüber der Unfallversi- cherung. Die Kausalitätsfrage hänge von der medizinischen Beurteilung ab. Die befragten Fachleute müssten sich dabei nicht auf die Beurteilung von Tatsachen beschränken, sondern dürften auch medizinische Erfah- rungstatsachen beiziehen. Es liege auch keine Verletzung der Ab- klärungspflicht vor, nur weil sich der Vertrauensarzt auf medizinische Er- fahrungswerte gestützt habe. Die Beurteilung von Dr. med. G._____ sei konsistent und schlüssig und sie sei von Dr. med. E._____ nicht ange- zweifelt worden. Das falsche Unfalldatum im angefochtenen Einspra- cheentscheid sei ein redaktioneller Fehler. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.Anfechtungsobjekt ist vorliegend der Einspracheentscheid vom 3. De- zember 2012, worin die Beschwerdegegnerin ihre frühere Verfügung vom
8 - hang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und im Be- schwerdefall der Richter nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_722/2009 vom 12. Oktober 2009 E.5.2 sowie 8C_280/2008 vom 10. September 2008 E.3.1.1; BGE 119 V 7 E.3c/aa). Die blosse Möglichkeit eines Sachzusammenhangs genügt für die Begründung – wie auch für eine allfällige Fortsetzung – von Leis- tungsansprüchen hingegen noch nicht (BGE 129 V 177 E.3.1, mit weite- ren Hinweisen). c)Als adäquate oder rechtserhebliche Ursache eines Erfolges hat ein Ereig- nis dann zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E.3.2, 125 V 456 E.5a). Der Voraussetzung des adäquaten Kausal- zusammenhangs kommt die Funktion der Haftungsbegrenzung zu (BGE 125 V 456 E.5c, 123 V 98 E.3b). Zu ergänzen bleibt einzig noch, dass für die Fortsetzung der beantragten Versicherungsleistungen über das ange- fochtene Einstelldatum per 22. September 2012 hinaus beide Erfordernis- se sowohl des natürlichen als auch adäquaten Kausalzusammenhangs kumulativ erfüllt sein müssen. d)Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand indessen verschlim- mert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfall- versicherers erst dann, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des geklagten Gesundheitsschadens darstellt; wenn also Letzte- rer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber
9 - derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf ei- nes krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge- stellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegrün- dende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kau- salen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsscha- dens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweis- grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkun- gen des Unfalls genügt nicht. Da es sich dabei um eine anspruchsaufhe- bende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2012 vom 8. Januar 2013 E.4.2; SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E.2 mit weiteren Hinweisen). Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursa- chen erbracht werden. Welche genauen Ursachen ein nach wie vor ge- klagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen od- er degenerative (alters- und abnützungsbedingte) Veränderungen sind, ist folglich unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursa- chen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheits- schadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 E.3b). Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesund- heitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei vol- ler Gesundheit sei (vgl. Urteile des Bundesgerichts U 258/02 vom 18. De- zember 2003 E.3.2, U 143/02 vom 25. Oktober 2002 E.1.2 sowie U 285/00 vom 31. August 2001 E.5a).
10 - e)Gemäss Arztbericht vom 30. März 2012 und Arztzeugnis vom 24. April 2012 der zuständigen Ärzte des Krankenhauses D._____ bestand bei der Beschwerdeführerin für das Sturzereignis sowie retrograd eine Amnesie. Im Verlaufe traten Übelkeit ohne Erbrechen, Kopfschmerzen und Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule sowie der oberen Lendenwir- bel auf. Diagnostiziert wurde eine Commotio cerebri mit einem GCS-Wert von 14 (Glasgow Coma Scale [=Skala zur Quantifizierung einer Bewusst- seinsstörung]; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Auflage, S. 696). Aufgrund eines deutlich reduzierten Allgemeinzustands bei noch leichten Kopfschmerzen, einmaligem Erbrechen und ausgeprägter Amne- sie für das Sturzereignis wurde die Beschwerdeführerin im Krankenhaus D._____ vom 22. bis 27. März 2012 stationär überwacht. Die GCS- Überwachung verlief dabei unauffällig. Radiologisch konnte eine Fraktur beim Übergang von der Brust- zur Lendenwirbelsäule sowie bei der Halswirbelsäule (ap/seitlich) ausgeschlossen werden. Ferner wurde im Arztbericht vom 30. März 2012 festgehalten, dass sich die Beschwerde- führerin bei Auftreten von Kopfschmerzen, Erbrechen oder sonstigem Unwohlsein sofort im Krankenhaus oder bei einem anderen Arzt oder ei- ner Ärztin melden müsse. Aus den Akten ergeben sich indessen weder Hinweise, dass derartige Beschwerden im weiteren Verlaufe des Gene- sungsprozesses aufgetreten sind noch dass eine diesbezügliche Arztkon- sultation stattgefunden hätte. Die MRI-Untersuchung des Neurocraniums (Schädels) vom 13. April 2012 lieferte auch keine Hinweise für eine Ge- fässmalformation und ebenso wenig war eine pathologische Signalanrei- cherung erkennbar. Die MRI-Untersuchung ergab bloss kleine Hämoside- rinartefakte an der Mantelkante parietal links, vereinbar mit einem Status nach kleinen petechialen Einblutungen bei Status nach Kontusion. In An- betracht dieser Feststellungen darf aber davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin beim Skiunfall im März 2012 lediglich eine leichtes Schädel-Hirntrauma (GCS 14) bzw. eine schwache Hirnerschüt-
11 - terung (Commotio cerebri) erlitten hat, welche folgenlos ausgeheilt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 276/04 vom 13. Juni 2005 E.2.2.2). In den Akten finden sich dazu keine anderslautenden Hinweise. Im Weiteren ergab auch die MRI-Untersuchung der Halswirbelsäule und des Schulter- blattes vom 20. August 2012 keine Anhaltspunkte auf eine ligamentäre oder ossäre Verletzung, dafür jedoch auf degenerative Veränderungen. Im MRI-Bericht wurden eine Streckhaltung mit multisegmentaler Spon- dylarthrose C2-C6; eine Osteochondrose C5/6 mit linksbetonter Band- scheibenprotrusion bis 3 mm unter geringer ventraler Pellotierung des Myelons, jedoch ohne Ausbildung einer spinalen Enge sowie moderate Unkarthrosen C4-7 und eine geringe foraminale Hernie C6/7 rechts fest- gehalten. Im gesamten Verlauf der Halswirbelsäule ergebe sich keine neuroforaminelle oder spinale Enge (vgl. MRI-Bericht vom 20. August 2012). Die Hausärztin Dr. med. E._____ bestätigte in ihrem Bericht vom
12 - ein linksseitiger und im anderen Bewegungssegment ein rechtsseitiger pathologischer Zustand herrschen würde. Dementsprechend müsse von einer Aktivierung eines bisher stummen Vorzustandes durch das Unfal- lereignis ausgegangen werden, weshalb der „status quo sine“ erfah- rungsgemäss sechs Monate nach dem Unfallereignis wieder erreicht wor- den sei. Gegen eine schwerwiegende Traumatisierung spreche im kon- kreten Fall auch, dass die Beschwerdeführerin nur kurze Zeit zu 100 % arbeitsunfähig eingestuft worden sei, daraufhin wieder zu 50 % und seit dem 28. Juni 2012 sogar wieder zu 100 % arbeitsfähig gewesen sei (vgl. auch Einschätzung der Hausärztin im Zwischenbericht vom 9. Mai 2012, wonach eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bereits seit dem 11. Mai 2012 attestiert wurde). Dass sich der Vertrauensarzt der Beschwerde- gegnerin, Dr. med. G., bei seiner Gesamtbeurteilung betreffend Wiedererlangung der früheren Arbeitsfähigkeit auch auf medizinische Er- fahrungssätze berief, ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Nach gefestigter Rechtsprechung ist die ärztliche Berufstätigkeit nämlich nicht ausschliess- lich auf die Feststellung von Tatsachen beschränkt, sondern sie umfasst auch eine Beurteilung aufgrund von Erfahrungssätzen (so BGE 123 V 331 E.1c). Auch die Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr. med. E., widersprach in ihrem Bericht vom 23. Oktober 2012 dieser Einschätzung und Gesamtbeurteilung des Vertrauensarztes Dr. med. G._____ nicht. Hinzu kommt, dass sich den Akten auch keine Indizien für eine richtungs- gebende Verschlimmerung des bildgebenden (MRI) und ausgewiesenen krankhaften Vorzustands entnehmen lassen. Sodann liegen weiter keine ärztlichen Beurteilungen vor, welche die plausible und absolut vernünftig erscheinende Einschätzung des Vertrauensarztes Dr. med. G._____ sonst wie in Zweifel ziehen könnten. Auf die Einholung zusätzlicher medi- zinischer Abklärungen kann aus dem genau gleichen Grunde verzichtet werden, da hiervon zum voraus keine entscheidrelevanten neuen Er- kenntnisse zu erwarten sind (zur antizipierten Beweiswürdigung vgl. BGE
13 - 124 V 90 E.4b, 122 V 157 E.1d; SVR 2005 MV Nr. 1 S. 2 E.2.3 [M1/02]; ferner überdies BGE 131 I 153 E.3). g)Allein der Umstand, dass die Beschwerdeführerin – wie sie geltend macht – vor dem Unfall keine Nacken- und Schulterprobleme hatte, bedeutet in- des noch nicht, dass alle danach aufgetretenen Beschwerden auf den Skiunfall vom 22. März 2012 zurückzuführen wären; diese Sichtweise käme vielmehr der unzulässigen Beweisregel „post hoc ergo propter hoc“ [übersetzt: ... danach, also deswegen ...] gleich (vgl. dazu Urteile des Bundesgerichts 8C_454/2012 vom 20. August 2012 E.2, 8C_119/2012 vom 30. März 2012 E.2, 8C 948/2011 vom 28. Februar 2012 E.3.2; aus- serdem BGE 119 V 335 E.2b/bb; SVR 2008 UV Nr. 11 S. 34 E.4.2.3 [U 290/06]). h)Schliesslich hält die Beschwerdegegnerin auch noch korrekt fest, dass sich weder aus der Wirksamkeit der zweiten Physiotherapie ab Septem- ber 2012 Rückschlüsse auf die natürliche Kausalität ziehen liessen noch sonst aus der Anordnung dieser Therapiemassnahmen durch die Hausärztin Dr. med. E._____ bereits für sich eine Leistungspflicht der Un- fallversicherung hergeleitet bzw. begründet werden könnte. Eine Kosten- übernahme für die erfolgreich am 18. Dezember 2012 abgeschlossene Therapiebehandlung kann deshalb vorliegend ebenfalls nicht (mehr) zu- lasten der Beschwerdegegnerin gehen. i)Der Vollständigkeit halber sei nur noch erwähnt, dass auch das im ange- fochtenen Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2012 an einer einzigen Stelle (vgl. Ziffer 2.3) offensichtlich falsch genannte Unfalldatum (27. Fe- bruar 2008 anstatt richtig 22. März 2012) zu keiner anderen Einschätzung und Gesamtbeurteilung des strittigen Versicherungsfalles geführt hätte. Aus der Begründung im angefochtenen Entscheid selbst sowie auch der
14 - vorangegangenen Einstellungsverfügung vom 11. Oktober 2012 ergibt sich nämlich ohne Zweifel, dass es sich bei der Fallbearbeitung immer nur um das Ereignis vom 22. März 2012 gehandelt haben kann, wurden doch das zutreffende Unfalldatum und die sich darauf beziehenden Ab- klärungsberichte des erstbehandelnden Spitals sowie der danach konsul- tierten Ärzte verschiedentlich und mehrmals korrekt aufgeführt und ein- wandfrei zur Beweiswürdigung ausgewertet. Bei der falschen Datumsan- gabe handelt es sich daher offenkundig bloss um einen redaktionellen Fehler, der keinen Einfluss auf das Schlussresultat hatte. j)Zusammengefasst ergibt sich somit, dass es an der Leistungseinstellung per 22. September 2012 durch die Beschwerdegegnerin aufgrund der Einschätzung und Gesamtbeurteilung von Dr. med. G._____ nichts aus- zusetzen gibt.