S 09 122 3. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 9. Februar 2010 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach IVG
2.Dagegen erhob die Krankenversicherung (...) des Versicherten am 14./19.08.2009 Beschwerde beim Verwaltungsgericht Graubünden mit den Begehren um kostenfällige Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom Juni 2009 und Verpflichtung der Vorinstanz (IV-Stelle) für die Kosten des Geburtsgebrechens Nr. 401 beim Versicherten aufzukommen. In formeller Hinsicht brachte sie vorab vor, dass die Vorinstanz das vorliegende Geburtsgebrechen nicht einmal genau klassifiziere, was bereits zur Formungültigkeit der Verfügung führen müsse. Die Anforderungen an die gesetzlich vorgeschriebene Begründungspflicht seien damit nicht erfüllt worden. Materiell machte sie geltend, dass aus den Akten klar hervorgehe, dass das Geburtsgebrechen bereits vor dem 5. Altersjahr erkannt und behandelt worden sei. Der behandelnde Pädiater sei aber mit der Diagnose daneben gelegen, was für die IV-Leistungspflicht nicht massgebend sein könne. Es genüge, dass die Symptome erkannt und behandelt worden seien. Die rechtliche Qualifikation vor diesem Zeitpunkt sei nicht erforderlich. Die Vorinstanz stelle überspitzten Formalismus vor den Grundgedanken der Verordnung über Geburtsgebrechen. Die erwähnte Alterslimite bezwecke bloss, dass im Nachhinein keine Geburtsgebrechen anerkannt würden, die erst nach dem 5. Altersjahr manifest würden. 3.In ihrer Vernehmlassung vom 11.09.2009 beantragte die Vorinstanz (IV) die kostenfällige Abweisung der Beschwerde. Strittig sei im konkreten Fall einzig, ob sie auch die Kosten für den erst im Januar 2009 diagnostizierten Autismus (Geburtsgebrechen Nr. 401) bezahlen müsse. Unbestritten sei demgegenüber, dass weiterhin eine kongenitale Hirnstörung (Geburtsgebrechen Nr. 404) vorliege und daher ein Anspruch auf medizinische Massnahmen bestehe. Formell sei die Begründung hinreichend erfolgt, da kein Anspruch auf Schriftlichkeit bestehe und die Begründung nicht im gleichen Dokument wie der Entscheid selbst enthalten sein müsse. Ferner sei aus dem Gesamtkontext der Verfügung ohne weiteres erkennbar gewesen, dass das strittige Geburtsgebrechen Nr. 401 nicht anerkannt werde. Hinzu käme, dass eine nicht besonders schwere Verletzung durch die Äusserungsmöglichkeit vor Verwaltungsgericht ausnahmsweise geheilt
würde. Materiell habe sie korrekt nach den Vorgaben im einschlägigen Kreissschreiben und der Rechtsprechung gehandelt, wonach gelte: Wenn bis zum vollendeten 5. Altersjahr in den echtzeitlichen Akten keine Diagnosen eines frühkindlichen Autismus vorlägen, so sei davon auszugehen, dass der Autismus in der damaligen Zeit nicht in einer Weise aufgefallen sei, dass die behandelnden Ärzte diese Diagnose gestellt hätten. Konkret sei aus den Akten überhaupt nicht ersichtlich, dass ein Autismus schon vor dem 5. Altersjahr (also bis 06.06.2003) erkennbar gewesen wäre. Dieses Geburtsgebrechen sei vor der ärztlichen Zuweisung des Versicherten im November 2008 (Dr. ...) an das Kantonsspital mit Asperger-Verdacht nie zur Diskussion gestanden und dies, obschon verschiedene Fachleute den Versicherten schon zuvor intensiv betreut hätten. Die typische Symptomatik des Geburtsgebrechens Nr. 401 (mit Ausbruch bis 06.06.2003) sei zu Recht verneint worden. Am 07.01.2004 habe Dr. ... die Diagnose POS (Geburtsgebrechen Nr. 404) gestellt, womit die damals erkennbaren Symptome nicht auf ein Autismus hingewiesen hätten. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei daher die typische Symptomatik für das Geburtsgebrechen Nr. 401 vor dem 5. Altersjahr des Versicherten nicht vorgelegen. Selbst weitere Abklärungen könnten keinen Aufschluss über das am 06.06.2003 vorherrschende Beschwerdebild erteilen, weshalb die erfolgte Kostenablehnung rechtens erfolgt sei. Das Gericht zieht in Erwägung:
Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zum IVG aufgeführt. Nach Art. 1 Abs. 1 Satz 2 und 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) gilt die blosse Veranlagung zu einem Leiden noch nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten alle Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (so Art. 2 Abs. 3 GgV). Nach Nr. 401 GgV Anhang gilt als Geburtsgebrechen unter anderem ein infantiler Autismus, sofern dieser bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar wird. Diese Tatbestandsvoraussetzung dient der Abgrenzung angeborener (prä- oder perinataler) Gebrechen von nachträglich erworbenen Leiden. Die einschränkende Umschreibung wird auch durch die neuere medizinische Forschung zu autistischen Störungen gestützt. Danach ist zwar eine genetische Ätiologie anzunehmen; gleichzeitig bleibt aber offen, inwieweit lediglich eine Disposition vererbt und das Leiden nur manifest wird, wenn weitere Faktoren hinzutreten (Urteil Eidgenössisches Versicherungsgericht vom 31.10.2005 [I 302/05] Erw. 1.2). Für die eigentliche Diagnosestellung wird aber – im Gegensatz zu Nr. 404 – beim Geburtsgebrechen Nr. 401 keine bestimmte Fristeinhaltung verlangt (Urteile des Bundesgerichtes vom 18.11.2008 [9C_156/2008] Erw. 3.3 und 22.07.2002 [I 93/02] Erw. 2). b)Vorliegend ist zu prüfen, ob bis zur Vollendung des 5. Lebensjahrs hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung vorlagen, um als solche erkannt zu werden. Gemäss Bundesgericht dürfen dabei keine allzu hohen Anforderungen an die Erkennbarkeit der Störung in der festgelegten Altersgrenze (hier konkret bis 06.06.2003) gestellt werden (Urteil des EVG vom 31.10.2005 [I 302/05] Erw. 2.2). Dies gilt ganz besonders beim sog. „highfunctioning Autismus“, wo an sich eine normale/durchschnittliche Intelligenz vorliegt und das Leiden nicht so früh und nicht so schwer einsetzt wie beim frühkindlichen Autismus. Gerade bei jenem Autismustyp spielt die verzögerte Sprachentwicklung eine besonders grosse Rolle. Die allgemeinen Symtome des Autismus zeichnen sich durch Störungen in der Beziehungs-,
Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit aus. Ferner sind dafür charakteristisch: Stereotype Verhaltensmuster, (psycho-)motorischer Entwicklungsrückstand mit Gleichgewichts- und Koordinationsdefiziten, Sprachprobleme (vor allem beim highfunctioning Typ: mangelhafte Sprach- /Sprechentwicklung) und Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion. Hier sind dazu folgende Abnormitäten echtzeitlich vor dem 5. Lebensjahr bzw. anamnestisch aktenkundig: • Im logopädischen Abklärungsbericht vom 04.10.2002 wurde vermerkt, dass der versicherte Knabe mit seinen Adoptiveltern „Schweizer Dialekt“ spreche. Er werde jedoch auch in der eigenen Familie nur sehr schlecht verstanden. Er wechsle sehr schnell ein angefangenes Spiel und in seinem Zimmer sehe es schon nach einer Stunde chaotisch aus. Einzig bei der Briobahn zeige er grosse Ausdauer. Mit ihm bekannten Spielzeugen könne er besser spielen als mit neuen. Er habe ein starres Spielschema. Es stelle sich die Frage, ob Wahrnehmungsstörungen vorlägen. Sein Wortschatz sei wenig retardiert und es liege somit eindeutig ein schweres Sprachgebrechen vor. Überdies leide er an Dysphasie mit Dysgrammatismus samt schwerer Dyslalie. Die natürliche Kommunikation zwischen dem Kind und der Umgebung sei derart erschwert, dass die Persönlichkeitsentwicklung stark gefährdet sei. Als Folge jener Unverständlichkeit sei eine schwere reaktive psychische Störung feststellbar. Der Knabe weine oft, sei aggressiv und werde so zum Aussenseiter. Eine logopädische Therapie sei deshalb dringend angezeigt. • Dr. ... stellte am 05.11.2002 Sprechprobleme und eine gestörte Lautbildung beim damals 4½ jährigen Versicherten fest, was zum Logopädieunterricht führte. • Der Kinderarzt Dr. ... hielt am 22.01.2004 (Beiblatt) fest, dass ihm beim Versicherten eine Störung der Feinmotorik und weniger der Grobmotorik aufgefallen sei. Anamestisch und bei der persönlichen Untersuchung habe derselbe ein distanzloses Verhalten gezeigt, sei verwirrt und ängstlich gewesen. Daneben sei er auch erregt gewesen und habe absenzähnliche Zustände offenbart. Der Antrieb sei deutlich vermindert und der Versicherte sei rasch erschöpft gewesen; zudem habe er ein impulsives Lösungsverhalten bei relativ guter sozialer Wahrnehmung gezeigt. Seine Konzentrationsfähigkeit sei deutlich herabgesetzt und er leide an erhöhter Ermüdbarkeit. • Am 21.10.2005 hielt Dr. ... fest, dass beim Knaben anamnestisch Rückzugstendenzen im Kindergarten aufgetreten seien. • Am 10.02.2006 ergänzte Dr. ..., dass eine teilweise Verbesserung feststellbar sei, aber noch deutliche Wahrnehmungsstörungen vorlägen. Seine Befunde seien allesamt Symptome des infantilen POS.
• Im Attest vom 04./20.12.2006 des Kinderarztes Dr. ... ist von der Einleitung/Durchführung einer Psychotherapie seit Frühling 2006 die Rede. Dabei sei zunehmend klar geworden, dass der Knabe sehr ängstlich und sehr introvertiert sei, ferner Mühe habe sich auszudrücken und an Wahrnehmungsstörungen leide. Zur Verarbeitung der Vergangenheit werde mit der Maltherapie/Psychotherapie (...) gearbeitet. • Am 23.05.2007 schlug Dr. ... vor, dass eine neuropsychologische Abklärung notwendig sei, um die festgestellten Probleme – wie die Wahrnehmungsdefizite, eingeschränkte Feinmotorik, Dyspraxie, Hautprobleme und Aufmerksamkeitspannen – gezielter angehen zu können. • Am 14.12.2007 hielt Dr. ... fest, dass keine neuen Diagnosen dazugekommen seien. Der Knabe müsse bei den Hausaufgaben betreut und beim Training der Dyspraxie (Koordinations- und Entwicklungsstörung) unterstützt werden. • Mit Attest vom 20.02.2009 stellte Dr. ..., Leitender Arzt am Kantonsspital Chur, fest, dass neu die Diagnose frühinfantiler Autismus vom higfunctioning Typ gestellt werde und die Kriterien für das Geburtsgebrechen Nr. 401 erfüllt seien. Nach durchgeführtem ADI-R-Test (Autismus diagnostic interview) sei beim Patienten eine abnorme Entwicklung der Auffälligkeiten bis einschliesslich zum 36. Lebensmonat erkennbar gewesen. In allen Bereichen sei der „cut off“ für Autismus deutlich überschritten und die qualitativen Abweichungen der reziproken sozialen Interaktion seien sehr auffällig gewesen. Ob tatsächlich auch ein ASD bestehe, sei für ihn (Dr. ...) offen, ein nicht unbeträchtlicher Teil der Autismen hätten als Comorbidität auch ein ADHS (speziell beim highfunctioning-Typ). • Am 24.02./25.03.2009 stellte der Regionale Ärztliche Dienst (RAD), vertreten durch Dr. ..., fest, dass aufgrund der bis zum Juni 2003 vorliegenden Symptome die Diagnose Autismus noch nicht habe gestellt werden können. • Am 01.05.2009 bezeichnete Dr. ... die Kriterien für ein POS weiterhin als erfüllt. Die Kontaktfähigkeit zu den Mitschülern sei stark beeinträchtigt. Die Einzelrolle sei gewollt und zuhause spiele er am liebsten allein. Das POS sei als Comorbidität einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung zu werten. c)In Würdigung der soeben erwähnten Facharztberichte ist das Gericht zur Überzeugung gelangt, dass eindeutliche Anhaltspunkte – sowohl echtzeitlich als auch anamnestisch – vorhanden sind, dass die Symptomatik (Autismus laut Geburtsgebrechen Nr. 401) bereits vor dem 5. Lebensjahr manifest war. Der Spezialist Dr. ... stellte anhand des ADI-R-Testes klar fest, dass die Entwicklung des Knaben bis einschliesslich des 36. Lebensmonats abnormal verlaufen sei. Er stellte zusätzlich qualitative Auffälligkeiten in der
wiederkehrenden sozialen Interaktion, in der Kommunikation sowie im repetitiven und stereotypen Verhalten (Kernsyptome) fest. Er sei deutlich auffällig gewesen. Die festgestellten und allseits schon früh bestätigten Sprachprobleme (Berichte 2002) sind vorliegend nicht durch den Migrationshintergrund (Geburtsland Äthiopien) zu erklären. Vielmehr ist das Gegenteil der Fall, denn offenbar war es gerade nicht der sprachlich-kulturelle Wechsel der die Probleme verursacht hat. Der Beschwerdeführer hat sich denn auch mit anderen Jungen problemlos auf Arabisch unterhalten und er hat auch relativ rasch angefangen Schweizerdeutsch zu lernen. Hierzu ist insbesondere auch der logopädische Abklärungsbericht aufschlussreich. Dieser Fachbericht wurde im Herbst 2002 und somit im Alter von 4 Jahren und 4 Monaten des Beschwerdeführers erstellt, also zweifelsfrei vor Erreichung des 5. Lebensjahrs im Juni 2003. Darin ist von schweren Sprachgebrechen sowie einer verzögerten Sprachentwicklung beim Versicherten die Rede. Nirgends werden die Zweisprachigkeit bzw. Probleme aufgrund des Sprachwechsels („spricht Schweizer Dialekt der Eltern“) erwähnt. Damit sind auch echtzeitlich deutliche Symptome der Störung gleich von zwei Fachleuten (dito: Dr. ...) festgehalten worden. Immer wieder wird erwähnt, dass der Knabe Mühe gehabt habe, sich korrekt auszudrücken und teilweise auch schlecht verständlich geredet habe. Es existieren somit neben dem erst später erstellten Attest von Dr. ... (Februar 2009) sogar echtzeitliche Unterlagen für die Sprachentwicklungsstörung als eines der Hauptkriterien beim highfunctioning Autismus. Zudem wurden anamnestisch Störungen der Fein- und Grobmotorik, ferner distanzloses Verhalten und absenzenähnliche Zustände festgehalten; diese Krankheitsbilder sind allesamt als Symptome der Störung nach Geburtsgebrechen Nr. 401 (Autismus) zu werten. Dafür spricht auch das gestörte Spiel- und Kontaktverhalten, welches im logopädischen Bericht als „starres Spielverhalten“ bezeichnet wurde. Die dortige Beschreibung zeigt auf, dass schon damals ein eingeengtes und repetitives Spielverhalten (Interessen/Aktivitäten; stereotypes Verhaltensmuster) vorgelegen hat. Dasselbe gilt bezüglich der Hinweise für Auffälligkeiten in der gegenseitigen sozialen Interaktion. Damit liegen aus weiteren Bereichen der Störung echtzeitliche eindeutige Beschreibungen von Symptomen vor. Mit diesen fachlichen Beurteilungen der Expertin im
logopädischen Bericht setzt sich der RAD in seiner ablehnenden Beurteilung jedoch nicht auseinander. d)Aus dem soeben Gesagten ergibt sich, dass sowohl echtzeitliche wie retrospektive Unterlagen existieren, die eindeutig Symptome aus verschiedenen Bereichen des hier vorliegenden Störungsbilds des highfunctioning Autismus vor dem 5. Lebensjahr erkennen lassen. Irrelevant ist hingegen, dass die Fachleute bis dahin diese Diagnose nicht gestellt bzw. diskutiert haben. Die Vorinstanz hat deshalb zu Unrecht das Vorliegen des Geburtsgebrechens Nr. 401 verneint und medizinische Massnahmen gemäss IVG abgelehnt. 2. a)Die angefochtene Verfügung vom Juni 2009 wird demnach aufgehoben, die Beschwerde vom August 2009 gutgeheissen und die Vorinstanz verpflichtet, die Kosten für die medizinischen Massnahmen in Bezug auf das anerkannte Geburtsgebrechen Nr. 401 (Autismus) zu übernehmen. b)Laut Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Beschwerdeverfahren – in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG – bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Diese Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Umfang von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Aufgrund des Ausganges dieses Verfahrens sind die Kosten von Fr. 700.-- der unterliegenden Vorinstanz aufzuerlegen. Eine aussergerichtliche Entschädigung an die Beschwerdeführerin (Krankenkasse) als im öffentlichen Interesse handelnde Institution entfällt demgegenüber (vgl. Wortlaut von Art. 61 lit. g ATSG). Demnach erkennt das Gericht: 1.Die Beschwerde wird gutgeheissen, die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Vorinstanz verpflichtet, die Kosten für die medizinischen Massnahmen bezüglich des Geburtsgebrechens Nr. 401 (Autismus) zu übernehmen.
2.Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten der Vorinstanz und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen. 3.Eine aussergerichtliche Entschädigung an den Krankenversicherer (vita surselva) entfällt.