VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 19 120 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitzvon Salis RichterMeisser, Audétat Aktuarin ad hoc Strässle URTEIL vom 23. März 2021 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A., vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Kurt Pfändler, Beschwerdeführerin gegen B. AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
2 - I. Sachverhalt: 1.A._____ war im Unfallzeitpunkt bei der C._____ angestellt und im Rahmen dieser Anstellung bei der B._____ AG obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Gemäss Schadenmeldung UVG vom 12. Oktober 2017 zog sich A._____ am 13. August 2017 auf einer Hochtour eine Verletzung am rechten Knie zu, indem sie mit dem Steig- eisen beim anderen Fuss einhängte und dadurch stürzte. 2.Die Erstbehandlung erfolgte am 25. August 2017 durch Dr. med. D._____ und die Nachbehandlung durch Dr. med. E.. Letztere hielt in ihrem Bericht vom 22. November 2017 einen Verdacht auf eine Meniskusläsion lateral rechts fest und meldete A. bei fehlender Besserung mit Physiotherapie zu einer MRI-Untersuchung des rechten Knies an. 3.Die MRI-Untersuchung des rechten Knies fand am 2. Dezember 2017 im Spital F._____ statt. Dabei wurden ein grosser bis zum Knochen reichender Knorpeldefekt der gesamten lateralen Patellafacette und bis zum Knochen reichende Fissuren im Knorpel der medialen Patellafacette, ein Knorpeldefekt der lateralen Facette der Trochlea femoris und Gelenksganglien in der interkondylären Notch sowie dorsokranial des lateralen Femurkondylus festgestellt. 4.In der Folge wurde bei A._____ am 29. Januar 2018 durch Dr. med. G._____ in der H._____ eine Kniegelenksarthroskopie rechts mit ausgedehntem Knorpeldébridement retropatellär und ventraler Femurkondylus, subtotale Synovektomie, lateraler Kapselrelease sowie Kreuzbandzystenperforation mit intraartikulärer Entleerung durchgeführt. 5.Der postoperative Verlauf gestaltete sich in der Folge schleppend. Nachdem die Kniebeweglichkeit im April 2018 immer noch stark
3 - eingeschränkt war, erfolgte am 16. April 2018 eine weitere MRI- Untersuchung des rechten Knies im Spital F.. 6.Dr. med. O. vom Orthopädie Zentrum S._____ empfahl in seinem Bericht vom 5. Juni 2018 zuhanden Dr. med. D._____ eine erneute Operation, da die Kniebeweglichkeit verbessert werden müsse, damit die Rehabilitation stattfinden könne. 7.In der Folge holte A._____ beim Orthopäden Dr. med. J., Medizinisches Zentrum in K., eine Zweitmeinung ein. Dieser diagnostizierte eine Patella baja, eine recht ausgeprägte Tendinopathie Lig. Patellae sowie eine Gehstörung bei objektivierbarer Nervenläsion des N. tibialis. Er empfahl eine Kniegelenksarthroskopie mit Adhäsiolyse und stellte ein entsprechendes Kostengutsprachegesuch an die B.. 8.Aufgrund der anstehenden Nachoperation vom 2. Juli 2018 holte die B. bei ihrem medizinischen Dienst eine Beurteilung ein. Gestützt auf die erfolgten Beurteilungen von Dr. med. L._____ und Dr. med. M._____ vom 28. Juni 2018 und 29. Juni 2018 teilte die B._____ A._____ mit Schreiben vom 29. Juni 2018 mit, dass weder der Eingriff vom 29. Januar 2018 noch die bevorstehende Operation vom 2. Juli 2018 überwiegend wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 13. August 2017 stünden. Mangels rechtsgenüglichen Nachweises der natürlichen Kausalität würden die Versicherungsleistungen per 29. Januar 2018 eingestellt und würde auf eine Rückforderung der zuviel erbrachten Versicherungsleistungen vorläufig verzichtet werden. 9.Mit Schreiben vom 26. Juli 2018 nahm A._____ dazu Stellung und reichte u.a. auch eine Stellungnahme von Dr. med. J._____ vom 3. Juli 2018 ein, in welcher er den ablehnenden Entscheid der B._____ für nicht
4 - nachvollziehbar erachtete und dies entsprechend begründete. Die Nachoperation wurde in der Folge am 6. August 2018 durch Dr. med. J._____ durchgeführt. 10.Daraufhin nahm der beratende Arzt der B., Dr. med. I.___, am
6 - weiteren Operation bejaht. Die Operation vom 29. Januar 2018 habe zudem zu einer Nervenverletzung geführt, was unüblich sei. Dr. med. I._____ Schluss in seiner zweiten Aktenbeurteilung, wonach mit einer Verletzung des hinteren Kreuzbandes die Ganglione nicht assoziiert seien, könne nicht nachvollzogen werden. Sodann halte Dr. med. I._____ fest, dass in der Anamnese nur eine Knieverdrehung festgehalten sei „(Kein Sturz!)“. Dies sei falsch und stehe in offenem Widerspruch zur schriftlichen Unfallschilderung der Beschwerdeführerin. Dr. med. I._____ mache eine einseitige Aktenbeurteilung. Es fehle ihm die notwendige Sorgfalt und Objektivität. Die Beschwerdegegnerin hätte sich nicht auf die Beurteilungen von Dr. med. I._____ abstützen dürfen, nachdem diese im Widerspruch zu den Beurteilungen der behandelnden Ärzte gestanden habe und es deutliche Hinweise gegeben habe, dass Dr. med. I._____ keine neutrale Beurteilung abgegeben habe. Die B._____ habe den Untersuchungsgrundsatz und den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem sie kein neutrales externes Gutachten eingeholt habe. Falls das Gericht nicht zum Schluss kommen sollte, dass die B._____ über den 28. Januar 2018 leistungspflichtig sei, sei ein gerichtliches Gutachten einzuholen. Damit ergebe sich, dass die Beschwerdeführerin bei einer unfallbedingten Behandlung einen Gesundheitsschaden erlitten habe, der weitere Heilbehandlungen und eine weitere Operation notwendig gemacht habe. Die Beschwerdeführerin sei dafür gemäss Art. 10 UVG und Art. 6 Abs. 3 UVG versichert. Dementsprechend sei die B._____ zu verpflichten, die weiter notwendige Heilbehandlung zu übernehmen. Sie hätte bei korrekter Prüfung des Antrages von Dr. med. J._____ die Unfallkausalität bejahen müssen. Sie habe auch keine Einwände gegen die Operation bei Dr. med. J._____ erhoben, weshalb sie für diese Behandlung aufkommen müsse. Auch die weiteren notwendigen Behandlungen seien unfallbedingt zu übernehmen. Der Zeitpunkt für den Fallabschluss sei noch nicht erreicht, da mit einer erheblichen Besserung gerechnet werde. Nach Abschluss der
7 - Behandlung sei der Integritätsschaden gutachterlich zu prüfen und der Beschwerdeführerin allenfalls eine Integritätsentschädigung auszurichten. 14.In ihrer Vernehmlassung vom 21. November 2019 beantragte die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Eventualiter sei bei Einholung eines gerichtlichen Gutachtens die Schulthess Klinik in Zürich oder das asim in Basel zu beauftragen. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, Dr. med. I._____ sei stets das gesamte medizinische Dossier zur Beurteilung unterbreitet worden. Insbesondere im Bericht vom 3. September 2019 nehme Dr. med. I._____ auch zur Beurteilung von Dr. med. G._____ Stellung, wobei er auch den Bericht vom 16. Januar 2018 berücksichtige und nachvollziehbar begründe, weshalb die Beurteilung von Dr. med. G._____ nicht zutreffe. Soweit die Beschwerdeführerin vorbringe, dass Dr. med. I._____ die Anamnese falsch erhoben habe, treffe dies nicht zu. Vielmehr erwähne Dr. med. G._____ im Bericht vom 16. Januar 2018 keinen Sturz und gebe Dr. med. I._____ nur die Schilderungen von Dr. med. G._____ wieder. Es sei somit Dr. med. G., welcher von einem unzutreffenden Sachverhalt ausgehe. Ohne Berücksichtigung des Sturzes auf das Knie könne wohl kaum beurteilt werden, welche Folgen das Ereignis vom 13. August 2017 nach sich gezogen habe. Sodann berücksichtige Dr. med. G. in seiner Gesamtbeurteilung nebst dem lückenhaften Sachverhalt auch bloss lückenhaft die festgestellten Befunde. So erwähne er weder die fortgeschrittenen Knorpelveränderungen, noch das zweite Zystenkonglomerat. Demgegenüber begründe Dr. med. I._____ nachvollziehbar und schlüssig aufgrund des vollständigen Sachverhaltes und der Anamnese, dass die Ganglionkonvolute für die Beschwerden verantwortlich seien, diese jedoch nicht auf das Unfallereignis vom 13. August 2017 zurückzuführen seien und der operative Eingriff vom 29. Januar 2018 damit keine Behandlung der Unfallfolgen erfasst habe.
8 - Vielmehr sei anlässlich des Ereignisses vom 13. August 2017 die vorbestehende Arthrose traumatisiert worden. Am 29. Januar 2018 seien nur noch vorbestehende degenerative Veränderungen behandelt worden. Der Status quo sei daher am 27. Januar 2018 eingetreten. Daran ändere auch die Tatsache nichts, dass die Beschwerdegegnerin vorgängig Kostengutsprache für den Eingriff erteilt habe, da diese keine Beurteilung einer Kausalitätsfrage darstelle. Der Fallabschluss sei daher zweifellos vorzunehmen gewesen. Die lückenhaften Berichte von Dr. med. G._____ sowie die mit Beschwerde vom 8. Oktober 2019 eingereichten zusätzlichen Arztberichte würden keine Zweifel an den Beurteilungen von Dr. med. I._____ zu wecken vermögen. So handle es sich bei den zusätzlich eingereichten Arztberichten um Aufklärungsformulare und Verlaufsberichte, welche keine neuen Aspekte und keine Schlussfolgerungen betreffend Unfallschäden beinhalten würden. Im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung sei daher auf die Berichte von Dr. med. I._____ abzustellen. Eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes werde deshalb bestritten und auf die Einholung eines gerichtlichen Gutachtens sei zu verzichten. Sollte das Gericht wider Erwarten die Einholung eines gerichtlichen Gutachtens für angezeigt erachten, so sei ein solches entweder bei der Gutachterstelle asim in Basel oder der Schulthess Klinik in Zürich einzuholen. Soweit die Beschwerdeführerin vorbringe, dass sie bei einer unfallbedingten Behandlung einen Gesundheitsschaden erlitten habe, könne dem nicht zugestimmt werden. Selbst wenn eine mangelnde Aufklärung erfolgt wäre, falle eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 10 UVG nicht in Betracht, da keine Unfallfolgen, sondern Vorzustände anlässlich des Eingriffs vom 29. Januar 2018 behandelt worden seien. Im Übrigen habe Dr. med. I._____ zum Eingriff vom 29. Januar 2018 ausgeführt, dass es sich unter Berücksichtigung der Indikation um einen üblichen Eingriff handle. Grobe Fehler oder Ungeschicklichkeiten seien ebenfalls nicht festgestellt worden. Sodann brachte die
9 - Beschwerdegegnerin vor, dass ohne bleibende Schädigungen, welche auf das Unfallereignis zurückzuführen seien, auch die Prüfung einer Integritätsentschädigung entfalle. 15.In ihrer Stellungnahme vom 3. Dezember 2019 führte die Beschwerdeführerin aus, bereits im Bericht vom 22. November 2017 sei von der Hausärztin die Verdrehung des Knies dokumentiert worden. Sodann sei die Erstkonsultation vom 25. August 2017 bei Dr. med. D._____ erfolgt und nicht dokumentiert worden. Es treffe nicht zu, dass Dr. med. Q._____ keine weitere medizinische Intervention empfohlen habe. Sie habe bloss den Verzicht auf eine Leitungsanästhesie des Nervus femoralis rechts im Rahmen der geplanten erneuten Operation empfohlen, um den Nerv nicht zu retraumatisieren. Auf den Bericht von Dr. med. I._____ könne nicht abgestellt werden, da er die Beschwerdeführerin nicht untersucht habe und sich über das Vorliegen oder Nichtvorliegen der Ganglien nicht äussern könne. Seine Überlegungen seien rein theoretischer Natur. Dres. med. N._____ und G._____ hätten die Beschwerdeführerin untersucht und die Resektion der Ganglienzysten empfohlen. Beide seien davon ausgegangen, dass diese Operation unfallbedingt notwendig sei. Dass die Ganglienkonvolute vorbestehend gewesen sein sollten, werde bestritten. Die Beschwerdeführerin sei wegen des Knies bis zum Unfall vom 13. August 2017 nie in Behandlung gewesen. Im Weiteren hielt die Beschwerdeführerin fest, dass sie mit der Schulthess Klinik in Zürich und dem asim in Basel als Gutachterstelle einverstanden sei. 16.In ihrer Stellungnahme vom 16. Dezember 2019 vertiefte die Beschwerdegegnerin ihre bisherige Argumentation und brachte zudem vor, der Unfallhergang sei von der Beschwerdeführerin nie mit einem Verdrehen des Knies angegeben worden. Sodann handle es sich beim Schreiben von Dr. med. E._____ vom 22. November 2017 um die
10 - Antworten zur ersten Untersuchung von Dr. med. D._____ vom 25. August
11 - entsprechende Bestätigung einzuholen, dass kein Unfall mit Kniebeteiligung im Zeitraum seit der ersten Anstellung 1999 bis vor dem Unfall vom 13. August 2017 gemeldet worden sei. Soweit ersichtlich, zeige auch der Leistungsauszug der Krankenkasse für die Zeit vom Januar 2008 bis zum Unfallereignis keine Kniebehandlung bzw. Bildgebungen des Knies. 18.In ihrer Stellungnahme vom 18. Februar 2021 verwies die Beschwerdegegnerin betreffend die Ausführungen zur Kausalität auf die vollständigen Akten sowie ihre bisherigen Ausführungen und führte zusätzlich aus, der Bericht von Dr. med. R._____ vom 29. Mai 2020 vermöge keine Zweifel an den Beurteilungen von Dr. med. I._____ zu wecken, da keine medizinischen Befunde vorlägen, die seine Behauptung einer Teilläsion des vorderen Kreuzbandes stützen würden. Zu den Ausführungen der Hausärztin Dr. med. E._____ vom 13. November 2020 sowie dem Leistungsauszug der Krankenkasse vom 23. November 2020 sei sodann anzumerken, dass die Argumentation nach der Beweisregel „post hoc ergo propter hoc“ medizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich daher nicht zulässig sei. Anlässlich des operativen Eingriffes vom 29. Januar 2018 seien keine Folgen des Ereignisses vom 13. August 2017 behandelt worden. Ob der operative Eingriff vom 29. Januar 2018 ein neues eigenständiges Unfallereignis darstelle, kläre sie aktuell ab. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften und auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht liegenden Beweismittel wird, soweit rechtserheblich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung:
12 - 1.1Anfechtungsobjekt ist der Einspracheentscheid vom 9. September 2019 (Beilagen Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 109). Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons Beschwerde erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz befand oder in dem ihr letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 2 ATSG). Die Beschwerdeführerin lebt im Ausland. Der Sitz ihrer letzten schweizerischen Arbeitgeberin befindet im Kanton Graubünden (vgl. Bg-act. 1), weshalb die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden gegeben ist. Dessen sachliche Zuständigkeit ergibt sich alsdann aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit ist die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts zu bejahen. Als formelle und materielle Adressatin des angefochtenen Entscheides ist die Beschwerdeführerin vom angefochtenen Einspracheentscheid berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit – unter Vorbehalt nachfolgender Erwägung 1.2 – einzutreten (Art. 1 UVG i.V.m. Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG). 1.2Die Beschwerdeführerin beantragt die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 9. September 2019 (Bg-act. 109) sowie die Aufhebung der diesem Entscheid zugrunde liegenden Verfügung vom 26.
13 - Oktober 2018 (Bg-act. 80). Diesbezüglich gilt es zu beachten, dass gemäss ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtes der Einspracheentscheid an die Stelle der zugrunde liegenden Verfügung tritt und damit alleiniger Anfechtungsgegenstand des Beschwerdeverfahrens bildet. Mit dem Erlass des Einspracheentscheids verliert die Verfügung – soweit angefochten – jede rechtliche Bedeutung (BGE 130 V 424 E.2.1.2.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2014 vom 18. Dezember 2014 E.2.1). Soweit die Beschwerdeführerin vorliegend also auch die Verfügung vom 26. Oktober 2018 anficht, ist darauf nach dem soeben Gesagten nicht einzutreten. 2.1In formeller Hinsicht ist zunächst zu prüfen, ob eine Verletzung der Aktenführungspflicht gemäss Art. 46 ATSG vorliegt. Die Beschwerdeführerin bemängelt im Rahmen ihrer Beschwerde die ordnungsgemässe Akturierung. Der verfassungsmässige Anspruch auf Akteneinsicht verpflichte die Behörden zu einer geordneten und übersichtlichen Aktenführung. Wenn keine korrekte Aktenführung vorgenommen werde, erschwere dies der Beschwerdeführerin die Geltendmachung ihrer Rechte. Dass sich dies negativ ausgewirkt habe, zeige die Tatsache, dass dem beratenden Arzt Dr. med. I._____ das Kostengutsprachegesuch der H._____ vom 16. Januar 2108 nicht vorgelegen habe, weshalb eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör bzw. eine Umkehr der Beweislast festzuhalten sei. Die Beschwerdegegnerin äusserte sich in ihren Rechtsschriften hierzu nicht. 2.2Gemäss Art. 46 ATSG sind für jedes Sozialversicherungsverfahren alle Unterlagen, die massgeblich sein können, vom Versicherungsträger systematisch zu erfassen. Art. 46 ATSG verpflichtet die Sozialversicherungsträger indes nur (aber immerhin) zur Führung eines geordneten Aktendossiers, welches allen Beteiligten erlaubt, bei einer
14 - Akteneinsicht Klarheit über die massgeblichen Akten zu gewinnen (vgl. BGE 138 V 218 E.8.1.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_788/2010 vom 3. Februar 2011 E.3.3). Ferner sind die Unterlagen von Beginn weg in chronologischer Reihenfolge abzulegen; bei Vorliegen eines Gesuchs um Akteneinsicht und spätestens im Zeitpunkt des Entscheids ist das Dossier zudem durchgehend zu paginieren. Ein Aktenverzeichnis ist lediglich erwünscht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_319/2010 vom
15 - mangels natürlichen Kausalzusammenhangs zu Recht eingestellt oder ob die Beschwerdeführerin auch über den 28. Januar 2018 hinaus Anspruch auf Versicherungsleistungen für die Folgen aus dem Unfall vom 13. August 2017 hat. Fraglich ist damit mit anderen Worten, ob die nach dem 28. Januar 2018 noch anhaltenden Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit der beim Unfall vom 13. August 2017 erlittenen Verletzung am rechten Knie standen. Unbestritten ist vorliegend die Qualifikation des Ereignisses vom 13. August 2017 als Unfall. 4.1Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und der gesundheitlichen Schädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (Urteil des Bundesgerichts 8C_269/2017 vom 13. September 2017 E.4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 129 V 177 E.3.1). 4.2Als Ursache im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs gelten alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der in Frage stehende Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache einer gesundheitlichen Störung ist. Es genügt, dass er als schädigendes Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche, geistige oder psychische Gesundheit der Versicherten beeinträchtigt hat, mithin der
16 - Unfall nicht weggedacht werden kann, ohne dass die eingetretene gesundheitliche Beeinträchtigung entfiele (vgl. BGE 129 V 177 E.3.1, 119 V 335 E.1, 118 V 286 E.1b; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_689/2019 vom 9. März 2020 E.5.3) 4.3Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die einmal anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_423/2012 vom 26. Februar 2013 E.3.2). Trifft ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper und steht medizinischerseits fest, dass weder der Status quo ante noch der Status quo sine je wieder erreicht werden können, so spricht die Rechtsprechung von einer "richtungsgebenden Verschlimmerung" (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom
18 - Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (vgl. BGE 122 V 157 E.1b m.H.). Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. 5.2Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1; BGE 125 V 351 E.3a m.H.). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E.3a). Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen. So kommt den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte voller Beweiswert zu,
19 - sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E.3b/ee). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E.4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_761/2017 vom 5. Dezember 2017 E.5.1.1). 6.Zur Beurteilung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin und der Frage der Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 13. August 2017 und den über den 28. Januar 2018 hinausbestehenden Beschwerden am rechten Knie liegen im Wesentlichen folgende relevanten medizinischen Unterlagen vor: 6.1Gemäss Schadenmeldung vom 12. Oktober 2017 (Bg-act. 1) habe die Beschwerdeführerin am 13. August 2017 das rechte Knie verletzt, indem sie auf einer Hochtour mit dem Steigeisen beim anderen Fuss eingehängt und dadurch gestürzt sei. Als erstbehandelnder Arzt wurde der Hausarzt, Dr. med. D., und als nachbehandelnde Ärztin Dr. med. E. aufgeführt. Dr. med. D._____ konnte am 25. August 2017 noch keine Diagnose stellen (vgl. Bg-act. 10).
20 - 6.2Dr. med. E._____, Allgemeine Medizin, hielt in ihrem Bericht vom
22 - habe. Die jetzige Bewegungseinschränkung sei zum Teil Folge der langanhaltenden Bewegungseinschränkung vom August 2017 bis Januar 2018 und des durchgeführten Eingriffes vom Januar 2018. 6.8Dr. med. I._____, FMH Orthopädische Chirurgie und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner ersten Beurteilung vom 15. Oktober 2018 (Bg-act. 77) aus, es bestünden keine Angaben zu einem allfälligen Vorzustand des rechten Kniegelenkes. Aktenkundig sei dagegen, dass bereits die allerersten Symptome keineswegs auf eine Zystenbildung hindeuten würden, sondern geradezu klassisch für eine retropatelläre Arthrose seien. Bereits die erste Magnetresonanz-Untersuchung rund dreieinhalb Monate nach dem Ereignis habe Veränderungen an der Kniescheibe und am femoropatellären Gleitlager gezeigt, welche unmöglich Folge des beschriebenen Ereignisses sein könnten. Vielmehr seien das Ausmass und die sekundären Veränderungen der Femoro- Patellararthrose derart fortgeschritten, dass von einem jahrzehntelangen Vorzustand auszugehen sei. Zwar seien die Originalbilder der ersten MR- Untersuchung nicht in den Akten, doch sei es in hohem Masse unwahrscheinlich, dass innerhalb von nur dreieinhalb Monaten als Folge einer Kreuzbandzerrung Ganglionkonvolute in der beschriebenen Grösse entstanden sein sollten. Solche Ganglionzysten würden ganz selten in der beschriebenen Grösse und dazu noch multilokulär auftreten. Zudem habe das hintere Kreuzband nachweislich erst nach dem ersten Eingriff MR- tomographisch fassbare Veränderungen aufgewiesen. Hinzu komme, dass in keinem Bericht anlässlich der mehrfach durch erfahrene orthopädische Chirurgen erfolgten Untersuchungen Hinweise auf eine hintere Kreuzbandinsuffizienz vorlägen. Dem Argument, die Operationsindikation sei nicht der Femoropatellararthrose wegen gestellt worden, sei entgegenzuhalten, dass nebst der chronischen Reizsymptomatik mit poplitealem Druckgefühl die laterale femoropatellare Arthrose im ersten
23 - Operationsbericht sehr wohl als Indikation zur Arthroskopie genannt worden sei. Sodann sei anzumerken, dass die Zerrung von Bändern grundsätzlich zu ganglionären Neubildungen führen könne. Nebst der bereits erwähnten sehr geringen Häufigkeit dieses Phänomens sei jedoch das Ausmass der hier vorliegenden arthrotischen Veränderungen derart gross und fortgeschritten, dass die Kreuzband- bzw. die Ganglionzysten höchstens eine Nebenrolle gespielt haben dürften (Bg-act. 77 Ziff. 3). Als Diagnose hielt Dr. med. I._____ eine traumatisierte femoropatellare Arthrose im Endstadium (°IV) des rechten Knies fest. Sodann führte er aus, der Vorzustand (Status quo sine) sei nach spätestens drei bis sechs Monaten wieder erreicht gewesen. Der Heilungsverlauf nach dem Januar 2018 sei ausschliesslich durch die Folgen des Vorzustandes geprägt gewesen (Bg-act. 77 Ziff. 4). 6.9In seiner erneuten Beurteilung vom 3. September 2019 (Bg-act. 108) hielt Dr. med. I._____ nach Kenntnis der neuen medizinischen Akten und der Bilder der MRI-Untersuchungen sowohl vom 2. Dezember 2017 als auch vom 16. April 2018 und der intraoperativen Bilder des Eingriffs vom 29. Januar 2018 und dessen Operationsbericht an seiner ersten Einschätzung fest und vertiefte seine Begründung. Im Wesentlichen hielt er fest, das Ereignis habe zu einer Traumatisierung der vorbestehenden, fortgeschrittenen Kniearthrose rechts geführt, welche eine Folge der chronischen Lateralisation der Patella sei. Das Ereignis vom 13. August 2017 habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der unfallfremden Faktoren geführt. Gemäss MR Befund seien dies u.a. das Ganglion dorsokranial des Femurkondylus, das Ganglion intercondylär, die Zyste an der tibialen Insertionsstelle des hinteren Kreuzbandes, der Knorpeldefekt femoropatellar, bis zum Knochen reichend der gesamten lateralen Patellafacette, bis zum Knochen reichende Fissuren im Knorpel der medialen Patellafacette, Knorpeldefekt der lateralen Facette und ein
24 - mindestens die Hälfte der Knorpeldicke betreffender Knorpeldefekt der Trochlea femoris. Am 28. Januar 2018 seien die Folgen der vorübergehenden Verschlimmerung durch die Traumatisierung der vorbestehenden Gonarthrose ausgeheilt gewesen. Mit dem Eingriff vom
25 - Januar 2018 bestünden, könnten daher nicht kausal auf das Unfallereignis vom 13. August 2017 zurückgeführt werden (Bg-act. 109 E.25). Demzufolge geht die Beschwerdegegnerin davon aus, dass zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 28. Januar 2018 keine Unfallfolgen mehr vorlagen. Die Beschwerdeführerin bestreitet die genügende Abklärung des Sachverhaltes und bringt insbesondere vor, dass die Berichte des beratenden Arztes Dr. med. I._____ nicht beweistauglich seien und sie weit über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch unter unfallkausalen Beschwerden gelitten habe bzw. leide. 7.2Nachfolgend ist damit zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Aktenbeurteilungen ihres beratenden Arztes, Dr. med. I., abgestellt hat oder ob die übrigen medizinischen Akten, insbesondere die Berichte der operierenden Ärzte, Dres. med. G. und J., daran zumindest geringe Zweifel zu wecken vermögen (vgl. BGE 135 V 465 E.4.4). 7.3.1Vorab ist festzuhalten, dass dem Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die Ausführungen von Dr. med. I. auf nicht vollständigen Unterlagen beruhen würden, nicht gefolgt werden kann. Aktenkundig ist, dass Dr. med. I._____ bei seiner ersten Beurteilung vom 15. Oktober 2018 (Bg-act. 77) die Bilder zur MRI-Untersuchung vom 2. Dezember 2017 nicht vorgelegen haben, sondern lediglich der Bericht dazu (vgl. Bg-act. 77 S. 7). Ebenso lag ihm offenbar ein Operationsbericht nicht vor, so hält Dr. med. I._____ in seiner Beurteilung vom 3. September 2019 fest, dass die Akten u.a. durch den Operationsbericht ergänzt worden seien (vgl. Bg-act. 108 S. 1). Für die Beurteilung vom 3. September 2019 war Dr. med. I._____ sodann im Besitz sämtlicher Vorakten, geht doch aus der Einleitung der
26 - besagten Beurteilung hervor, dass ihm nun sowohl die Bilder der MRI- Untersuchung vom 2. Dezember 2017 als auch vom 16. April 2018 sowie die Operationsbilder des Eingriffs vom 29. Januar 2018 zur Verfügung standen (vgl. Bg-act. 108 S. 1). Die Frage, ob er nach Kenntnis der neuen medizinischen Akten sowie nach Kenntnis der Bilder der erwähnten MRI- Untersuchungen sowie des Eingriffs an seiner ersten Beurteilung vom 15. Oktober 2018 festhalte, bejahte er und begründete seine Antwort eingehend. Der diesbezügliche Einwand der Beschwerdeführerin zielt damit ins Leere. 7.3.2Die Beschwerdeführerin stellt zudem den Beweiswert dieser Beurteilungen in Frage, da Dr. med. I._____ die Beschwerdeführerin nie persönlich untersucht habe. Dr. med. I._____ war von der Beschwerdegegnerin beauftragt worden, anhand der vorliegenden medizinischen Akten seine Einschätzung zu Fragen im Zusammenhang mit dem Kausalzusammenhang und Behandlungsfehler abzugeben (vgl. Bg-act. 71 und Bg-act. 106). Bei seinen vertrauensärztlichen Beurteilungen handelt es sich somit um ein Aktengutachten. Reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_527/2020 vom 2. November 2020 E.3.2, 8C_840/2019 vom 14. Februar 2020 E.4.2.1). Hier lag Dr. med. I._____ aufgrund der oben geschilderten Aktenlage (vgl. Erwägung 7.3.1) ein lückenloser Befund vor. Er hatte im Wesentlichen nur einen an sich feststehenden medizinischen Sachverhalt zu beurteilen und lediglich zu Fragen im Zusammenhang mit dem natürlichen Kausalzusammenhang Stellung zu nehmen. Dass keine persönliche Untersuchung erfolgte, ist somit nicht zu beanstanden.
27 - 7.4.1In Würdigung der vorstehenden Berichte (vgl. Erwägung 6) ist festzuhalten, dass die Beurteilungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. I., vom 15. Oktober 2018 (Bg-act. 77) und 3. September 2019 (Bg-act. 108) angesichts der medizinischen Aktenlage sowie der MRI- Abklärung vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15) – entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin – schlüssig erscheinen und nachvollziehbar begründet sind. Dr. med. I. geht sowohl bei der Femoropatellararthrose als auch bei den Gelenksganglien von einem Vorzustand aus, der durch das Unfallereignis traumatisiert und vorübergehend verschlimmert worden sei. Der Status quo sine sei am 27. Januar 2018 eingetreten (Bg-act. 108 Fragen 4 und 5). Er begründet dies anhand der bildgebenden Untersuchung vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15), welche eine Retropatellararthrose mit Knorpelglatze der lateralen Patellafacette, Fissuren der medialen Patellafacette sowie einen mindestens 50% der Knorpeldicke betreffenden Knorpeldefekt der lateralen Facette der Trochlea femoris ergab. So erklärt Dr. med. I._____ gestützt auf diesen MRI-Befund, dass die Veränderungen an der Kniescheibe und am femoropatellären Gleitlager unmöglich Folge des Unfallereignisses sein könnten, da das Ausmass und die sekundären Veränderungen der Femoropatellararthrose derart fortgeschritten seien, dass von einem jahrzehntelangen Vorzustand auszugehen sei (Bg-act. 77 Ziff. 3). Damit begründet er seine diesbezügliche Schlussfolgerung nachvollziehbar. Im Übrigen wird diese Schlussfolgerung auch von keinem anderen Arzt in Zweifel gezogen. Im Weiteren weist der MRI-Befund vom
28 - innerhalb von nur dreieinhalb Monaten als Folge einer Kreuzbandzerrung Ganglionkonvolute in der beschriebenen Grösse entstanden sein sollten (Bg-act. 77 Ziff. 3). In Übereinstimmung mit Dr. med. I._____ hielt Dr. med. L._____ bereits in seiner Beurteilung vom 28. Juni 2018 (Bg-act. 41) fest, dass der im MRI vom 2. Dezember 2017 beschriebene Befund einer massiven Retropatellararthrose mit einer Knorpelglatze der lateralen Patella Facette sowie einer Zyste interkondylär seines Erachtens vorbestehend und beim Ereignis traumatisiert worden sei. Die Operation vom 29. Januar 2018 sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal mit dem Ereignis vom 13. August 2017 verknüpft. Dr. med. I._____ erklärt sodann auch nachvollziehbar, dass das Unfallereignis nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung und nicht zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe, indem er ausführt, dass beispielsweise auch ein Zerreissen der Ganglionzysten möglich gewesen wäre, was gemäss MRI nicht der Fall gewesen sei (Bg-act. 108 Frage 4). Im Einklang mit seinen Ausführungen liefert der MRI-Befund vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15) keine Hinweise darauf. Im Weiteren erklärt Dr. med. I._____, dass erst der anschliessende Abstieg über 1000 Höhenmeter zur faktischen Dekompensation des Kniegelenks geführt habe und nicht der eigentliche Unfall. Denn unmittelbar nach dem Ereignis hätten keine Symptome bestanden, da die Beschwerdeführerin bis zur nächsten Berghütte noch gut habe weiterlaufen können (Bg-act. 77 Ziff. 2 und Bg- act. 108 Frage 4). Beim Abstieg in sulzigem Schnee handle es sich um eine Extrembelastung, die auch bei weniger arthrotisch veränderten Kniegelenken akut Symptome verursachen könne (Bg-act. 108 Frage 4). Diese Schlussfolgerung ist anhand der Schilderungen der Beschwerdeführerin im Frageblatt zum Unfallhergang vom 5. Dezember 2017 (Bg-act. 10), wonach der Schnee sulzig, es steil und rutschig gewesen sei, sie nach dem Sturz noch gut bis zur Hütte habe weiterlaufen
29 - können und der folgende Abstieg von 1000 Höhenmeter kaum mehr möglich gewesen sei, ebenfalls einleuchtend. 7.4.2Die Beurteilungen von Dr. med. I._____ vom 15. Oktober 2018 (Bg-act. 77) und vom 3. September 2019 (Bg-act. 108) erfüllen demzufolge die nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische Entscheidgrundlage vorausgesetzten Kriterien (vgl. Erwägung 5.2 vorstehend). So berücksichtigte er sämtliche medizinischen Vorakten und begründete seine Schlussfolgerungen in nachvollziehbarer Weise. 7.4.3.1 Die Beurteilungen der behandelnden Ärzte vermögen die Einschätzungen von Dr. med. I._____ nicht in Frage zu stellen. Nach Ansicht von Dr. med. G._____ sind die beklagten Beschwerden eindeutig auf die grossen lobulierten zystischen Raumforderungen im Interkondylärraum um die beiden Kreuzbänder zurückzuführen. Die Ursache für die Ganglien sieht Dr. med. G._____ offenbar im Einreissen des Synovialschlauchs, wenn er in seinem Bericht vom 16. Januar 2018 (Bg-act. 54 S. 12) ausführt, nicht selten könne bei Kreuzbandzerrungen der Synovialschlauch einreissen und es könnten sich in der Folge Ganglien bilden, welche sich zu grösseren Raumforderungen entwickeln würden. Dr. med. I._____ setzt sich mit dieser ärztlichen Meinung auseinander. Er geht mit Dr. med. G._____ einig, dass die Zerrung von Bändern grundsätzlich zu ganglionären Neubildungen führen könne (Bg-act. 77 Ziff. 3). Nebst dem Umstand, dass die Ganglien seiner Meinung nach bereits aufgrund der Grösse nicht durch das Unfallereignis entstanden sein können, begründet er zudem schlüssig und nachvollziehbar, dass nach dem Unfallereignis keine solche Kreuzbandzerrung vorgelegen habe. So hielt er in seiner Beurteilung vom
33 - vorliegend (vgl. Verfügung vom 26. Oktober 2018 [Bg-act. 80]) – der Unfallversicherer keine Leistungen zurückfordern will (Urteil des Bundesgerichts 8C_22/2019 vom 24. September 2019 E.3). 8.1Nach dem Grundsatz der antizipierten Beweiswürdigung ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten, wenn ein bestimmter Sachverhalt als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist und wenn anzunehmen ist, dass weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern können (vgl. BGE 134 I 140 E.5.3, 124 V 90 E.4b; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_831/2019 vom 13. Februar 2020 E.3.2.1 aus dem Bereich des Arbeitslosenversicherungsrechts). 8.2.Vorliegend ist der medizinische Sachverhalt – wie aufgezeigt – genügend abgeklärt und die medizinischen Berichte lassen eine ausreichende Aussage über die Unfallkausalität der geklagten Kniebeschwerden rechts über den 28. Januar 2018 hinaus zu. Folglich erübrigt sich in Anwendung der antizipierten Beweiswürdigung die von der Beschwerdeführerin beantragte Einholung eines unabhängigen Gutachtens, zumal hiervon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind. 9.1Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich aus den Akten keine Indizien gegen die Zuverlässigkeit der schlüssigen versicherungsinternen Beurteilungen des Vertrauensarztes, Dr. med. I._____, vom 15. Oktober 2018 (Bg-act. 77) und vom 3. September 2019 (Bg-act. 108) ergeben, zumal diese insbesondere durch das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung vom 2. Dezember 2017 (Bg-act. 15 S. 3) und durch die übrigen medizinischen Akten gestützt werden. Damit kommt dieser vertrauensärztlichen Beurteilung voller Beweiswert zu und die Beschwerdegegnerin hat zu Recht darauf abgestellt. Zwischen den über
34 - den 28. Januar 2018 hinaus geklagten Kniebeschwerden rechts und dem Unfallereignis vom 13. August 2017 besteht folglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr. Demnach wurden anlässlich des Eingriffs vom 29. Januar 2018 auch keine Unfallfolgen mehr behandelt, womit die Frage nach einer durch den Eingriff vom 29. Januar 2018 erfolgten Gesundheitsschädigung für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde offen bleiben kann. Die Beschwerdegegnerin hat demzufolge zu Recht ihre Versicherungsleistungen für das Unfallereignis vom 13. August 2017 per