S 10 113 2. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 4. Januar 2011 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach UVG 1...., geboren am 30. August 1977, arbeitete als Beraterin bei der ... in ... und war durch diese Arbeitgeberin bei der ... AG gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Sie glitt am 6. Januar 2008 auf einer schneebedeckten Eisfläche aus und fiel auf ihr Gesäss. Die Erstbehandlung erfolgte im Spital ... in ..., wo am 11. Januar 2008 eine wenig dislozierte Sakrumquerfraktur auf der Höhe S5 diagnostiziert wurde. Es wurde eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 11. Januar 2008 bis 18. Januar 2008 attestiert, wobei die Versicherte auch während diesem Zeitraum ihr Arbeitspensum regulär wahrnahm. Heilbehandlungen erfolgten in Form von medizinischen Massagen, Craniosakraltherapie und Akupunktur. 2.Wegen andauernder lumbaler Beschwerden wurde am 26. Januar 2009 im Röntgeninstitut ... ein MRI der Lendenwirbelsäule und des Sakrums durchgeführt. Es zeigte keine frische traumatische ossäre Läsion. Hingegen war eine deutliche monosegmentale Degeneration L5/S1 in Form einer Osteochondrose mit zudem parazentraler Diskusprotrusion (Bandscheibenvorwölbung) rechts und Reizung der absteigenden Nervenwurzel im Recessus lateralis ohne Kompression derselben erkennbar. Anlässlich dieser Befunde kam Dr. med. ..., Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, am 12. Februar 2009 zum Schluss, dass die von der Versicherten angegebenen Rückenbeschwerden primär auf die Segmentdegeneration L5/S1 mit Endplattenveränderungen zurückzuführen seien. Die Diskusdegeneration habe bereits vor dem Unfallereignis bestanden und es
sei mit längerfristigen, lumbalen Schmerzen zu rechnen. Weiter stellte er fest, dass die Fraktur vollständig ausgeheilt sei. 3.Dr. ..., behandelnder Chiropraktiker der Versicherten, wies in seinem Schreiben vom 9. Oktober 2009 darauf hin, dass die im MRI-Bericht vom 26. Januar 2009 erwähnte Reizung der absteigenden Nervenwurzel eindeutig in einem Kausalzusammenhang zum Sturz vom 6. Januar 2008 stehe. Der Heilungsprozess verlaufe zwar positiv, die Behandlungen könnten jedoch kaum per Ende Jahr abgeschlossen werden, da der Zustand noch nicht stabilisiert sei. 4.Am 11. Januar 2010 besprach die ... AG den Fall erneut mit Dr. med. ... Dieser bemerkte, dass zwei Jahre nach dem Unfall, der Vorzustand der unteren Lendenwirbelsäule als ursächlich für die behandlungsbedürftige Symptomatik zu betrachten sei. Ein Hineinspielen aufgrund von unfallkausalen Beschwerden sei angesichts der nachweislich verheilten Sakrumfraktur eher unwahrscheinlich. 5.Gestützt auf diese Beurteilung von Dr. med. ... stellte die ... AG die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung ab dem 7. Januar 2010 ein. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 18. Juni 2010 ab. 6.Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 19. August 2010 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Weiterausrichtung der Leistungen aus dem Unfall vom 6. Januar 2008. Eventualiter sei eine abschliessende neurologische/neurochirurgische Begutachtung durch die Beschwerdegegnerin zu veranlassen. Umstritten sei der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den heutigen Gesundheitsbeschwerden. Der Bericht von Dr. ... vom 9. Oktober 2009 beschreibe eine eindeutig seit dem Sturz erlittene Reizung der absteigenden Nervenwurzel mit den entsprechenden massiven Kreuzschmerzen. Er sei nicht dafür gewesen, die Behandlungen bereits per Ende 2009
abzuschliessen, da der Zustand noch nicht stabilisiert sei. Im Rahmen der Besprechung vom 11. Januar 2010 mit der Beschwerdegegnerin habe Dr. med. ... keine Begründung angegeben, weshalb ausschliesslich der Vorzustand der unteren Lendenwirbelsäule als ursächlich für die behandlungsbedürftige Symptomatik zu betrachten sei. Er habe lediglich bemerkt, ein Hineinspielen von unfallkausalen Beschwerden sei unwahrscheinlich. In diesem Zusammenhang weist die Beschwerdeführerin darauf hin, dass Dr. med. ... die Frage der Beschwerdegegnerin vom 16. April 2009, ob der Unfall eine richtunggebende Veränderung des Vorzustandes bewirkt habe, mit Schreiben vom 5. Juni 2009 nicht eindeutig beantwortet habe. Er schliesse nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus, dass neben dem degenerativen Vorzustand auch der Unfall im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung für die heutigen Beschwerden ursächlich sein könnte. Die Beschwerdegegnerin habe nicht beweisen können, dass keine Unfallfolgen mehr vorliegen würden und dass der natürliche Kausalzusammenhang ab dem 7. Januar 2010 dahingefallen sei. 7.In ihrer Vernehmlassung vom 17. September 2010 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Begründend führte sie aus, dass eindeutig feststehe, dass bei der Beschwerdeführerin ein beträchtlicher degenerativer Vorzustand vorgelegen habe. Dies sei im MRI vom 26. Januar 2009 bildgebend nachgewiesen worden und ergebe sich auch aus dem Bericht von Dr. med. ... vom 12. Februar 2009. Bereits zum Zeitpunkt des MRI vom 26. Januar 2009 sei die Sakrumfraktur vollständig ausgeheilt gewesen und Dr. med. ... habe die angegebenen Beschwerden primär auf die Segmentdegeneration L5/S1 zurückgeführt. Dennoch seien die Heilungskosten kulanterweise für ein weiteres Jahr übernommen worden, bevor der Fall am 11. Januar 2010 erneut beurteilt wurde. Ausserdem könne nach derzeitigem medizinischem Wissensstand das Erreichen des status quo sine bei traumatischen Verschlimmerungen eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes spätestens nach einem Jahr erwartet werden. Es sei kein Grund ersichtlich, weshalb dies vorliegend nicht der Fall sein sollte, sei doch die Sakrumfraktur nachweislich bereits ein Jahr nach dem Unfallereignis vollständig ausgeheilt gewesen.
Auf die weiteren Ausführungen im angefochtenen Entscheid sowie in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.Anfechtungsobjekt im vorliegenden Beschwerdeverfahren bildet der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 18. Juni 2010. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an lumbalen Beschwerden leidet. Streitig und zu prüfen ist, ob diese Gesundheitsbeschwerden seit dem 7. Januar 2010 nur noch ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhen und die Einstellung der Versicherungsleistungen deshalb zu Recht erfolgt ist. 2. a)Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt nach dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem geklagten Gesundheitsschaden ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als verwirklicht gedacht werden kann. Ob zwischen dem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Sachzusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs noch nicht. Vielmehr hat das Gericht jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen, 126 V 353 E. 5b S. 360; PVG 1994 Nr. 65 E. 1b S. 164 f.).
b)Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand erreicht ist, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (sog. status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (sog. status quo sine) (RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b S. 328). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss der Wegfall des ursächlichen Charakters des Unfalls im Hinblick auf den Gesundheitsschaden der versicherten Person mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. Die blosse Möglichkeit, dass der Unfall keinen kausalen Effekt mehr hat, genügt nicht (RKUV 2000 Nr. U 363 E. 2 S. 46). Da es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, trägt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht die versicherte Person, sondern der Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b S. 328 f. mit Hinweis). c)Es ist hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Somit ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder Gutachten ausschlaggebend für den Beweiswert (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) und durch UVG-Privatversicherer eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten,
welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, kommt in der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zu, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 104 V 209 E. c S. 211 f.). In Bezug auf Berichte von Hausärzten hat das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen. Was Parteigutachten betrifft, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (vgl. zu den Richtlinien für die Beweiswürdigung von medizinischen Berichten und Gutachten BGE 125 V 351 E. 3b S. 352 ff.). 3. a)Im vorliegenden Fall liegen uneinheitliche ärztliche Beurteilungen vor, was die Frage betrifft, ob zwischen dem Unfallereignis vom 6. Januar 2008 und den aktuell geltend gemachten lumbalen Beschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Dr. ... bejaht die Kausalität in seinem Bericht vom 9. Oktober 2009. Auf der anderen Seite vertritt Dr. med. ... in der Besprechung vom 11. Januar 2010 mit der Beschwerdegegnerin die Ansicht, dass ein Hineinspielen von unfallkausalen Beschwerden angesichts der nachweislich verheilten Sakrumfraktur „unwahrscheinlich“ sei. b)Aufgrund der medizinischen Aktenlage steht eindeutig fest, dass bei der Beschwerdeführerin ein degenerativer Vorzustand der unteren Lendenwirbelsäule im Zeitpunkt des Unfallereignisses vorlag (MRI vom 26. Januar 2009; Arztbericht von Dr. ... vom 12. Februar 2009). Nicht beantwortet ist hingegen die Frage, ob der Sturz vom 6. Januar 2008 nebst der erlittenen Steissbeinfraktur eine richtunggebende Veränderung des Vorzustandes bewirkt hat oder ob die lumbalen Schmerzen nur vorübergehend dem Trauma zuzuordnen sind und der status quo sine erreicht ist. Dr. med. ... machte zur entsprechenden Frage der Beschwerdegegnerin (Schreiben vom 16. April 2009) in seinem ergänzenden Bericht vom 5. Juni 2009 keine Ausführungen. Er stellte lediglich fest, dass noch etwas Restbeschwerden nach der durchgemachten Sakrumfraktur vorliegen würden. Der Grossteil der
Beschwerden stamme jedoch von Seiten der degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Auch anlässlich der Fallbesprechung vom 11. Januar 2010 mit der Beschwerdegegnerin nahm Dr. med. ... zu dieser Thematik nicht Stellung. Seine dortige Aussage, dass zwei Jahre nach dem Unfall der Vorzustand in der unteren Lendenwirbelsäule als ursächlich für die behandlungsbedürftige Symptomatik zu betrachten sei und ein Hineinspielen von unfallkausalen Beschwerden angesichts der nachweislich verheilten Sakrumfraktur „unwahrscheinlich“ sei, vermag nicht zu überzeugen. Dr. med. ... schloss damit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus, dass der Sturz im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung für die lumbalen Beschwerden ursächlich sein könnte. Er begründete auch nicht, weshalb nur noch ausschliesslich der Vorzustand der unteren Lendenwirbelsäule für die behandlungsbedürftige Symptomatik verantwortlich sei. Hinzu kommt, dass er nicht Stellung nahm zum Bericht des behandelnden Chiropraktikers Dr. ... vom 9. Oktober 2009, in welchem dieser einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Reizung der absteigenden Nervenwurzel bejahte. Ausserdem wies Dr. ... damals darauf hin, dass er nicht von einem Behandlungsabschluss per Ende 2009 ausgehe, weil der Zustand noch nicht stabilisiert sei. Die Frage nach einer richtunggebenden oder nur vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes durch den Sturz muss deshalb noch eindeutig geklärt werden. c)Die Beschwerdegegnerin bringt vor, dass nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung eine traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr, als abgeschlossen zu betrachten sei (vgl. BG-Urteil 8C_326/2008 vom 24. Juni 2008, E. 3.3). Gemäss diesem Urteil müsste eine allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression abheben. Es geht hier um eine richterliche Vermutung, welche sich auf die medizinische Literatur stützt und den konkreten medizinischen Beleg des natürlichen Verlaufs ersetzt (BG-Urteil 8C_412/2008 vom 3. November 2008, E. 5.2). Im vorliegenden Fall wird diese Vermutung durch die Beurteilung von Dr. ... in Zweifel gezogen, in welcher er
die röntgenologisch ausgewiesene Reizung der absteigenden Nervenwurzel im Recessus lateralis (vgl. MRI vom 26. Januar 2009) auf den Sturz zurückführt. Der Beschwerdegegnerin gelingt es nach der Ansicht des Gerichts nicht, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass der natürliche Kausalzusammenhang im Zeitpunkt der Einstellung der Versicherungsleistungen weggefallen und somit der status quo sine eingetreten ist. Deshalb sind noch weitere Klarstellungen erforderlich, was den Zeitpunkt des Eintritts des status quo sine anbelangt. d)Zusammenfassend ergibt sich, dass weitere medizinische Abklärungen betreffend die Unfallkausalität der lumbalen Beschwerden notwendig sind. Die Fragen nach einer richtunggebenden oder nur vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes durch den Sturz und dem Zeitpunkt des Eintritts des status quo sine müssen noch eindeutig geklärt werden. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. Juni 2010 ist aufzuheben und die Streitsache zur weiteren Abklärung und zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 4.Gerichtskosten werden keine erhoben, weil das kantonale Beschwerdeverfahren gemäss Art. 61 lit. a ATSG – von hier nicht zutreffenden Ausnahmen abgesehen – grundsätzlich kostenlos ist. Die Beschwerdegegnerin hat jedoch die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin gemäss Art. 61 lit. g ATSG aussergerichtlich für das Verfahren vor Versicherungsgericht zu entschädigen. Nach Art. 2 der kantonalen Verordnung über die Bemessung des Honorars der Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte (Honorarverordnung, HV; BR 310.250) setzt die urteilende Instanz die Parteientschädigung der obsiegenden Partei nach Ermessen fest. Dabei geht sie vom Betrag aus, welcher der entschädigungsberechtigten Partei für die anwaltliche Vertretung in Rechnung gestellt wird, soweit unter anderem der vereinbarte Stundenansatz üblich und der geltend gemachte Aufwand angemessen und für die Prozessführung erforderlich ist. Als üblich gilt gemäss Art. 3 HV ein Stundenansatz zwischen Fr. 210.-- und Fr. 270.--. Der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin hat mit Schreiben vom 21. September 2010 eine Honorarnote im Umfang von Fr. 2'419.90 eingereicht. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus einem Honorar von Fr. 2’212.-- für 7.9 Arbeitsstunden à Fr. 280.-- zuzüglich Spesen und Mehrwertsteuer. Die 7.9 Arbeitsstunden erscheinen dem Gericht als angemessen. Hingegen kann nicht von einem Stundenansatz von Fr. 280.-- ausgegangen werden, da dieser Ansatz ausserhalb des Rahmens gemäss Art. 3 HV liegt. Wird auf den maximal zulässigen Ansatz von Fr. 270.-- abgestellt, ergibt sich eine aussergerichtliche Entschädigung von Fr. 2'334.90 (Honorar Fr. 2’133.--, Auslagen Fr. 37.--, 7.6% MWST Fr. 164.90). Demnach erkennt das Gericht: 1.Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren medizinischen Abklärung sowie zu neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die ... AG zurückgewiesen. 2.Es werden keine Kosten erhoben. 3.Die ... AG hat ... aussergerichtlich mit Fr. 2'334.90 (inkl. MWST) zu entschädigen.