S 09 181 2. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 24. August 2010 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
SUVA sodann mit Entscheid vom 25.02.2008 abwies, wogegen der Versicherte am 01.04.2008 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erhob. c)Mit Urteil vom 30.05.2008 entschied das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden (vgl. VGU S 08 41), dass die Beschwerde des Versicherten im Sinne der Erwägungen gutzuheissen sei, der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Angelegenheit an die Vorinstanz (SUVA) zurückzuweisen sei. Zur Begründung wurde in Erwägung 5 des zitierten Urteils festgehalten: „Die vorliegenden ärztlichen Unterlagen erlauben wegen ihrer Widersprüchlichkeit somit keinen Entscheid über den Kausalzusammenhang. Die SUVA hat deshalb weitere Abklärungen zu treffen. Am sinnvollsten wird es sein, wenn sie Dr. ... beauftragt, die Widersprüchlichkeit zu klären und bezüglich Schwellung und bezüglich Varikosis die überwiegend wahrscheinliche Ursache klar und mit nachvollziehbarer Begründung anzugeben.“ d)Der Unfallversicherer veranlasste daraufhin eine erneute Beurteilung bei Dr. med. ..., FMH Angiologie, welcher mit Bericht vom 26.08.2008 festhielt, dass er - im Vergleich zur Untersuchung vom 01.11.2007 – keine Veränderungen festgestellt habe. Bis auf die leichte Magnavarikose seien keine weiteren pathologischen Befunde erkennbar gewesen. Eine leichte Varikosis (Krampfadern) könne eine leichte Beinschwellung verursachen. Die Diskrepanz zwischen dem ersten Abklärungsbericht vom 04.03.2003 und dem zweiten Bericht vom 01.11.2007 resultiere daraus, dass im Frühstadium nach einem Weichteiltrauma noch über Monate eine Schwellung persistieren könne. Aber Jahre danach sei eine Beinschwellung eher nicht mehr durch ein derartiges Trauma erklärbar. Die leichte Schwellungstendenz sei somit durch eine geringe Magnavarikose zu erklären. Die leichte Magnavarikose am rechten Unterschenkel habe nichts mit dem Weichteiltrauma vom 01.03.2002 zu tun. Mit Abklärungsbericht vom 09.09.2008 verneinte der Kreisarzt Dr. med. ... einen Anspruch auf die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung anhand der ermittelten Beinleiden.
e)Mit Verfügung vom 17.09.2008 lehnte die SUVA eine weitere Leistungspflicht aus UVG für den Berufsunfall vom März 2002 erneut ab. Zur Begründung brachte sie im Wesentlichen vor, dass zwischen den als Rückfall (am 27.08.2007) gemeldeten Unterschenkelbeschwerden rechts und dem Unfall vom 01.03.2002 weder ein sicherer noch ein wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe, womit ihre Leistungspflicht entfalle. Eine Integritätsentschädigung sei nicht geschuldet. f)Im Zuge des Einspracheverfahrens wurde noch ein weiterer Abklärungsbericht vom 12.11.2008 von Frau Dr. med. ... über die angiologische Untersuchung zur Klärung der Ursache des Ödems (Beinschwellung) eingereicht. Darin wurde festgehalten, dass die Varikose nicht auf den rechten, ursprünglich verletzten Unterschenkel begrenzt sei, sondern an beiden Beinen am Ober- und Unterschenkel vorhanden sei. Die Schwellung am rechten Unterschenkel sei lymphatisch und nicht venös, bedingt durch eine Störung des Lymphsystems als Folge des Traumas mit direkter Kontusion und im Gefolge einer dadurch ausgelösten Infektion. Angiologisch (Gefässkunde) sei bekannt, dass Infektionen zu sekundären Lymphödemen führen könnten. g)Im Attest vom 21.11.2009 äusserte sich der Kreisarzt Dr. med. ... zum Abklärungsbericht von Frau Dr. med. ..., wobei dieser seine frühere Beurteilung vom 09.09.2008 nicht änderte. Vielmehr seien keine wesentlichen neuen, strukturell fassbaren Verletzungskorrelate oder Unfallfolgen ersichtlich. Erneut verneinte er auch den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Allenfalls sei die ganze Sache noch der Abteilung für Versicherungsmedizin (VM) in Luzern zur Beurteilung vorzulegen. h)Gestützt auf die so gewonnenen Erkenntnisse wies der Unfallversicherer mit Entscheid vom 26.10.2009 die Einsprache vom 20.10.2008 ab. 2.Dagegen erhob der Versicherte am 26.11.2009 erneut Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit den Begehren um kostenfällige Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und
Feststellung im Hinblick auf Spätfolgen, dass seine Beschwerden die Unfallfolgen vom März 2002 seien. Ausserdem sei ihm eine Integritätsentschädigung auszurichten. Die Einsprache sei mit der Begründung abgewiesen worden, dass das Gutachten von Frau Dr. med. ... keinen rechtsgenüglichen Beweis für die strittige Kausalität darstelle. Tatsächlich habe sie sich nicht mit der notwendigen Klarheit ausgedrückt. Der Versicherte sei am 24.11.2009 am Universitätsspital Zürich, Klinik Angiologie, von Frau Prof. Dr. med. ... untersucht worden. Diese habe festgestellt, dass rechts ein posttraumatisches Ödem mit leicht vermindertem Lymphabfluss bestehe. Damit sei erwiesen, dass die heutigen Probleme als Unfallfolge zu taxieren seien. Auch der Hausarzt Dr. med. ... habe am 23.11.2009 noch bestätigt, dass ein deutliches Unterschenkelödem vorliege. Auch die Arbeitgeberin habe bestätigt, dass der Versicherte seit dem Unfall im März 2002 daran leide und kein Simulant sei. Der Versicherte wolle keine Invaliditätsrente (IV-Rente), da er ja 100% arbeite. Es gehe ihm nur darum, dass sein Leiden als Unfallfolge anerkannt werde und nicht zu Lasten des Krankenversicherers gehe, sollten sich dereinst einmal Spätfolgen ergeben. Anderseits gehe es ihm um die Zusprechung einer Integritätsentschädigung für die erlittene Lebensqualitätseinbusse. 3.In der Vernehmlassung (Beschwerdeantwort) beantragte der Unfallversicherer die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 26.10.2009 einschliesslich der diesem zugrunde liegenden Verfügung vom 17.09.2008. Zur Begründung wurde geltend gemacht, dass die Beinschwellung nach dem Bericht vom 26.08.2008 von Dr. med. ... durch eine Magnavarikose zu erklären sei. Diese wiederum habe mit dem durchgemachten Weichteiltrauma nichts zu tun. Frau Dr. med. ... schliesse eine Varikose als Ursache für die Schwellung aus. Hingegen vermute sie eine Schädigung des Lymphsystems im Gefolge des Traumas. Sie halte demnach die Schwellung für eine zumindest teilkausale Unfallfolge. Laut Abklärungsbericht vom 24.11.2009 von Frau Prof. Dr. med. ... bestehe „rechts ein posttraumatisches Ödem mit leicht vermindertem Lymphabfluss gegenüber rechts“. Eine schlüssige Beurteilung sei derzeit noch nicht möglich, weshalb das Unfalldossier an die Abteilung für
Versicherungsmedizin der SUVA geschickt und dort die Beurteilung durch Dr. med. ... erfolgt sei. Nach dessen Beurteilung vom 11.01.2010 sei die Varikose primär, also nicht durch den Unfall verursacht worden. Dies sei so, weil posttraumatische Ursachen nicht nachgewiesen seien und eine Varikose auch am unverletzten linken Bein vorhanden sei. Es stelle sich deshalb die Frage, ob die Schwellung auf eine Varikose oder auf einen traumatischen Defekt am Lymphsystem zurückzuführen sei. Nach Dr. med. ... handle es sich um ein Phlebödem, welches wiederum wahrscheinlich die Folge der unfallfremden, primären Varikose sei. Darauf verweise auch die Tatsache, dass laut Befund der Mikrolymphographie am Universitätsspital in Zürich der Normbereich von bis zu 12 Millimeter Ausdehnung des injizierten Farbstoffs angegeben werde. Wenn rechts eine Ausdehnung von 6 bzw. 9 mm registriert werde, handle es sich nicht um einen pathologischen Befund. Sodann weise das Ödem auf ein Phlebödem hin, weshalb offensichtlich sei, dass keine traumatische Schädigung am Lymphsystem für die festgestellte Beinschwellung verantwortlich sei. Auch Dr. med. ... verneine schliesslich einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. 4.In der Replik hielt der Beschwerdeführer dem entgegen, dass die Vorinstanz allein auf die Beurteilung ihres Parteimediziners Dr. med. ... abstelle. Dieser habe ihn aber gar nie persönlich untersucht. Dr. med. ... negiere die beiden Fachgutachten von Frau Dr. med. ... sowie Frau Prof. Dr. med. ... und stütze sich stattdessen einseitig auf die oberflächlichen Untersuchungen der SUVA- Ärzte, welche widersprüchlich seien. Der Gegendarstellung von Prof. Dr. med. ... vom 22.03.2010 könne entnommen werden, dass das Lymphgefässsystem von Dr. med. ... falsch beschrieben worden sei. Das Lymphödem bilde sich nachts durch Strumpftragen zurück; durch eine Farbduplexsono-graphie könne das Ödem nicht ausgeschlossen werden; lokal gestörte Lymphgefässe könnten zu Lymphabflussstörungen führen; es bestehe ein deutlicher Unterschied zwischen rechts und links; es seien keine anderen Gründe für eine Störung als eine diskrete Varikosis erkennbar. Die daraus gezogene Schlussfolgerung bezüglich der Beinschwellung habe gelautet: Überwiegend wahrscheinlich Unfallfolge.
5.In der Duplik ergänzte der Unfallversicherer noch, dass die dem Bericht des Versicherungsspezialisten Dr. med. ... unterstellte Ungenauigkeit nicht (z.B. durch Literatur) belegt werde. Frau Prof. Dr. med. ... gebe zwar selbst zu, dass die typischen Zeichen eines Lymphödems wie das Stemmerzeichen oder Zehenfurchen nicht vorlägen; schliesse aber dennoch auf ein solches Ödem. Weiter habe sie zugegeben, dass nicht zu 100% belegt werde, dass die lokale Lymphabflussstörung unfallbedingt sei. Da jedoch andere Gründe nicht bekannt seien und vor allem die Varikose – die laut Vorinstanz eben einen solchen anderen Grund darstelle - nur sehr diskret ausgebildet sei, liege ein Zusammenhang mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor. Unzulässig sei dazu aber die Formel „post hoc, ergo propter hoc“. Die Tatsache, dass der genannten Professorin keine anderen möglichen Ursachen bekannt seien, berechtige noch nicht die Zuordnung der Beinschwellung zum Unfall. Zudem müsse nicht der Unfallversicherer die Ursache für die Schwellung nachweisen, sondern der Versicherte müsse nachweisen, dass der Unfall überwiegend wahrscheinlich die Ursache seiner Leiden sei. Dieser Nachweis sei mit dem Bericht von Frau Prof. Dr. med. ... nicht gelungen. Im Übrigen treffe es nicht zu, dass die Vorinstanz einzig auf die Meinung der SUVA-Ärzte abgestellt habe. Von entscheidender Bedeutung seien für sie hier die Beurteilungen des Angiologen Dr. med. ... gewesen, der zugleich der behandelnde Arzt des Beschwerdeführers gewesen sei. Das Gericht zieht in Erwägung:
eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Sachzusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs noch nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 123 V 138 E. 3a, 119 V 138 E. 1, 118 V 289 E. 1b; Pra 3/2004 Nr. 45 E. 2.2.2 S, 235; SVR- Rechtsprechung [SVR] 8-9/2003 UV Nr. 11 E. 3.1 S. 32, Nr. 12 UV E. 3.1.1 S. 35; PVG 2000 Nr. 26, 1994 Nr. 65). b)Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Ueli Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, S. 212, Rz 450; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Auflage, S. 39, Rz 111 und S. 117, Rz 320; Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, S. 274; vgl. auch BGE 122 II 469 E. 4a, 122 III 223 E. 3c, 120 Ib 229 E. 2b, 119 V 344 Erw. 3c mit Hinweis). In einem solchen Vorgehen liegt kein Verstoss gegen das rechtliche Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 BV (SR 2001 IV Nr. 10 S. 28 E. 4b; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 162 E. 1d mit Hinweis). c)Im konkreten Fall wurde – gestützt auf das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 30.05.2008 (VGU S 08 41) – weisungsgemäss noch zusätzlich eine medizinische Expertise beim Angiologen Dr. med. ... zur Klärung der bisherigen Widersprüche in den ärztlichen Attesten und zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis (2002) und den mit der Rückfallmeldung (2007) geltend gemachten Beschwerden eingeholt, welches am 26.08.2008 erstattet wurde. Dr. med. ... stellte darin erneut – gleich wie im früheren Bericht vom 01.11.2007 – fest, dass bis auf eine leichte Magnavarikose (Krampfadern) keine weiteren pathologischen Befunde erkennbar seien. Die aktuell geklagten Beinschwellungen führte er
nicht auf den Unfall von 2002 zurück, da ein solches Weichteiltrauma nur über Monate, nicht aber über Jahre hinweg andaure. Den natürlichen Kausalzusammenhang verneinte er somit. Zum selben Schluss kam auch der Kreisarzt Dr. med. ... im Bericht vom 09.09.2008, worin dieser zudem einen Anspruch auf die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung verneinte. Im darauf eingereichten Bericht von Dr. med. ... vom 12.11.2008 ist die Frage nach der Konnexität nicht schlüssig beantwortet worden. Laut ihren Befunden wurden beim Versicherten „Krampfadern“ an beiden Beinen am Ober- und Unterschenkel festgestellt. Die Beinschwellung am rechten Unterschenkel beruhe auf einer Störung des Lymphsystems, was eine Folge des erlittenen Weichteiltraumas mit direkter Quetschung/Prellung und einer so ausgelösten Infektion sein könne. Angiologisch sei bekannt, dass Infektionen zu sekundären Lymphödemen führen könnten. Im Gegensatz zu Dr. med. ... äusserten sich Prof. Dr. med. ... am 24.11.2009 sowie der Hausarzt Dr. med. ... am 23.11.2009 aber dahingehend, dass ein posttraumatisches Unterschenkelödem mit leicht vermindertem Lymphabfluss bestehe und daher eine Konnexität zwischen den geklagten Beinleiden (seit 2007) und dem Unfall im 2002 zu bejahen sei. Nach diesen Abklärungen lagen damit aber erneut widersprüchliche ärztliche Beurteilungen vor, was die Vorinstanz veranlasste, beim Versicherungsmediziner Dr. med. ..., Facharzt für Chirurgie FMH, eine zusätzliche Beurteilung einzuholen. Laut seiner Beurteilung vom 11.01.2010 handelt es sich bei der Beinschwellung im Wesentlichen um ein Phlebödem infolge primärer Varikose, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallunabhängig sei. Er stellte danach (in Kenntnis sämtlicher Vorakten und früherer Arztberichte) fest, dass ein posttraumatisches Syndrom am rechten Bein auszuschliessen sei. Es bestehe vielmehr eine primäre, das heisst unfallunabhängige Varikose an beiden Beinen, rechts stärker ausgeprägt als links. Die gestellte Diagnose eines unfallkausalen Lymphödems am rechten Unterschenkel (so Dres. ... und ...) sei in Anbetracht der noch normalen Messwerte apparativ und medizinisch nicht belegt. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall (2002) und der (ab 2007) geklagten Beinschwellung im Unterschenkelbereich rechts sei bloss möglich, nicht aber wahrscheinlich, und schon gar nicht höchstwahrscheinlich. Diese Beurteilung und die daraus
gezogenen Schlussfolgerungen von Dr. med. ... sind begründet und für das Gericht nachvollziehbar, zumal er sich mit den anderslautenden Beurteilungen der Dres. ... und ... sowie der „unpräzisen“ Beurteilung von Dr. med. ... einlässlich auseinandergesetzt und dabei auch noch die Laborresultate der Mikrolymphographie des Universitätsspitals Zürich (USZ; veranlasst durch Prof. Dr. med. ...) mitberücksichtigt hat und zudem plausibel hat erklären können. Auf die Gesamtbeurteilung vom 11.01.2010 kann daher abgestellt werden, da sie sich als schlüssig, widerspruchsfrei und einleuchtend erwiesen hat. Diese Beurteilung stimmt überdies weitgehend mit den früheren Abklärungsberichten der Dres. ... und ... überein, wonach die im 2007 geltend gemachten Unterschenkelbeschwerden eben nicht auf den Baustellenunfall aus dem Jahre 2002 zurückgeführt werden könnten. d)Daran ändert auch nichts, dass Frau Prof. Dr. ... in ihrer Stellungnahme vom 22.03.2010 an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers die Beurteilung von Dr. med. ... zum Lymphsystem und Ödem als zum Teil fehlerhaft bezeichnet hat. Bezüglich der im USZ durchgeführten Mikrolymphograpie hielt sie fest, dass bei Phlebödemen deutlich veränderte initiale Lymphgefässe zu sehen seien, die beim Patienten nicht vorlägen, was gegen ein deutliches Phlebödem spreche. Sie hielt aber ebenso fest, dass die typischen Zeichen des Lymphödems wie Stemmerzeichen oder Zehenfurchen beim Patienten nicht unbedingt zu erwarten seien; dennoch ging sie danach aber von einem solchen Ödem aus. Immerhin stimmte sie mit Dr. med. ... darin überein, dass nicht zu 100% belegt werden könnte, dass die lokale Lymphabflussstörung tatsächlich unfallbedingt sei. Nichts desto weniger bezeichnete sie den natürlichen Kausalzusammenhang als überwiegend wahrscheinlich, weil andere Gründe für diese Störung nicht bekannt seien und vor allem die Varikose nur sehr diskret ausgebildet sei. Prof. Dr. med. ... übersieht dabei offensichtlich, dass gerade die festgestellte Varikose ein solch anderer Grund darstellt. Die Tatsache, dass ihr andere mögliche Ursachen beim Beschwerdeführer nicht bekannt sind, hat noch nicht die Zuordnung zum Unfall ermöglicht. Die Vorinstanz muss nicht beweisen, welches der Grund für diese Schwellung ist. Vielmehr muss der Beschwerdeführer mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen, dass der Unfall die Ursache
dafür ist. Der von Prof. Dr. ... gezogene Schluss „post hoc, ergo propter hoc“ war nicht zulässig. Ihre Stellungnahme erscheint dem Gericht deshalb in einer Gesamtbetrachtung nicht geeignet, die seriöse Abschlussbeurteilung von Dr. med. ... vom 11.01.2010 in Zweifel ziehen oder gar stürzen zu können. Dasselbe gilt für die Eingabe der Arbeitgeberin vom 20.11.2009, worin diese bestätigte, dass die Knieprobleme erst nach dem Unfall im März 2002 angefangen hätten und der Versicherte bestimmt kein Simulant sei. Da es sich bei dieser „Bestätigung“ um keine ärztliche Beurteilung handelt, kann sie hier nicht von Bedeutung sein. e)Zusammengefasst ergibt sich, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Berufsunfall im März 2002 und den über 5 Jahre später im August 2007 als Rückfall gemeldeten Beinschwellungen nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden konnte, wobei es bei einem Rückfall dem Beschwerdeführer obliegt, das Vorliegen einer natürlichen Kausalität zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Im Resultat muss diese Gesamtwürdigung des medizinischen Sachverhalts zur Verneinung der anspruchsrelevanten Kausalität und somit zur Rechtmässigkeit der strittigen Leistungsverweigerung durch die Vorinstanz führen. Dasselbe muss auch für die Ablehnung der beantragten Integritätsentschädigung gelten, nachdem sich sowohl der Kreisarzt Dr. med. ... im Abklärungsbericht vom 09.09.2008 als auch der Versicherungsmediziner Dr. med. ... im massgeblichen Bericht vom 11.01.2010 gegen einen solchen Anspruch ausgesprochen hatten, weil keine erheblichen defizitären strukturell fassbaren, unfallkausalen Gewebebefunde am rechten Bein des Versicherten gefunden werden konnten, die eine solch einmalige Entschädigung zu rechtfertigen vermocht hätten. 2. a)Der angefochtene Entscheid vom 26.10.2009 ist damit in jeder Beziehung rechtmässig, was zu seiner Bestätigung und zur vollständigen Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde vom 26.11.2009 führt.
b)Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a ATSG kostenlos ist. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin (Vorinstanz) steht kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG). Demnach erkennt das Gericht: 1.Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.Es werden keine Kosten erhoben. Die dagegen an das Bundesgericht erhobene Beschwerde wurde am 29. März 2011 gutgeheissen (8C_1052/2010).