S 07 215 2. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 12. Februar 2008 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
2.Dagegen erhob die Versicherte am 28.11.2007 frist- und formgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit den Begehren um kostenfällige Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Neuberechnung/Neufestsetzung der Rente - rückwirkend ab 01.12.2006 - auf der Basis einer Arbeitsfähigkeit von maximal 50%; evtl. um Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Einholung einer Oberexpertise über den Grad der Arbeitsunfähigkeit (Vorschlag für italienischsprachige Institution: Dr. med. ..., FMH chir. Orthopedica, Studio ARS Medica Clinic, 6929 ...). Im Weiteren wurde die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege mit Anwaltssubstitut lic. iur. ... als Rechtsbeistand im Beschwerdeverfahren beantragt. Zur Begründung wurde dabei im Wesentlichen vorgebracht, dass die vorhandenen Medizinalakten in ihren Schlussfolgerungen bezüglich der verbliebenen Arbeitsfähigkeit der Versicherten widersprüchlich ausgefallen seien und deshalb eine Klärung des aktuellen Gesundheitszustands durch eine Oberexpertise unerlässlich sei. Zur Bedürftigkeit wurde geltend gemacht, dass die Versicherte seit der Einstellung der Taggelder aus UVG mittellos und darum seit 01.07.2007 auf die Sozialhilfe der Wohnsitzgemeinde angewiesen sei bzw. seither jene Finanzhilfe in Anspruch nehmen müsse. 3.In ihrer Vernehmlassung beantragte die Vorinstanz die kostenfällige Abweisung der Beschwerde. Den Einwänden und Vorbringen der Versicherten hielt sie darin hauptsächlich entgegen, dass die Expertisen der beiden Kliniken ... (...; Orthopädiefachbericht Dr. ... 13.07.2005) und ... (EFL- Abklärung 11.10.2006) in sich schlüssig und in den wesentlichen Punkten übereinstimmend seien. Besonders das Gutachten ... habe auf klar unfallfremde Faktoren (Verlust eines Sohnes ca. 1 Jahr vor eigenem Treppensturz; Eheprobleme; Wegzug Ehemann; Nichtbeachtung Empfehlung bezüglich psychischer Behandlung durch Spezialisten) hingewiesen und sei darum letztlich von massgebender Bedeutung. Im Vergleich dazu könne dem Kurzattest der Hausärztin (Dr. ...) und der darin tiefer bewerteten Restarbeitsfähigkeit (noch 30% arbeitsfähig) keine Relevanz zukommen. Zudem habe die Invalidenversicherung (IV-Stelle GR) am 11.10.2006 den Abschluss der beruflichen Massnahmen verfügt. Über die Berentung habe sie
aber bis heute nicht entschieden, was dafür spreche, dass auch sie von einer Arbeitsunfähigkeit unter 40% ausgehe. Das Gericht zieht in Erwägung:
erwerbsrelevanten Allgemeinzustands seit anfangs 2004 bis zuletzt uneins geblieben, was es daher zunächst beweisrechtlich zu klären gilt. c)Konkret sind dazu folgende Operations-, Klinik- und Hausarztberichte aktenkundig und für die Entscheidfindung von Bedeutung: Im Operationsbericht vom 02.02.2004 der Universitätsklinik Balgrist, Abteilung Orthopädie (Dres. ...), wurde als Hauptdiagnose eine „Poststraumatische OSG-Arthrose rechts [Status n. OS Trimalleor-Fx am 05.02.2002 und n. OSME 23.07.2002 mit dg. OSG-Arhroskopie] mit Hallux valgus bds., rechtsbetont“ sowie als Nebendiagnose „Gonarthrose beidseits“ gestellt. Zum Eingriff wurde vermerkt: OSG-Arthrodese mit ipsilateraler autologer Tibiaspongiosa sowie Modifizierte Chevron- Osteotomie rechts. Die erste klinische und radiologische Verlaufskontrolle sollte postoperativ nach 6 Wochen erfolgen. Im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik ... vom 07.04.2004 (Aufenthalt 13.02.-01.04.2004 bzw. 1½ Monate) ist nebst den bereits bekannten Diagnosen von einer Wundheilungsstörung OSG rechts (Nekrose der distalen Operationsnarbe) und einer Depression sowie einer unklaren Erhöhung der Transaminasen die Rede. Zum Heilungsverlauf wurde festgehalten, dass die motivierte Patientin bei regelmässiger Physiotherapie konstante Fortschritte gemacht habe. Bei Austritt sei sie an zwei Unterarmgehstöcken unter einer Teilbelastung von 15 kg ca. 500 Meter mobil und habe zuhause die vorhandenen 220 Treppenstufen allein bewältigen können. Die anfänglichen Sensibilitätsstörungen am rechten Fussgelenk seien während des Klinikaufenthalts deutlich zurückgegangen. Die Entlassung sei in deutlich gebessertem/mobilem Allgemeinzustand erfolgt. Im Gutachten der Klinik ... vom 13.07.2005 (Abklärung am 09.07.2005; Dres. ...) wird festgestellt, dass sich der postoperative Heilungsverlauf etwas undurchsichtig gestaltet habe. Bei bestehenden Fussschmerzen und Schwellungen speziell unter Belastung des rechten Fusses sei am 23.07.2002 eine Metallentfernung, Arthroskopie des oberen Sprunggelenks und eine Knorpelglättung durchgeführt worden. Dabei habe sich ein grosser, osteochondritischer Defekt im Bereich der vorderen Talusgelenkfläche gezeigt. Eine im weiteren Verlauf intensivierte Physiotherapie mit Unterstützung von Kompressionsstrümpfen, Schuheinlagen und Abrollhilfe habe zu keiner deutlichen Besserung der eingeschränkten Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk geführt. Aus diesem Grunde habe sich die Versicherte anfangs 2004 erneut operieren lassen. Postoperativ habe sich darauf eine Wundheilungsstörung der Operationsnarbe und im Verlauf eine verzögerte Knochendurchbauung der Arthrodese gezeigt. Im Moment sei die Patientin bei weiterhin protrahiertem Verlauf nur an einem Stock gehfähig. Zur Kausalität wurde festgehalten: Die geltend gemachte Gesundheitsschädigung (stark eingeschränkte Geh- /Bewegungsmobilität) sei auf den Treppensturzunfall vom Februar 2002 zurückzuführen. Unfallfremde Faktoren lägen keine vor, da die Patientin zuvor gesund gewesen sei. Eine psychische Fehlentwicklung wegen des
Unfalls könne nicht vollständig ausgeschlossen werden (depressive Verstimmung). Dabei müsse aber die soziale Situation (schlechte Sprachintegration; Analphabetin; bereits 55-jährig; Verlassen vom Ehemann; Verlust eines Sohns im 2000) – welche klarerweise unfallfremd sei – mitberücksichtigt werden. Zum Grad der Arbeitsfähigkeit (AF) bzw. Arbeitsunfähigkeit (AUF) wurde schliesslich bestimmt, dass die Versicherte in ihrer früheren Tätigkeit als Reinigungskraft und Zimmermädchen zu 100% AUF sei und dies künftig voraussichtlich so bleiben werde. Eine Verbesserung der AF könne nur bei sitzenden Tätigkeiten erreicht werden. Eine Eingliederung von 50% in den Arbeitsalltag sei somit möglich und zumutbar (50% AF). Ausserdem sei der Endzustand aus medizinischer Sicht erreicht worden; selbst die Durchführung einer erneuten Gelenksoperation und die Umstellung der Arthrodese würden keine Verbesserung des Allgemeinzustands mehr erwarten lassen. Aus dem Klinikbericht ... vom 11.10.2006 (Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit [EFL] am 02./03.10.2006 [inkl. Schlussfolgerungen und Empfehlungen; Detailbericht samt Testdaten u. Belastbarkeitswerte]) geht hervor, dass die verbliebene körperliche Leistungsfähigkeit der Versicherten im Bereich einer leichten, wechselbelasteten Arbeit mit seltenen Gewichtsbelastungen (bis max. 10 kg) liege. Dabei sollte sie mehrheitlich im Sitzen arbeiten können (mit Möglichkeit von vermehrten Pausen). Folgende Einschränkungen bzw. Behinderungen müssten beachtet werden: Keine Hock-/Kauerhaltung; keine wiederholten Kniebeugungen; kein Leitersteigen; kein Kriechen; keine Arbeiten mit hohen Erfordernissen an Gleichgewicht. Treppen steigen, Gehen sowie vorgeneigtes Stehen seien nur selten (1-5% bezogen auf einen 8 Stunden Arbeitstag) möglich. Längeres Stehen und vorgeneigtes Sitzen seien nur noch manchmal (6-33% bezogen auf 8 h Arbeitstag) zumutbar. Die Tests hätten zudem Hinweise auf eine psychische Störung ergeben. Auffällig sei die rasche Überforderung der Klientin bei neuen Situationen gewesen. Sie habe einen gestressten und emotional labilen Eindruck hinterlassen. Weitere Abklärungen in dieser Beziehung wären sinnvoll und angebracht. Zur verbliebenen Arbeitsfähigkeit wurde resümiert (S. 6 unten): Die bisherige Reinigungstätigkeit oder die Tätigkeit als Zimmermädchen seien nicht mehr vorstellbar. Eine Verweistätigkeit in hauptsächlich sitzender Tätigkeit sollte aber letztendlich zu 100% mit einem Einstieg über eine reduzierte Arbeitsleistung (d.h. abzüglich 25% wegen vermehrter Pausen; ergibt 75% AF) wieder möglich sein. Aufgrund schlechter Schulausbildung mit verminderter Schreib- und Lesefähigkeit sei jedoch eine Umschulung zu einer anderen Tätigkeit in der Realität nur schwer vorstellbar. Mit Kurzstellungnahme vom 07.12.2006 hielt die Hausärztin Dr. ..., Spezialärztin für Innere Medizin FMH fest, dass sie die Versicherte seit 2003 betreue und sie von ihr in Zeitabständen von 10-14 Tagen jeweils konsultiert werde. Der medizinische Endzustand sei (noch) nicht erreicht. In der Vergangenheit habe sie vielmehr eine Verschlechterung der Gehfähigkeit und eine Zunahme der Schmerzen an Fuss- und Handgelenken (verursacht durch Fehlhaltungen und Fehlbelastungen) als Folgeschäden festgestellt. Auch sei die Hilfsbedürftigkeit im normalen Alltag (Haushaltsarbeiten) unter dem Aspekt der Arbeits- und
Erwerbsunfähigkeit bisher zu wenig berücksichtigt worden. Die aktuelle Arbeits- resp. Belastungsfähigkeit der Versicherten betrage – nach Berücksichtigung aller limitierenden Faktoren – deshalb höchstens noch 30% (also nur noch 30% AF). d)In Würdigung der soeben aufgezählten Medizinal- und Leistungsberichte ist das Gericht zur Überzeugung gelangt, dass der Sachverhalt aus ärztlicher Sicht bzw. im Besonderen hinsichtlich der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit seit Januar 2004 (Operation in der Uniklinik Balgrist) nicht genügend abgeklärt wurde, um zuverlässig und aussagekräftig die beantragte Rentenerhöhung als unbegründet ablehnen zu können. Zwar sind sich alle konsultierten Ärzte darin einig, dass die Beschwerdeführerin auf ihrem früheren Tätigkeitsgebiet (Reinigungskraft/Zimmermädchen) wegen der festgestellten Mobilitäts- und Hebedefizite nicht mehr einsatzfähig sei und ihr daher insofern eine volle Arbeitsunfähigkeit (100% AUF) zu attestieren sei. Für leidenangepasste Referenztätigkeiten gingen die Meinungen indes weit auseinander. Während die Klinik Gut im Juli 2005 aus vornehmlich orthopädischer Sicht auf eine Arbeitsfähigkeit von 50% erkannte, erachteten die Experten der Klinik ... im Oktober 2006 ihre funktionelle Leistungsfähigkeit (umfassende EFL-Abklärung) als grundsätzlich wieder gegeben (100% AF), wobei indes ihrem verminderten Arbeitstempo bzw. den vermehrt bei einer sitzenden Tätigkeit erforderlichen Arbeitspausen (minus 25%) gebührend Rechnung getragen werden müsste. Im Resultat erkannte jene Klinik somit auf eine Restarbeitsfähigkeit von 75%. Die langjährige Hauärztin der Versicherten schätzte deren Arbeitsfähigkeit im Dezember 2006 sogar nur noch auf 30%. Diese doch sehr massiv von einander abweichenden Zumutbarkeitsbeurteilungen lassen keine einheitliche und schlüssige Beurteilung zu, ohne dass vorher die aufgeworfenen Divergenzen innerhalb der einzelnen Arzt- und Leistungsatteste durch ein Obergutachten (Oberexpertise) ausgeräumt werden und so eine auf alle Gesundheitsleiden (inkl. Depressionen u. psychischer Fehlentwicklungen) Rücksicht nehmende Beurteilung der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit vorhanden ist. Richtig ist dazu einzig, dass der Kurzstellungnahme der Hausärztin (mit nur noch 30% AF) zum vorneherein nicht derselbe Stellen- und Beweiswert wie den zwei Expertisen der Klinik Gut (50% AF) und ... (75% AF) zugebilligt werden kann, begnügte sich die genannte Hausärztin doch mit einer sehr
summarischen und äusserst rudimentären Begründung, weshalb der Endzustand noch nicht erreicht sei und daher von einem deutlich tieferen Grad der Arbeitsfähigkeit auszugehen sei. Ihrer Kurzbeurteilung kann vorliegend daher lediglich eine untergeordnete Rolle mit geringfügiger Beweiskraft zuerkannt werden. Umgekehrt ist aber ebenso erstellt, dass die zwei umfassenden Klinikberichte ... und ... inhaltlich nicht vollends übereinstimmen und die festgestellten Widersprüche bzw. arbeitsrelevanten Ungereimtheiten nicht vom Gericht geklärt und aufgelöst werden können. In diesem Sinne gilt es speziell die Empfehlung der Klinik ... bezüglich genauerer Abklärung der psychischen Probleme bei der Patientin mit allfälligen Auswirkungen auf ihre Arbeitsfähigkeit zu erwähnen. Solche weiteren Abklärungen sind jedoch nachweislich bis heute unterblieben, weshalb das rentenrelevante Beschwerdebild der Versicherten bisher auch noch nicht komplett ausgeleuchtet und schlüssig ermittelt wurde. Jener Tatsache ist umso mehr Gewicht beizumessen, als die Klinik ... trotz der diesbezüglich geäusserten Bedenken auf eine Arbeitsfähigkeit von 75% erkannte (100% AF mit Leistungsabzug 25% infolge vermehrter Pausen; niedrigeres Arbeitstempo) und somit stets noch von einer höheren Produktivität ausging, als die Klinik Gut mit einer 50%-igen AF aus orthopädischer Sicht und aktenkundig ohne Berücksichtigung allfällig zusätzlicher psychischer Defizite bzw. Arbeitseinschränkungen. In Anbetracht dieser unlösbaren Widersprüche bezüglich des gegenwärtigen Beschwerdebilds sowie der gestützt darauf noch zu erwartenden Arbeitsfähigkeit ist es für das Gericht deshalb unverzichtbar, die Vorinstanz noch zur Einholung einer medizinischen Oberexpertise zu veranlassen, damit sie gestützt darauf nochmals über die Arbeitsfähigkeit und die daraus resultierende Erwerbsunfähigkeit in einem neuen Rentenentscheid befinde. e)Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als nicht rechtens und unhaltbar, was zu seiner Aufhebung und folglich im Ergebnis zur Gutheissung der Beschwerde führt. Die Vorinstanz wird angewiesen, den fallrelevanten Sachverhalt noch durch ein Obergutachten eindeutig und verbindlich klären zu lassen, um so eine einwandfreie Grundlage für ihren neuen Rentenentscheid zu erhalten und sodann neu zu verfügen. In diesem Sinne wird die ganze Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen.