Obergericht des Kantons Graubünden Dretgira superiura dal chantun Grischun Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni Urteil vom 5. Juni 2025 ReferenzSGS 24 1 InstanzSchiedsgericht in sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten BesetzungPedretti, Vorsitz Evangelista, Schiedsrichter Ingold Baumgartner, Schiedsrichterin Parolini, Aktuarin ParteienA._____ (A.) Klägerin vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. Eva Druey Just gegen B. AG Beklagte vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Jonas Wüest GegenstandForderungsdurchsetzung
2 / 25 Sachverhalt A.Das A./Gesundheitszentrum C. (nachfolgend Gesundheitszentrum) ist eine Stiftung. Sie bezweckt u.a., die Gesundheitsversorgung im C._____ mit stationären und ambulanten Leistungen im Akut- und Langzeitbereich sicherzustellen. Sie führt ein Akutspital, Pflegeheime und die Spitex-Dienste. Überdies kann sie Altersheime mit Alterswohnungen führen. Die Stiftung kann die vorbeschriebenen Dienste auch dezentral erbringen und weitere Aufgaben in der regionalen Gesundheitsversorgung und Krankenpflege übernehmen. Die Idee des Gesundheitszentrums ist, alle wichtigen regionalen Anbieter in den Bereichen Gesundheitsversorgung, Pflege, Betagtenbetreuung und Wellness unter einem Dach zu vereinen. B.Im Zeitraum vom 11. Januar bis zum 21. Januar 2021 hielt sich die Patientin R.R. im Spital des Gesundheitszentrums stationär auf. Für deren Behandlung stellte dieses der B._____ AG (nachfolgend Krankenkasse) eine Rechnung über CHF 15'260.00. Diese bezahlte die Krankenkasse teilweise. Es verblieb ein strittiger Restbetrag von CHF 2'697.92 (Nr. 96312105435, Fall Nr. 329550, Rechnung Nr. 553135). C.Im Zeitraum vom 8. Februar bis zum 18. Februar 2021 hielt sich die Patientin N.B. im Spital des Gesundheitszentrums stationär auf. Für deren Behandlung stellte dieses der Krankenkasse eine Rechnung über CHF 6'866.65. Auch diese bezahlte die Krankenkasse nur teilweise. Es verblieb ein strittiger Restbetrag von CHF 4'160.02 (Nr. 200000734382, Fall Nr. 330315, Rechnung Nr. 554938). D.Am 6. Mai 2024 instanzierte das Gesundheitszentrum eine Klage bei der Schlichtungsbehörde für Sozialversicherungssachen. Am 26. September 2024 fand die Schlichtungsverhandlung statt. Da keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Klagebewilligung gleichentags der Vorsitzenden des Schiedsgerichts zugestellt. Diese setzte der Klägerin mit Schreiben vom 2. Oktober 2024 eine Frist zur Einreichung der Klageschrift. E.Mit Eingabe vom 30. Oktober 2024 reichte das Gesundheitszentrum (nachfolgend Klägerin) die Klageschrift beim damaligen Schiedsgericht nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht (seit dem 1. Januar 2025 ist dieses Teil des Obergerichts des Kantons Graubünden) ein und stellte folgendes (materielles) Rechtsbegehren: "1. Es sei die Beklagte zu verpflichten, die nachfolgenden Forderungen zu Gunsten der Klägerin zu begleichen:
3 / 25 a. CHF 2'697.92 für die Vergütung der Behandlung der Versicherten R.R., Nr. 96312105435, Fall Nr. 329550, Rechnung Nr. 553135; b. CHF 4'160.02 für die Vergütung der Behandlung der Versicherten N.B., Nr. 200000734382, Fall Nr. 330315, Rechnung Nr. 554938; 2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge (zzgl. MwSt.) zu Lasten der Beklagten." Die Klägerin führte aus, dass stationäre akutsomatische Aufenthalte über Fallpauschalen vergütet würden und dass in casu für die Rechnungen die auf die von ihren Ärztinnen und Ärzten gestellten Diagnosen entfallenden ICD-10-Codes sowie der Prozeduren-Code 99.BC.13 (für die Fallschwere bei Behandlungen mit 26-49 Therapien) erfasst worden seien. Dies habe in die DRG (Diagnosis Related Group) A96A geführt, was bei einem Basisfallpreis von CHF 9'670.00 Gesamtkosten von CHF 15'260.00 ergeben habe, wovon dem Wohnkanton 55 % und der Krankenversicherung 45 % verrechnet worden seien. Für die Patientin R.R. habe die Beklagte die Rechnung Nr. 553135 vom 10. Februar 2021 über CHF 6'885.85 erhalten, für die Patientin N.B. die Rechnung Nr. 554938 vom 8. März 2021 über CHF 6'866.65. Nach einer Teil-Einigung seien die noch strittigen Restbeträge von CHF 2'697.92 und CHF 4'160.02 offen. F.Mit Klageantwort vom 5. Dezember 2024 beantragte die Krankenkasse (nachfolgend Beklagte) die kosten- und entschädigungsfällige Abweisung der Klage. Sie machte geltend, es sei nicht belegt, dass die Therapien unter ärztlicher Aufsicht und Instruktion erfolgt seien, mithin seien keine ärztlichen Therapien durchgeführt worden. Auch sei unerheblich, ob die behauptete ärztliche Aufsicht tatsächlich erfolgt sei, denn in beiden Fällen seien weder die Anwendung des Anordnungsmodells gesetzlich vorgesehen noch die Voraussetzungen für die Anwendung des Delegationsmodells erfüllt. Ohnehin dürften nur durch Ärztinnen und Ärzte persönlich erbrachte komplementärmedizinische Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend OKP) abgerechnet werden. Die Therapien seien aber durchwegs durch nichtärztliche Gesundheitsfachpersonen erbracht worden. Ausserdem sei die umstrittene Rechtsfrage nicht Gegenstand des laufenden Verfahrens der Umstrittenheitsabklärung. G.Mit Replik vom 30. Januar 2025 bestätigte die Klägerin ihr Rechtsbegehren und ihre Argumentation.
4 / 25 H.Mit Duplik vom 17. März 2025 hielt die Beklagte an ihren Rechtsbegehren und ihrer Argumentation fest. I.Mit Verfügung vom 18. März 2025 wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen. Erwägungen 1.Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG (SR 832.10) entscheidet ein Schiedsgericht über Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Dabei können die Kantone die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 KVG). 1.1.Gemäss Art. 4 des kantonalen Einführungsgesetzes zum Schlichtungs- und Schiedsgerichtsverfahren nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht (vom 31. August 2006, revidiert per 1. Januar 2025 [EGzSSV; BR 370.300]) bildet das Obergericht für die Streitigkeiten, für die das eidgenössische Sozialversicherungsrecht ein Schiedsgerichtsverfahren vorsieht, eine besondere Abteilung (Abs. 1). Dem ist es mit der Schaffung des Schiedsgerichts in sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten nachgekommen (vgl. Art. 8 der Verordnung über die Organisation und Geschäftsführung des Obergerichts [OGV; BR 173.010]). Dieses besteht aus einem Mitglied des Obergerichts (Vorsitz) und zwei Mitgliedern, von denen der eine die Versicherer, der andere die Leistungserbringer vertritt und die von Fall zu Fall von den Parteien bezeichnet werden (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 KVG und Art. 4 Abs. 2 EGzSSV). 1.2.Die Parteien bezeichneten mit Eingaben vom 3. April 2025 (Klägerin) bzw. vom 1. April 2025 (Beklagte) die weiteren Mitglieder des Schiedsgerichts. Gegen diese wurden keine Ausstandsbegehren gestellt. Auch wurde die Zuständigkeit des Schiedsgerichts in sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten des Obergerichts nicht bestritten. Dieses ist somit zuständig für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache. 2.Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein (Art. 89 Abs. 5 Satz 1 KVG). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 Satz 2 KVG). Die Entscheide werden,
5 / 25 versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet (Art. 89 Abs. 6 KVG). 2.1.Für den Fall, dass das EGzSSV für das Verfahren vor der schiedsgerichtlichen Abteilung des Obergerichts keine Vorschriften enthält, verweist Art. 13 Abs. 1 EGzSSV auf die Art. 56 bis Art. 61 ATSG (SR 830.1). Letztere finden im KVG-Bereich in Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht allerdings keine Anwendung (vgl. Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG). Vielmehr sind ergänzend, gestützt auf Art. 13 Abs. 2 EGzSSV, die Bestimmungen über das verwaltungsgerichtliche Klageverfahren vor dem Obergericht anwendbar (vgl. Art. 63 ff. VRG). 2.2.Auch wenn das Schiedsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt festzustellen hat, sind die Parteien gemäss Art. 13 EGzSSV i.V.m. Art. 11 Abs. 2 VRG verpflichtet, an der Feststellung des Sachverhalts mitzuwirken. Diese Mitwirkungspflicht erstreckt sich auf sämtliche für den Entscheid wesentlichen Tatsachen und umfasst auch die Pflicht der Partei zur Edition von Urkunden, die sich in ihren Händen befinden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 21. März 2022 E. 4.1.2 und K 150/03 vom 18. Mai 2004 E. 5.1 [nicht publ. in BGE 130 V 377], je m.H.; RHINOW/KOLLER/KISS/THURNHERR/BRÜHL-MOSER, Öffentliches Prozessrecht, 4. Aufl. 2021, Rz. 1208 ff.). Sie gilt insbesondere für Tatsachen, welche die Behörde ohne die Mitwirkung der Parteien gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte; in dem als Klageverfahren ausgestalteten Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG kommt der Mitwirkungspflicht eine weitgehende Bedeutung zu, weil die Parteien am ehesten in der Lage sind, zur Feststellung des massgeblichen Sachverhalts beizutragen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 21. März 2022 E. 4.1.2 und K 150/03 vom 18. Mai 2004 E. 5.1, je m.H.). 3.Dem Schiedsgerichtsverfahren hat ein Schlichtungsverfahren vor der Schlichtungsbehörde für Sozialversicherungssachen vorauszugehen, sofern nicht schon eine vertraglich eingesetzte Schlichtungsinstanz geamtet hat (Art. 1 Abs. 2 EGzSSV). 3.1.Vorliegend fand am 26. September 2024 die Schlichtungsverhandlung statt. Da keine Einigung erzielt werden konnte, gab die Schlichtungsbehörde für Sozialversicherungssachen der Vorsitzenden des Schiedsgerichts in sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten mit Klagebewilligung vom 26. September 2024 Kenntnis vom Scheitern des Schlichtungsverfahrens (Art. 11 Abs. 1 EGzSSV). Die Vorsitzende setzte der Klägerin eine Frist zur Einreichung der
6 / 25 Klageschrift (Art. 12 Abs. 1 EGzSSV). Diese ging rechtzeitig am 1. November 2024 beim Obergericht ein. Auf die frist- und auch formgerecht eingereichte Klage ist somit einzutreten. 3.2.Die Klägerin legte dar, D._____ habe beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) ein Umstrittenheitsverfahren eingereicht, weshalb die Beklagte die entsprechenden Leistungen systematisch mit dem Hinweis verweigere, dass dieses Verfahren noch nicht abgeschlossen sei. Die Beklagte bestritt dies und legte dar, die vorliegend umstrittene Rechtsfrage sei nicht Gegenstand des Umstrittenheitsverfahrens und somit losgelöst davon zu beurteilen. 3.2.1. Ein Umstrittenheitsverfahren dient der Beurteilung von neuen oder umstrittenen Leistungen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Es erfolgt auf Antrag von interessierten Personen und Organisationen zuhanden der Eidgenössischen Kommission für Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK). Diese prüft, ob die umstrittene Leistung vom Katalog der Pflichtleistungen ausgenommen werden muss (vgl. www.bag.ch > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse; vgl. OLAH, in: Blechta/ Colatrella/ Rüedi/ Staffelbach, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [nachfolgend: OLAH, Basler Kommentar], Basel 2020, Art. 25 Rz. 47). 3.2.2. Gemäss Schreiben des BAG vom 13. Februar 2023 (act. B.9) ist eine Umstrittenheitsabklärung betreffend die stationären anthroposophischen medizinischen Leistungen im Rahmen von komplementärmedizinischen Komplexbehandlungen seit Januar 2020 hängig. Wie das BAG aber auch schreibt, darf eine Leistung nicht mit der Begründung verweigert werden, ein Umstrittenheitsverfahren sei am Laufen (E-Mail vom 8. Oktober 2020; act. B.10). Dies wird letztlich von keiner der Parteien bestritten, weshalb vorliegend die Frage der Vergütungspflicht der von der Klägerin erbrachten komplementärmedizinischen Leistungen unabhängig davon zu beurteilen ist, dass ein Umstrittenheitsverfahren hängig ist. 4.Strittig ist vorliegend die Frage, ob die von der Klägerin in ihrem Spital bei den betroffenen Patientinnen R.R. und N.B. durchgeführten komplementärmedizinischen Komplexbehandlungen, die nach den unter dem System SwissDRG bestehenden CHOP-Codes 99.BC.13 abgerechnet wurden, zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend OKP) zu zählen und damit von der Beklagten zu vergüten sind oder nicht.
7 / 25 4.1.Die Klägerin führte aus, die Krankenversicherer verweigerten die Vergütung der anthroposophischen Therapien. Deshalb könne sie diese (trotz guter Wirkung) aktuell nicht anbieten. Die Spitalbedürftigkeit der Patientinnen werde von der Beklagten hingegen nicht bestritten. Die stationären akutsomatischen Aufenthalte würden über Fallpauschalen vergütet (Art. 49 KVG). Die Fallschwere errechne sich nach dem System SwissDRG aufgrund der gestellten Diagnosen (ICD-10-Codes); hinzu kämen für bestimmte Behandlungen die Prozeduren-Codes oder Komplexcodes, die als CHOP-Codes bezeichnet würden. Diese führten unter der Nummer 99.BC.1 die komplementärmedizinischen Komplexbehandlungen auf. Der von der Klägerin verwendete CHOP-Code 99.BC.13 bilde die Fallschwere für Behandlungen mit 26-49 Therapien ab. Die Therapeutinnen und Therapeuten verfügten über eine anerkannte Ausbildung als Komplementärtherapeutinnen bzw. Physiotherapeutinnen. Auch die Fachpersonen der Pflege, die Therapien übernommen hätten, seien speziell dafür ausgebildet. Die gesamte Behandlung sei unter der Leitung der Dres. med. E._____ und G._____ erfolgt, die über die erforderliche fachärztliche Ausbildung in anthroposophischer Medizin (VAOAS) verfügten. Die Beklagte stelle sich demgegenüber auf den Standpunkt, dass nicht alle Therapeutinnen und Therapeuten, welche die im Komplexcode 99.BC.13 aufgeführten Leistungen erbracht hätten, als Leistungserbringer des KVG gelten dürften; nur ärztliche Leistungen müssten abgegolten werden. In rechtlicher Hinsicht führte die Klägerin aus, Art. 35 KVG definiere, wer als Leistungserbringer gelten dürfe. Dazu gehörten u.a. Ärztinnen und Ärzte, aber auch eine Anzahl nicht-universitärer Medizinalpersonen, die auf ärztliche Anordnung hin tätig werden dürften; diese seien in Art. 46 bis 52f KVV aufgeführt. Unstreitig sei ein Spital, das über einen Leistungsauftrag des Kantons verfüge, gemäss Art. 35 und Art. 39 KVG ein Leistungserbringer nach KVG. Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 (recte wohl: Ziff. 1) KVG sei die ärztliche Delegation zulässig. Bei einer stationären Behandlung sei es naturgemäss das Spital, das die Rechnung zu Lasten der Krankenversicherung stelle und zwar für alle im Spital erbrachten Leistungen (die ärztlichen Behandlungen, die durch Pflegefachpersonen, FaGe und pflegerische Hilfspersonen erbrachten pflegerischen Leistungen, die Therapien, die Hotellerie etc.). Die komplementärmedizinischen Massnahmen würden gemäss Art. 4b KLV durch besonders qualifizierte Arztpersonen erbracht. Die Therapeutinnen und Therapeuten, die auf deren Anweisung hin in Erfüllung der im CHOP-Code 99.BC.13 vorgeschriebenen Therapien tätig geworden seien, seien nicht nur Ärzte und nur zum Teil in Art. 46 ff. KVV aufgezählt. Dies sei indes nicht relevant, weil als Leistungserbringer der verrechneten Behandlungen nicht die Therapeutinnen, sondern das Spital auftrete. Die an nachgeordnete nichtärztliche Fachpersonen
8 / 25 delegierte ärztliche Tätigkeit könne als solche gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG zu Lasten der OKP abgerechnet werden. Ebenfalls unstreitig erfüllt sei die Voraussetzung der genügenden ärztlichen Überwachung sowie die besondere Qualifikation der verantwortlichen Ärztinnen und Ärzte. Für diese gelte die Pflichtleistungsvermutung. Mit Replik betonte die Klägerin in Bezug auf die Frage der ärztlichen Aufsicht und Instruktion, dass sich schon aus der Organisation als Spital ergebe, dass immer und begriffsnotwendig eine Arztperson die medizinische Verantwortung übernehmen müsse, wobei die Chefärztin bzw. der Chefarzt die Gesamtleitung innehabe. Aus den Austrittsberichten gehe hervor, dass die unterzeichnenden Ärzte, Dr. med. E., Dr. med. F. und Dr. med. G._____ (bei der Patientin R.R.) bzw. Dr. med. E._____ (bei der Patientin N.B.) persönlich das Behandlungskonzept erstellt und überwacht hätten. Die Therapieberichte zeigten, dass täglich mindestens ein Arztgespräch stattgefunden habe. In rechtlicher Hinsicht erklärte die Klägerin, dass die Ansicht der Beklagten, das Delegationsmodell sei gesetzlich nicht vorgesehen, fehl gehe, zumal eine Delegation weder gesetzlich explizit vorgesehen sein müsse, damit die Behandlung vergütungspflichtig sei, noch sei diese gesetzlich ausgeschlossen worden. Gerade in Spitälern würde ein Grossteil aller Verrichtungen durch Pflegefachpersonen, Pflegehilfen, Therapeutinnen aller Art, Angestellte der Hotellerie etc. erbracht; dies sei gerichtsnotorisch. Das Spital rechne notwendigerweise auch die Leistungen derjenigen Personen ab, die bei der Leistungserbringung helfen, insbesondere wenn es um Komplexbehandlungen gehe, die sich durch eine Kombination vieler verschiedener Behandlungslemente auszeichneten. Die Formulierung in Art. 4b Abs. 1 lit. b KLV zu den vergütungspflichtigen Leistungen der anthroposophischen Medizin enthalte kein Verbot der Delegation, auf ein solches lasse auch der Wortlaut nicht schliessen. Schliesslich seien die an die Therapeutinnen und Pflegepersonen delegierten Leistungen nach dem CHOP-Katalog für stationäre Leistungen (dieser werde vom Bundesamt für Statistik erlassen, und dieses gehöre dem EDI an, das seinerseits die KLV erlasse) Teil der Komplextherapie und damit vergütungspflichtig. Auch das BAG sei dieser Ansicht, und gleichermassen die Lehre gehe davon aus, dass die komplementärmedizinischen Leistungen bei stationären Aufenthalten an ausgebildete Therapeutinnen und Pflegende delegiert werden könne. 4.2.Die Beklagte bestritt, dass die von ausgebildeten Therapeutinnen und Pflegefachpersonen durchgeführten Therapien unter ärztlicher Aufsicht und Instruktion erfolgt seien, womit eben keine ärztlichen Therapien ausgeführt worden seien. Auch sei unerheblich, ob die ärztliche Aufsicht tatsächlich erfolgt sei, denn in
9 / 25 jedem Fall könnten diese nicht zu Lasten der OKP abgerechnet werden, weil weder die Anwendung des Anordnungsmodells gesetzlich vorgesehen sei noch die Voraussetzungen für die Anwendung des Delegationsmodells erfüllt seien. Aus Art. 4b KLV ergebe sich klar, dass nur durch Ärztinnen und Ärzte persönlich erbrachte komplementärmedizinische Leistungen zu Lasten der OKP abgerechnet werden dürften. Die Therapien seien vorliegend durchwegs durch nichtärztliche Gesundheitsfachpersonen erbracht worden. Zum Rechtlichen hielt die Beklagte fest, dass der CHOP-Code keine Aussage zur OKP-Vergütungspflicht mache. CHOP sei lediglich ein Regelwerk zur Kodierung von Leistungen. Daraus könne nicht abgeleitet werden, dass Ärztinnen und Ärzte ärztliche komplementärmedizinische Leistungen im stationären Bereich an nichtärztliche Medizinalpersonen delegieren und diese gleichzeitig zu Lasten der OKP abrechnen könnten. Auch sei das hängige Umstrittenheitsverfahren nicht der Grund für die Leistungsverweigerung. Aus dem Wortlaut von Art. 4b KLV ergebe sich klar, dass nur Ärztinnen und Ärzte komplementärmedizinische Leistungen zu Lasten der OKP abrechnen dürften. Das sogenannte Anordnungsmodell gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG gelte für Leistungen von Physio- und Ergotherapeuten, Leistungen der Krankenpflege, der Ernährungsberatung, der Logopädie sowie der Neuropsychologie (Art. 5-11a KLV), nicht jedoch für komplementärmedizinische Leistungen. Davon zu unterscheiden sei jenes nichtärztliche Personal, an das der Arzt gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff.1 KVG in gewissen Grenzen einen Teil seiner Tätigkeit – innerhalb eines Behandlungskomplexes im Rahmen einer Hilfsfunktion und unter der direkten Kontrolle und Aufsicht des Arztes – delegieren könne. Für das Vorliegen eines Behandlungskomplexes werde vorausgesetzt, dass die Massnahmen in einem engen Konnex zueinanderstehen würden. Ein Konnex liege insbesondere vor, wenn die nichtpflichtige Massnahme eine unerlässliche Voraussetzung zur Durchführung von Pflichtleistungen bilde. Auch für ein Spital als Leistungserbringer müssten die Voraussetzungen für eine zulässige Delegation von komplementärmedizinischen Leistungen an nichtärztliche Gesundheitsfachpersonen Geltung haben. Die Klägerin lege nicht dar, dass diese in den Fällen von R.R. und N.B. erfüllt seien. Insbesondere gehe aus den Therapieberichten nicht hervor, dass die durchgeführten Therapien tatsächlich unter ärztlicher Aufsicht sowie lediglich im Rahmen einer Hilfsfunktion erbracht worden seien. Vielmehr müsse angenommen werden, dass eine ärztliche Aufsicht nicht für notwendig erachtet worden sei, da speziell ausgebildete Therapeutinnen und Pflegefachpersonen jeweils ausführend gewesen seien. Auch habe die Klägerin nicht dargelegt, inwiefern die nichtpflichtigen Leistungen bzw. die von nichtärztlichen Gesundheitsfachpersonen
10 / 25 durchgeführten Therapien eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung der ärztlichen komplementärmedizinischen Behandlung gewesen und somit ein Konnex bzw. ein Behandlungskomplex vorliegen solle. Die Klägerin habe mit den eingereichten Therapieberichten einzig den Nachweis dafür erbracht, dass die nichtpflichtigen Leistungen insgesamt gegenüber den kassenpflichtigen (die von den Ärztinnen und Ärzten durchgeführten Therapiegespräche) überwiegen würden, womit die geltend gemachten Leistungen nicht zu Lasten der Beklagten gehen dürften. Im Übrigen sei das Delegationsmodell von der Rechtsprechung hauptsächlich in Bezug auf psychotherapeutische Leistungen entwickelt worden, die vom Arzt an nichtärztliche Psychotherapeuten delegiert würden. Dieses sei mit Inkrafttreten von Art. 11b KLV nicht mehr als Übergangsregelung zu betrachten und damit dürften ohne anderslautende gesetzliche Grundlage oder höchstrichterlicher Praxis nur die von Ärztinnen und Ärzten höchstpersönlich durchgeführten komplementärmedizinischen Leistungen zu Lasten der OKP abgerechnet werden. Sofern die Klägerin suggeriere, die Beklagte argumentiere bei der Nichtübernahme der geltend gemachten Leistungen mit den WZW-Kriterien, treffe dies nicht zu. Auch die Lehre gehe nicht davon aus, dass komplementärmedizinische Leistungen bei stationären Aufenthalten an ausgebildete Therapeutinnen und Therapeuten per se delegiert werden könnten; auch die von der Klägerin zitierte Lehre verlange, dass die Voraussetzungen gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung vorliegen. Den entsprechenden Beweis habe die Klägerin aber nicht erbracht. Im Übrigen dürfe das Delegationsmodell nur mit grösster Zurückhaltung angewendet werden. 5.Art. 24 Abs. 1 KVG legt fest, dass die OKP die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (WZW-Kriterien) übernimmt. Dazu gehören u.a. gemäss Art. 25 KVG die allgemeinen Leistungen bei Krankheit. 5.1.Als allgemeine Leistungen bei Krankheit definiert Art. 25 Abs. 1 KVG diejenigen Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungserbringer können u.a. Ärztinnen und Ärzte (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) und Spitäler (Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG) sein. Spitäler bzw. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, sind u.a. zugelassen, wenn sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 lit. a KVG), über das erforderliche Fachpersonal (lit. b) sowie über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (lit. c).
11 / 25 5.2.Art. 25 Abs. 2 KVG zählt die Leistungen auf, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, für welche die OKP die Kosten übernimmt: "Diese Leistungen umfassen: a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:
12 / 25 Gemäss Art. 4b KLV zählen zu den Leistungen, die von der OKP zu übernehmen sind, u.a. auch die ärztlichen komplementärmedizinischen Leistungen, nämlich nebst den Leistungen der Akupunktur (lit. a), der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) (lit. c), der klassischen Homöopathie (lit. d) und der Phytotherapie (lit. e) auch diejenigen der anthroposophischen Medizin (lit. b). Voraussetzung ist, dass der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) des SIWF vom
13 / 25 Positivliste und damit keine detaillierte Umschreibung des ärztlichen Tätigkeitsfelds (OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 25 m.w.H.). Es gilt mithin die gesetzliche Vermutung, wonach im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist, d.h. in der abschliessenden Negativliste gemäss Anhang 1 KLV nicht aufgeführt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 und 6.2; OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 25 m.w.H.). Die von Ärztinnen und Ärzten (...) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b; Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3). 5.5.Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (...) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen (Art. 49 Abs. 1 Satz 1 und 2 KVG). Zur Anwendung kommt das System SwissDRG, ein Tarifsystem, das die Vergütung aller Leistungen im Bereich der stationären Akutsomatik anhand von Pauschalen schweizweit einheitlich regelt (vgl. www.swissdrg.org). Anhand der gestellten Diagnosen wird die Fallschwere festgelegt; für bestimmte Behandlungen sind die CHOP-Codes massgebend (Schweizerische Operationsklassifikation zur Verschlüsselung von Operationen und Behandlungen, vgl. www.swissdrg.org > wichtige Begriffe). Die CHOP-Codes Nr. 99.BC.xx kommen für komplementärmedizinische Komplexbehandlungen zur Anwendung. Diese werden wie folgt definiert (act. B.8 und www.bfs.admin.ch > Statistiken > Gesundheit > Übersicht > medizinische Kodierung und Klassifikationen > Instrumente zur medizinischen Kodierung): "Unter ärztlicher Behandlungsleitung durchgeführte Komplementärmedizin bestehend aus mehreren spezifischen Therapieverfahren der folgenden fünf Bereiche: Anthroposophische Medizin, Homöopathie, Neuraltherapie, TCM und Phytotherapie. Das stationär behandelnde multiprofessionelle Team setzt sich zusammen aus:
14 / 25
15 / 25 f., S. 173; vgl. auch BGE 110 V 187 E. 4). Ferner wird auch die Delegation von ärztlichen komplementärmedizinischen Leistungen in den Materialien nicht erwähnt. 6.2.Gemäss dem Wortlaut von Art. 25 Abs. 2 Ziff. 1 KVG hat die Ärztin oder der Arzt seine Behandlung grundsätzlich persönlich zu erbringen (vgl. auch WERDER, a.a.O., Rz. 5; WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 16; OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 27 mit zahlreichen Hinweisen; OLAH, Die ärztliche Arbeitsteilung und Aufgabendelegation, a.a.O., S. 173, EUGSTER, in: Meyer, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 384 [nachfolgend: EUGSTER, Soziale Sicherheit]). Dieses Prinzip der persönlichen Leistungspflicht gilt jedoch nicht absolut; mithin ist nicht ausgeschlossen, dass Ärztinnen oder Ärzte einzelne Elemente ihrer Tätigkeit an nicht-ärztliche Personen delegieren, ohne dass dadurch die Kassenpflicht der erbrachten Leistungen entfällt; eine Delegation liegt auch dann vor, wenn z.B. ein Spital als Leistungserbringer gegenüber den Krankenversicherern auftritt, die Leistungen aber selbstverständlich nicht selbst erbringt, sondern durch bei ihm tätige Medizinalpersonen erbringen lässt (vgl. WERDER, a.a.O., Rz. 11 und Rz. 53; WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 16; BOLLER, a.a.O., S. 937). Das Prinzip der persönlichen Leistungspflicht wird also bei einer Delegation durchbrochen, ohne dass die Vergütungspflicht entfällt, weil die leistungserbringende Person im technischen Sinn nach wie vor die Ärztin oder der Arzt (vgl. WERDER, a.a.O., Rz. 11 und 13; WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 13, vgl. auch Rz. 12; BOLLER, a.a.O., S. 937; OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 27 m.w.H.) oder z.B. das Spital ist. 6.3.Das Bundesgericht begründete seine Rechtsprechung zur OKP- Verrechenbarkeit von nicht höchstpersönlich erbrachten Leistungen im Jahr 1974 (BGE 100 V 1 E. 2a betreffend Leistungen einer Arztgehilfin; vgl. WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 17) und bestätigte sie in BGE 110 V 187: "Es ist in der Literatur (...) und Rechtsprechung (...) wie auch in der Kassenpraxis anerkannt, dass unter den Begriff der ärztlichen Behandlung gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG in gewissen Grenzen auch Massnahmen fallen, die unter direkter Kontrolle des Arztes durch das bei ihm angestellte medizinische Hilfspersonal vorgenommen werden. Schon vor der Revision des KUVG wurden solche Verrichtungen der ärztlichen Behandlung zugerechnet und damit grundsätzlich in die Pflichtleistungen mit einbezogen (BBl 1961, 1425 lit. aa) (...)" (vgl. E. 2b des besagten Urteils). Gemäss WERDER/GÄCHTER (a.a.O., Rz. 23 und Fn 35) habe das Bundesgericht damit deutlich gemacht, dass die Verrechenbarkeit delegierter Leistungen seit jeher gegeben gewesen sei und vom Wortlaut der einschlägigen Bestimmung als selbstverständlich mitumfasst werde.
16 / 25 Das Delegationsmodell im Bereich der psychotherapeutischen Behandlungen geht auf einen Entscheid des Bundesgerichts aus dem Jahr 1981 zurück (BGE 107 V 46; WERDER, a.a.O., Rz. 2 und Fn 6; WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 18; BOLLER, a.a.O., S. 937 und Fn 24), der die psychotherapeutische Behandlung durch einen angestellten, nicht-ärztlichen Psychologen als eine ärztliche Behandlung im Sinne des damals geltenden KUVG bezeichnete (WERDER, a.a.O., Rz. 2 und Rz. 55). In BGE 125 V 441 bestätigte das Bundesgericht, dass seine Rechtsprechung betreffend die delegierte Psychotherapie auch unter dem neuen KVG gelte: "Den Gesetzesmaterialien ist nicht zu entnehmen, dass delegierte ärztliche Tätigkeiten, im Gegensatz zum alten Recht, nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden sollten. Eine solche Regelung würde der ärztlichen Praxistätigkeit auch in keiner Weise gerecht; diese ist ohne die Mitarbeit von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen (wie Praxishilfen, Krankenschwestern, Physiotherapeutinnen, Röntgenassistentinnen oder Laborantinnen) kaum mehr möglich. Die zum KUVG ergangene Rechtsprechung betreffend die delegierte ärztliche Tätigkeit im Allgemeinen (BGE 114 V 270 Erw. 2a) ist daher auch unter dem KVG anwendbar" (vgl. dortige E. 2c; vgl. auch WERDER, a.a.O., Rz. 55). WERDER/GÄCHTER (a.a.O., Rz. 29 und Rz. 30) halten zu diesem bundesgerichtlichen Urteil Folgendes fest: "Das Bundesgericht stellte deshalb zunächst klar, dass die bisherige Rechtsprechung zur OKP-Pflicht der Leistungen des unselbständigen medizinischen Hilfspersonals auch unter dem neuen Recht Geltung beanspruche und nannte diese Hilfspersonen neu «angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen». Es wurde also abermals klargestellt, dass die Verrechenbarkeit delegierter ärztlicher Tätigkeiten explizit ausgeschlossen werden müsse, damit die langjährige Praxis umgestossen werden könne. Zudem betonte das Bundesgericht erneut, dass die ärztliche Praxistätigkeit ohne die Mitarbeit von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen kaum mehr möglich bzw. unumgänglich sei und erachtete deren Leistungen deshalb als verrechenbar." 6.4.Schliesslich bestätigte das Bundesverwaltungsgericht im Urteil C-7498/2008 vom 31. August 2012 (E. 7.3.1, 7.3.5 und 7.7.1), dass die Leistungen, die von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen erbracht werden, als ärztliche Leistungen dem delegierenden Arzt zuzurechnen seien und von ihm der OKP in eigenem Namen in Rechnung gestellt werden könnten. Es stellte weiter fest, dass Personen, die einer Berufsgruppe gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG angehören und auf ärztliche Anordnung in eigenem Namen Leistungen zulasten der OKP erbringen können, nicht unter die möglichen Delegationsempfänger fallen würden, die vom
17 / 25 Bundesgericht unter dem Begriff der "angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen" zusammengefasst werden (vgl. WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 31 und Fn. 42 mit Hinweis auf Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C- 7498/2008 vom 31. August 2012 E. 7.7.1, EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 384). WERDER/GÄCHTER (a.a.O., Rz. 32) fassen diesbezüglich zusammen: "Folglich sind ärztliche Tätigkeiten im Grundsatz persönlich vorzunehmen, aber nicht immer. Als angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen sind sämtliche Personen zu qualifizieren, die unter ärztlicher Aufsicht eine nach dem Ermessen des Arztes delegierbare ärztliche Tätigkeit ausführen und nicht zu den Berufsgruppen gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG zählen." 6.5.Wird folglich – auch gestützt auf die Rechtsprechung – nach grammatikalischer, historischer und zeitgemässer Auslegung davon ausgegangen, dass nicht alle in der OKP verrechenbaren ärztlichen Leistungen höchstpersönlich zu erbringen sind, sondern grundsätzlich auch solche unter die OKP-Pflicht fallen, die unter der direkten Kontrolle der ärztlichen Fachperson vorgenommen werden, ist nicht einzusehen, weshalb dies nicht auch für die ärztlichen komplementärmedizinischen Leistungen nach Art. 4b KLV gelten sollte. Diese Schlussfolgerung ergibt sich auch aus der Systematik des Gesetzes, nämlich der Aufnahme der ärztlichen komplementärmedizinischen Leistungen in die KLV (vgl. OLAH, Basler, Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 49). Abgesehen davon enthält weder das KVG noch die KLV ein Verbot der Delegation von ärztlichen komplementärmedizinischen Leistungen. Ein Indiz dafür, dass auch das zuständige Departement von der Vergütungspflicht ausgeht, ist der Umstand, dass die an die Therapeutinnen und Pflegepersonen delegierten Leistungen nach dem vom Bundesamt für Statistik (BFS, Bereich medizinische Klassifikationen) erstellten CHOP-Katalog für stationäre Leistungen als Teil der Komplextherapie aufgeführt werden (vgl. www.bfs.admin.ch -> Statistiken, Systematisches Verzeichnis - Version 2023, vgl. auch act. B.8). Sind also ärztliche komplementärmedizinische Leistungen delegierbar, folgt daraus konsequenterweise, dass auch die Delegation von Massnahmen der anthroposophischen Medizin nach Art. 4b lit. b KLV grundsätzlich zulässig ist, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind. So führt auch OLAH (a.a.O., Art. 25 Rz. 49) aus, es sei mit Blick auf die Mindestmerkmale der komplementärmedizinischen Komplexbehandlung gemäss der Schweizerischen Operationsklassifikation (CHOP; CHOP 99.BC) zu befürworten, dass Behandlungsanteile aus dem eigenen Tätigkeitsfeld nichtärztlicher Therapeuten in diesem Rahmen, jedenfalls unter dem Titel des Behandlungskomplexes abgerechnet werden könnten.
18 / 25 7.Nachfolgend ist somit auf die Voraussetzungen einzugehen, unter denen delegiert durchgeführte ärztliche Leistungen von der OKP zu vergüten sind. 7.1.Wesentlich für die delegierte Tätigkeit ist, dass diese innerhalb des Behandlungsgesamtkomplexes im Rahmen einer Hilfsfunktion bleibt. Das heisst, die Arztperson hat die eigentlichen ärztlichen Funktionen stets persönlich zu erfüllen, was namentlich für die Diagnosestellung, die Wahl oder Änderung der Therapie und allgemein für alle Bereiche gilt, in denen das spezifische ärztliche Wissen oder die unmittelbare Beziehung zwischen Arztperson und Patientin oder Patient ausschlaggebend ist (EUGSTER, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 25 Rz. 18 f. [nachfolgend: EUGSTER, KVG-Kommentar], EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 385; OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 29 und 49 m.H. auf EUGSTER, OLAH, Die ärztliche Arbeitsteilung und Aufgabendelegation, a.a.O., S. 174; BGE 107 V 46 E. 4c). Dies hat namentlich im interprofessionellen Verhältnis zur Folge, dass der delegationsweise Einsatz nichtärztlicher Fachpersonen nicht zu einer Erweiterung des eigenen Leistungsbereichs führen darf (OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 29). Weitere Kriterien für die delegierte ärztliche Tätigkeit sind folgende: direkte Aufsicht, Kontrolle und Verantwortung der Ärztinnen und Ärzte, die über eine entsprechende Spezialisierung verfügen; Überwachung der Hilfspersonen nach Massgabe von deren Qualifikationen; bei der Psychotherapie das Vorliegen eines wesentlichen rechtlichen oder tatsächlichen Subordinationsverhältnisses, das nicht zwingend ein Arbeitsverhältnis sein muss (vgl. zum Ganzen: BGE 125 V 441 E. 2c, 114 V 266 E. 2.a, 110 V 198 E. 2, 107 V 46 E. 5, je m.w.H.; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-7498/2008 vom 31. August 2012 E. 7.3.1 m.w.H.; OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 28 und 49, EUGSTER, KVG- Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 18 ff., EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 384 ff., BOLLER, a.a.O., S. 937, POLEDNA, a.a.O, S. 404). Das System verlangt eine relativ intensive Kooperation, so muss z.B. eine räumliche Nähe gegeben sein bzw. die Tätigkeit in denselben Räumlichkeiten unter Aufsicht und damit auch Anwesenheit der Ärztin bzw. des Arztes durchgeführt werden (BOLLER, a.a.O., S. 938; BGE 114 V 266 E. 2a). Gemäss Bundesgericht (BGE 114 V 266 E. 2a [noch zu Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG], 110 V 191, 107 V 46 E. 4c und 5, 100 V 4 E. 2a) bzw. Bundesverwaltungsgericht (C-7498/2008 vom 31. August 2012 E. 7.3.1) hat der Arzt bzw. die Ärztin die therapeutischen Verrichtungen seiner Hilfsperson zu beaufsichtigen, weil die Gewähr bestehen soll, dass er nötigenfalls unverzüglich eingreifen oder auf eine angeordnete Massnahme zurückkommen kann, wobei aber von der ärztlichen Fachperson nicht verlangt wird, dass er bzw.
19 / 25 sie den Ablauf der übertragenen Therapie in jedem Fall mit eigenen Augen dauernd überwache und unmittelbar mitverfolge. Der Arzt hat nach medizinischen und berufsethischen Gesichtspunkten zu entscheiden, wie intensiv Überwachung und Kontrolle gestaltet werden müssen. 7.2.Ärztliche Behandlung in Spitälern ist Leistungserbringung durch das Spital (EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 386), weshalb das Gesagte auch für die Behandlung in Spitälern gilt (EUGSTER, KVG-Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 20 in fine). 8.Nach Ansicht des Schiedsgerichts sind diese Voraussetzungen im vorliegenden Fall gegeben. 8.1.Unbestritten ist die Klägerin ein Spital und damit ein Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 und Art. 39 KVG. Sie ist nach Art. 6 des kantonalen Krankenpflegegesetzes (KPG; BR 506.000) als öffentliches Spital zugelassen. Ebenfalls nicht streitig ist die Spitalbedürftigkeit der beiden Patientinnen R.R. und N.B. für die von der Klägerin in Rechnung gestellte Aufenthaltsdauer. Schliesslich wird auch nicht bestritten, dass die von der Klägerin durchgeführten Behandlungen im Wesentlichen der anthroposophischen Medizin zugeordnet sind (vgl. dazu Erwägung 5.3) und an diesen Patientinnen tatsächlich durchgeführt wurden (act. 3 und 6). Es handelt sich dabei um folgende:
20 / 25 Muskelentspannung nach Jakobson, Öldispersionsbäder, psychoedukative Vorträge (act. B.1, S. 3) bzw. gemäss Therapiedokumentation: Massage, Kunsttherapie, Wickel, Auflage/Kompresse, Entspannungsverfahren, Bad, Einreibung, Bewegung und Heileurhythmie (act. B.3). -Patientin N.B., Aufenthalt vom 8. Februar bis zum 18. Februar 2021; Nr. 200000734382, Fall Nr. 330315, Rechnung Nr. 554938; Austrittsbericht vom 18. Februar 2021 mit den Diagnosen (act. 5):
21 / 25 jeweiligen Therapiedokumentation (act. B.3 und B.6) ergibt sich, dass täglich (mit Ausnahme von Samstag/Sonntag) ein Gespräch mit einer Ärztin bzw. mit einem Arzt stattfand. Abgesehen davon ergibt sich, wie die Klägerin nachvollziehbar darlegt, schon aus der Organisation als Spital, dass immer und begriffsnotwendig eine Arztperson anwesend war und die medizinische Verantwortung innehatte. Dies ist denn auch glaubhaft und nachvollziehbar. Die Beklagte bestreitet dies lediglich in allgemeiner Form, bringt jedoch nichts Konkretes vor, das berechtigte Zweifel an den entsprechenden klägerischen Ausführungen hervorrufen würde. 8.4.Die ausführenden Therapeutinnen und Pflegefachpersonen sind gemäss den Angaben der Klägerin für diese Tätigkeit speziell geschult. Aus den Therapiedokumentationen (act. B.3 und B.6) geht hervor, an welchem Tag welche Therapien von welchen Fachpersonen durchgeführt wurden: Bei R.R. (act. 3) waren die Therapeutinnen H., I., J., K., die Physiotherapeutin J._____ und für die Pflege die Fachpersonen L., M., N., O., P._____ und Q._____ zuständig. Bei N.B. (act. 6) waren die Therapeutinnen I., H., K., die PhysiotherapeutInnen H. und K._____ und für die Pflege die Fachpersonen Weiss, L., O., M., N., P._____ und R._____ zuständig. Gemäss Angaben der Klägerin sind K._____ (vgl. https://A..ch -> S. > Mitarbeitende -> Komplementärtherapie), I._____ (https://A..ch), H. (vgl. https://A..ch -> S. > Mitarbeitende -> Komplementärtherapie) und J._____ (vgl. Jahresbericht des A._____ 2020, S. 10) komplementärmedizinische Therapeutinnen. Von den Pflegefachfrauen sind Q._____ und M._____ Expertinnen für anthroposophische und komplementäre Pflege; die übrigen Pflegefachpersonen verfügen mindestens über Ausbildungen als Pflegefachfrau HF/FH oder Fachfrau für Gesundheit (N., O., P.) oder als Pflegehelferin SRK (L., R._____). Die Beklagte macht nicht geltend, dass diese Fachpersonen für die Durchführung der Therapien und Behandlungen (Massage, Kunsttherapie, Wickel, Auflage/Kompresse, Entspannungsverfahren, Bad, Einreibung, Bewegung [Movimaint], Heileurythmie) nicht ausreichend qualifiziert gewesen wären. 8.5.Schliesslich ist aus dem Umstand, dass diese Fachpersonen für die Klägerin in deren Räumlichkeiten (nämlich im Spital) tätig waren, abzuleiten, dass zwischen den verantwortlichen Arztpersonen und den eingesetzten nichtärztlichen Medizinalpersonen ein Subordinationsverhältnis gegeben war.
22 / 25 8.6.Nicht gefolgt werden kann der Beklagten, wenn sie im Zusammenhang mit dem Behandlungskomplex geltend macht, die vorgenommenen Massnahmen müssten in einem engen Konnex zueinander stehen, wobei ein solcher zu bejahen sei, wenn die nichtpflichtige Massnahme eine unerlässliche Voraussetzung zur Durchführung von Pflichtleistungen bilde. Damit würden die Leistungen in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der OKP gehen, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiege. Sie ist der Ansicht, die Klägerin habe nicht dargetan, inwiefern die nichtpflichtigen Leistungen bzw. die von den nichtärztlichen Gesundheitsfachpersonen durchgeführten Therapien eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung der ärztlichen komplementärmedizinischen Behandlungen gewesen sein sollen und somit ein Konnex bzw. ein Behandlungskomplex vorliegen solle. Mit den Therapieberichten habe die Klägerin lediglich dargetan, dass die nichtpflichtigen Leistungen insgesamt gegenüber den kassenpflichtigen (die von Ärztinnen und Ärzten durchgeführten Therapiegespräche) überwiegen würden. Die geltend gemachten Leistungen dürften somit nicht zulasten der Beklagten gehen. Die Beklagte übersieht mit ihrer Argumentation, dass die Leistungen, die im Rahmen einer zulässigen Delegation erbracht werden, ärztliche Leistungen darstellen und damit im Rahmen der OKP vergütungspflichtig sind. Die Frage des erforderlichen Konnexes im Rahmen eines Behandlungskomplexes stellt sich aber erst, wenn Pflicht- und Nichtpflichtleistungen zusammentreffen, wenn mithin mehrere medizinische Massnahmen zusammentreffen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen mit Bezug auf ihre Qualifikation als Pflichtleistung oder Nichtpflichtleistung unterschiedlich zu beurteilen wären (...) (EUGSTER, KVG- Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 82, EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 536, je m.w.H.; BGE 120 V 200 E.7b). Solches ist vorliegend, wie erwähnt, nicht der Fall, zumal die durchgeführten Therapien im Rahmen der ärztlichen anthroposophischen und damit komplementärmedizinischen Behandlung erbracht wurden. Jedenfalls ist nicht ersichtlich, dass die im Rahmen der Behandlung durchgeführten pflegerischen Massnahmen nicht zum anthroposophischen Behandlungskomplex gehörten bzw. als Nichtpflichtleistung gegenüber den anderen Pflichtleistungen dominieren würden (vgl. dazu EUGSTER, KVG-Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 82, EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 536). 8.7.Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass vorliegend die Voraussetzungen für die Delegation der durchgeführten ärztlichen Behandlungen erfüllt sind. Unter diesen Umständen kann auf eine Einvernahme der von der
23 / 25 Klägerin zum Beweis offerierten Ärztinnen bzw. Ärzte und/oder Therapeutinnen in antizipierter Beweiswürdigung abgesehen werden (BGE 150 V 263 E. 6.1, 148 V 356 E. 7.4, 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, 124 V 90 E 4b; Urteile des Verwaltungsgerichts [VGU] S 23 49 vom 9. April 2024 E.3.2, S 23 2 vom 21. März 2023 E.3.2). 8.8.Da für sämtliche ärztlichen Behandlungen im Sinne von Art. 25 Abs. 2 Ziff. 1 KVG die Pflichtleistungsvermutung gilt, sind auch die an den Patientinnen R.R. und N.B. delegiert durchgeführten komplementärmedizinischen Behandlungen von der Krankenversicherung zu übernehmen. Bei einer stationären Behandlung stellt das Spital diese im Rahmen der massgeblichen Fallpauschale zu Lasten der Krankenversicherung in Rechnung. Dabei rechnet es, wie die Klägerin ausführte, notwendigerweise auch die Leistungen derjenigen Personen ab, die bei der Leistungserbringung helfen, insbesondere wenn es um Komplexbehandlungen geht, die sich durch eine Kombination vieler verschiedener Behandlungslemente auszeichnen (vgl. Erwägung 8.6). Gemäss Rechnung für R.R. (act. B.4) mit der Hauptdiagnose Delir ohne Demenz (ICD-10 F05.0), weiteren Nebendiagnosen und der Tarifziffer A96A, bei einem Basisfallpreis von CHF 9'670.00 resultierten Gesamtkosten zu Lasten der Beklagten (45 %) von CHF 6'866.67 zuzüglich unbestrittener Kosten für ein Arzneimittel in der Höhe von CHF 19.20, was einen Betrag von CHF 6'885.85 ergibt. Gemäss Angaben der Klägerin sind noch CHF 2'697.92 offen, was von der Beklagten nicht bestritten wurde. Gemäss Rechnung für N.B. (act. B.7) mit der Hauptdiagnose Anpassungsstörungen (ICD-10 F43.2), weiteren Nebendiagnosen und Tarifziffer A96A, bei einem Basisfallpreis von CHF 9'670.00 resultierten Gesamtkosten zu Lasten der Beklagten (45 %) von CHF 6'866.67. Gemäss Angaben der Klägerin sind noch CHF 4'160.02 offen, was von der Beklagten nicht bestritten wurde. 8.9.Das Schiedsgericht kommt damit zum Schluss, dass die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten ist, der Klägerin CHF 6'857.94 (CHF 2'697.92 + CHF 4'160.02) zu bezahlen. 9.Gemäss Art. 13 EGzSSV i.V.m. Art. 73 VRG hat im Rechtsmittel- und im Klageverfahren in der Regel die unterliegende Partei die Kosten zu tragen (Abs. 1). Die Verfahrenskosten bestehen gemäss Art. 75 Abs. 1 VRG aus der Staatsgebühr, die für die Beanspruchung der Behörde erhoben wird, den Gebühren für Ausfertigungen und Mitteilungen des Entscheids und den Barauslagen. Die
24 / 25 Staatsgebühr beträgt höchstens CHF 20'000.00 (Art. 75 Abs. 2 Satz 1 VRG). Sie richtet sich nach dem Umfang und der Schwierigkeit der Sache sowie nach dem Interesse und der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Kostenpflichtigen (Art. 75 Abs. 2 Satz 2 VRG). Vorliegend werden die Verfahrenskosten auf CHF 4'000.00 festgelegt, wobei die Kanzleiausgaben hinzukommen. Die Klägerin dringt mit ihren Begehren durch, weshalb die Kosten des Verfahrens vollumfänglich der Beklagten aufzuerlegen sind. 10.Gemäss Art. 13 EGzSSV i.V.m. Art. 78 Abs. 1 VRG wird im Rechtsmittel- oder Klageverfahren die unterliegende Partei in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei die durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen. Bund, Kanton und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (Art. 78 Abs. 2 VRG). Die Klägerin ist gemäss Art. 6 des kantonalen Krankenpflegegesetzes (KPG; BR 506.000) ein öffentliches Spital und somit eine Organisation, die mit öffentlich- rechtlichen Aufgaben betraut ist. Ihr wird daher, auch wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegt hat, keine Parteientschädigung zugesprochen. Es wird erkannt: 1.Die Klage wird gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin CHF 6'857.94 zu bezahlen. 2.Die Gerichtskosten, bestehend aus –einer Staatsgebühr vonCHF4'000.00 –und den Kanzleiausgaben vonCHF516.00 TotalCHF4'516.00 gehen zulasten der B._____ AG. 3.[Rechtsmittelbelehrung] 4.[Mitteilungen]
«I_NAM» «I_ALI» «I_BEM»