SG Schleswig 29. Kammer — S 29 KR 10118/21 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2026-05-28

Aktenzeichen: S 29 KR 10118/21

ECLI: ECLI:DE:SGSCHLE:2026:0528.S29KR10118.21.00

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 21. Oktober 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 2021 verurteilt, der Klägerin eine Bruststraffung als Sachleistung zu gewähren.

2. Die Beklagte trägt zwei Drittel der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten nach teilweiser Erledigung des Rechtsstreits noch über die Versorgung der Klägerin mit postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen in Form einer Oberarmstraffung beidseits und einer Bruststraffung unter vollstationären Bedingungen.

2 Die Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie unterzog sich im April 2019 im … … einer adipositaschirurgischen Operation in Form eines Magenbypasses. Die Beklagte hatte diese Behandlung als Sachleistung bewilligt.

3 Nach der Operation verlor die Klägerin erheblich an Gewicht. In der Folge bildete sich die Haut nicht vollständig zurück. Es verblieben Haut- und Weichteilmantelüberschüsse am Bauch, an den Brüsten, an den Oberarmen und an den Oberschenkelinnenseiten.

4 Im August 2020 stellte sich die Klägerin bei einem plastischen Chirurgen im … … vor. Dort wurden eine erschlaffte Bauchdecke mit Fettschürzenbildung, eine Ptosis der Brüste beidseits, eine Ptosis im Bereich des Mons pubis sowie überschüssige Haut an den Oberarmen und an den Oberschenkelinnenseiten beschrieben. Empfohlen wurden eine T-Schnitt-Abdominalplastik, eine Rekonstruktion der Mammae beidseits, eine Straffung der Oberschenkelinnenseiten beidseits und eine Oberarmstraffung beidseits.

5 Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung gelangte in einem Gutachten nach Aktenlage vom Oktober 2020 zu der Einschätzung, dass allein eine Abdominalplastik medizinisch indiziert sei. Die Beklagte bewilligte der Klägerin daraufhin mit Bescheid vom 21. Oktober 2020 eine Bauchdeckenstraffung. Im Übrigen lehnte sie die beantragten postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen ab. Im Mai 2021 wurde im … … eine T-Schnitt-Abdominalplastik mit Straffung des Mons pubis durchgeführt. Gegen die Ablehnung der weiteren Eingriffe legte die Klägerin Widerspruch ein. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 16. Juni 2021 zurück.

6 Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 6. Juli 2021 Klage erhoben. Sie macht geltend, die nach der erheblichen Gewichtsabnahme verbliebenen Hautüberschüsse stellten einen krankhaften Befund dar und verursachten funktionelle Einschränkungen, wiederkehrende Entzündungen und Schmerzen. Konservative Maßnahmen seien nicht ausreichend; kurativ komme nur die operative Entfernung der überschüssigen Haut in Betracht. Die begehrten Eingriffe seien Teil der durch die bariatrische Operation begonnenen Adipositasbehandlung und medizinisch notwendig.

7 Nachdem die Beklagte hinsichtlich der beidseitigen Oberschenkelstraffung ein Teilanerkenntnis abgegeben hatte, hat die Klägerin dieses mit Schriftsatz vom 29. März 2024 angenommen. Insoweit ist der Rechtsstreit erledigt.

8 Die Klägerin beantragt zuletzt sinngemäß,

9 den Bescheid der Beklagten vom 21. Oktober 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 2021 aufzuheben, soweit er nach der teilweisen Erledigung noch angefochten ist, und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Oberarmstraffung beidseits sowie eine Bruststraffung unter vollstationären Bedingungen als Sachleistung zu gewähren.

10 Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

11 Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig und verweist auf die Einschätzung des Medizinischen Dienstes. Die noch streitigen Behandlungen seien nicht als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren.

12 Das Gericht hat Befund- und Behandlungsberichte eingeholt. Mit Beweisanordnung vom 27. März 2023 hat es … mit der Erstellung eines dermatologischen Sachverständigengutachtens beauftragt. Der Sachverständige hat die Klägerin am 18. Juli 2023 untersucht und sein Gutachten unter dem 22. Juli 2023 erstattet.

13 Der Sachverständige hat bei der Klägerin eine Cutis laxa mit schlaff herabhängender Haut und Fettgewebe beschrieben, mäßiggradig an den Oberarmen, stark ausgeprägt an den Oberschenkelinnenseiten und mit ausgeprägt hängender Brust beidseits. Zudem hat er ein intertriginöses, infiziertes Ekzem unterhalb der Brust beidseits und ein irritatives Ekzem mit Pusteln an beiden Oberschenkelinnenseiten diagnostiziert. Hinsichtlich der Oberarme hat er nur gering bis mäßiggradige Beschwerden bei Bewegung und Einschränkungen beim Tragen von Blusen mit engen Ärmeln beschrieben. Hinsichtlich der Brust hat er ausgeführt, es bestehe unterhalb beider Brüste eine leichte bis mäßiggradige streifenförmige Rötung im Sinne einer Intertrigo; die ausgedehnte Faltenbildung unter der Brust lasse sich auch durch einen angepassten BH nicht vollständig vermeiden. Bei Durchführung einer Operation an der Brust sei von einer wesentlichen Verbesserung des dermatologischen Krankheitsbildes auszugehen.

14 Die Beklagte hat zu dem Gutachten erwidert, die angenommene Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten sei nicht nachvollziehbar. Aus den Leistungsdaten ergäben sich nur zwei hautfachärztliche Behandlungen im April und November 2021 sowie entsprechende Salbenverordnungen. Im Bereich der Brust könne den Beschwerden zudem durch einen geeigneten BH begegnet werden.

15 Mit Schriftsatz vom 19. Februar 2024 hat die Beklagte ergänzend geltend gemacht, überschüssige Haut nach Gewichtsverlust sei für sich genommen kein krankhafter Befund. Hautstraffungen kämen allenfalls bei dauerhaft therapieresistenten Hautreizungen nach fachdermatologischer Behandlung in Betracht. Das sei hinsichtlich der Oberarme und der Brust nicht belegt.

16 Den Beteiligten ist mit der gerichtlichen Verfügung vom 13. Februar 2025 rechtliches Gehör gemäß § 105 Abs. 1 S. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid gewährt worden.

17 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

18 Die Entscheidung der Kammer kann nach § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid erfolgen, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten zu der beabsichtigten Entscheidungsform vorher ordnungsgemäß angehört wurden.

19 Die Klage hat, soweit der Rechtsstreit nach Annahme des Teilanerkenntnisses noch anhängig ist, teilweise Erfolg. Sie ist zulässig und hinsichtlich der begehrten Bruststraffung begründet. Hinsichtlich der begehrten Oberarmstraffung beidseits ist sie unbegründet.

20 Streitgegenstand ist nur noch der Bescheid der Beklagten vom 21. Oktober 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 2021, soweit die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit einer Bruststraffung und einer Oberarmstraffung beidseits abgelehnt hat. Über die beidseitige Oberschenkelstraffung ist nach Annahme des Teilanerkenntnisses nicht mehr zu entscheiden.

21 Rechtsgrundlage für die beanspruchte Sachleistung ist § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V), die nach Maßgabe des § 39 Abs. 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht wird.

22 Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt zunächst das Vorliegen einer Krankheit voraus. Nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit hat Krankheitswert. Eine Krankheit liegt vor, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand besteht, der ärztlicher Behandlung bedarf oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, oder wenn eine anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 9/04 R, juris Rn. 13). Mittelbar wirkende Therapien können zwar vom Leistungsanspruch erfasst sein. Wird aber in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen, bedarf es hierfür einer besonderen Rechtfertigung (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. November 2017 – L 1 KR 644/15, juris Rn. 29).

23 Ausgehend hiervon begründen die postbariatrischen Haut- und Weichteilüberschüsse für sich genommen noch keinen Leistungsanspruch. Auch die Mammae der Klägerin sind nicht schon deshalb behandlungsbedürftig, weil sie nach der erheblichen Gewichtsreduktion ausgeprägt herabhängen. Ein Funktionsmangel der Brust als solcher ist nicht festgestellt. Ebenso wenig ist eine entstellende Wirkung dargelegt, die nach dem krankenversicherungsrechtlichen Maßstab eine operative Behandlung tragen könnte. Die Klägerin stützt ihr Begehren im Kern auch nicht auf eine Entstellung, sondern auf funktionelle und dermatologische Beschwerden.

24 Der Anspruch auf die Bruststraffung folgt hier jedoch aus der dermatologischen Indikation. Eine Brustkorrektur aus dermatologischen Gründen kommt in Betracht, wenn ständige Hautreizungen, Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen auftreten und sich als dauerhaft therapieresistent erweisen. Diese Voraussetzungen sieht die Kammer für den Bereich der Brust als erfüllt an.

25 Der gerichtliche Sachverständige hat unterhalb beider Brüste eine leichte bis mäßiggradige streifenförmige Rötung im Sinne einer Intertrigo festgestellt und ein intertriginöses, infiziertes Ekzem diagnostiziert. Er hat die Beschwerden schlüssig auf die ausgeprägte Faltenbildung und den dauerhaften Hautkontakt unterhalb der Brust zurückgeführt. Der Befund steht im Einklang mit dem hausärztlichen Attest aus September 2020, das wiederkehrende Hautentzündungen in den Hautfalten trotz regelmäßiger Pflege beschreibt. Es handelt sich damit nicht nur um eine abstrakte Möglichkeit künftiger Hautreizungen und auch nicht um einen bloßen kosmetischen Nachteil.

26 Der Einwand der Beklagten, es seien nur zwei hautfachärztliche Behandlungen dokumentiert, steht dem nicht entgegen. Zwar sind dermatologische Erkrankungen grundsätzlich mit den Mitteln dieses Fachgebiets zu behandeln. Entscheidend ist hier aber, dass der Sachverständige die fortbestehende anatomische Ursache der Beschwerden, nämlich die Unterbrustfalte mit dauerhaftem Hautkontakt, durch konservative Maßnahmen nicht für hinreichend beherrschbar hält. Salben, Pflege, Trockenhalten und ein angepasster BH können die Beschwerden danach allenfalls lindern. Sie beseitigen die mechanische Ursache nicht. Gerade darin unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt von Fallgestaltungen, in denen eine fachdermatologische Behandlung noch erfolgversprechend offensteht.

27 Die Bruststraffung ist auch geeignet und erforderlich. Der Sachverständige hat eine wesentliche Verbesserung des dermatologischen Krankheitsbildes erwartet. Das ist nachvollziehbar, weil der Eingriff unmittelbar an derjenigen anatomischen Situation ansetzt, die die Intertrigo unterhält. Eine gleich geeignete mildere Behandlung ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht ersichtlich. Dass der Eingriff zugleich das äußere Erscheinungsbild verändert, nimmt ihm nicht seine medizinische Indikation.

28 Der Anspruch beschränkt sich auf die Gewährung der medizinisch notwendigen Behandlung als Sachleistung. Ob die Bruststraffung vollstationär, teilstationär oder ambulant zu erbringen ist, richtet sich nach § 39 Abs. 1 SGB V und bleibt der konkreten Leistungserbringung vorbehalten.

29 Die begehrte Oberarmstraffung kann die Klägerin demgegenüber nicht beanspruchen. An den Oberarmen hat der Sachverständige lediglich eine mäßiggradig herabhängende Haut mit gering bis mäßiggradigen Beschwerden bei Bewegung und Einschränkungen beim Tragen enger Kleidung beschrieben. Eine Intertrigo, Pustelbildung, entzündliche Hautveränderungen oder eine sonstige behandlungsbedürftige dermatologische Erkrankung hat er dort nicht festgestellt.

30 Damit fehlt es im Bereich der Oberarme an einer Krankheit von hinreichendem Gewicht. Die gesetzliche Krankenversicherung schuldet nicht die operative Wiederherstellung eines früheren oder ästhetisch gewünschten Körperbildes. Auch der Zusammenhang mit der bariatrischen Behandlung führt zu keinem anderen Ergebnis. Er erklärt die Entstehung der Hautüberschüsse, ersetzt aber nicht die Prüfung der medizinischen Indikation für jede einzelne Operationsregion. Eine entstellende Wirkung der Oberarme ist weder vorgetragen noch durch das Gutachten belegt.

31 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Dabei war zu berücksichtigen, dass die Klägerin hinsichtlich der Oberschenkelstraffung aufgrund des angenommenen Teilanerkenntnisses und hinsichtlich der Bruststraffung Erfolg hatte. Sie unterliegt lediglich hinsichtlich der Oberarmstraffung. Es entspricht daher billigem Ermessen, der Beklagten zwei Drittel der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufzuerlegen.

Permalink

• Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001643641