SG Itzehoe 33. Kammer — S 33 KR 103/19 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2022-07-13

Aktenzeichen: S 33 KR 103/19

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 39 SGB 5, § 7 KHEntgG

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die notwendige Behandlung eines Versicherten ergibt sich aus §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 KHEntgG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog.

2. Die Versorgung eines übergewichtigen Patienten mit einer Magenbypassoperation setzt einen Body-Mass-Index von mehr als 40 kg/qm voraus, konservative Behandlungsmethoden müssen ausgeschöpft sein, Kontraindikationen dürfen nicht vorliegen, insbesondere darf keine psychiatrische Erkrankung bestehen.

3. Ist hiernach die bariatrische Operation für den Versicherten notwendig und wirtschaftlich i. S. von § 39 SGB 5, so hat das Krankenhaus Anspruch auf Vergütung der stationären Behandlung des Versicherten gegenüber dessen Krankenkasse.

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.308,51 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 20.12.2018 auf diesen Betrag.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

4. Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 7.308,51 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten über die Begleichung von Krankenhausbehandlungskosten.

2 Die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin … (in der Folge Versicherte) wurde vom 11. bis 15.07.2018 bei der Klägerin, die ein zugelassenes Vertragskrankenhaus betreibt, stationär behandelt. Durchgeführt wurde eine Magenbypassoperation in laparoskopischer Operationstechnik.

3 Mit Rechnung vom 17.07.2018 machte die Klägerin insgesamt einen Betrag in Höhe von 7.308,51 Euro gegenüber der Beklagten geltend, welchen die Beklagte zunächst vollständig beglich.

4 Der durch die Beklagte beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) – jetzt Medizinische Dienst (MD) – kam in seiner Stellungnahme vom 12.11.2018 zu dem Ergebnis die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung seien nicht erfüllt. Eine primäre OP-Indikation könne nicht nachvollzogen werden.

5 Die Beklagte verrechnete 19.12.2018 den vollständigen Rechnungsbetrag in Höhe von 7.308,51 Euro mit unstreitigen Forderungen der Klägerin.

6 Am 27.02.2019 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Itzehoe erhoben. Mit dieser begehrt die Klägerin die Begleichung des offenen Betrages. Die Indikation zur Durchführung der Behandlung bei der Versicherten sei gegeben gewesen, insbesondere habe eine primäre Operationsindikation i.Sd. S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ (2018) sowie i.S.d. S3-Leitlienie „Prävention und Therapie der Adipositas“ (2014) vorgelegen.

7 Die Klägerin beantragt,

8 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.308,51 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.08.2018 zu zahlen.

9 Die Beklagte beantragt,

10 die Klage abzuweisen.

11 Zur Begründung führt sie aus, eine bariatrische Operation sei eine ultima ratio. Eine Ausnahmeindikation zur Durchführung sei nicht bestätigt, es fänden sich im konkreten Fall keine Angaben zur Notwendigkeit der vollstationären Aufnahme und wiederholte und verwies auf die Ausführungen des MD in seiner Stellungnahme vom 12.11.2018. Darüber hinaus fehle es an einer vorherigen Antragstellung der Versicherten.

12 Auf die Absicht, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, hat das Gericht die Beteiligten hingewiesen und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben.

13 Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte, der Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

14 Das Gericht kann gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme hatten.

15 Die Klage ist zulässig und im tenorierten Umfang begründet.

16 Streitgegenstand ist der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Zahlung der Vergütung für die vollstationäre Behandlung eines Versicherten in Höhe der Klagforderung. Die Klage ist als echte Leistungsklage im Sinne von § 54 Abs. 5 SGG zulässig, denn die Klägerin begehrt die Verurteilung der Beklagten zu einer Leistung, auf die grundsätzlich bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen ein Leistungsanspruch besteht. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers - wie der Klägerin - auf Zahlung der Behandlungskosten einer Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG vom 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R; vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R m.w.N., jeweils nach juris).

17 Die Klägerin hat gegen die Beklagte aufgrund der stationären Behandlung der Versicherten einen Anspruch auf Zahlung von 7.308,51 Euro.

18 Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen an die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhäuser entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 13 m. w. N.).

19 Die den Krankenhäusern zustehende Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs. 1 KHEntgG werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …" Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG) (vgl. BSG vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R und vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R).

20 Nach § 11 Abs. 1 und § 27 Abs. 1 SGB V haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf Behandlung einer Krankheit. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V muss die Behandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch umfasst u. a. die notwendige ärztliche Behandlung und die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Krankheit im Sinne des SGB V ist ein regelwidriger Körper- und Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung des Versicherten und - zugleich oder allein - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Als regelwidrig wird ein Zustand angesehen, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht. Nicht unumstritten ist, ob bereits der Adipositas als solcher Krankheitswert zukommt. Einigkeit besteht in der Medizin aber darüber, dass bei starkem Übergewicht (im Allgemeinen ab einem BMI ab 30) eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil andernfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, wie Stoffwechselkrankheiten, Herz- und Kreislauferkrankungen, Atemwegserkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen, Krankheiten des Bewegungsapparates und bösartige Neubildungen besteht. Erfordert die Adipositas mithin eine ärztliche Behandlung, so belegt dies zugleich die Regelwidrigkeit des bestehenden Zustandes und damit das Vorliegen einer Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne (LSG Baden-Württemberg vom 12.07.2006 – L 5 KR 5779/0). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG vom 17.10.2006 – B 1 KR 104/06 m.w.N.) kann die Leistungspflicht für eine chirurgische Therapie dieser Krankheit nicht mit der Erwägung verneint werden, dass für das Übergewicht das krankhafte Essverhalten des Patienten und nicht eine Funktionsstörung des Magens verantwortlich ist. Zwar stellt die operative Verkleinerung bzw. Veränderung des Magens keine kausale Behandlung dar, vielmehr soll damit eine Verhaltensstörung der Klägerin durch eine zwangsweise Begrenzung der Nahrungsmenge lediglich indirekt beeinflusst werden. Eine solche mittelbare Therapie wird jedoch vom Leistungsanspruch grundsätzlich mit umfasst, wenn sie ansonsten die in § 2 Abs. 1 S. 3 und § 13 Abs. 1 SGB V aufgestellten Anforderungen erfüllt, also ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist sowie dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entspricht.

21 Für chirurgische Eingriffe hat das Bundessozialgericht diesen Grundsatz jedoch eingeschränkt, wenn durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert wird, wie das bei einer Magenbypass-Operation geschieht. In diesem Fall bedarf die mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG a.a.O.). Nachdem ein operativer Eingriff stets mit einem erheblichen Risiko (Narkose, Operationsfolgen z. B. Entzündung, Thrombose bzw. Lungenembolie, operationsspezifische Komplikationen wie Pouchdilatation, Portinfektionen und Stomastenose) verbunden ist, darf eine chirurgische Behandlung stets nur die ultima ratio sein.

22 Sie kommt grundsätzlich nur bei Erfüllung einer Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung in Betracht. Dies bedeutet, dass vor einer Operation zunächst sämtliche konservativen Behandlungsalternativen durchzuführen sind (vgl. LSG Baden-Württemberg, a.a.O., m.w.N.).

23 Nach der einschlägigen überarbeiteten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie - Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) "Chirurgie der Adipositas" (Stand Februar 2018) die den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse wiedergibt sowie dem „Begutachtungsleitfaden – Adipositas-Chirurgie (Bariatrische und Metabolische Chirurgie) bei Erwachsenen“ (Stand: 06.10.2017) vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), liegen die Voraussetzungen für eine bariatrische Operation vor, u.a.

24 - Bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m2 ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen nach Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung eine adipositaschirurgische Operation indiziert.

25 - bei Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 mit einer oder mehreren Adipositasassoziierten Begleiterkrankungen, wenn die konservative Therapie erschöpft ist.

26 Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist:

27 - bei Patienten mit einem BMI ≥ 50 kg/m²

28 - bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde

29 - bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben

30 Die aufgezählten Voraussetzungen lagen nach Auffassung der Kammer zum Zeitpunkt der Durchführung der Magenbypass-Operation vor. Die Versicherte litt an einer drittgradigen Adipositas. Der BMI lag zum Zeitpunkt der Durchführung der streitgegenständlichen Operation bei 50,4 kg/m² und damit sehr deutlich über 40 kg/m².

31 Dass die Versicherte in den letzten sechs bis zwölf Monaten vor der Magenbypass-Operation nicht die klassischen konservativen Behandlungsmöglichkeiten in Form von ärztlich angeleiteter und begleiteter Ernährungs-, Bewegungstherapie und Psychotherapie durchgeführt hat, steht einem Anspruch auf Gewährung einer bariatrischen Operation nach Ansicht des Gerichts nicht entgegen.

32 Denn es ist zu berücksichtigen, dass die Versicherte laut der in der Patientenakte befindlichen psychologischen Stellungnahme vom 13.06.2018 bereits seit längerem eine erhebliche Adipositas aufwies und in Eigeninitiative vielfältige Bemühungen unternommen hat, ihr Körpergewicht zu reduzieren, die jedoch stets erfolglos blieben.

33 Nach der oben zitierten Rechtsprechung des BSG wird nur "in der Regel" verlangt, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. Auch die o.g. S3Leitlinie geht davon aus, dass eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden kann, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte, u.a. bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde.

34 Auch wenn diese Leitlinie nicht rechtlich bindend ist, gibt sie doch wichtige Entscheidungshilfen, zumal sie auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und auf in der Praxis bewährten Verfahren beruht. „Die Klassifizierung als S-3-Leitlinie bringt zum Ausdruck, dass diese auf der Grundlage einer formellen oder systematischen Evidenzrecherche erstellt wurde und alle Elemente einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outformanalyse, Bewertung klinischer Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung) beinhaltet“ (Hessisches Landessozialgericht vom 22.05.2014 - L 8 KR 7/11). Im Übrigen ist zu beachten, dass die Erfolgsaussichten einer rein konservativen Therapie mit dem Ausmaß der Adipositas in einer Wechselbeziehung stehen, weshalb etwa beim Vorliegen einer vergleichsweise geringen Adipositas an die Durchführung einer vorherigen konservativen Therapie strengere Anforderungen zu stellen sind, als bei dem Vorliegen eines hohen BMI. Daher ist es angemessen, wenigstens in Sonderfällen, in denen der BMI im oberen Bereich liegt und den Wert von 40 deutlich überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation krankenversicherungsrechtlich auch dann zu bewilligen, wenn die hinreichend glaubhaften und ernsthaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprachen (Hessisches Landessozialgericht vom 22.05.2014 L 8 KR 7/11; SG Mannheim vom 17.01.2014 - S 9 KR 491/12).

35 Unter Berücksichtigung dieser konkretisierten Vorgaben ist festzustellen, dass die Voraussetzungen für die begehrte Operation hier vorlagen. Die Versicherte hatte mit einem BMI von 50,4 kg/m² einen BMI deutlich über 40. Zudem litt sie bereits seit ihrer Jugend an Übergewicht und nahm seit ihrer Schwangerschaft als junge Erwachsene immer weiter an Gewicht zu. Ebenso hat sie eine erhebliche Anzahl an erfolglosen Abnehmversuchen unternommen.

36 Nach Ansicht des Gerichts bestanden gegen den Eingriff bei der Klägerin auch keine Kontraindikationen. Insbesondere lagen keine manifesten psychiatrischen Erkrankungen der Klägerin vor.

37 Rechtsgrundlage des geltend gemachten Zinsanspruchs der Klägerin ist § 11 Abs. 1 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz i. V. m. § 12 Satz 3 der zwischen der Klägerin und u. a. der Beklagten geschlossenen Entgeltvereinbarung 2018 (EV 2018). Danach können bei Zahlungsverzug im Sinne des BGB Verzugszinsen bzw. Prozesszinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab Fälligkeitstag (frühestens ab 15. Tag der Rechnungseingang) berechnet werden. Vorliegend hat die Beklagte die Rechnung zunächst vollständig beglichen. Am 19.12.2018 hat sie dann eine Verrechnung mit unstreitigen Forderungen vorgenommen. Erst ab 20.12.2018 befand sich die Beklagte daher in Verzug, sodass ein Anspruch auf Zinsen erst ab diesem Tag besteht.

38 Ein darüberhinausgehender Zinsanspruch besteht nicht. Insoweit war die Klage abzuweisen.

39 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

40 Die Streitwertfestsetzung für die Gerichtsgebühren richtet sich nach § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG) und ergibt sich vorliegend aus der Höhe der Klagforderung (§ 52 Abs. 1 GKG).

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