SG Kiel 13. Kammer — S 13 KA 213/10 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2012-06-28

Aktenzeichen: S 13 KA 213/10

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 295 SGB 5, § 85 Abs 2 S 2 SGB 5

Orientierungssatz

1. § 295 Abs. 2 SGB 5 normiert die Verpflichtung zur Übermittlung von konkret benannten Daten für die Abrechnung, unabhängig von der gewählten Berechnungsart nach § 85 Abs. 2 S. 2 SGB 5.(Rn.37)

2. Dabei hat der Gesetzgeber den Adressaten der Datenübermittlungsvorschriften im SGB 5 eine Pflicht zur Prüfung der Erforderlichkeit jedes einzelnen Datensatzes nicht auferlegt. Die Daten dürfen nur zum Zweck der Abrechnung von der Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt werden. Diese hat kein Recht, die Datenübermittlung zu verweigern.(Rn.38)

Verfahrensgang

nachgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht 4. Senat, 2. November 2016, L 4 KA 14/12, Urteil nachgehend BSG, 27. Juni 2018, B 6 KA 27/17 R, Urteil

Tenor

1. Die Beklagte wird verpflichtet, die Daten gemäß § 295 Abs. 2 SGB V sowie § 8 Abs. 1 des DTA-Vertrages vom 05.06.2008 bzw. 10.05.2010 ab dem Jahr 2009 an die jeweiligen Klägerinnen zu übermitteln.

2. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

Tatbestand

1 Die Kläger sind…, die Beklagte ist die … in ….gemäß § 77 Abs. 1 S. 1 SGB V.

2 Die Kläger begehren von der Beklagten die Übermittlung von Daten gem. § 295 Abs. 2 SGB V. Diese Vorschrift lautet: Für die Abrechnung der Vergütung übermitteln die im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern den für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall folgende

3 Daten:

4 1. Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1, 6 und 7,

5 2. Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes,

6 3. Art der Inanspruchnahme,

7 4. Art der Behandlung,

8 5. Tag der Behandlung,

9 6. abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,

10 7. Kosten der Behandlung,

11 8. Zuzahlungen nach § 28 Abs. 4.

12 Seit 1999 haben die Beteiligten in ihrem Gesamtvertrag nach § 83 SGB V eine Abrechnung nach Kopfpauschalen gemäß § 85 Abs. 2 SGB V vereinbart.

13 Zwischen … der … und …. Den …. gilt der Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung (DTA-Vertrag) vom 05.06.2008 in der geänderten Fassung vom 01.07.2010.

14 § 1 Abs. 3 des DTA-Vertrages lautet in beiden Fassungen des Vertrages:

15 "Die …. übermitteln die nach § 295 Abs. 2 SGB V vorgesehenen Daten an die nach…. Maßgabe der Bestimmungen dieses Vertrages."

16 In einem Beschluss vom 10.09.2008 hat das Bundesschiedsamt unter Ziffer 2 dem Antrag der … auf Aufnahme einer Protokollnotiz stattgegeben und zu § 1 Abs. 3 DTA-Vertrag festgestellt:

17 "Soweit andere Vergütungsregelungen als auf der Basis von Einzelleistungsvergütungen gem. § 85 Abs. 2 SGB V durch die Gesamtvertragspartner getroffen werden, kann Abweichendes über Art und Umfang der Datenübermittlung vereinbart werden."

18 Das Landesschiedsamt traf am 24.08.2010 folgende Entscheidung:

19 "Das Landesschiedsamt versteht Ziffer 2 des Beschlusses des Bundesschiedsamtes vom 10.09.2008 als Delegation der Vereinbarungskompetenz auf die Beteiligten auf Landesebene, wobei davon ausgegangen wird, dass diese Vereinbarung innerhalb dieses rechtlichen Zusammenhangs schiedsamtsfähig ist."

20 § 8 Abs. 1 DTA-Vertrag lautet im Vertrag in der Fassung vom 01.07.2008: "Die übermitteln den jeweiligen … oder den von ihnen beauftragten Stellen im Wege elektronischer Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern die Gesamtrechnung gemäß § 2 Absatz 3 zusammen mit den Daten gemäß § 2 Absatz 1 und § 7 dieses Vertrages."

21 In der Fassung vom 01.07.2010 lautet die Vereinbarung (Änderungen gegenüber der Vorversion wurden kursiv hervorgehoben):

22 "Die … übermitteln den jeweiligen … oder den von ihnen beauftragten Stellen im Wege elektronischer Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern die jeweiligen Gesamtrechnungen gemäß den Absätzen 3 der §§ 2 bis 6 dieses Vertrages zusammen mit den jeweiligen Einzelfallnachweisen gemäß den Absätzen 1 der §§ 2 bis 6 dieses Vertrages. Die Datenlieferungen zu den §§ 2 und 4 dieses Vertrages werden jeweils ergänzt um die Lieferung der Daten gemäß § 7 dieses Vertrages. "

23 Eine von der gesetzlichen Regelung bzw. dem DTA-Vertrag abweichende Vereinbarung über Art und Umfang der Datenübermittlung ist zwischen den Beteiligten nicht zustande gekommen.

24 Am 30. Juli 2010 haben die Kläger Klage erhoben mit dem Begehren, die Beklagte zu verpflichten, die Daten gem. § 295 Abs. 2 SGB V an sie zu übermitteln. Zur Begründung trugen sie vor, sie hätten mehrfach die Übermittlung der Daten für den Gebührentarif 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (BEMA Teil 1) gefordert, eine Übermittlung von Daten sei seit dem 1. Quartal 2009 jedoch nicht erfolgt. Der Gesetzgeber habe die Vorschrift des § 295 Abs. 2 SGB V nicht von der vereinbarten Form der Gesamtvergütung abhängig gemacht. Eine solche Vereinbarung zur Abrechnung nach Kopfpauschalen bestehe in vier der 17 bestehenden Bezirken von … in Deutschland. Die drei anderen mit … einer Kopfpauschalenvereinbarung (Niedersachsen, Rheinland-Pfalz und Hamburg) würden die Daten nach § 295 Abs. 2 SGB V ohne weiteres an die … übermitteln. Die Kläger seien zum einen für die Abrechnung

25 der Leistungen der…. auf die Daten angewiesen, zum anderen benötigten die Kläger die Daten auch, um ihrerseits den Informationsverpflichtungen im Rahmen des Risikostrukturausgleiches nachkommen zu können. Außerdem seien die Kläger im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes verpflichtet zu überprüfen, welche Vergütungsform am wirtschaftlichsten sei. Die Daten des BEMA Teil 1 lägen der Beklagten auch vor, da nach dem Honorarverteilungsmaßstab die Honorarverteilung unter den Vertragsärzten nach Einzelleistungen erfolge.

26 Die Kläger beantragen,

27 die Beklagte zur vollständigen Übermittlung der Daten gemäß § 295 Abs. 2 SGB V sowie § 8 Abs. 1 des DTA-Vertrages vom 05.06.2008 bzw. 10.05.2010 für das Jahr 2009 und die Folgejahre an die jeweilige Klägerin zu verurteilen.

28 Die Beklagte beantragt,

29 die Klage abzuweisen.

30 Sie lehnt die Lieferung der Daten zum BEMA Teil 1 ab und führt aus, dass sie nur die Daten übermitteln dürfe, welche die Kläger zur Berechnung und Begleichung ihrer Verpflichtung an die Beklagte benötigten. Da die Abrechnung der zahnärztlichen Vergütung nach Kopfpauschalen erfolge, würden versichertenbezogen unterschiedliche Leistungsausgaben infolge der vereinbarten Festbeträge gerade nicht anfallen.

31 Der Umfang der Datenlieferung sei abhängig von der auf Landesebene vereinbarten Vergütungsform. Nach rechtskräftigem Schiedsspruch des Landesschiedsamtes sei unstreitig, dass eine unmittelbare Verpflichtung zur Übermittlung der Daten alleine auf Grundlage des § 295 Abs. 2 SGB V sowie § 8 Abs. 1 DTA Vertrag nicht bestehe. Die Beklagte vertritt die Auffassung, dass das Landesschiedsamt beschlossen habe, dass aufgrund der erfolgten Delegation von Regelungsbefugnissen auf die Landesebene vor Abschluss einer regionalen Vereinbarung gerade keine unmittelbaren Verpflichtungen aus dem auf Bundesebene geschlossenen Datenträgeraustauschvertrages resultieren.

32 Am 09.05.2011 kam es zu einer Verhandlung der Beteiligten, in der jedoch keine Einigung erzielt werden konnte. Eine vom Gericht angeregte Mediation wurde von den Klägern abgelehnt. Auch in einem Erörterungstermin der Kammer am 26.04.2012 konnte keine Einigung gefunden werden.

33 Für die weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die wechselseitigen Schriftsätze der Beteiligten und die von der Beklagten eingereichten Unterlagen.

Entscheidungsgründe

34 I. Die Klage ist zulässig. Sie ist als Leistungsklage in Form einer Auskunftsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft, da zwischen den Beteiligten ein Gleichordnungsverhältnis besteht, und daher eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht möglich war und damit auch ein Verwaltungsverfahren entbehrlich war.

35 Die Kläger waren nicht gehalten, sich zunächst an das Schiedsamt zu wenden. Das Schiedsamt hat nach § 89 Abs. 1 S. 1 SGB V die Aufgabe, Vertragsinhalte festzulegen, wenn ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung steht hier jedoch nicht im Streit. Die Daten Übermittlung ist unmittelbar gesetzlich in § 295 SGB V geregelt, weitere Einzelheiten sind im DTA-Vertrag vereinbart. Mit dieser Klage machen die Kläger diesen gesetzlichen Anspruch bzw. vertraglichen Anspruch geltend. Die Kläger machen gerade nicht geltend, dass das Gericht einen bestimmten Vertragsinhalt festlegen soll. Die Entscheidung, ob es einen unmittelbaren Anspruch auf Übermittlung der Daten aus dem Gesetz oder dem DTA-Vertrag gibt oder nicht, obliegt den Gerichten und nicht dem Schiedsamt. Das Gesetz schreibt auch nicht vor, dass neben der gesetzlichen Regelung über die Übermittlung von Daten gem. § 295 Abs. 2 SGB V eine vertragliche Vereinbarung getroffen werden muss.

36 II. Die Klage ist auch begründet. Die Kläger haben einen Anspruch auf Übermittlung der Daten gemäß § 295 Abs. 2 SGB V. Nach dieser Vorschrift übermitteln die… für die Abrechnung der Vergütung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar den … für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall die in den Nummern 1 bis 8 aufgezählten Daten.

37 1. Die Voraussetzungen des § 295 Abs. 2 SGB V liegen vor. Die von der Beklagten zur Begründung der Verweigerung der Datenübermittlung angeführte Ansicht findet im Gesetz keine Stütze. Sie ist der Ansicht, der Umfang der Lieferung der Daten gemäß § 295 Abs. 2 SGB V sei abhängig von der auf Landesebene zwischen den Gesamtvertragspartnern vereinbarten Berechnungsart der Gesamtvergütung. § 295 Abs. 2 SGB V normiert die Verpflichtung zur Übermittlung von konkret benannten Daten für die Abrechnung, unabhängig von der gewählten Berechnungsart nach § 85 Abs. 2 S. 2 SGB V. Wenn der Gesetzgeber davon ausgegangen wäre, dass eine Datenübermittlung bei der Vereinbarung von Kopfpauschalen als Berechnungsart nicht erfolgen sollte oder wie die Beklagte sogar meint nicht erfolgen dürfe, hätte er dies auch im Gesetz deutlich machen müssen. Tatsächlich lautet die Vorschrift: "Für die Abrechnung der Vergütung übermitteln die [...] den für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall folgende Daten:

38 Soweit das Gesetz die Übermittlung der Daten "für die Abrechnung" vorsieht, ist darin lediglich eine Zweckbestimmung, nicht aber eine weitergehende Prüfung der Erforderlichkeit zu sehen. Der Gesetzgeber hat mit den enumerativ aufgeführten zu übermittelnden Datensätzen klar zum Ausdruck gebracht, welche Daten er für die Abrechnung für erforderlich hält. Es obliegt hier nicht der Beklagten eine eigene Erforderlichkeitsprüfung anzustellen und die Übermittlung von Daten zu verweigern, weil diese konkret für die Abrechnung bei der aktuell vereinbarten Berechnungsart nicht zwingend benötigt würden. Der Datenaustausch zwischen den … und den … ist ein hochkomplexes, standardisiertes technisches Verfahren. Dies zeigt sich unter anderem in dem DTA- Vertrag und den weiteren auf Spitzenverbandsebene getroffenen Vereinbarungen zu den Standards und Protokollen der Übermittlung. Es ist an keiner Stelle im SGB V erkennbar, dass der Gesetzgeber den Adressaten der Datenübermittlungsvorschriften im SGB V eine inhaltliche Pflicht zur Prüfung der Erforderlichkeit jedes einzelnen Datensatzes auferlegen wollte. Die Formulierung „Für die Abrechnung“ stellt klar, dass die übermittelten Daten nur zum Zwecke der Abrechnung übermittelt werden dürfen. Die Daten unterliegen damit einer konkreten Zweckbestimmung. Die Beklagte hat kein Recht, die Datenübermittlung zu verweigern, weil sie der Meinung ist, die Kläger hätten keine rechtmäßige Verwendungsmöglichkeit für die Daten. Die Verarbeitung der Daten auf Seiten der Kläger steht hier nicht zur Diskussion. Es geht allein um die Verpflichtung der Beklagten, die Daten zu übermitteln. Diese Verpflichtung ist in § 295 Abs. 2 SGB V festgelegt.

39 2. Vor diesem Hintergrund ist der Anspruch auf Übermittlung der Daten auch nicht aus datenschutzrechtlichen Gründen ausgeschlossen. Die Beklagte bezieht sich hier zur Begründung auf den Grundsatz der Datensparsamkeit. Der Grundsatz der Datenvermeidung und Datensparsamkeit gem. § 4 Abs. 1 Landesdatenschutzgesetz Schleswig-Holstein (LDSG) ist ein allgemeiner Grundsatz. Dieser allgemeine Grundsatz ist jedoch nicht geeignet, die spezialgesetzliche Ermächtigungsnorm für die Übermittlung von Daten auszuschalten. Vielmehr führt der allgemeine datenschutzrechtliche Grundsatz der Datensparsamkeit dazu, dass die Verarbeitung personenbezogener Daten nach § 11 LDSG nur zulässig ist, wenn

40 1. die oder der Betroffene eingewilligt hat,

41 2. dieses Gesetz oder eine andere Rechtsvorschrift sie erlaubt,

42 3. sie zur rechtmäßigen Erfüllung der durch Rechtsvorschrift zugewiesenen

43 Aufgaben der datenverarbeitenden Stelle erforderlich ist oder

44 4. sie zur Wahrung lebenswichtiger Interessen der betroffenen Person erforderlich ist.

45 Hier erlaubt § 295 Abs. 2 SGB V die Übermittlung der Daten. Ob darüber hinaus einige der Daten auch zur rechtmäßigen Erfüllung der den durch die in der Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der zugewiesenen Aufgaben erforderlich sind und von den Klägern auch aus diesem Grund weiterverarbeitet werden dürften, kann hier dahinstehen.

46 Die Auffassung der Beklagten würde im Ergebnis bedeuten, dass jede …für jede im SGB V vorgesehene Übermittlung von Daten eine eigene Prüfungspflicht hätte, ob die Übermittlung der Daten für den vom Gesetzgeber vorgesehenen Zweck der Übermittlung wirklich erforderlich ist. Die Kammer bezweifelt, ob sich die Beklagte in aller Konsequenz den damit verbundenen Gefahren des Ordnungswidrigkeitsrechts (vgl. § 44 LDSG) aussetzen würde wollen.

47 2. Der Anspruch der Kläger ist auch nicht durch eine vertragliche Vereinbarung zwischen den Beteiligten oder einen Schiedsspruch des Landes- oder Bundesschiedsamtes ausgeschlossen. Der auf Spitzenverbandsebene geschlossene DTA-Vertrag aus den Jahren 2008 und 2010 regelt die Einzelheiten über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung. § 1 Abs. 3 des Vertrages regelt ausdrücklich: "Die …. übermitteln die nach § 295 Abs. 2 SGB V vorgesehenen Daten an die nach Maßgabe der Bestimmungen dieses Vertrages." Der DTA-Vertrag geht damit von einer grundsätzlichen Übermittlungspflicht aus, die sich aus dem Gesetz ergibt. § 1 Abs. 3 DTA-Vertrag stellt lediglich den Bezug her zu den Umsetzungsvereinbarungen in dem Vertrag. Die durch das Bundesschiedsamt durch Beschluss vom 10.09.2008 aufgenommene Protokollnotiz schränkt die Übermittlungspflicht aus § 295 Abs. 2 SGB V nicht ein, sondern bestätigt die Möglichkeit für eine abweichende Vereinbarung, sofern eine andere Vergütungsregelung getroffen ist. Die Protokollnotiz lautet: "Soweit andere Vergütungsregelungen als auf der Basis von Einzelleistungsvergütungen gemäß § 85 Abs. 2 SGB V durch die Gesamtvertragspartner getroffen werden, kann Abweichendes über Art und Umfang der Datenübermittlung vereinbart werden."

48 Auch aus dem Beschluss des Landesschiedsamts vom 24.08.2010 ergibt sich keine Beschränkung des Anspruchs der Kläger auf Übermittlung der Daten nach § 295 Abs. 2 SGB V. In dem Beschluss heißt es: "Das Landesschiedsamt versteht Ziffer 2 des Beschlusses des Bundesschiedsamtes vom 10.09.2008 (Az. BSA-ZÄ 3/2006) als Delegation der Vereinbarungskompetenz auf die Beteiligten auf Landesebene, wobei davon ausgegangen wird, dass diese Vereinbarung innerhalb dieses rechtlichen Zusammenhangs schiedsamtsfähig ist."

49 Es erschließt sich der Kammer angesichts des Wortlauts der Beschlüsse von Bundes- und Landesschiedsamt nicht, wie die Beklagte daraus ableitet, dass die Daten nicht übermittelt werden müssten. Die Beschlüsse stellen klar, dass obwohl auf Bundesebene die Datenübermittlung einheitlich im DTA-Vertrag geregelt ist, auf Landesebene eine abweichende Regelung getroffen werden kann, wenn auf Landesebene eine andere Vergütungsregelung getroffen worden ist. Es ergibt sich aus den Beschlüssen aber weder eine Beschränkung des Umfangs der Datenübermittlung, noch eine Pflicht eine abweichende Vereinbarung zu treffen. Die Möglichkeit eine abweichende Einigung zu finden war von den Beteiligten offensichtlich beabsichtigt, ist aber nicht gelungen. Insofern ist auch nicht nachvollziehbar, weshalb die Beklagte den Klägern ein widersprüchliches Verhalten vorwerfen, weil einerseits ihre Vertreter den Schiedsamtsbeschlüssen zugestimmt hätten, nun aber der Anspruch auf Datenübermittlung im Klagewege durchgesetzt werde.

50 4. Lediglich ergänzend weist die Kammer auch darauf hin, dass die Beklagte nicht dargelegt hat, weshalb die Datenlieferung in den anderen drei Bezirken, welche nach Kopfpauschalen abrechnen, möglich ist und offensichtlich weder von der dortigen….noch von der Aufsichtsbehörde in Frage gestellt wird, in Schleswig-Holstein jedoch nicht möglich sein soll.

51 5. Die vorstehenden Ausführungen gelten ebenso für die Verpflichtung zur Übermittlung der begehrten Daten gemäß § 8 Abs. 1 DTA-Vertrag. Aus der vertraglichen Vereinbarung ergibt sich eine eindeutige Verpflichtung der Beklagten die aufgeführten Daten zu übermitteln. Eine Einschränkung dieser Verpflichtung ist von den Beteiligten nicht vereinbart worden und ergibt sich aus den oben dargestellten Gründen auch nicht aus anderen Zusammenhängen.

52 Nach alledem war der Klage in vollem Umfang stattzugeben.

53 III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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