SG Halle (Saale) 26. Kammer — S 26 P 26/18 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2018-05-29

Aktenzeichen: S 26 P 26/18

ECLI: ECLI:DE:SGHALLE:2018:0529.S26P26.18.00

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Rechtskraft: ja

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1 In der Hauptsache ist zwischen den Beteiligten umstritten, ob der Kläger Anspruch auf Pflegeleistungen entsprechend des Pflegegrades 1 hat.

2 Am 19. Mai 2017 beantragte der Kläger bei der Beklagten Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung. Die Beklagte beauftragte hierauf den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstellung eines sozialmedizinischen Pflegegutachtens, der laut Gutachten vom 5. September 2017 nach persönlicher Untersuchung mit 3,75 gewichteten Gesamtpunkten keinen Pflegegrad feststellen konnte. Mit Bescheid vom 7. September 2017 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers auf Pflegeleistungen ab. Auf den vom Kläger am 4. Oktober 2017 eingelegten Widerspruch holte die Beklagte für das Widerspruchsverfahren vom MDK ein weiteres sozialmedizinisches Pflegegutachten vom 13. Oktober 2017 ein, in dem dieser beim Kläger keine (null) gewichtete Gesamtpunkte ermittelte und damit im Ergebnis keinen veränderten Sachverhalt zum Erstgutachten feststellte. Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 31. Januar 2018 als unbegründet zurück, da die Voraussetzungen für das Vorliegen eines Pflegegrades nicht festzustellen seien. Der Kläger gelte noch nicht als pflegebedürftig im Sinne des SGB XI. Die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten erfüllten noch nicht die Kriterien eines Pflegegrades.

3 Am 12. Februar 2018 hat der Kläger vor dem Sozialgericht Halle unter Wiederholung und Vertiefung seines Vorbringens aus dem Verwaltungsverfahren Klage erhoben. Er sei vom 3. März 1994 bis zum 7. April 1994 rechtswidrig in der ... Klinik untergebracht worden, was eine 36-tägige Freiheitsberaubung darstellte. Diese zwangsweise Unterbringung hätte einen erheblichen psycho-sozialen Schaden bei ihm hinterlassen, weswegen er auf fremde Hilfe angewiesen sei. Die Beklagte, die die Kriminalität der Ärzte honoriert und damit Versichertengelder veruntreut habe, hätte nun für seine Schädigung aufzukommen.

4 Der Kläger beantragt sinngemäß,

5 den Bescheid der Beklagten vom 7. September 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Januar 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm seit Antragstellung Pflegeleistungen entsprechend des Pflegegrades 1 gemäß SGB XI zu bewilligen.

6 Die Beklagte beantragt,

7 die Klage abzuweisen.

8 Die Beklagte hält ihren Bescheid unter Bezugnahme auf die Begründung im Widerspruchsbescheid für rechtmäßig. Bei der Begutachtung vom 5. September 2017 seien lediglich im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) Beeinträchtigungen festzustellen gewesen im Sinne von selten auftretenden Ängsten. Insoweit entspreche der hieraus resultierende Einzelpunkt 3,75 gewichteten Punkten. Weitere Beeinträchtigungen seien nicht feststellbar gewesen mit der Folge, dass die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 nicht erfüllt seien.

9 Das Gericht hat den Beteiligten mit Anhörungsmitteilung vom 18. April 2018 seine Absicht, einen Gerichtsbescheid zu erlassen, mitgeteilt.

10 Die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung der Kammer. Zur Ergänzung der Darstellung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Akten und der vorbereitenden Schriftsätze Bezug genommen (§§ 105 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 136 Abs. 2 SGG).

Entscheidungsgründe

11 Das Gericht konnte den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten hatten Gelegenheit zur Stellungnahme (§ 105 Abs. 1 SGG).

12 Die statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage ist nicht begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist nicht zu beanstanden, so dass der Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG beschwert ist. Ein Anspruch auf Pflegeleistungen nach Pflegegrad 1 kommt nicht in Betracht.

13 Nach § 140 SGB XI erfolgt die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45 a SGB XI in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung jeweils auf der Grundlage des zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Rechts. Der Erwerb einer Anspruchsberechtigung auf Leistungen der Pflegeversicherung richtet sich ebenfalls nach dem zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Recht. Der Antrag auf Pflegeleistungen war klägerseits nach dem 31. Dezember 2016 gestellt worden, daher ist der Sachverhalt nach dem neuen Zweiten Pflegestärkungsgesetz vom 21. Dezember 2015 (PSG II) zu beurteilen.

14 Nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB XI erhalten Versicherte Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Nach Abs. 1 Satz 2 dieser Vorschrift werden Leistungen ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Grundvoraussetzung für die Leistungsbewilligung ist, dass Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI vorliegt. Danach sind solche Personen pflegebedürftig, die gesundheitliche Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit oder ihrer Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegte Schwere bestehen.

15 Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) von 1 bis 5 (§ 15 Abs. 1 S. 1 SGB XI). Der Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im jeweiligen Bereich (Modul) wird entsprechend der nachfolgenden Übersichtstabelle zugeordnet (PSG II, Anl. 2):

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17 Maßgeblich für das Vorliegen dieser Pflegebedürftigkeit sind die in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten pflegefachlich begründeten Kriterien der nachfolgenden sechs Module: 1. Mobilität, 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 4. Selbstversorgung, 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen und 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Alle relevanten Kriterien in den Modulen werden nach dem neuen Begutachtungsassesment in den Begutachtungsrichtlinien (BRi 2016) abschließend definiert und damit in einer einheitlichen Systematik erfasst. Unter Berücksichtigung der jeweiligen Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten werden in den Modulen pflegefachlich fundierte Einzelpunkte vergeben, denen dann je Modul gesetzlich definierte gewichtete Punkte zugeordnet werden. Die Module werden gewichtet mit 10% bei Modul 1, mit 15% bei den Modulen 2 und 3, mit 40% bei Modul 4, mit 20% bei Modul 5 und 15% bei Modul 6.

18 Nach Addition der gewichteten Punkte ergeben sich die Gesamtpunkte, die von 12,5 bis unter 27 den Pflegegrad 1, von 27 bis unter 47,5 den Pflegegrad 2, von 47,5 bis unter 70 den Pflegegrad 3, von 70 bis unter 90 den Pflegegrad 4 und von 90 bis 100 den Pflegegrad 5 ergeben.

19 Die Pflegekassen können über den MDK die gesundheitliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zur Bestimmung der Pflegebedürftigkeit prüfen lassen. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass die Schwere der Erkrankung oder Behinderung nicht die Grundlage für die Bestimmung der Pflegebedürftigkeit darstellt. Auch Entscheidungen in anderen Sozialleistungsbereichen (z.B. Schwerbehinderteneigenschaft, Rentenbezug, o. a.) bilden keinen Maßstab für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

20 Der hier beantragte Leistungsanspruch lässt sich auch unter Berücksichtigung des klägerischen Vorbringens nicht feststellen; es kann insoweit auf die Begründung des Widerspruchsbescheids vom 31. Januar 2018 und den Schriftsätzen der Beklagten vom 26. Februar 2018 und 28. März 2018 Bezug genommen werden. Die Gutachten des MDK vom 5. September 2017 und 13. Oktober 2017 sind schlüssig und plausibel. Für eine nachhaltige Verschlechterung der Pflegesituation sind keine Anhaltspunkte offenkundig. Eine höhere gewichtete Gesamtpunktzahl als 3,75 lässt sich über die nachvollziehbare Vergabe der Einzelpunkte in den jeweiligen Modulen für das Gericht aus pflegefachlicher Sicht nicht begründen, mit der Folge, dass die tatsächlichen und rechtlichen Voraussetzungen des Pflegegrades 1 nicht erfüllt sind. Nach der freien aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung ergeben sich für das Gericht keine Anhaltspunkte für eine falsche Rechtsanwendung der Beklagten mit der Folge, dass die Klage keinen Erfolg haben kann. Von der weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe wird gemäß §§ 105 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. 136 Abs. 3 SGG abgesehen. Das Gericht veranlasst überdies keine Ermittlungen ins Blaue hinein ohne konkrete Anhaltspunkte. Dem Kläger steht es frei, bei einer erhöhten Pflegebedürftigkeit einen Neuantrag bei der Beklagten zu stellen.

21 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und umfasst auch die außergerichtlichen Kosten des Vorverfahrens, zumal § 63 SGB X nach Klageerhebung angesichts der Einheitlichkeit der Kostenentscheidung keine Anwendung mehr findet (vgl. BSG v. 20. Okt. 2010 – B 13 R 15/10 R –).