Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt 1. Zivilsenat — 1 U 96/16 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2017-04-10

Aktenzeichen: 1 U 96/16

ECLI: ECLI:DE:OLGNAUM:2017:0410.1U96.16.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 280 Abs 1 BGB, § 611 BGB, § 823 Abs 1 BGB

Leitsatz

1. Die Überweisung des Patienten zur Durchführung einer Kniegelenksarthroskopie unter Stellung der Verdachtsdiagnose Chondropathia patellae ist indikationsfehlerfrei, wenn aus der Warte des überweisenden Behandlers die vom Patienten beklagten Schmerzen als seit mehreren Jahren rezidivierend und therapieresistent beschrieben sind und die im Vordergrund stehende klinische Untersuchung des Kniegelenks erhebliche Schmerzen ergeben hat.(Rn.43)

2. Die unterbliebene Absicherung der Verdachtsdiagnose Chondropathia patellae durch Fertigung einer axialen Röntgenaufnahme der Patella kann zwar ein Befunderhebungsfehler sein. An einem sich kausal auswirkenden Befunderhebungsfehler fehlt es indes, wenn angesichts des später intraoperativ gewonnenen Befundes (hier einer Knorpelschädigung IV. Grades) nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass die Röntgenaufnahme Erkenntnisse zutage befördert hätte, die von einer Arthroskopie hätten Abstand nehmen lassen.(Rn.52)

3. Es fehlt an einem vom Patienten auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung hin glaubhaft zu machenden plausiblen Entscheidungskonflikt, wenn die Anhörung des Patienten ergibt, dass er im Zeitpunkt der Anempfehlung einer Kniegelenksarthroskopie - nach einem mehrjährigen, rezidivierend schmerzhaften Knieleiden - wegen der Persistenz der Beschwerden "ein bisschen verzweifelt" war, und er sich gegenüber vorbehandelnden Ärzten auf deren Vorschlag einer (fortgesetzt) konservativen Therapie ablehnend und skeptisch gezeigt hatte.(Rn.65)

Verfahrensgang

vorgehend LG Stendal, 8. Juni 2016, 21 O 172/14

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 8. Juni 2016 verkündete Urteil der Zivilkammer 1 des Landgerichts Stendal wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Das angefochtene Urteil und dieses Berufungsurteil sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des aufgrund der Urteile zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten zuvor Sicherheit in dieser Höhe leisten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

1 Der Kläger nimmt die Beklagten auf Schadensersatz aus behaupteter fehlerhafter ärztlicher Behandlung im Zusammenhang mit einer im Jahr 2011 durchgeführten Arthroskopie des rechten Knies in Anspruch. Gestützt auf die Behauptung, auf der Grundlage unzureichender Aufklärung und ohne ausreichende Indikation von der Beklagten zu 2) zur Arthroskopie überwiesen und von dem Beklagten zu 4) chirurgisch behandelt worden zu sein, verlangt er Schmerzensgeld, das er in Höhe von 30.000,00 € für angemessen hält, begehrt die Feststellung der Verpflichtung zum Ersatz weiterer immaterieller und materieller Schäden sowie den Ausgleich vorprozessualer Rechtsverfolgungskosten.

2 Der Kläger litt seit dem Jahr 2006 unter Kniebeschwerden, wobei zwischen den Parteien streitig ist, ob diese Beschwerden zunächst nur das linke Knie betrafen oder frühzeitig beidseitig auftraten.

3 Am 1. August 2011 suchte der Kläger die von der Beklagten zu 1) betriebene Praxis auf, wo er durch die Beklagte zu 2) behandelt wurde. Die Beklagte zu 2) stellte auf der Grundlage einer in zwei Ebenen hergestellten Röntgenaufnahme des rechten Kniegelenks die Diagnose einer Chondropathia patellae und erteilte dem Kläger den Rat, eine Arthroskopie durchführen zu lassen. Zu diesem Zwecke überwies sie den Kläger in das von der Beklagten zu 3) geführte Klinikum.

4 Am 15. September 2011 suchte der Kläger das Klinikum auf, wo die Behandlung durch den Beklagten zu 4) übernommen wurde. Der Beklagte zu 4) riet ebenfalls zur Durchführung der Arthroskopie, nachdem er die Röntgenaufnahmen gesichtet und eine Anamnese erhoben hatte. Er führte eine Aufklärung durch, die in einem Aufklärungsbogen in der von den Beklagten zu 3) und zu 4) vorgelegten Krankenakte der Beklagten zu 3) dokumentiert ist.

5 Am 10. Oktober 2011 ließ sich der Kläger im Klinikum der Beklagten zu 3) stationär aufnehmen. Am selben Tage führte der Beklagte zu 4) die geplante Arthroskopie durch. Im Rahmen der Arthroskopie nahm der Beklagte zu 4) eine transarthroskopische Hoffateilresektion und Synovektomie sowie ein offenes laterales Patellarelease mit lateralem Anbohren der Patella vor, legte eine Redondrainage und brachte eine intraartikuläre Naropinapplikation an. Unmittelbar postoperativ wies das Knie eine Schwellung auf, die auf ein Hämatom zurückzuführen war, das mit einer sterilen Punktion behandelt wurde.

6 Der Kläger hat den Beklagten vorgeworfen, die Indikation auf Grundlage unzureichend erhobener Befunde gestellt zu haben. So sei die radiologische Diagnostik insbesondere deshalb unzureichend gewesen, weil keine so genannte Patella Defilee-Aufnahme angefertigt worden sei. Im Ergebnis sei der Eingriff auch nicht indiziert gewesen, weil keine Arthrose des rechten Knies vorgelegen habe, die nicht der konservativen Behandlung zugänglich gewesen wäre. Darüber hinaus sei der Kläger unzureichend aufgeklärt worden. In diesem Zusammenhang hat der Kläger insbesondere die Aufklärung über konservative Behandlungsalternativen (Physiotherapie, physikalische und medikamentöse Therapie) und die Risiken des Eingriffs vermisst.

7 Als Folge der Operation habe der Kläger vermehrte Spannungen und Missempfindungen im Bereich seiner Kniescheibe zu beklagen. Er sei insbesondere beim Fahrradfahren und bei der Fortbewegung in bergigem Gelände behindert. Die rechte Kniescheibe weise einen instabilen Charakter auf, und es sei bereits dazu gekommen, dass sie unter erheblichen Schmerzen aus der Position gesprungen sei. Der Kläger vermöge mit seinem rechten Bein nicht mehr in die Hocke zu gehen, was seinen Alltag erschwere. Die Narbe habe sich nach innen gebildet. Das verklebte Narbengewebe schmerze. Schließlich hätten sich Krallenzehen entwickelt, die operativ hätten korrigiert werden müssen. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Darstellung in der Klageschrift (Seiten 5 ff., Bl. 21 ff. GA I) verwiesen.

8 Die Beklagten zu 1) und zu 2) sind dem Vorwurf des Behandlungsfehlers mit der Behauptung entgegengetreten, dass die Empfehlung zur Arthroskopie sachgerecht gewesen sei. Weitere radiologische Diagnostik sei nicht erforderlich gewesen, um die Diagnose eines arthroskopiebedürftigen Knorpelschadens (IV. Grades) an der Patella des rechten Knies zu stellen.

9 Die Beklagten zu 3) und zu 4) haben behauptet, dass sich die Indikation am intraoperativen Befund gezeigt habe. Die Rückseite der Patella habe Knorpelschäden IV. Grades aufgewiesen. Es habe sich das Bild einer retropatellaren Arthrose mit einer Hyperkompression der lateralen Patella gezeigt. Dem habe die Klinik in Form einer Synovialitis mit einer Hoffa-Hypertrophie entsprochen. Die Indikation habe im Einklang mit den medizinischen Leitlinien gestanden. Der Beklagte zu 4) habe den Kläger sorgfältig anhand des Aufklärungsbogens aufgeklärt. Vorsorglich berufen sich die Beklagten zu 3) und zu 4) auf den Gesichtspunkt der hypothetischen Einwilligung, weil der Kläger aufgrund der jahrelangen Beschwerden keine ernstzunehmende Alternative gesehen habe. Unter Berufung auf das Ergebnis des Schlichtungsverfahrens, insbesondere die dort eingeholte gutachterliche Stellungnahme des Chefarztes des Klinikums W. Dr. med. S. vom 18. Dezember 2013 (Anlage zur Klageerwiderung vom 5. Dezember 2014, Bl. 74 ff GA I) und die abschließende Stellungnahme der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern vom 30. April 2014 (Bl. 86 ff GA I), haben sie die Ansicht vertreten, den Kläger fehlerfrei ärztlich behandelt zu haben.

10 Das Landgericht hat auf Grundlage eines Beweisbeschlusses vom 5. März 2015 (Bl. 123 ff. GA I) ein Sachverständigengutachten eingeholt. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. med. S. D. vom 18. November 2015 verwiesen. Es hat die Beklagten zu 2) und zu 4) persönlich angehört und die mündliche Ergänzung des Sachverständigengutachtens eingeholt. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 25. Mai 2016 (Bl. 56 ff. GA II) Bezug genommen.

11 Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Es sei dem Kläger nicht gelungen, eine Pflichtverletzung zu beweisen, wie sie Voraussetzung für die Haftung der Beklagten zu 1) bis 3) auf der Grundlage des § 280 BGB und für die Haftung der Beklagten zu 2) und zu 4) aus § 823 BGB sei.

12 Die Haftung der Beklagten zu 1) und zu 2) lasse sich nicht auf eine unzureichende Befunderhebung stützen. Zwar habe sich teilweise bestätigt, dass die radiologische Diagnostik nicht vollständig gewesen sei. Das Versäumnis sei für die behauptete Fehlerhaftigkeit des Eingriffs jedoch nicht kausal geworden. So habe der Sachverständige Dr. D. ausgeführt, dass die vom Kläger vermisste Defilee-Aufnahme keine weiteren Informationen bei einem klinisch vermuteten retropatellaren Syndrom erwarten ließ. Jedoch habe der Sachverständige eine axiale Röntgenaufnahme für geboten erachtet, weil sie eine Information über die Verschmälerung des Abstandes zwischen den Knochen und damit einen Hinweis auf etwaige Knorpelschäden hätte liefern können. Das Fehlen der Aufnahme habe sich jedoch nicht ausgewirkt, weil sich intraoperativ der Knorpelschaden IV. Grades dargestellt habe. Ex post stelle sich die Überweisung als richtig dar, weshalb die Arthroskopie kein überflüssiger Vorgang gewesen sei.

13 Auch eine unvollständige Untersuchung begründe die Haftung der Beklagten zu 1) und zu 2) nicht. Die Behauptung des Klägers, trotz beidseitiger Beschwerden habe die Beklagte zu 2) nur sein rechtes Knie untersucht, sei nicht zutreffend. So sei am 11. August 2008 nur das rechte Knie geröntgt worden, eine klinische Untersuchung habe aber auch im Hinblick auf das linke Knie stattgefunden. Der Sachverständige habe nach ergänzender Schilderung der Beklagten zu 2) bestätigt, dass die Befunderhebung umfänglich und ausreichend gewesen sei. Der klinischen Untersuchung komme bei dem gegebenen Beschwerdebild eine zentrale Bedeutung zu.

14 Schließlich sei die behauptete fehlerhafte Überweisung in das Krankenhaus nicht haftungsbegründend. Der Kläger habe sich bereits seit dem Jahr 2006 wegen seiner Kniebeschwerden in ambulanter Behandlung befunden. Weitere Eintragungen fänden sich in den Jahren 2008 und 2009, woraus sich die Persistenz und Therapieresistenz der Beschwerden und damit eine Rechtfertigung für die Überweisung zur Arthroskopie ergebe.

15 Die Haftung der Beklagten zu 3) und zu 4) sei nicht auf eine unzureichende Befunderhebung zu stützen. Allerdings sei die Dokumentation spärlich, weil sich allenfalls in einem Arztbrief eine Andeutung in Form der Formulierung, dass der Kläger die klassischen Symptome einer Chondropathia patellae aufweise, finde. Aus den Ausführungen des Beklagten zu 4) in seiner mündlichen Anhörung ergebe sich der Umfang der präoperativen Diagnostik, die in Form der Überprüfung der Beinachse, des mittigen Sitzes der Patella, der Stabilität des Knies bei Beugung und Erstreckung, der Überprüfung des vorderen Kreuzbandes und der Feststellung der Abwesenheit von Schwellungen erfolgt und ausreichend gewesen sei.

16 Das Fehlen einer Indikation für die Arthroskopie vermöge die Haftung ebenfalls nicht zu begründen. Nachdem der Kläger seit dem Jahr 2006 unter Beschwerden gelitten habe, die sich als therapieresistent erwiesen hätten, könne der Eingriff nicht als übereilt angesehen werden.

17 Auch die Ausführung des Eingriffs sei nicht fehlerhaft gewesen. Die Blutung sei eine der häufigsten Komplikationen der Arthroskopie am Knie und sei ordnungsgemäß in Form der Punktion behandelt worden.

18 Schließlich fehle es an der Kausalität des Eingriffs für die vom Kläger behaupteten Folgebeschwerden. Das gelte in besonderem Maße für die Krallenzehen, die typischerweise auf andere Ursachen wie ein Überbein, die Verwendung falschen Schuhwerks oder - beim Kläger die wahrscheinlichste Annahme - auf rheumatische Erscheinungen zurückzuführen seien.

19 Mit seiner Berufung, die er form- und fristgerecht angebracht und begründet hat, verfolgt der Kläger sein erstinstanzliches Ziel in vollem Umfang weiter.

20 Der Kläger vertritt weiterhin die Ansicht, dass die Beklagten zu 1) und zu 2) auf der Grundlage fehlerhafter Indikationsstellung hafteten. Die Beklagte zu 2) habe die Indikation für den empfohlenen Eingriff auf unzureichender Grundlage angenommen. Die Tatsachenfeststellung des Landgerichts zu diesem Gesichtspunkt sei insbesondere deswegen fehlerhaft, weil sie auf der Annahme beruhe, dass der Kläger bereits seit dem Jahr 2006 unter den Beschwerden gelitten habe, die den Eingriff rechtfertigen sollten. Das sei unzutreffend, weil der Kläger in den Jahren 2006 bis 2011 ausschließlich wegen der Schmerzhaftigkeit seiner linken Kniekehle in Behandlung der Rheumatologin Dr. W. gewesen sei. Erste Beschwerden im rechten Knie seien erst im Dezember 2010 aufgetreten. Untersucht worden sei das rechte Knie erstmals im August 2011 in der Praxis der Beklagten zu 1). Es habe auch niemals eine konservative Behandlung des rechten Knies stattgefunden. Soweit die Beklagte zu 2) in der mündlichen Anhörung ausgeführt habe, dass der Kläger bereits im Jahr 2008 wegen einer Chondropathie rechts behandelt worden sei, sei dies nachweislich falsch. So sei er ausweislich einer Eintragung vom 9. Dezember 2008 wegen einer Polyarthritis bei Psoriasis behandelt worden.

21 Fehlerhaft sei auch die Annahme des Landgerichts, dass die radiologische Diagnostik ausreichend gewesen sei. Der Kläger verteidigt die Behauptung, eine Defilee-Aufnahme sei erforderlich gewesen, und hält unter Berufung auf das Schlichtungsgutachten an seiner Behauptung fest, dass auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) anzufertigen gewesen sei. Diese Diagnostik hätte ergeben, dass eine Chondropathie nicht vorlag, weil präoperativ kein Knorpelschaden bestanden habe. In diesem Zusammenhang beruft sich der Kläger auf einen Befund, der im Jahr 2015 die Freiheit des linken Knies von Chondropathie ergeben habe. Dies weise darauf hin, dass auch das rechte Knie im Jahr 2011 nicht erkrankt gewesen sei.

22 Die Haftung der Beklagten zu 3) und zu 4) ergebe sich entgegen der vom Landgericht vorgenommenen Bewertung daraus, dass die Befunderhebung unzureichend gewesen sei. Das Landgericht stütze die gegenteilige Auffassung auf die mündlichen Ausführungen des Beklagten zu 4), die im Gegensatz zum schriftsätzlichen Vorbringen des Klägers stünden. Die unzureichende Dokumentation der Befunderhebung habe eine Beweiserleichterung oder gar die Umkehr der Beweislast zu Gunsten des Klägers zur Folge, was das Landgericht unberücksichtigt gelassen habe. In diesem Zusammenhang beruft sich der Kläger auf eine Bemerkung des dem Schlichtungsverfahren zu Grunde liegenden Gutachtens, wonach die Annahme des patellofemoralen Schmerzsyndroms eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung darstelle. In der Gesamtschau stelle sich das Vorgehen des Beklagten zu 4) als grober Behandlungsfehler dar.

23 Der Kläger beantragt,

24 unter Abänderung der angefochtenen Entscheidung

25 die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Festsetzung der Höhe nach in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf den zuerkannten Betrag seit dem 29. Juli 2014,

26 festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet sind, dem Kläger sämtliche aus der fehlerhaften Behandlung resultierenden weiteren materiellen Schäden der Vergangenheit und Zukunft sowie die nicht vorhersehbaren immateriellen Zukunftsschäden zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen und/oder übergegangen sind,

27 die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, den Kläger von den nach dem RVG nicht konsumierten außergerichtlichen Kosten des Klägers bei dem Prozessbevollmächtigten in Höhe von 1.476,96 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 29. Juli 2014 im Wege der Nebenforderung freizustellen.

28 Die Beklagten beantragen,

29 die Berufung zurückzuweisen.

30 Sie verteidigen die angefochtene Entscheidung.

31 Die Beklagten zu 1) und zu 2) machen ergänzend geltend, dass der Kläger wahrheitswidrig vortrage, wenn er behaupte, erst seit Dezember 2010 unter Beschwerden im rechten Knie gelitten zu haben. Während des Schlichtungsverfahrens sei unstreitig gewesen, dass beide Kniegelenke von den Beschwerden betroffen waren. Das klägerische Vorbringen, vor August 2011 sei nur das linke Knie untersucht worden, sei zu bestreiten und in zweiter Instanz nicht berücksichtigungsfähig.

32 Das in der mündlichen Verhandlung angebrachte Vorbringen der Beklagten zu 2), dass bereits im Jahr 2008 eine Chondropathie rechts feststellbar gewesen sei, sei als unstreitig zu behandeln, nachdem der Kläger ihm in der mündlichen Verhandlung nicht entgegengetreten sei. Dieses Vorbringen sei auch nicht wahrheitswidrig. Vielmehr stehe es im Einklang mit dem in der Dokumentation für den 9. Dezember 2008 niedergelegten Vermerk über "rezid. Gelenkbeschwerden beider Knie und Hände". Deshalb seien beide Kniegelenke bereits Ende 2008 in zwei Ebenen geröntgt worden.

33 Die Beklagten zu 3) und zu 4) verweisen auf das Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen vom 18. November 2015 (Seite 9), wonach der Kläger unter therapieresistenten Beschwerden gelitten habe, die eine Arthroskopie gerechtfertigt hätten. Bereits die am 9. Dezember 2008 angefertigten Röntgenaufnahmen beider Kniegelenke hätten einen verschmälerten Gelenkspalt gezeigt. Schließlich berufen sie sich auf die Bemerkung des gerichtlichen Sachverständigen Dr. D., wonach im Schwerpunkt die Klinik der Beschwerden die Diagnose bestimme.

34 Schließlich bestreiten die Beklagten zu 3) und zu 4) die Kausalität der beanstandeten Behandlung für die vom Kläger ins Feld geführten Folgebeschwerden. Diese seien auf das Grundleiden des Klägers zurückzuführen.

35 Wegen des weiteren Berufungsvorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

36 Der Senat hat den Kläger und den Beklagten zu 4) persönlich angehört sowie die mündliche Ergänzung des Sachverständigengutachtens zu den in der Berufungsbegründung erhobenen Beanstandungen eingeholt. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 10. April 2017 (Bl. 19 ff. GA III) verwiesen.

II.

37 Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

38 Die Beklagten zu 2) und zu 4) schulden dem Kläger keinen Schadensersatz aus den allein in Betracht kommenden Anspruchsgrundlagen der §§ 280 Abs. 1 oder 823 Abs. 1 BGB. Sie haften dem Kläger weder aus einem Behandlungsfehler noch unter dem Gesichtspunkt der fehlenden Aufklärung. Dementsprechend ist auch eine Haftung der Beklagten zu 1) und zu 3) gemäß der gegenüber diesen Beklagten allein in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 280 Abs. 1 BGB nicht begründet.

39 1. Behandlungsfehler

40 a) Indikation

41 Der Kläger hat nicht bewiesen, dass die vom Beklagten zu 4) im Hause der Beklagten zu 3) am 10. Oktober 2011 durchgeführte Arthroskopie des rechten Knies nicht medizinisch indiziert war. Gleiches gilt für die von der Beklagten zu 2) ausgesprochene Überweisung, die der Arthroskopie zugrunde lag. Auch insoweit ist dem Kläger der Beweis nicht gelungen, dass es an einer medizinischen Indikation für diese Überweisung fehlte.

42 Bei der Wahl der Therapie ist dem Arzt ein weites Beurteilungsermessen anhand der jeweils vorliegenden Gegebenheiten des konkreten Behandlungsfalles und seiner eigenen Erfahrungen eingeräumt. Ob ein Arzt einen Behandlungsfehler begangen hat, beantwortet sich danach, ob er nach den von ihm zu fordernden medizinischen Kenntnissen und Erfahrungen im konkreten Fall diagnostisch und therapeutisch vertretbar vorgegangen ist. Abzustellen ist dabei auf den Standard zum Zeitpunkt der Behandlung (Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., RN T2 und T4, Seite 1390).

43 Gemessen an diesen Maßstäben können die von der Beklagten zu 2) ausgesprochene und mit einer Überweisung versehene Empfehlung zur Arthroskopie sowie die Durchführung der Arthroskopie durch den Beklagten zu 4) nicht als fehlerhaft angesehen werden, weil der Ermessensspielraum nicht überschritten war.

44 Bereits der zur Vorbereitung der Stellungnahme der Schlichtungsstelle herangezogene Sachverständige Dr. med. S. hat ausgeführt, dass therapieresistente Schmerzen per se eine Indikation zur arthroskopischen Revision des Kniegelenks darstellten (Seite 5 seiner als Anlage zur Klageerwiderung vorgelegten Stellungnahme vom 18. Dezember 2013, Bl. 78f. GA I). Dem hat sich der ärztliche Verfasser der abschließenden Stellungnahme der Schlichtungsstelle, Professor Dr. med. B., im Kern angeschlossen und auf Seite 6 der Stellungnahme vom 30. April 2014 (Bl. 91 GA I) ausgeführt, dass eine Indikation zu dem operativen Vorgehen auch bei dem gegebenen Dokumentationsstand vorgelegen habe. Schließlich hat der gerichtliche Sachverständige darauf hingewiesen, dass nach der einschlägigen Literatur das Hauptgewicht auf die klinische Untersuchung zu legen sei (Seite 14 des Gutachtens vom 18. November 2015), woraus sich ebenfalls ein Hinweis darauf entnehmen lässt, dass die Schmerzhaftigkeit des Kniegelenks ein gewichtiges Anzeichen darstellt, welches die von den Beklagten zu 2) und zu 4) gewonnene Diagnose stützen konnte. Vor dem Senat hat der gerichtliche Sachverständige seinen Standpunkt wiederholt, dass der klinischen Untersuchung eine wichtiger Stellenwert für die Diagnose Chondropathia patellae darstellt (Seite 3 des Protokolls der mündlichen Verhandlung).

45 Die Beklagten zu 2) und zu 4) sind zu Recht davon ausgegangen, dass der Kläger seit erheblicher Zeit an Schmerzen im Bereich der Patella des rechten Knies litt. Ebenfalls haben sie diese Schmerzen zutreffend als behandlungsresistent eingeordnet.

46 Das Vorbringen des Klägers, Schmerz im rechten Knie sei bei ihm erstmals im Dezember 2010 aufgetreten, ist durch die ärztliche Dokumentation und die Angaben der Beklagten zu 2) vor dem Landgericht widerlegt. So weist die dem Senat unter dem 20. November 2016 eingereichte und den Parteien bekannt gegebene Dokumentation der den Kläger langjährig behandelnden Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie Dr. med. W. (Bl. 196 ff. GA II) unter dem 4. September 2009 den Eintrag auf, dass der Kläger unter Knieschmerzen gelitten habe, die rechts stärker als links gewesen und insbesondere in Hockstellung aufgetreten seien. Unter dem 7. Oktober 2010 findet sich der Eintrag, dass der Kläger belastungsabhängige Schmerzen in beiden Kniegelenken aufgewiesen habe. Diese ärztlich dokumentierten Hinweise darauf, dass der Kläger bereits in zurückliegender Zeit auch am rechten Knie eine Schmerzsymptomatik aufwies, sind durch das Vorbringen des Klägers in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat nicht erschüttert worden. Er hat auf Vorhalt dieser Eintragungen bekundet, dass er dazu "nichts sagen könne", und diese Bemerkung um die Formulierung ergänzt, das "könne eigentlich auch nur so etwas Temporäres gewesen sein" (Seite 2 des Protokolls der mündlichen Verhandlung vor dem Senat, Bl. 20 GA III). Die Einordnung dieser Beschwerden als "temporär“ gibt die subjektive Sichtweise des Klägers aus der rückwirkenden Betrachtung wieder, vermag aber die Einschätzung der behandelnden Ärzte, die Schmerzen seien Ausdruck eines kontinuierlichen Geschehens, das auf eine Chondropathie hinwies, nicht zu erschüttern oder gar als unvertretbar erscheinen lassen.

47 Entsprechendes gilt für die Dokumentation aus der Praxis der Beklagten zu 1), die in Form eines "Auszuges aus den medizinischen Daten vom 1. Januar 1990 bis zum 26. Juni 2014" (Anlage zum Schriftsatz der Beklagten zu 1) und 2) vom 30. März 2015, Bl. 135 ff. GA I) vorgelegt ist. Der Kläger hat den Widerspruch zwischen seiner Bemerkung, dass er bis zum Eingriff eigentlich nie patellare Beschwerden gehabt habe, und dem dokumentierten Auftreten einer Schmerzsymptomatik im linken Knie bereits im Januar 2006 nicht aufklären können. Insbesondere aber ergibt sich aus dem Eintrag vom 9. Dezember 2008 in der Dokumentation der Beklagten zu 1), dass der Kläger an diesem Tage wegen rezidivierender Gelenkbeschwerden unter anderem beider Knie vorstellig geworden war, die zu einer Röntgenaufnahme Anlass gaben. Diese Eintragung liegt dem Arztbrief der Beklagten zu 2) vom 9. Dezember 2008, gerichtet an den Hausarzt Dr. Wn. und in dessen Behandlungsunterlagen archiviert, zugrunde. Das zu diesem Gesichtspunkt angebrachte mündliche Vorbringen der Beklagten zu 2) aus der Anhörung vor dem Landgericht, wonach bereits zu dieser Zeit die Diagnose Chondropathie bestanden habe (Seite 3 des landgerichtlichen Protokolls vom 25 Mai 2016, Bl. 58 GA II), ist durch diese Dokumentation nicht vollständig belegt, weil diese Diagnose weder im Eintrag noch in dem Arztbrief ausdrücklich formuliert ist. Im Gegensatz zu der vom Kläger in der Berufungsbegründung vertretenen Auffassung ist das Vorbringen jedoch auch gerade nicht nachweislich falsch. Der Kläger stützt diese Argumentation auf den Vermerk in der Dokumentation für den 9. Dezember 2008, wonach Besserung durch "Behandlung wohl i.S. einer Psoriasisarthritis" eingetreten sei. Daraus lässt sich nicht herleiten, dass die Beklagte zu 2) im Jahre 2008 von einer Psoriasis (und nicht einer Chondropathie) als gesicherte Ursache der in den Kniegelenken aufgetretenen Beschwerden ausgegangen ist. Vielmehr erschöpft sich die Bedeutung dieser Bemerkung in der Wiedergabe einer Vermutung des Inhalts, dass eine auf die Psoriasis zugeschnittene Behandlung, die nicht von der Beklagten zu 2) selbst, sondern von der Rheumatologin Dr. W. durchgeführt worden war, zu einer Besserung der Beschwerden geführt habe. Die von der Beklagten zu 2) bei der erneuten Vorstellung des Klägers im August 2011 entwickelte Hypothese, dass die Schmerzsymptomatik im rechten Knie im Zusammenhang mit den Beschwerden stand, die bereits Anlass der Vorstellung im Jahre 2008 gewesen waren, ist mithin keinesfalls unvertretbar. Vielmehr wird sie sogar durch den weiteren Verlauf gestützt und bestärkt. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat angegeben, dass die behandelnde Rheumatologin, Frau Dr. W., ihm zum Ende der Behandlungszeit bei dieser gesagt habe, sie könne eine rheumatische Ursache für seine Gelenkbeschwerden nicht feststellen (Seite 4 des Protokolls der mündlichen Verhandlung vor dem Senat). Der gerichtliche Sachverständige hat dazu erläutert, dass die Psoriasisarthritis eine entzündliche Entwicklung der Gelenke darstelle, die aus dem Formenkreis der rheumatischen Erkrankungen herrühre (ebenfalls Seite 4 des Protokolls der mündlichen Verhandlung vor dem Senat). Die Rheumatologin hat indessen die Diagnose der rheumatischen Erkrankung und damit auch der Psoriasisarthritis im weiteren Verlauf ihrer Behandlung fallen gelassen. Damit ist die Annahme der Beklagten zu 2), die im August 2011 geschilderten Kniebeschwerden stünden im Zusammenhang mit der ihr bereits im Jahre 2008 vorgestellten Symptomatik und seien Ausdruck einer progredient verlaufenden Chondropathie (und seien nicht rheumatischer Natur), bestärkt. Sie durfte auf dieser Grundlage eine Arthroskopie empfehlen.

48 Schließlich hat der Beklagte zu 4) in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat angegeben, dass der Kläger ihm geschildert habe, seit vielen Jahren an den Beschwerden zu leiden, die den Anlass der Vorstellung zur Arthroskopie gegeben hatten (Seite 2 des Sitzungsprotokolls). Aus dieser in ihrer Zuverlässigkeit nicht zweifelhaften Angabe ergibt sich, dass der Beklagte zu 4) die Diagnose auch anamnestisch abgesichert hat und auf Grundlage eigener Anamnese von einem langjährigen Verlauf der Symptomatik ausgehen durfte.

49 Auch von der Behandlungsresistenz der Schmerzen durften die Beklagten zu 2) und zu 4) ausgehen. Das ergibt sich neben der Persistenz der Schmerzen auch aus der klägerischen Angabe in der mündlichen Verhandlung, wonach er die Frage des Beklagten zu 4), ob etwas anderes in der Vergangenheit geholfen habe, verneint habe.

50 Ein Befunderhebungsfehler steht der Indikation für die Überweisung zur Arthroskopie und die Durchführung derselben und damit der Vertretbarkeit des ärztlichen Handelns der Beklagten zu 2) und zu 4) nicht entgegen.

51 Die Diagnostik der Beklagten zu 2) und zu 4) ist nicht deshalb zu beanstanden, weil sie davon abgesehen haben, eine Magnetresonanztomographie des Kniegelenks durchzuführen. Soweit der Kläger daran festhält, dass die Entscheidung, eine Magnetresonanztomographie nicht durchzuführen, als Befunderhebungsfehler anzusehen sei, beruht dies auf einem Missverständnis des zur Vorbereitung der Stellungnahme der Schlichtungsstelle eingeholten Gutachtens. Der in diesem Zusammenhang tätige Gutachter Dr. Sch. hat auf Seite 6 seines Gutachtens ausgeführt, dass eine solche Diagnostik im Jahre 2011 nicht zum Standard gehört habe. Der gerichtliche Sachverständige hat sich dem angeschlossen und ist in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat sogar darüber hinausgegangen. Er hat dort die Auffassung vertreten, dass auch heute eine Magnetresonanztomographie nicht erforderlich sei, um die Diagnose der Chondropathia patellae abzusichern (Seite 3 des Sitzungsprotokolls vom 10. April 2017, Bl. 21 GA III).

52 Allerdings sind die Beklagten zu 2) und zu 4) insoweit hinter dem fachmedizinischen Standard zurückgeblieben, als sie ihre Diagnose nicht durch eine axiale Röntgenaufnahme der Patella abgesichert haben. Der gerichtliche Sachverständige hat sich sowohl vor dem Landgericht als auch vor dem Senat in diesem Sinne geäußert. Diese Abweichung vom fachmedizinischen Standard ist jedoch nicht für einen Behandlungsfehler kausal geworden. Der Sachverständige hat auch ausgeführt, dass die vermisste Aufnahme wahrscheinlich keine Erkenntnisse zu Tage gefördert hätte, die ein abweichendes Ergebnis zur Folge gehabt hätten. So hat er bereits vor dem Landgericht bekundet, dass eine axiale Aufnahme die Indikationsstellung möglicherweise sogar verstärkt hätte, wenn darauf zu sehen gewesen wäre, dass sich Knochenteile berühren (Seite 5 der landgerichtlichen Sitzungsniederschrift vom 25. Mai 2016, Bl. 60 GA II). Vor dem Senat hat er ausgeführt, dass es nicht wahrscheinlich sei, dass das Ergebnis einer solchen Aufnahme dazu geführt hätte, von der Überweisung zum Zwecke der Durchführung einer Arthroskopie Abstand zu nehmen.

53 Die Sachgerechtigkeit der von den Beklagten zu 2) und zu 4) angenommenen Diagnose und das Fehlen der Kausalität der unterbliebenen axialen Aufnahme für einen Behandlungsfehler ergeben sich zusätzlich aus dem intraoperativen Befund. Der vom Beklagten zu 4) am 11. Oktober 2011 gefertigte Operationsbericht weist eine Knorpelschädigung bis Grad IV im Bereich der lateralen Patella aus und bestätigt auch nach Auffassung des gerichtlichen Sachverständigen die von den Beklagten zu 2) und zu 4) angenommene Indikation für den Eingriff. Die Zuverlässigkeit des Operationsberichtes ist durch das Vorbringen des Klägers nicht infrage gestellt. Erstinstanzlich hat der Kläger geltend gemacht, dass die im Operationsbericht beschriebenen Befunde, so auch der viertgradige Knorpelschaden an der Kniescheibe, bestritten werde. Dieses Vorbringen ist nicht geeignet, die Indizwirkung der ordnungsgemäßen Dokumentation zu erschüttern. Sind die Angaben des behandelnden Arztes zur Durchführung der Behandlung des Patienten plausibel, werden sie von der Dokumentation gestützt, und sind keine Anhaltspunkte für eine Manipulation oder Unrichtigkeit der Dokumentation ersichtlich, so bleibt der Patient für seine der Dokumentation widersprechende Behauptung regelmäßig beweisfällig (Martis Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., RN D 202). Diese Voraussetzungen erfüllt der Operationsbericht des Beklagten zu 4). Er ist am Folgetag der Operation erstellt und weist keine Anzeichen einer Manipulation auf. Demgegenüber ist das erstinstanzliche Vorbringen des Klägers, das dem Beklagten zu 4) sinngemäß unterstellt, im Operationsbericht wider besseres Wissen eine unzutreffende Diagnose formuliert zu haben, ohne Überzeugungskraft. Vor dem Senat hat der Kläger den Vorwurf als "Verdacht" relativiert, der keine objektive Grundlage aufweist, nachdem der Kläger ihn allein darauf gestützt hat, dass im Jahre 2015 am linken Knie kein erheblicher Knorpelschaden festgestellt worden sei. Wie der gerichtliche Sachverständige vor dem Senat ausgeführt hat, erlauben die im Jahr 2015 am linken Knie erhobenen Befunde keinen Rückschluss auf den Zustand, den das rechte Knie im Jahr 2011 aufwies. Darüber hinaus hat der Sachverständige erläutert, dass die im Jahre 2015 am linken Knie formulierte Diagnose der Chondromalazie ein Synonym für die Chondropathie darstelle, woraus sich ergibt, dass auch das linke Knie nicht frei von Knorpelschäden ist, was die klägerische Hypothese von der indiziellen Wirkung des linken Knies für das rechte weiter schwächt.

54 Zusätzlich ist die ohnehin durch das klägerische Vorbringen nicht maßgeblich erschütterte Überzeugungskraft des Operationsberichtes durch die intraoperativ gefertigten Fotografien bestätigt. Die Augenscheinseinnahme in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat erbracht, dass die im Operationsbericht beschriebenen Knorpelschäden intraoperativ vorgefunden wurden. Der gerichtliche Sachverständige konnte bestätigen, dass die in Augenschein genommenen Lichtbilder mit den im Operationsbericht beschriebenen Befunden in Einklang stehen und die zur Indikation des Eingriffs gestellte Diagnose bestätigen (vgl. im Einzelnen die Seiten 3 unten und 4 oben des Sitzungsprotokolls vom 10. April 2017).

55 b) fachgerechte Durchführung des Eingriffs

56 Der Beklagte zu 4) hat den Eingriff lege artis ausgeführt. Die Blutung mit dem nachfolgenden punktionsbedürftigen Hämatom stellt eine schicksalhafte Komplikation dar, die sachgerecht behandelt wurde und folgenlos geblieben ist. Die entsprechende Feststellung des landgerichtlichen Urteils hat der Kläger nicht angegriffen.

57 2. Aufklärungsfehler

58 Die Beklagten haften auch nicht aufgrund von Aufklärungsfehlern.

59 a) Risikoaufklärung

60 Ist eine ordnungsgemäße Aufklärung nicht gegeben und mithin auch eine wirksame Einwilligung des Klägers in die Behandlung nicht erfolgt, so ist der konkrete Eingriff als rechtswidrige Körperverletzung zu werten. Vor Durchführung eines Eingriffs ist der Patient deshalb über die mit dem Eingriff verbundenen Risiken aufzuklären, um unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in den Eingriff einwilligen zu können. Die Aufklärung hat dem Patienten einen zutreffenden allgemeinen Eindruck von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belastung zu vermitteln, die sich für seine körperliche Integrität und seine Lebensführung aus dem Eingriff ergeben können. Im Rahmen der Aufklärung ist auch das Risiko zu erörtern, inwieweit trotz fehlerfreier medizinischer Behandlung Schadensrisiken bestehen, seien es mögliche Komplikationen während des Eingriffs oder sonstige schädliche Nebenfolgen. Nicht erforderlich ist die exakte medizinische Beschreibung der in Betracht kommenden Risiken, es genügt eine Aufklärung "im Großen und Ganzen" über Chancen und Risiken der Behandlung (vgl. OLG Brandenburg, Urteil vom 18. August 2016 zu 12 U 176/14, zitiert nach Juris, RN 23, m.w.N.). Dabei müssen dem Patienten die möglichen Risiken nicht medizinisch exakt in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt werden. Es genügt, wenn dem Patienten ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums dargelegt, ihm die "Stoßrichtung" der Risiken verdeutlicht wird (M/W Rn. A 834 m.w.N.). Verpflichtet zur Aufklärung ist grundsätzlich derjenige, der die Heilbehandlungsmaßnahme durchführt (Weidenkaff in Palandt, BGB, 76. Aufl., § 630e, RN 8). Damit lag die Verpflichtung zur Aufklärung über die operationsspezifischen Risiken der Arthroskopie bei dem Beklagten zu 4).

61 Gemessen an diesen Maßstäben hat der Beklagte zu 4) den Kläger ausreichend über die Risiken des Eingriffs aufgeklärt. Unstreitig hat er am 15. September 2011 ein Aufklärungsgespräch mit dem Kläger geführt, das an dem in der Krankenakte der Beklagten zu 3) vorhandenen Aufklärungsbogen orientiert war. Der Kläger ist dem Vorbringen des Beklagten zu 4), er habe den Aufklärungsbogen mit dem Kläger durchgesprochen, nicht entgegengetreten. Er hat auch nicht geltend gemacht, über ein relevantes Risiko nicht aufgeklärt worden zu sein. Vor dem Senat hat der Kläger auch noch einmal angegeben, dass der Beklagte zu 4) ihm den beabsichtigten Eingriff geschildert und vier Wochen Bedenkzeit gegeben habe. Damit fand die Aufklärung rechtzeitig statt und vermittelte dem Kläger ein hinreichendes Bild von den Risiken, um das Für und Wider innerhalb der ihm eingeräumten Bedenkzeit selbstbestimmt abwägen zu können. Dementsprechend hat der Kläger vor dem Senat erklärt (Seite 2 des Sitzungsprotokolls): "Die Risiken der OP, die waren mir schon im Wesentlichen klar. Da kann ich nicht sagen, dass ich nicht wusste, worauf ich mich da eingelassen habe. Das war besprochen."

62 b) Aufklärung über Behandlungsalternativen

63 Allerdings gehört zur Behandlungsaufklärung auch, dass der Arzt dem Patienten Kenntnis von Behandlungsalternativen verschafft, wenn gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden mit wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten begründen. Zwar ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Er muss dem Patienten daher im Allgemeinen nicht ungefragt erläutern, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen, solange er eine Therapie anwendet, die dem medizinischen Standard genügt. Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten erfordert aber eine Unterrichtung über eine alternative Behandlungsmöglichkeit, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten. Dem Patienten muss in diesem Fall nach entsprechend vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will (OLG Brandenburg, a.a.O.).

64 Gemessen an diesen Maßstäben kann zweifelhaft sein, ob dem Kläger hinreichende Aufklärung über die Behandlungsalternative einer konservativen Therapie zuteil geworden ist. So ergibt sich aus den Bekundungen des Beklagten zu 4) in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat, dass dieser den anempfohlenen Operationsschritt als eine "Option" darstelle, die er nicht als alternativlos bezeichne, sondern in seiner Realisierung dem Patienten überlasse (Seite 2 des Sitzungsprotokolls). Ob sich daraus eine hinreichende Aufklärung über die Chancen der Fortsetzung einer konservativen Therapie ergibt, die der gerichtliche Sachverständige auch unter dem Eindruck des intraoperativen Befundes noch als Behandlungsalternative eingeschätzt hat, mag bezweifelt werden können. Auch aus dem Vorbringen der Beklagten zu 2) ergibt sich nicht, dass sie dem Kläger eine weitere konservative Therapie als Behandlungsalternative vor Augen geführt hat.

65 Eine abschließende Bewertung des Inhalts der dem Kläger zu den Chancen einer konservativen Therapie erteilten Aufklärung kann dahinstehen, denn die Rechtmäßigkeit des Eingriffs ergibt sich unter dem Gesichtspunkt der hypothetischen Aufklärung. Der Kläger hat diesen Einwand, der sich darauf stützt, dass der Kläger vor dem Hintergrund seiner langen Leidensgeschichte keine Alternative zur Arthroskopie gesehen habe, nicht entkräftet. Beruft sich der Arzt auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung, hat der Patient glaubhaft zu machen, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem echten Entscheidungskonflikt befunden, wobei die Darlegung des Konfliktes plausibel, also nachvollziehbar, sein muss, es hingegen nicht darauf ankommt, wie sich der Patient entschieden haben würde. An die Substantiierungspflicht des Patienten sind dabei keine allzu hohen Anforderungen zu stellen. Es genügt, wenn er einsichtig macht, dass ihn die ordnungsgemäße Aufklärung über das Für und Wider des ärztlichen Eingriffs ernsthaft vor die Frage gestellt hätte, ob er diesem zustimmen sollte (OLG Brandenburg, a.a.O., RN 28).

66 Es ist dem Kläger nicht gelungen plausibel zu machen, dass er einem Entscheidungskonflikt betreffend die Durchführung der Arthroskopie vom 10. Oktober 2011 ausgesetzt gewesen wäre, wenn er auf die Möglichkeit weiterer konservativer Therapie hingewiesen worden wäre. Auf der Grundlage der Äußerungen des Klägers im Rahmen seiner Anhörung im Termin am 10. April 2017 vor dem Senat ist nicht zu erkennen, dass sich für den Kläger ernsthaft die Frage gestellt hätte, ob er nach dem von ihm vermissten Hinweis auf die Möglichkeit einer (fortgesetzten) konservativen Therapie den arthroskopischen Eingriff tatsächlich hätte durchführen lassen sollen. So hat er darauf hingewiesen, dass er seit 2010 diese chronischen Probleme gehabt habe und "ein bisschen verzweifelt" gewesen sei. Aus dieser Bemerkung des Klägers lässt sich entnehmen, dass er erheblichen Leidensdruck verspürte. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass sich aus der ärztlichen Dokumentation, aber auch den Bekundungen des Beklagten zu 4) zu der von ihm durchgeführten Anamnese ergibt, dass der Kläger über die von ihm eingeräumte Zeit hinaus bereits zumindest seit dem Jahr 2008 unter Beschwerden auch am rechten Knie litt. Dies, verbunden mit dem Umstand, dass der Kläger in dieser Zeit kontinuierlich in ärztlicher Behandlung war, lässt es nicht hinreichend plausibel erscheinen, dass er das Angebot einer chirurgischen Intervention abgelehnt hätte, wenn ihm konservative Therapie noch einmal als Behandlungsalternative vor Augen geführt worden wäre. Verstärkt werden die Zweifel an der Plausibilität des entsprechenden klägerischen Vorbringens, wenn man die weiteren Ausführungen des Klägers zu seiner Reaktion auf einen in diese Richtung gehenden Ratschlag der behandelnden Rheumatologin berücksichtigt. So hat der Kläger angegeben, dass er mit einem Vorschlag von Frau Dr. W., der darauf gerichtet war, seinen Beruf oder seine Leben zu ändern, nichts habe anfangen können. Daran wird deutlich, dass der Kläger einer konservativen Therapie und insbesondere auch einem Wechsel der Behandlungsmethoden innerhalb des konservativen Therapiespektrums skeptisch gegenüberstand.

67 Schließlich werden die Zweifel an der Plausibilität des Entscheidungskonflikts durch die Geschehnisse im Jahr 2006 verstärkt. Wie sich aus der Sachverhaltsdarstellung im Gutachten des Sachverständigen Dr. S. vom 18. Dezember 2013 (Anlage zur Klageerwiderung der Beklagten zu 3) und zu 4), Bl. 74 ff. GA I) ergibt, wurde dem Kläger bereits am 17. Januar 2006 (ebenfalls auf Grundlage der Diagnose Chondropatha patellae) eine Arthroskopie am linken Knie empfohlen, falls eine konservative Therapie mit Bandagen nicht zum Erfolg führen sollte. Am 27. Januar 2006 sei der Kläger trotz geringer Besserung auf eine Operation orientiert gewesen. Daraus ergibt sich zunächst, dass dem Kläger die Möglichkeit der konservativen Therapie als grundsätzliche Behandlungsalternative bei der ihm im Jahre 2011 nunmehr für das rechte Knie gestellten Diagnose bekannt war. Darüber hinaus lässt sich daraus die Offenheit des Klägers für das chirurgische Vorgehen herleiten, was gegen die Plausibilität des Entscheidungskonfliktes spricht.

68 Dementsprechend plausibel erschien ihm der Vorschlag des arthroskopischen Eingriffs, wie er ebenfalls in der Anhörung vor dem Senat angegeben hat. Der vom Kläger geltend gemachte Entscheidungskonflikt entspricht der Ex post-Betrachtungsweise, die der Kläger aufgrund der Erfahrungen mit dem linken Knie gewonnen hat, dessen Beschwerden durch andere Maßnahmen in Form der Ernährungsumstellung und des Wechsels des Schuhwerks gelindert werden konnten. Es erscheint jedoch nicht plausibel, dass der Kläger in der seinerzeitigen Situation, die er selbst als "ein bisschen verzweifelt" beschrieben hat, dem Entscheidungskonflikt ausgesetzt war.

69 3. haftungsausfüllende Kausalität

70 Auf die Frage, ob die vom Kläger beklagten Beschwerden auf die Arthroskopie zurückzuführen sind, kommt es mangels haftungsbegründenden Behandlungsfehlers oder Aufklärungsmangels nicht mehr an. In diesem Punkt wird zusätzlich auf die Ausführungen in der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen. Die dazu erstinstanzlich getroffene tatsächliche Feststellung, dass insbesondere die Bildung der Krallenzehen nicht auf die Arthroskopie zurückzuführen ist, hat auf Grundlage der Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat nochmals ausdrückliche Bestätigung gefunden. Der Sachverständige hat vertiefend darauf hingewiesen, dass der vom Beklagten zu 4) durchgeführte Eingriff mit dem lateralen Release keinen Einfluss auf die Stabilität des Kniegelenkes ausgeübt habe und weder direkt noch indirekt zur Entstehung von Krallenzehen führen könne.

71 Was die übrigen Beschwerden betrifft, insbesondere das vom Kläger beklagte Spannungsgefühl und die Schwierigkeiten bei der Hockstellung, hat der Kläger im Kern eingeräumt, sie bereits vor dem Eingriff aufgewiesen zu haben. Zutreffend haben der Sachverständige – wie auch der Kläger selbst – den Ursachenzusammenhang zwischen der Arthroskopie und dem Fortbestand dieser Beschwerden in der Anhörung vor dem Senat als Mutmaßung eingeschätzt.

III.

72 Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

73 Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 543 Abs. 2 ZPO). Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung, noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts. Die entscheidungserheblichen Fragen sind ausschließlich solche des Einzelfalls.

gez. Dr. Holthaus gez. Lanza-Blasig gez. Haberland