Sozialgericht für das Saarland 15. Kammer — S 15 KR 637/12 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2013-03-06

Aktenzeichen: S 15 KR 637/12

ECLI: ECLI:DE:SGSL:2013:0306.S15KR637.12.0A

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 60 Abs 1 S 3 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 12 SGB 5, § 8 KrTRL 2004, § 9 KrTRL 2004

Leitsatz

Nach den §§ 8 und 9 Krankentransport-Richtlinien (juris: KrTRL 2004) setzt die Übernahme der Fahrtkosten zur ambulanten Krankenbehandlung eine vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse voraus, der wiederum eine Antragstellung unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vorauszugehen hat. (Rn.32)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1 Der Kläger begehrt die Übernahme von Fahrtkosten zur Wahrnehmung ärztlicher Untersuchungen und ärztlich verordneter Therapien bzw. einen Zuschuss für die Anschaffung eines Kfz.

2 Der am 1988 geborene Kläger leidet nach einer Operation einer Tumorerkrankung (Germinom suprasellär) an einer schweren Hypophysenerkrankung.

3 Am 06. Juli 2010 beantragte er die Übernahme von Fahrtkosten bzw. die Zuschussleistung für die Anschaffung eines Kfz. Es handele sich um Pkw-Fahrten der Mutter des Klägers. Er, der Kläger, sei aufgrund seiner Behinderungen in Folge eines Hirntumors und der Hypophysenerkrankung auf Dauer auf umfangreiche Therapien angewiesen und müsse hierbei durch seine Mutter begleitet werden, da er ständiger Aufsicht bedürfe.

4 Dem Antrag beigefügt waren insbesondere Atteste des behandelnden Arztes, Herrn Dr. Sch. aus D., wonach der Kläger sich regelmäßig in der Uniklinik H. in ambulanter Behandlung in den Abteilungen der Augenklinik, der Endokrinologie, der Strahlentherapie, der Onkologie sowie der Neurochirurgie befinde. Weiterhin würden zweifach wöchentlich folgende Therapien durchgeführt: Ergotherapie, Massage, Krankengymnastik, Logopädie und neuropsychologische Behandlung. Überdies fügte der Kläger seinem Antrag eine Übersicht der notwendigen Krankenfahrten zu den vorgenannten ambulanten Terminen für den Zeitraum von vier Wochen beispielhaft bei.

5 Im Schreiben der Beklagten vom 27. Juli 2010 wies diese den Kläger darauf hin, dass Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen von der gesetzlichen Krankenversicherung nur in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Genehmigung übernommen werden. Wichtig sei, dass der behandelnde Arzt die medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Fahrt im Vorfeld auf einer ärztlichen Verordnung bescheinige und hierbei die Wahl des Transportmittels treffe. Diese Verordnung werde zur Prüfung und Genehmigung eingereicht.

6 Mit Bescheid vom 31. August 2010 lehnte die Beklagte den klägerischen Antrag auf Kostenübernahme für Fahrtkosten bzw. Zuschussleistungen für die Neuanschaffung eines Kfz ab. Nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V könnten Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung nur in besonderen Ausnahmefällen, die in den Krankentransportrichtlinien festgelegte seien, nach vorheriger Genehmigung übernommen werden. Diese Voraussetzungen seien in der Regel bei einer Dialysebehandlung sowie einer onkologischen Strahlen- bzw. Chemotherapie erfüllt. Um die Kostenübernahme für zukünftige Fahrten mit dem Pkw überprüfen zu können, werde gebeten, eine entsprechende ärztliche Verordnung vorzulegen. Ein Kostenzuschuss für die Anschaffung eines Pkw könne nicht gewährt werden, da nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen sowie anderen Hilfsmitteln hätten, wenn diese im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Dies gelte jedoch nur, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen seien. Die Kostenübernahme für einen Pkw gehöre demnach nicht zu den zulässigen gesetzlichen Leistungen der Krankenkasse und dürfe nicht gewährt werden.

7 In dem am 09. September 2010 erhobenen Widerspruch führte der Kläger insbesondere aus, dass die Anschaffung eines Kfz bei Weitem wirtschaftlicher sei, als die Kostenübernahme für die zu erwartenden Fahrten.

8 Diesen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04. Januar 2011 (dem Kläger am 12. Januar 2011 zugestellt) zurück.

9 Am 21. Januar 2011 hat der Kläger unter Vertiefung seines Vorbringens aus dem Widerspruchsverfahren Klage erhoben. Die Durchführung der bereits im Verwaltungsverfahren im Einzelnen aufgelisteten Fahrten zu den ärztlichen Behandlungsterminen bzw. zu den ärztlich verordneten Therapien seien erforderlich. Der Kläger bedürfe einer umfassenden Behandlung insbesondere in den Abteilungen der Endokrinologie, Neurologie, Neurochirurgie, Urologie sowie Augenheilkunde. Nochmals sei auch auf die bereits eingereichte Übersicht über die exemplarisch für einen Zeitraum von vier Wochen erforderlichen Fahrten zu verweisen.

10 Überdies legte der Kläger eine Vielzahl von ärztlichen Attesten der ihn behandelnden Ärzte, insbesondere von Herrn Dr. Sch. vor.

11 Angesichts der Auflistung der erforderlichen Therapien seien auch die Voraus-setzungen des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 8 der Krankentransport-Richtlinie erfüllt. Ein entsprechender Ausnahmefall sei gegeben.

12 Der Kläger beantragt,

13 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 31. August 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04. Januar 2011 zu verurteilen, dem Kläger die notwendigen Fahrtkosten zu erstatten beziehungsweise einen Zuschuss für ein neu anzuschaffendes Kraftfahrzeug zu gewähren.

14 Die Beklagte beantragt,

15 die Klage abzuweisen.

16 Die Beklagte hat im Wesentlichen auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden verwiesen.

17 Nach der Beiladung vom 01. Juni 2011 verwies die Beigeladene, die im Verfahren keinen Antrag gestellt hat, darauf, dass dem Kläger von ihrer Seite keine Hilfe zur Beschaffung eines Kfz habe gewährt werden können, da eine Notwendigkeit der Versorgung mit einem Kfz zum Zwecke der Eingliederung in das Arbeitsleben nicht bestanden habe und auch andere gewichtige Gründe für die Notwendigkeit der Benutzung eines Kfz zum Zwecke der Eingliederung nicht zu erkennen gewesen seien. Der ablehnende Bescheid vom 21. März 2011 sei bestandskräftig. Im Übrigen handele es sich vorliegend bei den klägerseits geltend gemachten Fahrten um Fahrtkosten, über die nach § 60 SGB V zu entscheiden sei.

18 Soweit das Gericht die Klägerseite am 21. Juni 2011 nochmals gebeten hatte, in einer detaillierten Aufstellung darzulegen, welche ärztlich veranlassten Behandlungstermine der Kläger wöchentlich wiederholend über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten wahrnehmen müsse und ob dieser bislang einen ordnungsgemäßen Antrag auf vorherige Genehmigung der Krankentransporte auf ärztliche Verordnung hin eingereicht habe, hat er nochmals vorgetragen, dass er aufgrund seiner bekannten Grunderkrankungen ständig Arzt- und Therapietermine wahrnehmen müsse und hierbei von seiner Mutter begleitet werde. Mit Schriftsatz vom 01. März 2013 wurde nochmals die bereits eingereichte Übersicht der notwendigen ärztlichen Termine bzw. ärztlich verordneten Therapien über einen Zeitraum von vier Wochen zur Akte gereicht.

19 Wegen des Sachverhaltes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie dem der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend verwiesen. Der Inhalt vorgenannter Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und liegt der Entscheidung zu Grunde.

Entscheidungsgründe

20 Die zulässige Klage ist in der Sache abzuweisen.

21 Der angefochtene Bescheid verletzt den Kläger nicht in subjektiven Rechten (§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG).

22 An einer Entscheidung im vorliegenden Verfahren war das Gericht nicht gehindert. Die Ladung zum Termin ist fristgerecht am 03. Januar 2013 veranlasst worden. Soweit der Klägervertreter am 01. März 2013 mitgeteilt hat, dass er sich am 06. März 2013 in einem bereits lange geplanten Urlaub befinde und die Ladung in seiner Kanzlei falsch zugeordnet worden sei, hatte er jedoch nur „gegebenenfalls“ um Terminsverlegung gebeten; soweit dies aus Sicht des Gerichtes nicht notwendig sei, bitte er um Entscheidung.

23 Da im vorliegenden Verfahren die Beteiligten ausreichend Gelegenheit hatten, jeweils ihren rechtlichen Standpunkt darzulegen und die erforderlichen tatsächlichen Ausführungen zu machen, war das Verfahren entscheidungsreif, so dass eine Terminsverlegung gerichtsseitig nicht als sachdienlich erachtet worden ist.

24 Rechtsgrundlage der vorliegend geltend gemachten Fahrtkosten ist § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V, wonach die Krankenkasse Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinien) festlegt, zu übernehmen hat.

25 Nach § 8 Abs. 1 Krankentransport-Richtlinien können in besonderen Ausnahmefällen Fahrten zu ambulanten Behandlungen bei zwingender medizinischer Notwendigkeit von der Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Sie bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse.

26 Nach § 8 Abs. 2 Krankentransport-Richtlinien sind die Voraussetzungen für eine Verordnung und Genehmigung dann gegeben, wenn der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, dass eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

27 Diese Voraussetzungen sind in der Regel bei Dialysebehandlung, onkologischer Strahlentherapie und onkologischer Chemotherapie erfüllt.

28 Daneben kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung dann verordnet und genehmigt werden, wenn der Versicherte einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid gem. SGB XI in die Pflegestufe 2 oder 3 bei der Verordnung vorlegt. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung auch Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach dem Vorgenannten besitzen, wenn diese von einer vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen (§ 8 Abs. 3 Krankentransport-Richtlinien).

29 Nach § 8 Abs. 4 Krankentransport-Richtlinien ist die zwingende medizinische Notwendigkeit einer Verordnung der Fahrten und des Beförderungsmittels zu begründen. Fahrten für die ein medizinisch zwingender Grund nicht vorliegt, z. B. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen, sind keine Krankenkassenleistungen.

30 § 9 Krankentransport-Richtlinien bestimmt, dass Fahrten nach § 8 Krankentransport-Richtlinien einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkassen bedürfen. Genehmigungspflichtige Verordnungen sind der Krankenkasse frühzeitig vorzulegen. Dauer und Umfang der Genehmigung werden von der Krankenasse festgelegt.

31 Angesichts der vom Kläger dargelegten schweren Hypophysenerkrankung und der aus dieser folgenden gesundheitlichen Auswirkungen sowie weiter der insbesondere auch in den ärztlichen Attesten dargelegten Notwendigkeit von ärztlichen Behandlungen bzw. ärztlich verordneten Therapien (insbesondere ist hier auf das Attest von Herrn Dr. Sch. vom 14. Januar 2010 zu verweisen) sprechen gute Gründe dafür, dass der Kläger mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, dass eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und dass weiter diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Kläger in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Insofern spricht auch vieles dafür, dass eine wertungsmäßige Vergleichbarkeit mit den Ausnahmefällen nach § 8 Krankentransport-Richtlinie, Anlage 2, vorliegt.

32 Allerdings setzt nach den vorgenannten Normen der §§ 8 und 9 Krankentransport-Richtlinien die Übernahme der Fahrtkosten zur ambulanten Krankenbehandlung eine vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse voraus, der wiederum eine Antragstellung unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vorauszugehen hat.

33 Hierauf hatte die Beklagte den Kläger bereits im Schriftsatz vom 27. Juli 2010 sowie im Bescheid vom 31. August 2010 hingewiesen. Gleichermaßen hatte das Gericht in seiner Verfügung vom 21. Juni 2011 auf diese Voraussetzung hingewiesen. Dennoch hat der Kläger bis zuletzt eine solche ärztliche Verordnung nicht im Rahmen des hier streitgegenständlichen Antrages bei der Beklagten eingereicht.

34 Einer abschließenden Entscheidung, ob ein Ausnahmefall nach Maßgabe des § 8 Krankentransport-Richtlinie vorliegt, bedarf es aus materieller Sicht nicht, da das formelle Genehmigungserfordernis vorliegend nicht erfüllt ist.

35 Soweit der Kläger darauf hingewiesen hat, dass angesichts der Vielzahl der durchgeführten ärztlichen Behandlungen und ärztlich verordneten Therapien die Ausstellung einer jeweiligen Verordnung zum Krankentransport nicht zumutbar sei, ist darauf zu verweisen, dass eine solche ärztliche Verordnung bei einer notwendigen Dauerbehandlung auch umfassend ausgestellt werden kann. Der notwendige Inhalt einer ärztlichen Verordnung ergibt sich aus Anlage 1 zur Krankentransport-Richtlinie. In der Verordnung hat der Vertragsarzt insbesondere anzugeben: das medizinisch notwendige Transportmittel, die Begründung der zwingenden medizinischen Notwendigkeit möglichst unter Angabe des Diagnoseschlüssels nach ICD-10, die Hauptleistung der Krankenkasse für die der Transport als Nebenleistung erbracht wird, Ausgangs- und Zielort, Art des Transportes, Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden, besonders anzugebende Leistungen, bei Fahrten zur ambulanten Behandlung Angabe des Ausnahmefalls nach § 8 Krankentransport-Richtlinien. Insbesondere sind bei den besonders anzugebenden Leistungen auch Aussagen zum Zeitraum einer Serienverordnung zulässig.

36 Das bedeutet bezogen auf den vorliegenden Fall, dass im Rahmen einer ärztlichen Verordnung auch eine entsprechende Dauer- bzw. Serienverordnung möglich ist. Insofern hätte der Arzt darzulegen, welcher ambulanten ärztlichen Behandlungen und ärztlich verordneten Therapien der Kläger bedarf. Für die einzelnen notwendigen Behandlungen wäre überdies anzugeben, in welcher Häufigkeit wöchentlich bzw. monatlich diese durchzuführen sind und darüber hinaus über welchen Zeitraum die jeweiligen Behandlungen zu erbringen sind.

37 Auch wenn nicht verkannt wird, dass das Ausstellen einer derartigen Verordnung angesichts der Vielzahl der beim Kläger offenbar notwendigen Behandlungen, einen erheblichen Aufwand bedeutet, so ist es nach Auffassung der Kammer jedoch keinesfalls unzumutbar, eine solche ärztliche Verordnung zu verlangen. Mithin ist an den formellen Voraussetzungen der Übernahme der Fahrtkosten zu den ambulanten Behandlungen nach Maßgabe der §§ 8 und 9 Krankentransport-Richtlinien festzuhalten.

38 Insofern wird dem Kläger dringend angeraten, dafür Sorge zu tragen, dass nunmehr schnellstmöglich unter Berücksichtigung der vorstehenden Ausführungen eine entsprechende Verordnung bei der Krankenkasse zur Überprüfung einer Kostenübernahme eingereicht wird.

39 Soweit die Beklagte im Termin zur mündlichen Verhandlung eine Liste zur Übernahme von Fahrtkosten vorgelegt hat, handelte es sich hierbei um die privilegierten Fahrten zu stationären Behandlungen bzw. Rettungsfahrten, wie auch die gesetzliche Betreuerin des Klägers bestätigt hat; deren Kostenübernahme richtet sich nach § 60 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V. Dass die Beklagte diese Kosten zu übernehmen hat, steht, wie insbesondere die Kostenerstattung nach der vorgelegten Aufstellung zeigt, auch nicht im Streit, zumal hier das vorgenannte Antrags- und Genehmigungserfordernis nach § 60 SGB V sowie §§ 8 und 9 Krankentransport-Richtlinien keine Geltung beansprucht.

40 Dem Kläger steht gegen die Beklagte auch kein Anspruch auf Zuschuss bzw. Übernahme der Kosten für die Anschaffung eines Kfz zu, welches von seiner Mutter genutzt werden soll, um die Fahrten zu den Behandlungsterminen wahrzunehmen.

41 Nach § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

42 Ein normal ausgestattetes Kfz, welches nicht vom Kläger, sondern seiner Mutter zur Wahrnehmung von Behandlungsterminen des Klägers genutzt werden soll, stellt unzweifelhaft lediglich einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar. Es fehlt bereits an einer medizinisch geprägten Primärfunktion. Das Auto wird lediglich - wie beim Einsatz in allen Bevölkerungsgruppen - als Transportmittel genutzt.

43 Nach alledem war die Klage abzuweisen.

44 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.