Entscheidungsdatum: 2019-10-10
Aktenzeichen: 3 C 10/17
ECLI: ECLI:DE:BVerwG:2019:101019U3C10.17.0
Dokumenttyp: Urteil
Normen: Art 12 Abs 1 GG, § 1 Abs 1 HeilprG, § 1 Abs 2 HeilprG, § 2 Abs 1 HeilprG, § 5 HeilprG, § 2 Abs 1 Nr 1 BeArbThG, § 2 Abs 1 S 1 Buchst i HeilprGDV 1, § 1 Abs 1 ErgThAPrV
Vorinstanz: vorgehend Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, 23. März 2017, Az: 9 S 1034/15, Urteilvorgehend VG Karlsruhe, 19. März 2015, Az: 9 K 1519/13, Urteil
Spruchkörper: 3. Senat
Sektorale Heilpraktikererlaubnis für das Gebiet der Ergotherapie
Eine Heiltätigkeit, die keine nennenswerte Gesundheitsgefährdung zur Folge haben kann, fällt nicht unter die Erlaubnispflicht des Heilpraktikergesetzes.
1 Die Klägerin begehrt von dem beklagten Land eine auf den Bereich der Ergotherapie beschränkte - sektorale - Heilpraktikererlaubnis.
2 Im Jahr 1989 wurde ihr die Erlaubnis erteilt, eine Tätigkeit unter der (damals gesetzlich vorgesehenen) Berufsbezeichnung "Beschäftigungs- und Arbeitstherapeutin" auszuüben. Im Jahr 2009 erwarb sie den akademischen Grad "Diplom-Ergotherapeutin (FH)". Sie ist in einer eigenen Praxis tätig. Ihren im Dezember 2011 gestellten Antrag auf Erteilung einer auf das Gebiet der Ergotherapie beschränkten Heilpraktikererlaubnis lehnte das Landratsamt Karlsruhe mit Bescheid vom 30. November 2012 ab. Es handele sich bei ergotherapeutischen Behandlungen nicht um Ausübung der Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes (HeilprG), da sie keine nennenswerten Gesundheitsgefahren zur Folge haben könnten. Zudem sei der Tätigkeitsbereich der Ergotherapie nicht hinreichend abgrenzbar. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies das Regierungspräsidium Karlsruhe mit Widerspruchsbescheid vom 5. Juni 2013 zurück. Die Ergotherapie lasse sich aufgrund ihres breit gefächerten Einsatzes nicht klar abgrenzen. Sie werde in praktisch allen medizinischen Fachbereichen zur Wiederherstellung und Förderung eingeschränkter körperlicher und kognitiver Fähigkeiten angewendet, z.B. in der Pädiatrie, Orthopädie, Chirurgie, Inneren Medizin, Psychiatrie, Neurologie und Geriatrie. Die mangelnde Abgrenzbarkeit des Tätigkeitsfeldes stehe auch der Durchführung einer sektoralen Kenntnisüberprüfung auf diesem Gebiet entgegen. Ob von ergotherapeutischen Behandlungen nennenswerte Gesundheitsgefahren ausgehen könnten, könne dahingestellt bleiben.
3 Im Klageverfahren hat die Klägerin beantragt, den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide vom 30. November 2012 und 5. Juni 2013 zu verpflichten, über ihren Erlaubnisantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden, hilfsweise festzustellen, dass sie für selbstständige Behandlungen aus dem Aufgabenkreis der ihr erteilten Erlaubnis zur Ausübung einer Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" keiner Heilpraktikererlaubnis bedarf. Das Verwaltungsgericht Karlsruhe hat der Klage mit Urteil vom 19. März 2015 im Hauptantrag stattgegeben. Die dagegen gerichtete Berufung des Beklagten hat der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg mit Urteil vom 23. März 2017 zurückgewiesen. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt: Die von der Klägerin beabsichtigte Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden ohne ärztliche Verordnung erfülle die Voraussetzungen der erlaubnispflichtigen Heilkundeausübung im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG. Die Tätigkeit erfordere heilkundliche Fachkenntnisse und könne nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben. Die Gefahrengeneigtheit der Ergotherapie lasse sich auch ohne Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens bejahen. Es könne bereits davon ausgegangen werden, dass mit der Anwendung mancher ergotherapeutischen Behandlungsmethoden unmittelbare Gesundheitsrisiken verbunden seien. Unabhängig davon drohten jedenfalls mittelbare Gefährdungen, weil Patienten im Einzelfall davon absehen könnten, einen Arzt aufzusuchen, obwohl dies geboten wäre. Die Erlaubnispflicht nach dem Heilpraktikergesetz entfalle nicht deshalb, weil die Klägerin ausgebildete Ergotherapeutin sei. Dieser Berufsabschluss berechtige nicht zur Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung und somit nicht zur selbstständigen Ausübung der Heilkunde. Das Verwaltungsgericht habe auch zu Recht angenommen, dass die Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Ergotherapie erteilt werden dürfe. Der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit sei hinreichend bestimmt, weil das Gebiet der Ergotherapie hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar sei. Der Tätigkeitsumfang werde durch die staatliche Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Ergotherapeuten definiert. Zudem handele es sich um ein in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenes Heilmittel. Dass zur Ergotherapie auch Methoden zählten, die nicht dem Heilkundebereich zuzuordnen seien oder bei denen die Zuordnung zweifelhaft sein könnte, stehe der Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis nicht entgegen. Für die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Beurteilung der Ausdifferenziertheit und Abgrenzbarkeit bestehe kein Anlass. Es handele sich dabei nicht um medizinisch-fachliche Tatsachen, die einem Beweis zugänglich wären. Ein Ergotherapeut sei allerdings allein kraft seiner Ausbildung nicht zu einer Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung befähigt. Zum Schutz der Patienten sei deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die in der Ausbildung nicht vermittelten Kenntnisse für eine eigenverantwortliche ergotherapeutische Heilkundetätigkeit nachgewiesen würden.
4 Gegen dieses Urteil wendet sich der Beklagte mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision. Zur Begründung macht er im Wesentlichen geltend: Der Verwaltungsgerichtshof habe seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung verletzt. Er hätte ein Sachverständigengutachten dazu einholen müssen, ob ergotherapeutische Behandlungen geeignet seien, unmittelbare oder mittelbare Gesundheitsgefährdungen hervorzurufen, und ob das Gebiet der Ergotherapie hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar sei. Zudem hätte er weiter aufklären müssen, ob die Ergotherapie überwiegend von Tätigkeiten geprägt sei, die heilkundliche Fachkenntnisse erforderten. Die Einstufung der ergotherapeutischen Behandlungsmethoden als insgesamt heilkundliche Tätigkeit sei nur nachvollziehbar, sofern der heilkundliche Tätigkeitsanteil den nicht-heilkundlichen Anteil weit überwiege. Das Berufungsurteil lasse im Unklaren, welche Verrichtungen dem Bereich der Heilkundeausübung zuzuordnen seien und wie sie vom nicht-heilkundlichen Bereich abzugrenzen seien. Es gebe eine Vielzahl ergotherapeutischer Therapieformen, die nicht eindeutig oder ausschließlich heilkundlicher Natur seien. Die für die Erlaubniserteilung erforderliche Abgrenzbarkeit der heilkundlichen Tätigkeit sei deshalb nicht gegeben. Es sei zudem verfehlt, die Vorschriften über die Versorgung mit Heilmitteln zur Bestimmung des Berufsbildes der Ergotherapie heranzuziehen. Das Berufungsurteil beruhe außerdem auf einer unrichtigen Auslegung des Heilpraktikerrechts. Eine weitere Aufsplitterung der Heilpraktikererlaubnis stehe nicht im Einklang mit dem vom Heilpraktikergesetz bezweckten Gesundheitsschutz der Bevölkerung und widerspreche der staatlichen Schutzverpflichtung aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. Der Gesetzgeber habe bewusst davon abgesehen, den Gesundheitsfachberufen die Befugnis zur selbstständigen Ausübung der Heilkunde einzuräumen. Die Zulassung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis für Ergotherapie und der damit verbundenen eingeschränkten Kenntnisüberprüfung höhle das gesetzliche Schutzkonzept aus und gefährde die Patientensicherheit. Wegen der fehlenden Abgrenzbarkeit der Ergotherapie sei es nicht möglich, die Kenntnisse zu bestimmen, die für die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Behandlungen erforderlich seien. Es bestehe die Gefahr fehlerhafter Erstdiagnosen. Vor Beginn einer ergotherapeutischen Maßnahme müsse stets eine ausführliche Diagnostik stehen. Ohne ärztlichen Befund könne kein sinnvolles Therapiekonzept erstellt werden, schwerwiegende Grunderkrankungen würden möglicherweise nicht rechtzeitig erkannt und behandelt. Aufgrund des weiten Einsatzgebietes der Ergotherapie, das praktisch alle medizinischen Fachbereiche berühre, bedürfe es einer umfassenden Kenntnisüberprüfung. Damit entfalle aber der Grund für die Zulassung einer sektoralen Erlaubnis. Die Änderungen des Heilpraktikerrechts durch Art. 17e und Art. 17f des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23. Dezember 2016 zeigten die Absicht des Gesetzgebers, das Niveau der Überprüfung der Heilpraktikeranwärter im Interesse des Patientenschutzes zu erhöhen. Die Zulassung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis für das Gebiet der Ergotherapie widerspreche diesem Ziel. Soweit der Verwaltungsgerichtshof auf das Bestehen einer systematischen Unstimmigkeit verweise, die sich daraus ergebe, dass der Gesetzgeber einerseits Gesundheitsfachberufe mit erheblichen Qualifikationsanforderungen geschaffen habe und andererseits über das Heilpraktikergesetz die Möglichkeit der Heilkundeausübung allein aufgrund einer Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt beibehalten habe, berücksichtige er nicht, dass sich diese Unstimmigkeit aufgrund der gestiegenen Anforderungen an die Kenntnisüberprüfung erheblich verringert habe.
5 Die Klägerin verteidigt das angegriffene Berufungsurteil.
6 Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht teilt die Rechtsauffassung des Beklagten.
7 Die zulässige Revision des Beklagten hat Erfolg. Das angefochtene Berufungsurteil verletzt Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Der Beklagte hat die Feststellung des Verwaltungsgerichtshofs, die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Methoden zur Krankenbehandlung könne nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben, mit durchgreifenden Revisionsgründen angegriffen (§ 137 Abs. 2 VwGO). Der Senat kann ohne hinreichende Feststellungen zur Gefahrengeneigtheit der Ergotherapie nicht abschließend entscheiden, ob der Klägerin eine Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf das Gebiet der Ergotherapie erteilt werden darf. Daher ist das Berufungsurteil aufzuheben und die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an den Verwaltungsgerichtshof zurückzuverweisen (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO).
8 1. Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin sind § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung (Heilpraktikergesetz - HeilprG) vom 17. Februar 1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2, veröffentlichten bereinigten Fassung) in Verbindung mit der Ersten Durchführungsverordnung zum Heilpraktikergesetz (1. DVO-HeilprG) vom 18. Februar 1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2-1, veröffentlichten bereinigten Fassung), jeweils zuletzt geändert durch Gesetz vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3191, 3219). Danach bedarf der Erlaubnis, wer die Heilkunde ausüben will, ohne als Arzt bestallt zu sein. Auf die Erteilung der Erlaubnis besteht ein Rechtsanspruch, wenn kein - rechtsstaatlich unbedenklicher - Versagungsgrund nach § 2 Abs. 1 Satz 1 der 1. DVO-HeilprG eingreift (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 13. Dezember 2012 - 3 C 26.11 - BVerwGE 145, 275 Rn. 11 und vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 9 m.w.N.).
9 2. Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen. Wegen der mit dem Erlaubniszwang verbundenen Beschränkung der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG fallen darunter nur solche Heilbehandlungen, die heilkundliche Fachkenntnisse erfordern und gesundheitliche Schäden verursachen können, wobei ein nur geringfügiges Gefährdungspotential nicht ausreicht (stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 26. August 2010 - 3 C 28.09 - Buchholz 418.04 Heilpraktiker Nr. 25 Rn. 18 m.w.N.). Der Verwaltungsgerichtshof hat rechtsfehlerfrei angenommen, dass die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Methoden zur Krankenbehandlung heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt (a)). Seine weitere Feststellung, die selbstständige Ausübung der Ergotherapie sei mit der Gefahr nennenswerter gesundheitlicher Schäden verbunden, leidet hingegen an Rechtsfehlern (b)).
10 a) Die Ausbildungs- und Prüfungsanforderungen für den Beruf des Ergotherapeuten zeigen, dass die Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden heilkundliche Fachkenntnisse erfordert. Nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 des Gesetzes über den Beruf der Ergotherapeutin und des Ergotherapeuten (Ergotherapeutengesetz - ErgThG) vom 25. Mai 1976 (BGBl. I S. 1246, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15. August 2019 <BGBl. I S. 1307>) setzt die Erlaubnis, eine Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" oder "Ergotherapeut" auszuüben, eine dreijährige Ausbildung und das Bestehen der staatlichen Prüfung zum Ergotherapeuten voraus. Gemäß § 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1 (Teil A) der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten (Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung - ErgThAPrV) vom 2. August 1999 (BGBl. I S. 1731, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15. August 2019 <BGBl. I S. 1307>) umfasst der theoretische und praktische Unterricht unter anderem die Unterrichtsfächer Biologie, beschreibende und funktionelle Anatomie, Physiologie (180 Stunden), Allgemeine Krankheitslehre (30 Stunden), Spezielle Krankheitslehre einschließlich diagnostischer, therapeutischer, präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie psychosozialer Aspekte (Orthopädie, Rheumatologie, Innere Medizin und Geriatrie, Chirurgie/Traumatologie, Onkologie, Neurologie einschließlich der neuropsychologischen Störungen, Psychosomatik, Psychiatrie/Gerontopsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Pädiatrie und Neuropädiatrie) mit insgesamt 280 Stunden, Arzneimittellehre (20 Stunden), Grundlagen der Arbeitsmedizin (30 Stunden), Motorisch-funktionelle Behandlungsverfahren (100 Stunden), Neurophysiologische Behandlungsverfahren (100 Stunden) und Neuropsychologische Behandlungsverfahren (100 Stunden). Die praktische Ausbildung im motorisch-funktionellen, neurophysiologischen und neuropsychologischen Bereich beläuft sich auf 400 Stunden (§ 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1
11 Die Gesetzesmaterialien zum Ergotherapeutengesetz bestätigen ebenfalls, dass die Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Dort heißt es, der Beruf des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten sei ein nichtärztlicher Heilberuf, der hohe Anforderungen an die Ausbildung stelle, die sich neben psychologischen, pädagogischen, handwerklichen und sonstigen Fähigkeiten auf ein umfangreiches Wissen in der Medizin erstreckten. Weiter heißt es, die Tätigkeiten des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten beträfen zahlreiche Bereiche der Medizin und umfassten neben der speziellen Behandlung von psychisch kranken Menschen die Anwendung von besonderen Behandlungsweisen zur Wiedergewinnung oder Besserung der Bewegungsfähigkeit, zur Förderung von Gelenkmobilisation, Muskelkraft und Koordination (vgl. Begründung zum Entwurf eines Gesetzes über den Beruf des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, BT-Drs. 7/3113 S. 7 f.).
12 Nicht zu beanstanden ist, dass sich der Verwaltungsgerichtshof ergänzend auf die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) i.d.F. vom 19. Mai 2011 (BAnz Nr. 96 S. 2247), zuletzt geändert am 21. September 2017 (BAnz AT 23.11.2017 B1) gestützt hat. Die Ergotherapie ist ein gesetzlich vorgesehenes und durch die Heilmittel-Richtlinie vorgegebenes Heilmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 124 Abs. 1 SGB V, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Abs. 6 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1, §§ 35 ff. HeilM-RL/Erster Teil). Der Verwaltungsgerichtshof hat daraus zu Recht abgeleitet, dass die Heilmittel-Richtlinie das Berufsbild des Ergotherapeuten mitbestimmt, weil sie wesentliche Behandlungsmethoden und Therapieformen der Ergotherapie beschreibt (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 19). Danach dient eine motorisch-funktionelle Behandlung der gezielten Therapie krankheitsbedingter Störungen der motorischen Funktionen. Sie umfasst beispielsweise Maßnahmen zum Aufbau und Erhalt physiologischer Funktionen, zur Entwicklung und Verbesserung der Grob- und Feinmotorik, zur Vermeidung der Entstehung von Kontrakturen und zur Schmerzlinderung (§ 36 Abs. 1 und 2 HeilM-RL). Die sensomotorisch-perzeptive Behandlung erstreckt sich unter anderem auf Maßnahmen zur Desensibilisierung und Sensibilisierung einzelner Sinnesfunktionen und zur Hemmung und zum Abbau pathologischer Haltungs- und Bewegungsmuster (§ 37 Abs. 2 HeilM-RL). Auch der Zweite Teil der Heilmittel-Richtlinie (Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen - Heilmittelkatalog), Abschnitt III (Maßnahmen der Ergotherapie) veranschaulicht, dass die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Maßnahmen heilkundliche Fachkenntnisse erfordert.
13 Der Verwaltungsgerichtshof hat seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung (§ 86 Abs. 1 VwGO) nicht dadurch verletzt, dass er zur Beurteilung des Erfordernisses heilkundlicher Fachkenntnisse kein Sachverständigengutachten eingeholt hat. Einen förmlichen Beweisantrag hat der Beklagte in der Vorinstanz nicht gestellt. Die Notwendigkeit eines Sachverständigengutachtens brauchte sich dem Berufungsgericht auch nicht aufzudrängen. Nach der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung und den Bestimmungen der Heilmittel-Richtlinie ist nicht zweifelhaft, dass die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Methoden zur Krankenbehandlung heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Der Beklagte hat dies in den Gründen seiner angefochtenen Bescheide auch nicht in Frage gestellt. Das Gleiche gilt hinsichtlich seiner Beweisanregung in der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgerichtshof (vgl. Bl. 190 der Gerichtsakte).
14 Die Einholung eines Sachverständigengutachtens musste sich dem Verwaltungsgerichtshof auch nicht zur Beurteilung der Frage aufdrängen, ob die Ergotherapie (weit) überwiegend von Tätigkeiten geprägt ist, die heilkundliche Fachkenntnisse erfordern. Er hat angenommen, dass sich am Heilkundecharakter der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie nicht deshalb etwas ändere, weil zum Gebiet der Ergotherapie ebenso Methoden zählten, die für sich genommen keine heilkundlichen Fachkenntnisse erforderten. Das ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Die Einstufung der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie als Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG verlangt nicht, dass jede Maßnahme aus dem Bereich der Ergotherapie heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Der Heilkundecharakter hängt auch nicht davon ab, dass der heilkundliche Anteil des ergotherapeutischen Tätigkeitsfeldes eine bestimmte quantitative Schwelle überschreitet. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass dem heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzenden Tätigkeitsbereich erhebliches Gewicht zukommt, weil er einen bedeutsamen Bestandteil der eigenverantwortlich ausgeübten Tätigkeit ausmacht. Hier hat der Verwaltungsgerichtshof auf der Grundlage der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung und der Bestimmungen der Heilmittel-Richtlinie nachvollziehbar festgestellt, dass die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie in erheblichem Maß durch Behandlungsmaßnahmen geprägt ist, die heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzen.
15 b) Er ist des Weiteren davon ausgegangen, dass die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie sowohl mit unmittelbaren als auch mit mittelbaren Gesundheitsrisiken verbunden ist. Die dagegen erhobenen Rügen des Beklagten haben Erfolg.
16 aa) Der Verwaltungsgerichtshof begründet die mittelbare Gesundheitsgefährdung damit, dass ein Patient im Einzelfall davon absehen könnte, einen Arzt aufzusuchen, obwohl dies geboten wäre. Das wird den Anforderungen an die Abgrenzung einer nicht erlaubnispflichtigen Heiltätigkeit von der erlaubnispflichtigen Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 HeilprG nicht gerecht.
17 Eine Heiltätigkeit, die keine nennenswerte Gesundheitsgefährdung zur Folge haben kann, fällt nicht unter die Erlaubnispflicht des Heilpraktikergesetzes, auch wenn sie heilkundliche Fachkenntnisse erfordert (BVerwG, Urteil vom 25. Juni 1970 - 1 C 53.66 - BVerwGE 35, 308 <311>; Beschluss vom 28. Oktober 2009 - 3 B 39.09 - juris Rn. 3 m.w.N.). Voraussetzung für ein nennenswertes Risiko ist, dass die Wahrscheinlichkeit einer Gefährdung nicht nur geringfügig ist (BVerwG, Urteil vom 26. August 2010 - 3 C 28.09 - Buchholz 418.04 Heilpraktiker Nr. 25 Rn. 18). Allein die Möglichkeit, dass ein gebotener Arztbesuch unterbleibt, reicht nicht aus, um eine mittelbare Gesundheitsgefahr zu bejahen. Denn dies lässt sich nie ausschließen (BVerfG, Kammerbeschlüsse vom 7. August 2000 - 1 BvR 254/99 [ECLI:DE:BVerfG:2000:rk20000807.1bvr025499] - NJW 2000, 2736 und vom 3. Juni 2004 - 2 BvR 1802/02 [ECLI:DE:BVerfG:2004:rk20040603.2bvr180202] - BVerfGK 3, 237 <239>). Es muss vielmehr hinzukommen, dass die in Rede stehende Heiltätigkeit als eine die ärztliche Behandlung ersetzende Tätigkeit erscheint. Maßgeblich dafür ist insbesondere der äußere Eindruck, der sich für die angesprochenen Patientenkreise aus der fraglichen Heiltätigkeit ergibt (BVerwG, Urteil vom 26. August 2010 - 3 C 28.09 - Buchholz 418.04 Heilpraktiker Nr. 25 Rn. 18 und 28 ff.). Den Feststellungen des Verwaltungsgerichtshofs lässt sich nicht entnehmen, dass die von der Klägerin beabsichtigte eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden gegenüber den sie aufsuchenden Patienten den äußeren Eindruck vermittelt, eine ärztliche Behandlung zu ersetzen. Die Ausführungen in dem angegriffenen Berufungsurteil beschränken sich im Wesentlichen auf die Erwägung, dass Patienten, die schon einmal ergotherapeutisch behandelt worden sind, im Fall einer (unerkannten) Neu- oder Wiedererkrankung geneigt sein könnten, statt eines Arztes einen eigenverantwortlich tätigen Ergotherapeuten aufzusuchen. Diese Möglichkeit genügt aber, wie gezeigt, nicht für die Annahme einer nennenswerten mittelbaren Gesundheitsgefahr.
18 bb) Die Feststellung einer unmittelbaren Gesundheitsgefährdung beruht auf einer unzureichenden Sachverhaltsaufklärung und trägt deshalb die berufungsgerichtliche Annahme einer zur Erfüllung des Heilkundebegriffs führenden Gefahrengeneigtheit ebenfalls nicht.
19 Der Verwaltungsgerichtshof hat zur Begründung lediglich ausgeführt, es könne davon ausgegangen werden, dass durch die Anwendung (mancher) ergotherapeutischer Behandlungsmethoden unmittelbar Gefahren hervorgerufen werden könnten. Weiter begründet und konkretisiert hat er das nicht. Damit bleibt, wie der Beklagte zu Recht einwendet, im Unklaren, um welche Methoden es sich handelt und ob es dabei um einen Tätigkeitsbereich geht, der für die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie von erheblichem Gewicht ist. Darauf kommt es aber entscheidungserheblich an. Die von der Klägerin beantragte Erlaubnis knüpft an das Gebiet der Ergotherapie an. Entsprechend ist auch die Beurteilung des Heilkundecharakters gebietsbezogen vorzunehmen. Danach setzt die Einstufung der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie als Heilkundeausübung voraus, dass die Heiltätigkeit in erheblichem Maß durch ergotherapeutische Methoden geprägt ist, die nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben können.
20 Der Senat kann die erforderlichen tatsächlichen Feststellungen nicht selbst treffen. Anders als im Fall der Logopädie (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 [ECLI:DE:BVerwG:2019:101019U3C8.17.0] -) ist die Gefahrengeneigtheit ergotherapeutischer Behandlungsmethoden keine allgemeinkundige Tatsache im Sinne von § 173 Satz 1 VwGO, § 291 ZPO. Die ergotherapeutische Tätigkeit umfasst Maßnahmen, die darauf gerichtet sind, durch Anwendung aktivierender und handlungsorientierter Methoden und Verfahren, mit Hilfe der Betätigung von Handfertigkeiten und handwerklichen Fähigkeiten sowie durch Erlernung beruflicher Kenntnisse motorische, sensorische, psychische und kognitive Störungen zu beheben oder zu lindern und eine Eingliederung in Beruf und Alltag zu erreichen. Dabei dienen die beschäftigungstherapeutischen Verfahren vor allem der Wiederherstellung von Grundfunktionen beim Patienten und der Wiedereingliederung in das Alltagsleben, während die arbeitstherapeutischen Verfahren auf eine Wiedereingliederung in das Arbeits- und Berufsleben zielen (BT-Drs. 7/3113 S. 6 f.). Zum Einsatz kommen adaptiertes Übungsmaterial, funktionelle, spielerische, handwerkliche und gestalterische Techniken sowie lebenspraktische Übungen (vgl. Anlage 1 zu § 1 Abs. 1 ErgThAPrV, Teil A, Nr. 13 und 21; § 35 Abs. 2 HeilM-RL). Danach erschließt sich nicht ohne Weiteres, welche nennenswerten Gesundheitsgefährdungen mit der Anwendung ergotherapeutischer Maßnahmen verbunden sein können. Ohne Einbeziehung fachkundiger Stellungnahmen lässt sich die Gefahrengeneigtheit der eigenverantwortlichen Ausübung der Ergotherapie daher nicht beurteilen.
21 3. Mangels ausreichender tatsächlicher Feststellungen zu den unmittelbaren Gesundheitsgefährdungen kann der Senat nicht abschließend entscheiden, ob der Klägerin eine Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf das Gebiet der Ergotherapie erteilt werden darf. Die Erlaubniserteilung ist nicht aus anderen Rechtsgründen ausgeschlossen.
22 a) Sollte die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Methoden zur Krankenbehandlung als Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG einzustufen sein, handelte es sich um eine heilkundliche Tätigkeit, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden darf.
23 Die Erlaubnispflicht nach dem Heilpraktikergesetz entfiele nicht deshalb, weil die Klägerin ausgebildete Ergotherapeutin ist. Das hat der Senat für die Ausübung der Heilkunde durch einen ausgebildeten Physiotherapeuten oder Logopäden bereits entschieden (BVerwG, Urteile vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 12 ff. und vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 [ECLI:DE:BVerwG:2019:101019U3C8.17.0] -). Für den Bereich der Ergotherapie gilt nichts Anderes. Die der Klägerin erteilte Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" berechtigt nicht zur Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung und damit nicht zur Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG. Das Berufsrecht unterscheidet zwischen den Heilberufen, die eigenverantwortlich körperliche oder seelische Krankheiten, Leiden oder Schäden beim Menschen behandeln dürfen (Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut, Heilpraktiker), und den Gesundheitsfachberufen, die zur Krankenbehandlung grundsätzlich nur aufgrund ärztlicher Verordnung befugt sind. Das gesetzlich fixierte Berufsbild des Ergotherapeuten zählt zur zweiten Gruppe (vgl. BT-Drs. 7/3113 S. 6 <ärztlich überwachte Behandlungen> und S. 8 <übt seine Tätigkeit unter ärztlicher Anleitung aus>). Nach den berufungsgerichtlichen Feststellungen ist die Ausbildung darauf ausgerichtet, dass der Ergotherapeut anhand einer vom Arzt angegebenen Diagnose die Einzelheiten der ergotherapeutischen Behandlung abklärt und durchführt. Dementsprechend beschränken sich die Ausbildungsinhalte auf Kenntnisse und Fähigkeiten für eine ergotherapeutische Befunderhebung, Behandlungsplanung und -durchführung. In dem dafür notwendigen Umfang erstreckt sich der Unterrichtsstoff auch auf medizinische Fächer. Dagegen vermittelt die Ausbildung nicht die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten für eine Erstdiagnose im Sinne einer ärztlichen Differentialdiagnostik (vgl. § 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1
24 Die gesetzliche Ausgestaltung des Berufsbildes des Ergotherapeuten als Gesundheitsfachberuf bedeutet aber auf der anderen Seite keine Sperre für eine entsprechende Heiltätigkeit auf der Grundlage einer Heilpraktikererlaubnis. Die eigenverantwortliche Heilbehandlung von Patienten mit den Methoden der Ergotherapie bleibt unter den Voraussetzungen des Heilpraktikergesetzes weiter möglich (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 17).
25 b) In der Rechtsprechung des Senats ist auch geklärt, dass die Heilpraktikererlaubnis teilbar ist. Das Heilpraktikergesetz enthält weder dem Wortlaut nach noch nach seinem Sinn und Zweck ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Seit Inkrafttreten des vorkonstitutionellen Gesetzes haben sich die Berufsbilder auf dem Sektor der Gesundheitsberufe in damals nicht vorhersehbarer Weise ausdifferenziert. Die Vorschriften des Heilpraktikergesetzes müssen daher im Lichte der Freiheit der Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG durch Auslegung an die gegenwärtigen Gegebenheiten angepasst werden. Danach ist eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung und der Patienten nicht erforderlich und deshalb unverhältnismäßig, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet ausüben will, dessen Tätigkeitsumfang hinreichend ausdifferenziert ist. In einem solchen Fall reicht es aus, eine auf dieses Gebiet beschränkte Erlaubnis zuzusprechen, solange sichergestellt ist, dass der Antragsteller die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet (BVerwG, Urteile vom 21. Januar 1993 - 3 C 34.90 - BVerwGE 91, 356 <361>, vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 18 und vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 [ECLI:DE:BVerwG:2019:101019U3C8.17.0] -).
26 Die Anerkennung sektoraler Beschränkungen der Heilpraktikererlaubnis beruht darauf, dass im Bereich der Gesundheitsberufe durch den Gesetzgeber einerseits Berufsbilder mit erheblichen Qualifikationsanforderungen festgelegt werden und andererseits über das Heilpraktikergesetz die Möglichkeit aufrechterhalten bleibt, allein aufgrund einer Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG) eigenverantwortlich Patienten zu behandeln. Darin liegt eine systematische Unstimmigkeit, die sich dadurch jedenfalls abmildern lässt, dass der Zugang zu abgrenzbaren heilkundlichen Betätigungsfeldern durch entsprechend beschränkte Heilpraktikererlaubnisse eröffnet wird (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 20).
27 Die Änderungen des Heilpraktikergesetzes und der Ersten Durchführungsverordnung durch Art. 17e und 17f des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3191, 3219) haben an dieser systematischen Unstimmigkeit nichts Grundlegendes geändert. Der neu gefasste § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG sieht wie bisher eine Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten des Antragstellers durch das Gesundheitsamt vor, um festzustellen, ob die Ausübung der Heilkunde durch den Betreffenden eine Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung bedeuten würde. Neu ist der Zusatz, dass die Überprüfung auf der Grundlage von Leitlinien zur Überprüfung von Heilpraktikeranwärtern durchzuführen ist. Zudem ist die Regelung dahingehend ergänzt worden, dass bei der Gefahrenabwehrprüfung auch die einzelnen Patientinnen und Patienten, die den Heilpraktiker aufsuchen, in den Blick zu nehmen sind (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf des Dritten Pflegestärkungsgesetzes, BT-Drs. 18/10510 S. 142). Das Bundesministerium für Gesundheit hat gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 der 1. DVO-HeilprG unter dem 7. Dezember 2017 die Heilpraktikerüberprüfungsleitlinien bekannt gemacht, die zum 22. März 2018 in Kraft getreten sind (BAnz AT 22.12.2017 B5). Dabei handelt es sich um eine Weiterentwicklung der Leitlinien für die Überprüfung von Heilpraktikeranwärtern, die das Ministerium im September 1992 veröffentlicht hatte und die seither als Grundlage der Kenntnisüberprüfung dienten (BT-Drs. 18/10510 S. 141 f.; Leitlinien vom 7. Dezember 2017, Präambel). Die Neufassung des § 2 Abs. 1 der 1. DVO-HeilprG wird flankiert durch eine Änderung des § 2 Abs. 1 HeilprG (vgl. BT-Drs. 18/10510 S. 141 f.). Der Rechtscharakter der Kenntnisüberprüfung ist danach unverändert geblieben. Sie fragt weiterhin keinen bestimmten Ausbildungsstand ab, sondern dient der Abwehr von Gefahren im konkreten Einzelfall (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 22 m.w.N.). Entsprechend orientieren sich auch die Heilpraktikerüberprüfungsleitlinien vom 7. Dezember 2017 am Ziel der Gefahrenabwehr. Sie sollen die Feststellung ermöglichen, ob der Antragsteller die Grenzen seiner Kenntnisse und Fähigkeiten zuverlässig einschätzt, sich der Gefahren bei Überschreitung dieser Grenzen bewusst sowie bereit ist, sein Handeln angemessen daran auszurichten (vgl. Leitlinien vom 7. Dezember 2017, Absatz 5 der Präambel).
28 c) Die Feststellung des Verwaltungsgerichtshofs, das Gebiet der Ergotherapie sei hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar, lässt keinen Rechtsfehler erkennen.
29 Der Tätigkeitsumfang wird durch die in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten aufgeführten Ausbildungsinhalte (Anlage 1 zu § 1 Abs. 1 ErgThAPrV) beschrieben und definiert. Es handelt sich zudem um ein gesetzlich vorgesehenes und durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgegebenes Heilmittel. Wegen dieses normativen Rahmens ist nicht zu besorgen, dass in der Praxis Unklarheiten darüber bestehen könnten, ob eine bestimmte Behandlungsmaßnahme zur Ergotherapie zählt oder nicht. Die dagegen erhobenen Rügen des Beklagten greifen nicht durch.
30 aa) Dass das Ergotherapeutengesetz anders als § 8 des Gesetzes über die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG) keine ausdrückliche Beschreibung des Ausbildungsziels enthält, steht der Abgrenzbarkeit des Tätigkeitsbereichs nicht entgegen. Die Aufgabenstellung des Berufs des Ergotherapeuten ergibt sich hinreichend klar aus den Ausbildungsinhalten, den Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 7/3113 S. 6 ff.) und aus der Heilmittel-Richtlinie (vgl. §§ 35 ff. HeilM-RL).
31 bb) An der erforderlichen Abgrenzbarkeit fehlt es auch nicht deshalb, weil sich andere Berufe ebenfalls mit Fachdisziplinen der Ergotherapie befassen. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass das Tätigkeitsfeld des Ergotherapeuten genügend ausdifferenziert und umrissen ist. Teilweise Überschneidungen (Schnittmengen) mit den fachlichen Kenntnissen und Fähigkeiten anderer Berufsbilder und mit deren Tätigkeitsbereich könnten nur dann entgegenstehen, wenn sich deswegen der Umfang der erlaubten ergotherapeutischen Heiltätigkeit nicht bestimmen ließe.
32 cc) Eine hinreichende Abgrenzbarkeit der Ergotherapie wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass zur ergotherapeutischen Tätigkeit auch nicht-heilkundliche Verfahren, Behandlungsmethoden und Therapieformen zählen. Daraus ergeben sich keine Schwierigkeiten für die Bestimmung des Umfangs der erlaubten Heiltätigkeit. Ergotherapeutische Maßnahmen, die keine Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG sind, unterfallen nicht der Erlaubnispflicht des § 1 Abs. 1 HeilprG. Auf sie würde sich daher die sektorale Heilpraktikererlaubnis nicht erstrecken. Insoweit ergeben sich keine Unterschiede zur Erteilung einer unbeschränkten Erlaubnis. Erlaubnisgegenstand ist nach § 1 Abs. 1 und 2 HeilprG allein die erlaubnispflichtige heilkundliche Tätigkeit.
33 Abgrenzungsprobleme entstehen auch nicht in Bezug auf die Strafvorschrift des § 5 HeilprG. Die nicht-heilkundlichen ergotherapeutischen Tätigkeiten werden von § 5 HeilprG tatbestandlich nicht erfasst, weil es sich nicht um Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 HeilprG handelt. Jede heilkundliche Behandlungsmaßnahme darf im Fall der Erteilung der sektoralen Erlaubnis ausgeübt werden und ist damit nicht nach § 5 HeilprG strafbewehrt.
34 Allerdings setzt die Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis für das Gebiet der Ergotherapie voraus, dass in diesem Gebiet die eigenverantwortliche Tätigkeit in erheblichem Maß durch Methoden geprägt ist, die dem heilkundlichen Bereich zuzurechnen sind. Hat die heilkundliche Tätigkeit nur einen geringen Umfang, kommt eine an das Gebiet der Ergotherapie anknüpfende Erlaubnis nicht in Betracht. Insoweit hat der Beklagte zu Recht gerügt, dass es auf die Ermittlung und Gewichtung der heilkundlichen im Verhältnis zu den nicht-heilkundlichen Verrichtungen ankommt. Ausreichend ist, dass dem heilkundlichen Bereich erhebliches Gewicht zukommt, weil er einen bedeutsamen Bestandteil der eigenverantwortlich ausgeübten Tätigkeit ausmacht. Das ist aber keine Frage der hinreichenden Abgrenzbarkeit, sondern - wie bereits ausgeführt - bei der Prüfung des Heilkundecharakters zu berücksichtigen.
35 dd) Unklarheiten über den Umfang der erlaubten Tätigkeit würden sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt beruflicher Fort- und Weiterbildungen von Ergotherapeuten ergeben. Fachliche Weiterbildungen und Zusatzqualifikationen, die sich im Rahmen der Aufgabenstellung des Berufsbildes und der Behandlungsmethoden und Therapieformen nach der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung halten, sind bei der Bestimmung des Tätigkeitsumfangs zu berücksichtigen.
36 d) Sollte der Klägerin eine Erlaubnis erteilt werden dürfen, muss sie sich dafür einer eingeschränkten Kenntnisüberprüfung unterziehen. Die diesbezüglichen Ausführungen des Verwaltungsgerichtshofs sind nicht zu beanstanden. Für den Umfang der nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG vorzunehmenden Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten des Antragstellers gilt das Verhältnismäßigkeitsgebot. Von ihm dürfen nur solche Kenntnisse und Fähigkeiten verlangt werden, die in einem Bezug zu der geplanten Heilkundetätigkeit stehen. Er muss keine Kenntnisse und Fähigkeiten nachweisen, die er für die beabsichtigte Tätigkeit nicht benötigt oder aufgrund seiner Ausbildung ohnehin schon besitzt (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 22).