Entscheidungsdatum: 2019-02-13
Aktenzeichen: B 6 KA 17/18 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2019:130219BB6KA1718B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 32 Abs 1 S 2 Ärzte-ZV
Vorinstanz: vorgehend SG Stuttgart, 21. Dezember 2016, Az: S 11 KA 1159/14vorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 18. April 2018, Az: L 5 KA 1229/17, Urteil
Spruchkörper: 6. Senat
Vertragsärztliche Versorgung - Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft - Vertretung
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. April 2018 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert wird auf 291 295,45 Euro festgesetzt.
1 I. Die Beteiligten streiten um eine Honorarberichtigung iH von 291 295,45 Euro wegen Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen in den Quartalen 4/2011 bis 4/2012. Zudem macht die Klägerin, eine Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft, BAG) mehrerer im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Augenärzte, hilfsweise einen Schadensersatzanspruch gegen die beklagte KÄV geltend.
2 Der Klägerin gehörte ua der Facharzt für Augenheilkunde Dr. H. an, der mit vollem Versorgungsauftrag an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt und eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung ambulanter Operationen besitzt. Die übrigen der BAG angehörenden Ärzte verfügten im streitbefangenen Zeitraum nicht über eine solche Genehmigung. Bis zum Quartal 3/2011 führte Dr. W. die Katarakt-Operationen in dieser Praxis durch. Nach deren Ausscheiden aus der BAG übernahm die Katarakt-Operationen - einmal wöchentlich - Dr. We., der als Augenarzt in E. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war. Die Abrechnungen erfolgten über die LANR von Dr. H.
3 Nach einer Plausibilitätsprüfung hob die Beklagte die für die Quartale 4/2011 bis 4/2012 ergangenen Honorarbescheide auf und setzte die Honorare neu fest (Bescheid vom 23.5.2013, Widerspruchsbescheid vom 3.2.2014) . Sie korrigierte dabei die Abrechnung sämtlicher Katarakt-Operationen einschließlich der damit verbundenen Sachkosten und forderte Honorar iH von 291 295,45 Euro zurück. Der Klägerin könnten die von Dr. We. erbrachten Leistungen nicht als persönlich erbrachte Leistungen zugerechnet werden. Dieser sei weder Mitglied der BAG noch liege ein Vertretungsfall nach § 32 Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) vor.
4 Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, Dr. H. habe sich jeweils an einem Tag der Woche (zunächst mittwochs, nachfolgend dienstags) durch Dr. We. iS des § 32 Ärzte-ZV vertreten lassen, Urlaub gemacht und sich insbesondere um seine pflegebedürftige Mutter gekümmert, blieben ohne Erfolg (Urteile des SG vom 21.12.2016 und des LSG vom 18.4.2018) . Im Berufungsverfahren hat die Klägerin zudem hilfsweise vorgetragen, dass ihr infolge pflichtwidrigen Verhaltens von Mitarbeitern der Beklagten - ihr sei durchgehend bestätigt worden, dass eine Genehmigung der Vertretung nicht erforderlich sei - ein Schaden in Höhe des sachlich-rechnerischen Richtigstellungsbetrages von 291 295,45 Euro entstanden sei, für den die Beklagte Ersatz zu leisten habe.
5 Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, Rechtsprechungsabweichungen sowie Verfahrensfehler (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG) geltend.
6 II. Die Beschwerde der Klägerin bleibt ohne Erfolg.
7 1. Soweit die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend gemacht wird, ist die Beschwerde - soweit sie zulässig ist - nicht begründet. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5) . Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar ergibt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - Juris RdNr 4) . Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde, und die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, wenn eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - BeckRS 2008, 58197 RdNr 6) .
8 a) Die Klägerin bezeichnet zunächst die folgende Rechtsfrage als grundsätzlich bedeutsam:
"Liegt eine zulässige Vertretung nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV vor, wenn der Vertreter abrechenbare Leistungen des vertretenen Arztes quantitativ erhöht?"
9 Auf die Beantwortung der aufgeworfenen Rechtsfrage kommt es für die Entscheidung im angestrebten Revisionsverfahren nicht an. Die Frage beschreibt die Konstellation, dass der Vertreter die Aufrechterhaltung des regulären Praxisbetriebes überschreitet, indem er "zahlenmäßig höhere" Leistungen erbringt als der Vertretene, wenn er nicht vertreten worden wäre. Die vorliegende Fallgestaltung ist jedoch dadurch gekennzeichnet, dass der als "Vertreter" bezeichnete Dr. We."qualitativ" andere Leistungen - die Katarakt-Operationen - erbracht hat, die der von ihm "Vertretene" Dr. H. im streitgegenständlichen Zeitraum selbst überhaupt nicht durchgeführt hat.
10 b) Soweit die Klägerin als grundsätzlich bedeutsam die Frage bezeichnet,
"Liegt eine zulässige Vertretung nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV vor, wenn ein Vertragsarzt beim Ausscheiden eines anderen Arztes aus der Gemeinschaftspraxis vorerst nicht selbst dessen (Teil-)Tätigkeit zumindest kurzzeitig übernimmt, sondern hierfür einen Vertreter nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV bestellt?"
und zur Begründung ausführt, es sei zu klären, ob Dr. H. zumindest kurzzeitig die Katarakt-Operationen hätte durchführen müssen, damit er dann für diese Tätigkeit einen Vertreter bestellen könne oder dies nur reine Formsache wäre, betrifft dies allein den Einzelfall und vermag eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht zu begründen.
11 Im Übrigen spricht viel dafür, dass die angefochtene Entscheidung des LSG insoweit nicht zu beanstanden ist. Nach § 32 Abs 1 S 2 Ärzte-ZV kann sich der Vertragsarzt bei Krankheit, Urlaub, Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder Wehrübung innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. "Vertretung" setzt bereits begriffsnotwendig voraus, dass eine zu vertretende Person vorhanden ist. Für Gemeinschaftspraxen hat der Senat zudem entschieden, dass sich die Vertretungsregelungen (§ 32 Ärzte-ZV) auf die Praxis als Gesamtheit beziehen. Einer Vertretung bedarf es in einer Gemeinschaftspraxis (BAG) nur, wenn der Ausfall eines Partners nicht durch die weiterhin tätigen anderen Partner aufgefangen werden kann (vgl BSG Urteil vom 19.8.1992 - 6 RKa 35/90 - MedR 1993, 279; BSG Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 15/04 R - SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14; BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 8 RdNr 29) .
12 Vorliegend konnte der "Ausfall" von Dr. H. durch die anderen tätigen Partner der Gemeinschaftspraxis grundsätzlich aufgefangen werden. Dies galt lediglich für die Katarakt-Operationen nicht, da die übrigen Partner nicht über die entsprechenden Genehmigungen zur Vornahme ambulanter Operationen verfügten. Durch Dr. We. erfolgte damit eine systematische "Vertretung" der Gemeinschaftspraxis im Hinblick auf die Durchführung nur einer bestimmten Operationsleistung, die sonst niemand in der Praxis erbracht hätte. Eine solche Konstellation wird von § 32 Ärzte-ZV nicht erfasst.
13 c) Soweit die Klägerin im Zusammenhang mit ihrem Schadensersatzanspruch die Frage formuliert,
"Hat das Berufungsgericht bei der Beurteilung der Frage der Zulässigkeit einer Klageerweiterung nach § 99 Abs. 1 SGG in der Berufungsinstanz im Rahmen der Sachurteilsvoraussetzung ebenfalls seine funktionelle Zuständigkeit nach § 29 Abs 2 SGG zu prüfen?"
ist die Beschwerde bereits unzulässig. Die in der Beschwerdebegründung aufgestellte allgemeine Behauptung der Klärungsbedürftigkeit genügt den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG nicht (vgl BSG Beschluss vom 11.6.2002 - B 4 RA 216/01 B - Juris RdNr 7) . In der Beschwerdebegründung muss vielmehr dargelegt werden, dass die Antwort auf die gestellte Frage noch offen und nicht durch die schon ergangene Rechtsprechung des BSG geklärt ist. Die Klägerin hätte sich deshalb mit der Rechtsprechung auseinandersetzen müssen, wonach eine wirksame Klageänderung nicht die für die Zulässigkeit der geänderten Klage fehlenden Prozessvoraussetzungen ersetzt (BSG Urteil vom 31.7.2002 - B 4 RA 113/00 R - Juris RdNr 16 f; BSG Urteil vom 2.12.2008 - B 2 KN 2/07 U R - Juris RdNr 17 ; BSG Urteil vom 18.3.2015 - B 2 U 8/13 R - Juris RdNr 14; BSG vom 5.7.2016 - B 2 U 4/15 R - Juris RdNr 17; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.2007 - B 2 U 3/06 R - SozR 4-2700 § 136 Nr 3 RdNr 18) . Diese Prozessvoraussetzungen müssen vielmehr in jeder Lage des Verfahrens gegeben sein und stehen nicht zur Disposition der Beteiligten. Das Vorliegen der Sachurteilsvoraussetzungen für die zuletzt noch anhängige Klage hat das Revisionsgericht von Amts wegen zu prüfen. Zu diesen zählt auch die funktionelle (instanzielle) Zuständigkeit des angerufenen Gerichts.
14 An der erforderlichen Auseinandersetzung mit dieser Rechtsprechung fehlt es hier. Selbst die im Urteil des LSG dazu angegebene Entscheidung des BSG vom 31.7.2002 (B 4 RA 113/00 R) findet in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde keine Erwähnung.
15 2. Der Zulassungsgrund der Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) ist ebenfalls nicht erfüllt. Den Anforderungen an die Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung gemäß § 160a Abs 2 S 3 SGG wird nur genügt, wenn abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG bezeichnet und einander gegenübergestellt werden und wenn dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG Beschluss 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - Juris RdNr 8 mwN) . Eine Divergenz iS der genannten Vorschrift liegt nicht schon vor, wenn das LSG einen Rechtssatz aus einer höchstrichterlichen Entscheidung nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat. Nicht die Unrichtigkeit einer Entscheidung im Einzelfall, sondern nur die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung einer Revision wegen Divergenz (stRspr, vgl BSG Beschluss vom 9.5.2017 - B 13 R 240/16 B - Juris RdNr 18 mwN) .
16 Es fehlt bereits an der Gegenüberstellung zweier sich widersprechender Rechtssätze. Vielmehr zitiert die Klägerin aus dem Urteil des BSG vom 23.2.1966 (2 RU 103/65 - BSGE 24, 247, 249 = SozR Nr 9 zu § 521 ZPO) : "Hiermit steht im Einklang, dass was ebenfalls allgemein anerkannt ist …, die Anschließung an die Berufung auch bei vollem Obsiegen des Berufungsbeklagten in erster Instanz zu dem ausschließlichen Zweck einer Erweiterung des Klageantrages gestattet ist" und beschränkt sich auf die Feststellung, das LSG setze sich damit "nicht nur möglich in Divergenz". Das reicht zur Darlegung einer Divergenz nicht aus.
17 3. Auch soweit die Klägerin einen Verfahrensmangel geltend macht, ist die Beschwerde unzulässig. Wird eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf gestützt, dass ein Verfahrensmangel iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne, müssen für die Bezeichnung des Verfahrensmangels (§ 160a Abs 2 S 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dargetan werden. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung der Entscheidung besteht. Hieran fehlt es vollständig. Die Ausführungen hierzu, das BSG könne "unter Beantwortung der Rechtsfrage oder Feststellung eines Verfahrensmangels das Verfahren wieder an das LSG zurückverweisen" und "die Abweisung der Klageerweiterung als unzulässig" sei ein "Verfahrensmangel", genügen nicht.
18 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO) .
19 5. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1, 3 und § 45 Abs 1 GKG. Der Streitwert ist abweichend von der Entscheidung des LSG auf 291 295,45 Euro festzusetzen. Der Wert des Streitgegenstandes hat sich nicht durch die hilfsweise geltend gemachte Schadensersatzforderung (mit demselben Betrag wie die Richtigstellung) verdoppelt. Zwar wird grundsätzlich ein hilfsweise geltend gemachter Anspruch mit dem Hauptanspruch zusammengerechnet, soweit über ihn entschieden wird (§ 45 Abs 1 S 2 GKG) . Betreffen die Ansprüche denselben Gegenstand, ist jedoch nur der Wert des höheren Anspruchs maßgebend (§ 45 Abs 1 S 3 GKG) . Nach der in der zivilrechtlichen Rechtsprechung entwickelten "Identitätsformel" (BGH Beschluss vom 6.10.2004 - IV ZR 287/03 - NJW-RR 2005, 506 mwN) besteht zwischen dem Gegenstand des Haupt- und eines Hilfsantrags wirtschaftliche Identität, wenn beiden, das durch die Antragstellung hergestellte Eventualverhältnis hinweggedacht, nicht gleichzeitig stattgegeben werden könnte, sondern die Verurteilung nach dem einen Antrag notwendigerweise die Abweisung des anderen nach sich zöge. Das ist vorliegend der Fall, da der Anfechtungsklage und dem geltend gemachten Schadensersatzanspruch nicht gleichzeitig hätte stattgegeben werden können.